Tóm tắt hướng dẫn chẩn đoán và quản lý rung nhĩ của ESC 2020 được phát triển với sự hợp tác của hội ngoại khoa tim lồng ngực Châu Âu – P5

0
460

TS. PHẠM HỮU VĂN

 

  1. Quản lý bệnh nhân: lộ trình tích hợp ABC

Lộ trình chăm sóc tổng thể đơn giản của Rung nhĩ tốt hơn (ABC) (‘A’ (Anticoagulation) Chống đông / Tránh đột quỵ; ‘B’ (Better) Quản lý triệu chứng tốt hơn; ‘C’ (Cardiovascular) Tối ưu hóa tim mạch và bệnh đi kèm [318]) hợp lý hóa việc chăm sóc tổng hợp bệnh nhân AF trên tất cả các cấp độ chăm sóc sức khỏe và các chuyên ngành khác nhau. So với chăm sóc thông thường, việc thực hiện phương pháp ABC có liên quan đáng kể đến việc giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, kết quả tổng hợp của đột quỵ / chảy máu lớn / tử vong do tim mạch và lần nhập viện đầu tiên, [319] tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn, [320,321] và chi phí liên quan đến sức khỏe thấp hơn. [322] Trong thử nghiệm mAFA-II tiền cứu, ngẫu nhiên, kết quả tổng hợp đã giảm đáng kể với can thiệp quản lý theo lộ trình ABC so với chăm sóc thông thường [1,9% so với 6,0%; hệ số rủi ro (HR) 0,39; KTC 95% 0,22 – 0,67; P <0,001]. [323]

  1. 1 ‘A’ Chống đông / Tránh đột quỵ

Phần này đề cập đến AF trong trường hợp không có hẹp van hai lá nặng hoặc van nhân tạo (đối với AF có VHD đồng thời, xem phần 11.7). [148]

10.1.1 Đánh giá nguy cơ đột quỵ

Nhìn chung, AF làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần, nhưng nguy cơ này không đồng nhất, tùy thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đột quỵ cụ thể / và các yếu tố bổ trợ khác. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ lâm sàng chính đã được xác định từ các nhóm không dùng thuốc kháng đông của các RCT đã được tiến hành cách đây hơn 20 năm, mặc dù các thử nghiệm này chỉ ngẫu nhiên cho <10% bệnh nhân được sàng lọc, trong khi nhiều yếu tố nguy cơ phổ biến không được ghi nhận hoặc xác định nhất quán. [324] Những dữ liệu này đã được bổ sung bằng bằng chứng từ các nhóm thuần tập quan sát lớn cũng nghiên cứu những bệnh nhân sẽ không được đưa vào RCTs. Sau đó, hình ảnh học khác nhau, máu, và cả các chỉ dấu sinh học nước tiểu (chỉ dấu sinh học) có liên quan đến nguy cơ đột quỵ (Bảng 7). [324,325] Ngoài ra, AF không kịch phát có liên quan đến sự gia tăng thuyên tắc huyết khối (HR 1,38 điều chỉnh đa biến; KTC 95% 1,19 – 1,61; P <0,001) so với AF kịch phát.[156] Đáng chú ý, nhiều yếu tố nguy cơ đối với Các biến chứng liên quan đến AF cũng là các yếu tố nguy cơ của AF bất ngờ. [33].

Bảng 7. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ

 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng được nghiên cứu phổ biến nhất (xem xét một cách hệ thống) [324] Các nghiên cứu dương tính/tất cả các nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác [325] Chỉ dấu hình ảnh học sinh học [291,326328] Máu /chỉ dấu sinh học nước tiểu [329332]
Đột quỵ/TIA/thuyên tắc hệ thống 15/16 Chức năng thận suy giảm / CKD Siêu âm tim Troponin T và I và các Peptide lợi niệu (Natriuretic peptides)
Tăng huyết áp 11/20 OSA Giãn LA

Cản âm tự phát hoặc cục máu đông trong LA

Các tốc độ LAA thấp

Mảng bám động mạch chủ phức tạp

Cystatin C

Protein niệu CrCl/eGFR

CRP IL-6

GDF-15 von

Yếu tố Willebrand D-dimer

Tuổi học (trên một thập kỷ) 9/13 HCM
Bệnh tim cấu trúc 9/13 Amyloidosis trong các bệnh thoái hóa tim và não
Đái tháo đường 9/14 Hyperlipidaemia
Bệnh mạch máu 6/17 Hút thuốc Hình ảnh não
CHF/LV dysfunction 7/18 Hội chứng chuyển hóa [333] Bệnh mạch máu nhỏ
Mặc định giới tính (nữ) 8/22 Ác timnhs

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ thường gặp được tóm tắt trong thang điểm CHA2DS2-VASc dựa trên yếu tố nguy cơ lâm sàng [Suy tim sung huyết, Tăng huyết áp, Tuổi ≥75, Đái tháo đường, Đột quỵ, Bệnh mạch máu, tuổi 65 -74 tuổi, Nhóm giới tính (nữ)] (Bảng số 8). [334]

Bảng 8. Thang điểm CHA2DS2-VASc [334]

Các yếu tố nguy cơ thang điểm CHA2DS2-VASc score Risk factors và các khái niệm Điểm được cho Ghi chú
C Suy tim xung huyết (Congestive heart failure)

HF trên lâm sàng, hoặc bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng LV vừa đến nặng, hoặc HCM

1  HF mất bù gần đây bất kể LVEF (do đó kết hợp HFrEF hoặc HFpEF), hoặc sự hiện diện (ngay cả khi không có triệu chứng) của suy LV tâm thu vừa-nặng trên hình ảnh tim [335]; HCM gây ra nguy cơ đột quỵ cao [336] và OAC có lợi cho việc giảm đột quỵ. [337]
H Tăng huyết áp (Hypertension)

Hoặc điều trị chống tăng huyết áp

1 Bệnh sử tăng huyết áp có thể đưa đến những thay đổi mạch máu dẫn đến đột quỵ và HA được kiểm soát tốt ngày nay có thể không được kiểm soát tốt theo thời gian. [324] HA không kiểm soát – mục tiêu HA tối ưu có liên quan đến nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ thấp nhất, tử vong và các kết cục tim mạch khác là 120 – 129 / <80 mmHg.
A Tuổi (Age) ≥ 75 tuổi 2 Tuổi tác là động lực mạnh mẽ dẫn đến nguy cơ đột quỵ và hầu hết các nhóm dân số cho thấy nguy cơ này tăng từ 65 tuổi trở lên. [339] Nguy cơ liên quan đến tuổi là liên tục, nhưng vì lý do đơn giản và thực tế, 1 điểm được đưa ra cho độ tuổi 65 – 74 năm và 2 điểm cho độ tuổi ≥75 tuổi.
D Đái tháo đường (Diabetes mellitus)

Điều trị bằng thuốc uống hạ đường huyết và / hoặc insulin hoặc đường huyết lúc đói > 125 mg / dL (7 mmol / L)

1 Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đã được tính toán rõ ràng của đột quỵ, và gần đây nguy cơ đột quỵ liên quan đến thời gian mắc bệnh đái tháo đường (thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng dài, nguy cơ huyết khối thuyên tắc càng cao [340]) và sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích của đái tháo đường, ví dụ: bệnh võng mạc. [341] Cả bệnh đái tháo đường týp 1 và týp 2 đều có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tương tự nhau trong AF, mặc dù nguy cơ có thể cao hơn một chút ở bệnh nhân < 65 tuổi bị đái tháo đường týp 2 so với bệnh nhân đái tháo đường týp 1. [342]
S Đột quỵ (Stroke)

Đột quỵ, TIA hoặc huyết khối thuyên tắc trước đó

2 Đột quỵ trước đó, thuyên tắc hệ thống hoặc TIA gây ra nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ đặc biệt cao, do đó được cân nhắc 2 điểm. Mặc dù bị loại trừ khỏi RCT, bệnh nhân AF có ICH (bao gồm cả đột quỵ xuất huyết) có nguy cơ rất cao bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ tiếp theo, và các nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy những bệnh nhân này sẽ có lợi khi dùng kháng đông đường uống. [343345]
V Bệnh mạch máu (Vascular disease)

CAD đáng kể về mặt chụp mạch vành, nhồi máu cơ tim trước đó, PAD, hoặc mảng xơ vữa động mạch chủ

1 Bệnh mạch máu (PAD hoặc nhồi máu cơ tim) gây nguy cơ vượt quá 17 – 22%, đặc biệt ở bệnh nhân châu Á. [346348] CAD có ý nghĩa về mặt chụp mạch vành cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân AF (tỷ lệ mắc điều chỉnh 1,29, KTC 95% 1,08 – 1.53). [349] Mảng xơ vữa động mạch chủ phức tạp trên động mạch chủ đi xuống, như một dấu hiệu của bệnh mạch máu đáng kể, cũng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. [350]
A Tuổi (Age) 65 – 74 tuổi 1 Xem ở trên. Dữ liệu gần đây từ châu Á cho thấy nguy cơ đột quỵ có thể tăng từ độ tuổi 50 – 55 trở lên và điểm CHA2DS2-VASc đã được sửa đổi có thể được sử dụng ở bệnh nhân châu Á. [351.352]
Sc Mặc định giới tình (nữ) 1 Một công cụ điều chỉnh nguy cơ đột quỵ hơn là một yếu tố nguy cơ. [353]
Thang điểm tối đa 9

AF = rung nhĩ; BP = huyết áp; CAD = bệnh mạch vành; CHA2DS2-VASc = Suy tim xung huyết, Tăng huyết áp, Tuổi ≥ 75 tuổi, Đái tháo đường, Đột quỵ, Bệnh mạch máu, Tuổi 65-74, Mặc định giới tính (nữ); CI = khoảng tịn cậy; EF = phân suất tống máu; HCM = bệnh cơ tim phì đại; HF = suy tim; HFpEF = suy tim phân suất tống máu bảo tồn; HFrEF = suy tim phân suất tống máu giảm; ICH = xuất huyết nội sọ; LV = thất trái; LVEF = phân suất tống máu; OAC = kháng đông uống; PAD = bệnh mạch máu ngoại biên; RCT = nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng; TIA = cơn thoáng thiếu máu não.

Các thang điểm nguy cơ đột quỵ phải cân bằng giữa tính đơn giản và tính thực tế so với độ chính xác. [354356] Như bất kỳ thang điểm dựa trên yếu tố nguy cơ lâm sàng nào, CHA2DS2- VASc chỉ thực hiện một cách khiêm tốn trong việc dự đoán những bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ chịu biến cố thuyên tắc huyết khối, nhưng những bệnh nhân được xác định là có nguy cơ thấp [CHA2DS2-VASc 0 (nam giới), hoặc điểm 1 (nữ)] luôn có tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong do thiếu máu cục bộ thấp (<1% / năm) và không cần điều trị dự phòng đột quỵ.

Giới tính nữ là một yếu tố điều chỉnh nguy cơ đột quỵ phụ thuộc vào tuổi chứ không phải là một yếu tố nguy cơ. [357,358] Các nghiên cứu quan sát cho thấy phụ nữ không có yếu tố nguy cơ nào khác (điểm CHA2DS2-VASc là 1) có nguy cơ đột quỵ thấp, tương tự như nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 0,359 Điểm CHA2DS2-VA đơn giản hóa có thể hướng dẫn quyết định ban đầu về OAC ở bệnh nhân AF, nhưng không xem xét thành phần giới tính sẽ đánh giá thấp nguy cơ đột quỵ ở phụ nữ AF. [360,361] Khi có > 1 yếu tố nguy cơ đột quỵ phi giới tính, phụ nữ mắc AF luôn có nguy cơ đột quỵ cao hơn đáng kể so với nam giới. [353.362]

Nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ lâm sàng (ví dụ như suy thận, OSA (Obstructive Sleep Apnea), giãn LA [291,326,363,365]) có liên quan chặt chẽ đến các thành phần CHA2DS2-VASc và việc xem xét chúng không cải thiện giá trị dự đoán của nó (mối quan hệ của hút thuốc hoặc béo phì với nguy cơ đột quỵ trong AF cũng gây tranh cãi). [[366]] Các dấu ấn sinh học khác nhau [ví dụ: troponin, natriuretic peptides, yếu tố biệt hóa tăng trưởng (GDF) -15, yếu tố von Willebrand] đã cho thấy cải thiện hiệu suất của dấu ấn sinh học dựa trên điểm số lâm sàng trong việc đánh giá nguy cơ đột quỵ còn lại ở bệnh nhân AF được dùng kháng đông [329,367]; mặc dù vậy, nhiều dấu ấn sinh học trong số này (cũng như một số yếu tố nguy cơ lâm sàng) có khả năng dự đoán cả đột quỵ và chảy máu [329] hoặc các tình trạng không AF và không tim mạch, thường (không đặc hiệu) phản ánh đơn giản là một bệnh nhân hoặc tim bị bệnh.

Các thang điểm lâm sàng phức tạp hơn [ như Đăng ký Kháng đông Toàn cầu trong Lĩnh vực Rung nhĩ: Global Anticoagulant Registry in the FIELD – Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF) [368] và những điều này gồm các chỉ dấu sinh học [chẳng hạn kháng đông và các yếu tố nguy cơ trong rung nhĩ (ATRIA), [369,370] Thang điểm nguy cơ Liên đài (intermountain Risk Score), [371]  đột quỵ – ABC (Tuổi, Các chỉ dấu sinh hoc, bệnh sử lâm sàng) [372] cải thiện dự đoán nguy cơ đột quỵ một cách khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê. Điểm số nguy cơ đột quỵ ABC xem xét tuổi, cơn đột quỵ trước đó / cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), troponin T (cTnT-hs) độ nhậy cao và N-terminal (NT)-prohormone B-type natriuretic peptide (NT) đã được xác nhận trong các nghiên cứu NOAC thuần tập để đánh dấu. [373-375] Một chiến lược điều trị hướng dẫn bằng điểm đánh dấu sinh học để giảm đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân AF đang được đánh giá trong một RCT đang diễn ra (Nghiên cứu ABC-AF, NCT 03753490).

Trong khi việc sử dụng thường quy điểm nguy cơ dựa trên dấu ấn sinh học hiện tại sẽ không bổ sung đáng kể vào các quyết định điều trị dự phòng đột quỵ ban đầu ở những bệnh nhân đã đủ điều kiện điều trị dựa trên điểm CHA2DS2-VASc (và tính thực tế hạn chế sẽ đi kèm với việc tăng chi phí chăm sóc sức khỏe), [355,376,377 ] dấu ấn sinh học có thể cải thiện thêm sự phân biệt nguy cơ đột quỵ giữa những bệnh nhân ban đầu được phân loại là có nguy cơ thấp và những người có yếu tố nguy cơ CHA2DS2-VASc không phải giới tính duy nhất. [378]

Các nghiên cứu về điểm CHA2DS2-VASc báo cáo một loạt các tỷ lệ đột quỵ tùy thuộc vào bối cảnh nghiên cứu (cộng đồng so với bệnh viện), phương pháp luận (ví dụ như loại trừ bệnh nhân sau đó được điều trị bằng OAC sẽ làm sai lệch tỷ lệ đột quỵ ở mức thấp hơn), dân tộc và tỷ lệ mắc đột quỵ cụ thể các yếu tố nguy cơ trong dân số nghiên cứu (các yếu tố nguy cơ khác nhau được cân nhắc khác nhau và ngưỡng tuổi bắt đầu sử dụng NOAC thậm chí có thể khác nhau đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ không giới tính đơn lẻ khác nhau, như sau: 35 tuổi đối với HF, 50 tuổi đối với tăng huyết áp hoặc bệnh tiểu đường và 55 tuổi đối với bệnh mạch máu). [379,380] Không có RCT nào giải quyết chuyên biệt nhu cầu về OAC ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ CHA2DS2-VASc đơn thuần không giới tính (để có được tỷ lệ biến cố cao và hoàn thành nghiên cứu kịp thời, các thử nghiệm chống đông máu đã ưu tiên bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ cao), nhưng tổng quan về các phân tích phân nhóm và dữ liệu quan sát cho thấy rằng việc sử dụng OAC ở những bệnh nhân này mang lại lợi ích lâm sàng tích cực khi cân bằng giữa giảm đột quỵ so với khả năng gây hại do chảy máu nghiêm trọng. [339,381]

Đối với nhiều yếu tố nguy cơ (ví dụ: tuổi), nguy cơ đột quỵ là một chuỗi liên tục chứ không phải mặc định một loại nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao. Các yếu tố nguy cơ rất năng động, do dân số AF cao tuổi có nhiều bệnh đi kèm (thường thay đổi), nguy cơ đột quỵ cần được đánh giá lại sau mỗi lần xem xét lâm sàng. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra những bệnh nhân có sự thay đổi trong hồ sơ nguy cơ của họ có nhiều khả năng bị đột quỵ hơn. [382.383] Nhiều bệnh nhân ban đầu có nguy cơ thấp (> 15%) sẽ có ≥ 1 yếu tố nguy cơ CHA2DS2 VASc phi giới tính vào 1 năm sau sự cố AF, [384386] và 90% các bệnh đi kèm mới biểu hiện rõ sau 4,4 tháng sau khi AF được chẩn đoán. [387] Viện nghiên cứu kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm (PCORI) đã ủy quyền xem xét hệ thống 61 nghiên cứu so sánh độ chính xác chẩn đoán và tác động đến việc ra quyết định lâm sàng của các công cụ hình ảnh và lâm sàng có sẵn và các yếu tố nguy cơ liên quan để dự đoán nguy cơ huyết khối và chảy máu ở bệnh nhân AF. [388] Các tác giả kết luận CHADS2 (bệnh sử CHF, bệnh sử tăng huyết áp, Tuổi ≥ 75 tuổi, bệnh sử đái tháo đường, các triệu chứng đột quỵ hoặc TIA trước đây), điểm nguy cơ CHA2DS2-VASc và ABC có bằng chứng tốt nhất để dự đoán nguy cơ thuyên tắc huyết khối (mức độ trung bình của bằng chứng cho khả năng dự đoán hạn chế của từng điểm số).

10.1.2 Đánh giá nguy cơ chảy máu

Khi bắt đầu điều trị chống huyết khối, cũng cần đánh giá nguy cơ chảy máu tiềm ẩn. Nguy cơ chảy máu không thể thay đổi và có thể sửa đổi một phần (Bảng 9) là những động lực quan trọng của các biến cố chảy máu trong sự hiệp đồng với các yếu tố có thể điều chỉnh được. [389] Đáng chú ý, tiền sử bị ngã không phải là một yếu tố dự đoán độc lập về chảy máu trên OAC (một nghiên cứu mô hình ước tính một bệnh nhân sẽ cần ngã 295 lần mỗi năm để có lợi ích của việc giảm đột quỵ do thiếu máu cục bộ với OAC vượt trội so với chảy máu nghiêm trọng). [390]

Bảng 9. Các nguy cơ cho chảy máu với điều trị OAC và kháng tiểu cầu

Không thể sửa đổi Có khả năng sửa đổi Có thể sửa đổi Các chỉ dấu sinh học
Tuổi > 65 tuổi Rất suy yếu ± nguy cơ ngã quá mứca Tăng huyết áp/elevated SBP GDF-15
Xuất huyết lớn trước đây   Đồng thời kháng tiểu cầu / NSAID Cystatin C/CKD-EPI
Suy thận nặng (trên nền lọc máu hoặc ghép thận) Thiếu máu Uống quá nhiều rượu cTnT-hs
Rối loạn chức năng gan nặng (Xơ gan) Suy thận với CrCl < 60 mL/min Sở thích / nghề nghiệp độc hại Yếu tố von Willebrand (þ các dấu hiệu đông máu khác)
Ác tính   Điều trị bác cầu với heparin  
Yếu tố di truyền (ví dụ: đa hình CYP 2C9) Chiến lược quản lý VKAb Kiểm soát INR (mục tiêu 2.0 – 3.0), TTR mục tiêu> 70% c  
Đột quỵ trước đó, bệnh mạch máu nhỏ, v.v.   Sự lựa chọn OAC phù hợp và điều chỉnh liều d  
Tiểu đường      
Suy giảm nhận thức / sa sút trí tuệ      

CKD-EPI = Hợp tác dịch tễ học về bệnh thận mãn tính (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration); CrCl = độ thanh thải creatinin (creatinine clearance); cTnT-hs = troponin T độ nhạy cao (high-sensitivity troponin T); CYP = cytochrome P; GDF-15 = yếu tố khác biệt tăng trưởng-15 (growth differentiation factor); INR = tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (international normalized ratio); NSAID = thuốc chống viêm không steroid (non-steroidal anti-inflammatory drug); OAC = thuốc chống đông máu đường uống; SBP = huyết áp tâm thu (systolic blood pressure); TTR = thời gian trong phạm vi điều trị (time in therapeutic range); VKA = chất đối kháng vitamin K (vitamin K antagonist. ).

a Dụng cụ hỗ trợ đi bộ; giày dép phù hợp; xem xét nhà để loại bỏ các mối nguy hiểm cho chuyến đi; đánh giá thần kinh ở nơi phù hợp.

b Tăng cường giám sát INR, phòng khám OAC chuyên dụng, tự giám sát / tự quản lý, can thiệp giáo dục / hành vi.

c Đối với bệnh nhân đang điều trị VKA.

d Điều chỉnh liều lượng dựa trên tuổi, trọng lượng cơ thể và mức creatinine huyết thanh của bệnh nhân.

Các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể thay đổi và không thể thay đổi đã được sử dụng để hình thành các điểm số nguy cơ chảy máu khác nhau, [368,391395] nói chung với khả năng dự đoán khiêm tốn về các biến cố chảy máu. [396,397] Các nghiên cứu so sánh điểm số nguy cơ chảy máu cụ thể đã đưa ra những phát hiện mâu thuẫn. [393,394,398] Nhiều dấu ấn sinh học khác nhau đã được đề xuất làm yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu, nhưng nhiều dấu hiệu đã được nghiên cứu trong các nhóm thử nghiệm chống đông máu (trong khi đánh giá nguy cơ chảy máu là cần thiết ở tất cả các phần của lộ trình bệnh nhân — khi lúc đầu không sử dụng OAC, nếu dùng aspirin, và sau đó , trên OAC). Ngoài ra, các dấu ấn sinh học dự đoán không chuyên biệt về đột quỵ, tử vong, HF, v.v. [399.400] hoặc thậm chí các tình trạng không liên quan đến tim mạch (ví dụ: bệnh tăng nhãn áp), [401] và sự sẵn có của một số dấu ấn sinh học bị hạn chế trong thực hành lâm sàng thường quy.

Điểm số nguy cơ chảy máu ABC dựa trên chỉ dấu sinh học [Tuổi, Chỉ dấu sinh học (GDF-15, cTnT-hs, hemoglobin) và tiền sử lâm sàng (xuất huyết trước đó)] [375,402] được báo cáo cao hơn điểm số lâm sàng, nhưng trong một nghiên cứu khác thì không có lợi lâu dài của chảy máu ABC so với điểm HAS-BLED (Bảng 10), trong khi HAS-BLED tốt hơn trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp (HAS-BLED 0 – 2). [403] Trong đánh giá hệ thống do PCORI ủy quyền, [388] gồm 38 nghiên cứu về dự đoán nguy cơ chảy máu, điểm HAS-BLED có bằng chứng tốt nhất để dự đoán nguy cơ chảy máu (mức độ bằng chứng vừa phải), phù hợp với các đánh giá hệ thống khác và so sánh phân tích tổng hợp các phương pháp tiếp cận dự đoán nguy cơ chảy máu. [404, 406]

Bảng 10. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng trong thang điểm HAS-BLED [395]

Các yến tố nguy cơ và các khái định nghĩa Points awarded
H Tăng huyết áp không kiểm soát được

SBP >160 mmHg

1
A Chức năng thận và / hoặc gan bất thường

Lọc máu, ghép tạng, creatinin huyết thanh> 200 mmol / L, xơ gan, bilirubin > 2 giới hạn trên của bình thường, AST / ALT / ALP > 3 giới hạn trên của bình thường

1 điểm cho mỗi một rối loạn
S Đột quỵ

Đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyếta trước đó

1
B Tiền sử hoặc khuynh hướng chảy máu

Xuất huyết nặng trước đây hoặc thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu nghiêm trọng

1
L INRb không ổn định

TTR < 60% ở các bệnh nhân uống VKA

1
E Lớn tuổi

Tuổi >65 tuổi hoặc quá suy yếu

1
D Các thuốc hoặc uống quá nhiều rượu

Sử dụng đồng thời với thuốc kháng tiểu cầu hoặc NSAID; và / hoặc uống rượu quá mức mỗi tuần

1 điểm cho mỗi một yếu tố
Điểm tối đa   9

ALP = phosphatase kiềm; ALT = alanin aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; SBP = huyết áp tâm thu; INR = tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; NSAID = Thuốc chống viêm không steroid; TTR = thời gian trong phạm vi điều trị; VKA = chất đối kháng vitamin K.

a Đột quỵ xuất huyết cũng sẽ được 1 điểm theo tiêu chuẩn ‘B’.

c Quá mức hoặc lạm dụng rượu  đề cập đến việc uống nhiều rượu (ví dụ > 14 đơn vị mỗi tuần), ở đo bác sĩ lâm sàng đánh giá sẽ có tác động đến sức khỏe hoặc nguy cơ chảy máu.

Điểm nguy cơ chảy máu cao không nên để dẫn đến việc ngừng OAC, vì lợi ích lâm sàng ròng của OAC thậm chí còn lớn hơn ở những bệnh nhân như vậy. Tuy nhiên, đánh giá chính thức về nguy cơ chảy máu thông báo cho việc quản lý bệnh nhân dùng OAC, tập trung chú ý vào các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể thay đổi được cần được quản lý và đánh giá (lại) ở mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân, và xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao với các yếu tố nguy cơ chảy máu không thể thay đổi nên được xem xét sớm hơn (ví dụ trong 4 tuần thay vì 4 – 6 tháng) và thường xuyên hơn. [389.407] Việc xác định bệnh nhân ‘nguy cơ chảy máu cao’ cũng cần thiết khi xác định chiến lược chống huyết khối ở các nhóm bệnh nhân AF cụ thể, chẳng hạn như những bệnh nhân đang trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI).

Nhìn chung, đánh giá nguy cơ chảy máu chỉ dựa trên các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi được là một chiến lược kém hơn so với đánh giá nguy cơ chảy máu chính thức bằng cách sử dụng điểm nguy cơ chảy máu, [408-410] do đó cũng xem xét sự tương tác giữa các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi và không điều chỉnh được. Nguy cơ chảy máu là động, và chú ý đến sự thay đổi trong hồ sơ nguy cơ chảy máu là một yếu tố dự báo mạnh hơn về các biến cố chảy máu lớn so với việc chỉ dựa vào nguy cơ chảy máu ban đầu. Trong một nghiên cứu gần đây, có nguy cơ chảy máu lớn trong 3 tháng đầu cao hơn 3,5 lần ở những bệnh nhân có sự thay đổi trong hồ sơ nguy cơ chảy máu của họ. [389]

Trong thử nghiệm mAFA-II, theo dõi động lực học và đánh giá lại tiền cứu bằng cách sử dụng thang điểm HAS-BLED (cùng với quản lý dựa trên ứng dụng toàn diện) có liên quan đến ít biến cố chảy máu lớn hơn, giảm nhẹ các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi và tăng hấp thu OAC; ngược lại, tỷ lệ chảy máu cao hơn và việc sử dụng OAC nói chung giảm 25% ở nhóm ‘chăm sóc thông thường’ khi so sánh với ban đầu trong thời gian 12 tháng. [411]

10.1.3 Chống chỉ định tuyệt đối kháng đông đường uống

Một số chống chỉ định tuyệt đối với OAC bao gồm chảy máu nghiêm trọng đang diễn ra (ở đây cần xác định và điều trị nguồn gốc), các bệnh kèm theo (ví dụ: giảm tiểu cầu nặng <50 tiểu cầu / lL, thiếu máu nặng đang được tầm soát, v.v.), hoặc một trường hợp chảy máu nguy cơ cao gần đây chẳng hạn như xuất huyết nội sọ (ICH). Các lựa chọn không dùng thuốc có thể được xem xét trong những trường hợp như vậy (mục 11.4.3)

10.1.4 Điều trị ngăn ngừa đột quỵ

10.1.4.1 Kháng Vitamin K

So với đối chứng hoặc giả dược, liệu pháp kháng vitamin K (VKA) (chủ yếu là warfarin) làm giảm nguy cơ đột quỵ xuống 64% và tỷ lệ tử vong là 26%, [412] và vẫn được sử dụng ở nhiều bệnh nhân AF trên toàn thế giới. VKAs hiện là phương pháp điều trị duy nhất có độ an toàn được thiết lập ở bệnh nhân AF bị bệnh van hai lá do thấp và / hoặc van tim nhân tạo.

Việc sử dụng VKAs bị hạn chế do khoảng thời gian điều trị hẹp, cần theo dõi tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) thường xuyên và điều chỉnh liều. [413] Tại thời điểm thích hợp trong khoảng điều trị [(TTR) > 70%], VKA là thuốc hiệu quả và tương đối an toàn. Chất lượng của quản lý VKA (được định lượng bằng cách sử dụng TTR dựa trên phương pháp Rosendaal, hoặc tỷ lệ INR trong phạm vi) tương quan với tỷ lệ xuất huyết và huyết khối. [414] Ở giá trị TTR cao, hiệu quả của VKA trong phòng ngừa đột quỵ có thể tương tự như NOAC, trong khi lợi ích an toàn tương đối của NOAC ít bị ảnh hưởng do TTR, với tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng (ví dụ ICH) liên tục thấp hơn của NOAC so với warfarin, mặc dù sự khác biệt tuyệt đối là nhỏ. [415,416]

Nhiều yếu tố (bao gồm di truyền, dùng thuốc, v.v.) ảnh hưởng đến cường độ của tác dụng chống đông máu VKA; những phổ biến hơn đã được sử dụng để lấy và xác nhận SAMe-TT2R2 fSex [nữ], Tuổi [<60 tuổi], Tiền sử bệnh tật có ≥ 2 bệnh đi kèm [tăng huyết áp, đái tháo đường, CAD / nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi (PAD) , HF, đột quỵ trước đó, bệnh phổi và bệnh gan hoặc thận], Điều trị [tương tác thuốc, ví dụ: amiodarone], Sử dụng thuốc lá, chủng tộc [không phải da trắng], [417] có thể giúp xác định những bệnh nhân ít có khả năng đạt được TTR tốt khi điều trị VKA (điểm> 2) và sẽ làm tốt hơn với NOAC. Nếu những bệnh nhân có SAMeTT2R 2 > 2 như vậy được kê đơn VKA, thì cần phải có những nỗ lực lớn hơn để cải thiện TTR, chẳng hạn như đánh giá thường xuyên hơn, giáo dục / tư vấn và theo dõi INR thường xuyên hoặc thuận tiện hơn, nên xem xét lại việc sử dụng NOAC. [418]

10.1.4.2 Kháng đông đường uống không phải vitamin K

Trong bốn RCT quan trọng, apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban đã cho thấy sự không thua kém warfarin trong việc phòng ngừa đột quỵ / thuyên tắc hệ thống. [419-422] Trong một phân tích tổng hợp về các RCT này, NOAC có liên quan đến việc giảm 19% nguy cơ đột quỵ / thuyên tắc hệ thống đáng kể, giảm 51% đột quỵ do xuất huyết, [423] và giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tương tự so với VKAs, nhưng NOAC có liên quan đến việc giảm đáng kể 10% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (Bảng bổ sung 8). Giảm không có ý nghĩa 14% nguy cơ chảy máu lớn, giảm có ý nghĩa 52% ICH và tăng 25% xuất huyết tiêu hóa với NOAC so với warfarin. [423]

NOAC làm giảm nguy cơ chảy máu lớn tương đối có ý nghĩa lớn hơn khi kiểm soát INR kém (tức trên cơ sở TTR < 66%). Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm NOAC [RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy: Đánh giá ngẫu nhiên liệu pháp chống đông dài hạn), ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: Nghiên cứu Rivaroxaban Một lần mỗi ngày ức chế trực tiếp yếu tố Xa đường uống so với kháng vitamin K để phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc trong rung nhĩ), J-ROCKET AF, ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation: Apixaban để giảm đột quỵ và các biến cố huyết khối khác trong rung nhĩ) và ENGAGE AF TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial FibrillationThrombolysis in Myocardial Infarction 48: Chống đông hiệu quả với yếu tố Xa Thế hệ tiếp theo trong rung nhĩ Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim 48) đã chỉ ra, so với warfarin, NOAC liều chuẩn hiệu quả hơn và an toàn hơn ở người Châu Á so với người không phải Châu Á. [424] Trong thử nghiệm AVERROES [Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid: Apixaban so với Acetylsalicylic Acid (ASA) để ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ  ở các bệnh nhân đã bị thất bại hoặc không thích hợp với điều trị bằng kháng vitamin K] trên những bệnh nhân AF từ chối hoặc được coi là không đủ điều kiện cho liệu pháp VKA, apixaban 5 mg (hai lần một ngày) làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ / thuyên tắc hệ thống mà không có sự khác biệt đáng kể về xuất huyết nặng hoặc ICH so với aspirin. [425]

Dữ liệu quan sát sau khi đưa ra thị trường về hiệu quả và độ an toàn của dabigatran, [426,427] rivaroxaban, [428,429] apixaban, [430] và edoxaban [431] so với warfarin cho thấy sự nhất quán chung với RCT tương ứng. Với bằng chứng thuyết phục về NOAC, bệnh nhân AF nên được thông báo về lựa chọn điều trị này.

Sự kiên trì với liệu pháp NOAC nói chung cao hơn so với VKA, được tạo điều kiện nhờ đặc điểm dược động học tốt hơn của NOACs [432] (Bảng bổ sung 9) và tính an toàn và hiệu quả thuận lợi, đặc biệt là ở những bệnh nhân dễ bị tổn thương gồm người cao tuổi, những người bị rối loạn chức năng thận hoặc đột quỵ trước đó, v.v. .[433] Trong khi những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận giai đoạn cuối đã được loại trừ khỏi RCT quan trọng, chế độ giảm liều của rivaroxaban, edoxaban và apixaban là những lựa chọn khả thi đối với bệnh thận mạn (CKD) nghiêm trọng [độ thanh thải creatinin (CrCl) 15-30 mL / phút bằng cách sử dụng phương trình Cockcroft-Gault]. [434,435] Xem xét việc giảm liều không thích hợp thường xuyên xảy ra trong thực hành lâm sàng, do đó, [436] làm tăng nguy cơ đột quỵ / thuyên tắc hệ thống, nhập viện và tử vong, nhưng không làm giảm nguy cơ chảy máu, liệu pháp [437] NOAC nên được tối ưu hóa dựa trên hiệu quả và hồ sơ an toàn của mỗi NOAC trong các phân nhóm bệnh nhân khác nhau (Bảng 11).

Bảng 11. Tiêu chuẩn lựa chọn liều lượng cho NOAC

  Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Liều chuẩn 150 mg 2 lần ngày . 20 mg 1 lần ngày 5 mg 2 lần ngày. 60 mg 1 lần ngày
Lower dose 110 mg 2 lần ngày.     30 mg 1 lần ngày
Liều được giảm   15 mg 1 lần ngày 2.5 mg 2 lần ngày 30 mg 1 lần ngày
Tiêu chuẩn giảm liều Dabigatran 110 mg 2 lần ngày ở các bệnh nhân có:

• Tuổi ≥ 80 tuổi

• Sử dụng đồng thời verapamil, hoặc

• Nguy cơ xuất huyết tăng lên

CrCl 15 – 49 mL/phút Ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

• Tuổi ≥ 80 tuổi,

• Trọng lượng cơ thể ≤ 60 kg hoặc

• Creatinin máu ≥ 1.5 mg/dL (133 lmol/L)

Nếu có bất ký điều sau:

• CrCl 30 – 50 mL/phút,

• Trọng lượng cơ thể ≤ 60 kg

• Sử dụng đồng thời dronedarone, ciclosporine, erythromycin, hoặc ketoconazol

CrCl = creatinine clearance: Mức lọc creatinine

 

(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)

 

Tài liệu tham khảo

  1. Lip GYH. The ABC pathway: an integrated approach to improve AF management. Nat Rev Cardiol 2017;14:627628.
  2. Proietti M, Romiti GF, Olshansky B, Lane DA, Lip GYH. Improved outcomes by integrated care of anticoagulated patients with atrial fibrillation using the simple ABC (Atrial Fibrillation Better Care) Pathway. Am J Med 2018;131:13591366.e6.
  3. Yoon M, Yang PS, Jang E, Yu HT, Kim TH, Uhm JS, Kim JY, Sung JH, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Improved population-based clinical outcomes of patients with atrial fibrillation by compliance with the simple ABC (Atrial Fibrillation Better Care) pathway for integrated care management: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2019;19:16951703.
  4. Pastori D, Pignatelli P, Menichelli D, Violi F, Lip GYH. Integrated care management of patients with atrial fibrillation and risk of cardiovascular events: the ABC (Atrial fibrillation Better Care) pathway in the ATHERO-AF study cohort. Mayo Clin Proc 2019;94:12611267
  5. Pastori D, Farcomeni A, Pignatelli P, Violi F, Lip GY. ABC (Atrial fibrillation Better Care) pathway and healthcare costs in atrial fibrillation: the ATHEROAF study. Am J Med 2019;132
  6. Guo Y, Lane DA, Wang L, Zhang H, Wang H, Zhang W, Wen J, Xing Y, Wu F, Xia Y, Liu T, Wu F, Liang Z, Liu F, Zhao Y, Li R, Li X, Zhang L, Guo J, Burnside G, Chen Y, Lip GYH; mAF-App II Trial Investigators. Mobile health technology to improve care for patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020;75:15231534.
  7. Pisters R, Lane DA, Marin F, Camm AJ, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Circ J 2012;76:22892304.
  8. Szymanski FM, Lip GY, Filipiak KJ, Platek AE, Hrynkiewicz-Szymanska A, Opolski G. Stroke risk factors beyond the CHA(2)DS(2)-VASc score: can we improve our identification of ‘high stroke risk’ patients with atrial fibrillation?Am J Cardiol 2015;116:17811788.
  9. Atrial Fibrillation Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998;158:13161320.
  10. Ntaios G, Lip GY, Lambrou D, Papavasileiou V, Manios E, Milionis H, Spengos K, Makaritsis K, Vemmos K. Leukoaraiosis and stroke recurrence risk in patients with and without atrial fibrillation. Neurology 2015;84:12131219.
  11. Esteve-Pastor MA, Roldan V, Rivera-Caravaca JM, Ramirez-Macias I, Lip GYH, Marin F. The use of biomarkers in clinical management guidelines: a critical appraisal. Thromb Haemost 2019;119:19011919.
  12. Hijazi Z, Oldgren J, Siegbahn A, Wallentin L. Application of biomarkers for risk stratification in patients with atrial fibrillation. Clin Chem 2017;63:152164.
  13. Yaghi S, Kamel H. Stratifying stroke risk in atrial fibrillation: beyond clinical risk scores. Stroke 2017;48:26652670.
  14. Ioannou A, Papageorgiou N, Falconer D, Rehal O, Sewart E, Zacharia E, Toutouzas K, Vlachopoulos C, Siasos G, Tsioufis C, Tousoulis D. Biomarkers associated with stroke risk in atrial fibrillation. Curr Med Chem 2019;26:803823.
  15. Sepehri Shamloo A, Bollmann A, Dagres N, Hindricks G, Arya A. Natriuretic peptides: biomarkers for atrial fibrillation management. Clin Res Cardiol 2020;109:957966.
  16. Decker JJ, Norby FL, Rooney MR, Soliman EZ, Lutsey PL, Pankow JS, Alonso A, Chen LY. Metabolic syndrome and risk of ischemic stroke in atrial fibrillation: ARIC Study. Stroke 2019;50:30453050.
  17. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263272.
  18. Banerjee A, Taillandier S, Olesen JB, Lane DA, Lallemand B, Lip GY, Fauchier L. Ejection fraction and outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart Fail 2012;14:295301.
  19. Jung H, Sung JH, Yang PS, Jang E, Yu HT, Kim TH, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Stroke risk stratification for atrial fibrillation patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2018;72:24092411.
  20. Jung H, Yang PS, Jang E, Yu HT, Kim TH, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation with hypertrophic cardiomyopathy: a nationwide cohort study. Chest 2019;155:354363.
  21. Kim D, Yang PS, Kim TH, Jang E, Shin H, Kim HY, Yu HT, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Ideal blood pressure in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018;72:12331245.
  22. Lip GY, Clementy N, Pericart L, Banerjee A, Fauchier L. Stroke and major bleeding risk in elderly patients aged >/=75 years with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Stroke 2015;46:14350.
  23. Overvad TF, Skjoth F, Lip GY, Lane DA, Albertsen IE, Rasmussen LH, Larsen TB. Duration of diabetes mellitus and risk of thromboembolism and bleeding in atrial fibrillation: nationwide cohort study. Stroke 2015;46:216874.
  24. Lip GYH, Clementy N, Pierre B, Boyer M, Fauchier L. The impact of associated diabetic retinopathy on stroke and severe bleeding risk in diabetic patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2015;147:11031110.
  25. Fangel MV, Nielsen PB, Larsen TB, Christensen B, Overvad TF, Lip GYH, Goldhaber SZ, Jensen MB. Type 1 versus type 2 diabetes and thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation: a Danish nationwide cohort study. Int J Cardiol 2018;268:137142.
  26. Chao TF, Liu CJ, Liao JN, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chung FP, Chen TJ, Lip GY, Chen SA. Use of oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation who have a history of intracranial hemorrhage. Circulation 2016;133:15401547.
  27. Bronnum Nielsen P, Larsen TB, Gorst-Rasmussen A, Skjoth F, Rasmussen LH, Lip GYH. Intracranial hemorrhage and subsequent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Chest 2015;147:16511658.
  28. Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F, Gorst-Rasmussen A, Rasmussen LH, Lip GY. Restarting anticoagulant treatment after intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation and the impact on recurrent stroke, mortality, and bleeding: a nationwide cohort study. Circulation 2015;132:517525.
  29. Lin LY, Lee CH, Yu CC, Tsai CT, Lai LP, Hwang JJ, Chen PC, Lin JL. Risk factors and incidence of ischemic stroke in Taiwanese with nonvalvular atrial fibrillation a nation-wide database analysis. Atherosclerosis 2011;217:292295.
  30. Anandasundaram B, Lane DA, Apostolakis S, Lip GY. The impact of atherosclerotic vascular disease in predicting a stroke, thromboembolism and mortality in atrial fibrillation patients: a systematic review. J Thromb Haemost 2013;11:975987.
  31. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:15001510.
  32. Steensig K, Olesen KKW, Thim T, Nielsen JC, Jensen SE, Jensen LO, Kristensen SD, Botker HE, Lip GYH, Maeng M. Should the presence or extent of coronary artery disease be quantified in the CHA2DS2-VASc score in atrial fibrillation? A report from the Western Denmark Heart Registry. Thromb Haemost 2018;118:21622170.
  33. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, Blackshear JL, Asinger RW, Hart RG. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. J Am Coll Cardiol 1998;31:16221626.
  34. Kim TH, Yang PS, Yu HT, Jang E, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Age threshold for ischemic stroke risk in atrial fibrillation. Stroke 2018;49:18721879.
  35. Chao TF, Wang KL, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chung FP, Liao JN, Chen TJ, Chiang CE, Lip GY, Chen SA. Age threshold for increased stroke risk among patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study from Taiwan. J Am Coll Cardiol 2015;66:13391347.
  36. Nielsen PB, Skjoth F, Overvad TF, Larsen TB, Lip GYH. Female sex is a risk modifier rather than a risk factor for stroke in atrial fibrillation: should we use a CHA2DS2-VA score rather than CHA2DS2-VASc?Circulation 2018;137:832840.
  37. Killu AM, Granger CB, Gersh BJ. Risk stratification for stroke in atrial fibrillation: a critique. Eur Heart J 2019;40:12941302.
  38. Rivera-Caravaca JM, Roldan V, Esteve-Pastor MA, Valdes M, Vicente V, Lip GYH, Marin F. Long-term stroke risk prediction in patients with atrial fibrillation: comparison of the ABC-Stroke and CHA2DS2-VASc scores. J Am Heart Assoc 2017;6: pii: JAHA.117.006490. doi: 10.1161/JAHA.117.006490.
  39. Alkhouli M, Friedman PA. Ischemic stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2019;74:30503065.
  40. Wu VC, Wu M, Aboyans V, Chang SH, Chen SW, Chen MC, Wang CL, Hsieh IC, Chu PH, Lin YS. Female sex as a risk factor for ischaemic stroke varies with age in patients with atrial fibrillation. Heart 2020;106:534540.
  41. Tomasdottir M, Friberg L, Hijazi Z, Lindback J, Oldgren J. Risk of ischemic stroke and utility of CHA2 DS2 -VASc score in women and men with atrial fibrillation. Clin Cardiol 2019;42:10031009.
  42. Friberg L, Benson L, Rosenqvist M, Lip GY. Assessment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012;344:e3522.
  43. Overvad TF, Potpara TS, Nielsen PB. Stroke risk stratification: CHA2DS2-VA or CHA2DS2-VASc?Heart Lung Circ 2019;28:e14e15.
  44. Nielsen PB, Overvad TF. Female sex as a risk modifier for stroke risk in atrial fibrillation: using CHA2DS2-VASc versus CHA2DS2-VA for stroke risk stratification in atrial fibrillation: a note of caution. Thromb Haemost 2020. doi: 10.1055/s-0040-1710014. Epub ahead of print.
  45. Marzona I, Proietti M, Farcomeni A, Romiti GF, Romanazzi I, Raparelli V, Basili S, Lip GYH, Nobili A, Roncaglioni MC. Sex differences in stroke and major adverse clinical events in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of 993,600 patients. Int J Cardiol 2018;269:182-191.
  46. Friberg L, Benson L, Lip GY. Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2015;36:297306.
  47. Poli M, Philip P, Taillard J, Debruxelles S, Renou P, Orgogozo JM, Rouanet F, Sibon I. Atrial fibrillation is a major cause of stroke in apneic patients: a prospective study. Sleep Med 2017;30:251254.
  48. Bassand JP, Accetta G, Al Mahmeed W, Corbalan R, Eikelboom J, Fitzmaurice DA, Fox KAA, Gao H, Goldhaber SZ, Goto S, Haas S, Kayani G, Pieper K, Turpie AGG, van Eickels M, Verheugt FWA, Kakkar AK; GARFIELD-AF Investigators. Risk factors for death, stroke, and bleeding in 28,628 patients from the GARFIELD-AF registry: rationale for comprehensive management of atrial fibrillation. PLoS One 2018;13:e0191592.
  49. Overvad TF, Rasmussen LH, Skjoth F, Overvad K, Lip GY, Larsen TB. Body mass index and adverse events in patients with incident atrial fibrillation. Am J Med 2013;126:640.e9-17.
  50. Lip GY, Lane D, Van Walraven C, Hart RG. Additive role of plasma von Willebrand factor levels to clinical factors for risk stratification of patients with atrial fibrillation. Stroke 2006;37:22942300.
  51. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, Bassand JP, Camm AJ, Fitzmaurice DA, Goldhaber SZ, Goto S, Haas S, Hacke W, Kayani G, Oto A, Mantovani LG, Misselwitz F, Piccini JP, Turpie AGG, Verheugt FWA, Kakkar AK; GARFIELDAF Investigators. Improved risk stratification of patients with atrial fibrillation: an integrated GARFIELD-AF tool for the prediction of mortality, stroke and bleed in patients with and without anticoagulation. BMJ Open 2017;7:e017157.
  52. Zhu W, Fu L, Ding Y, Huang L, Xu Z, Hu J, Hong K. Meta-analysis of ATRIA versus CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol 2017;227:436442.
  53. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, Reynolds K, Go AS. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. J Am Heart Assoc 2013;2:e000250.
  54. Graves KG, May HT, Knowlton KU, Muhlestein JB, Jacobs V, Lappe DL, Anderson JL, Horne BD, Bunch TJ. Improving CHA2DS2-VASc stratification of non-fatal stroke and mortality risk using the Intermountain Mortality Risk Score among patients with atrial fibrillation. Open Heart 2018;5:e000907.
  55. Hijazi Z, Lindback J, Alexander JH, Hanna M, Held C, Hylek EM, Lopes RD, Oldgren J, Siegbahn A, Stewart RA, White HD, Granger CB, Wallentin L; ARISTOTLE and STABILITY Investigators. The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for predicting stroke in atrial fibrillation. Eur Heart J 2016;37:158290.
  56. Hijazi Z, Lindahl B, Oldgren J, Andersson U, Lindback J, Granger CB, Alexander JH, Gersh BJ, Hanna M, Harjola VP, Hylek EM, Lopes RD, Siegbahn A, Wallentin L. Repeated measurements of cardiac biomarkers in atrial fibrillation and validation of the ABC stroke score over time. J Am Heart Assoc 2017;6.
  57. Oldgren J, Hijazi Z, Lindback J, Alexander JH, Connolly SJ, Eikelboom JW, Ezekowitz MD, Granger CB, Hylek EM, Lopes RD, Siegbahn A, Yusuf S, Wallentin L; RE-LY and ARISTOTLE Investigators. Performance and validation of a novel biomarker-based stroke risk score for atrial fibrillation. Circulation 2016;134:16971707.
  58. Berg DD, Ruff CT, Jarolim P, Giugliano RP, Nordio F, Lanz HJ, Mercuri MF, Antman EM, Braunwald E, Morrow DA. Performance of the ABC scores for assessing the risk of stroke or systemic embolism and bleeding in patients with atrial fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Circulation 2019;139:760771.
  59. Rivera-Caravaca JM, Marin F, Vilchez JA, Galvez J, Esteve-Pastor MA, Vicente V, Lip GYH, Roldan V. Refining stroke and bleeding prediction in atrial fibrillation by adding consecutive biomarkers to clinical risk scores. Stroke 2019;50:13721379.
  60. Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldan V, Vicente V, Valdes M, Marin F, Lip GY. Long-term bleeding risk prediction in ‘real world’patients with atrial fibrillation: comparison of the HAS-BLED and ABC-Bleeding risk scores. Thromb Haemost 2017;117:18481858.
  61. Shin SY, Han SJ, Kim JS, Im SI, Shim J, Ahn J, Lee EM, Park YM, Kim JH, Lip GYH, Lim HE. Identification of markers associated with development of stroke in ‘clinically low-risk’ atrial fibrillation patients. J Am Heart Assoc 2019;8:e012697.
  62. Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Chen SA. Age threshold for the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: insights into the optimal assessment of age and incident comorbidities. Eur Heart J 2019;40:15041514.
  63. Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F, Overvad TF, Lip GY. Stroke and thromboembolic event rates in atrial fibrillation according to different guideline treatment thresholds: a nationwide cohort study. Sci Rep 2016;6:27410.
  64. Fauchier L, Clementy N, Bisson A, Ivanes F, Angoulvant D, Babuty D, Lip GY. Should atrial fibrillation patients with only 1 nongender-related CHA2DS2- VASc risk factor be anticoagulated?Stroke 2016;47:18311836.
  65. Chao TF, Lip GYH, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Chen SA. Relationship of aging and incident comorbidities to stroke risk in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018;71:122132.
  66. Yoon M, Yang PS, Jang E, Yu HT, Kim TH, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Lip GYH, Joung B. Dynamic changes of CHA2DS2-VASc score and the risk of ischaemic stroke in Asian patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2018;118:12961304.
  67. Chao TF, Chiang CE, Chen TJ, Lip GYH, Chen SA. Reassessment of risk for stroke during follow-up of patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med 2019;170:663664.
  68. Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, Marinkovic JM, Prostran MS, Lip GY. Reliable identification of ‘truly low’ thromboembolic risk in patients initially diagnosed with ‘lone’ atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:319326.
  69. Weijs B, Dudink E, de Vos CB, Limantoro I, Tieleman RG, Pisters R, Cheriex EC, Luermans J, Crijns H. Idiopathic atrial fibrillation patients rapidly outgrow their low thromboembolic risk: a 10-year follow-up study. Neth Heart J 2019;27:487497.
  70. Chao TF, Liao JN, Tuan TC, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Chung FP, Chen TJ, Lip GYH, Chen SA. Incident co-morbidities in patients with atrial fibrillation initially with a CHA2DS2-VASc score of 0 (males) or 1 (females): implications for reassessment of stroke risk in initially ‘low-risk’ patients. Thromb Haemost 2019;119:11621170.
  71. Borre ED, Goode A, Raitz G, Shah B, Lowenstern A, Chatterjee R, Sharan L, Allen LaPointe NM, Yapa R, Davis JK, Lallinger K, Schmidt R, Kosinski A, AlKhatib SM, Sanders GD. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost 2018;118:21712187.
  72. Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Chen SA. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and Delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost 2018;118:768777.
  73. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999;159:677685.
  74. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, Radford MJ. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006;151:713719.
  75. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova N, Singer DE. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.
  76. O’Brien EC, Simon DN, Thomas LE, Hylek EM, Gersh BJ, Ansell JE, Kowey PR, Mahaffey KW, Chang P, Fonarow GC, Pencina MJ, Piccini JP, Peterson ED. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J 2015;36:32583264.
  77. Rohla M, Weiss TW, Pecen L, Patti G, Siller-Matula JM, Schnabel RB, Schilling R, Kotecha D, Lucerna M, Huber K, De Caterina R, Kirchhof P. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open 2019;9:e022478.
  78. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:10931100.
  79. Mori N, Sotomi Y, Hirata A, Hirayama A, Sakata Y, Higuchi Y. External validation of the ORBIT bleeding score and the HAS-BLED score in nonvalvular atrial fibrillation patients using direct oral anticoagulants (Asian data from the DIRECT registry). Am J Cardiol 2019;124:10441048.
  80. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, Kent DM, Shah ND, Abraham NS, Noseworthy PA. Comparison of the CHA2DS2-VASc, CHADS2, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA risk scores in predicting non-vitamin K antagonist oral anticoagulants-associated bleeding in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2017;120:15491556.
  81. Rutherford OW, Jonasson C, Ghanima W, Holst R, Halvorsen S. New score for assessing bleeding risk in patients with atrial fibrillation treated with NOACs. Open Heart 2018;5:e000931.
  82. Thomas MR, Lip GY. Novel risk markers and risk assessments for cardiovascular disease. Circ Res 2017;120:133149.
  83. Khan AA, Lip GYH. The prothrombotic state in atrial fibrillation: pathophysiological and management implications. Cardiovasc Res 2019;115:3145.
  84. Ban N, Siegfried CJ, Lin JB, Shui YB, Sein J, Pita-Thomas W, Sene A, Santeford A, Gordon M, Lamb R, Dong Z, Kelly SC, Cavalli V, Yoshino J, Apte RS. GDF15 is elevated in mice following retinal ganglion cell death and in glaucoma patients. JCI Insight 2017;2:pii: 91455. doi: 10.1172/jci.insight.91455.
  85. Hijazi Z, Oldgren J, Lindback J, Alexander JH, Connolly SJ, Eikelboom JW, Ezekowitz MD, Held C, Hylek EM, Lopes RD, Siegbahn A, Yusuf S, Granger CB, Wallentin L; ARISTOTLE and RE-LY Investigators. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet 2016;387:23022311.
  86. Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldan V, Vicente V, Valdes M, Marin F, Lip GYH. Long-term bleeding risk prediction in ‘real world’ patients with atrial fibrillation: comparison of the HAS-BLED and ABC-Bleeding risk scores. The Murcia Atrial Fibrillation Project. Thromb Haemost 2017;117:1848-1858.
  87. Caldeira D, Costa J, Fernandes RM, Pinto FJ, Ferreira JJ. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR2HAGES in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol 2014;40:277284.
  88. Zhu W, He W, Guo L, Wang X, Hong K. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2015;38:555561.
  89. Chang G, Xie Q, Ma L, Hu K, Zhang Z, Mu G, Cui Y. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: a network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020;18:791801.
  90. Lip GY, Lane DA. Bleeding risk assessment in atrial fibrillation: observations on the use and misuse of bleeding risk scores. J Thromb Haemost 2016;14:17111714.
  91. Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Chen SA. Major bleeding and intracranial hemorrhage risk prediction in patients with atrial fibrillation: attention to modifiable bleeding risk factors or use of a bleeding risk stratification score? A nationwide cohort study. Int J Cardiol 2018;254:157161.
  92. Guo Y, Zhu H, Chen Y, Lip GYH. Comparing bleeding risk assessment focused on modifiable risk factors only versus validated bleeding risk scores in atrial fibrillation. Am J Med 2018;131:185192.
  93. Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Shantsila A, Roldan V, Lip GYH, Marin F. Assessing bleeding risk in atrial fibrillation patients: comparing a bleeding risk score based only on modifiable bleeding risk factors against the HAS-BLED score. The AMADEUS trial. Thromb Haemost 2017;117:22612266.
  94. Guo Y, Lane DA, Chen Y, Lip GYH; mAF-App II Trial investigators. Regular bleeding risk assessment associated with reduction in bleeding outcomes: the mAFA-II randomized trial. Am J Med 2020:pii: S0002-9343(20)30274-6.
  95. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857867.
  96. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bachmann F, Baigent C, Huber K, Jespersen J, Kristensen SD, Lip GY, Morais J, Rasmussen LH, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz JI. Vitamin K antagonists in heart disease: current status and perspectives (Section III). Position paper of the ESC working group on thrombosis Task Force on anticoagulants in heart disease. Thromb Haemost 2013;110:10871107.
  97. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, Bankhead C, Xu Y. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:8491. 415. Sjalander S, Sjogren V, Renlund H, Norrving B, Sjalander A. Dabigatran, rivaroxaban and apixaban vs. high TTR warfarin in atrial fibrillation. Thromb Res 2018;167:113118.
  98. Amin A, Deitelzweig S, Jing Y, Makenbaeva D, Wiederkehr D, Lin J, Graham J. Estimation of the impact of warfarin’s time-in-therapeutic range on stroke and major bleeding rates and its influence on the medical cost avoidance associated with novel oral anticoagulant use-learnings from ARISTOTLE, ROCKET-AF, and RE-LY trials. J Thromb Thrombolysis 2014;38:150159.
  99. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GYH. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMe-TT(2)R(2) score. Chest 2013;144:15551563.
  100. Proietti M, Lip GY. Simple decision-making between a vitamin K antagonist and a non-vitamin K antagonist oral anticoagulant: using the SAMe-TT2R2 score. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:150152.
  101. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:11391151.
  102. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883891.
  103. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, AlKhalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981992.
  104. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Spinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:20932104.
  105. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955962.
  106. Wang KL, Lip GY, Lin SJ, Chiang CE. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for stroke prevention in Asian patients with nonvalvular atrial fibrillation: meta-analysis. Stroke 2015;46:25552561.
  107. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, Flaker G, Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P, Budaj A, Parkhomenko A, Jansky P, Commerford P, Tan RS, Sim KH, Lewis BS, Van Mieghem W, Lip GY, Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gonzalez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, O’Donnell M, Lawrence J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S; AVERROES Steering Committee Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806817.
  108. Carmo J, Moscoso Costa F, Ferreira J, Mendes M. Dabigatran in real-world atrial fibrillation. Meta-analysis of observational comparison studies with vitamin K antagonists. Thromb Haemost 2016;116:754763.
  109. Huisman MV, Rothman KJ, Paquette M, Teutsch C, Diener HC, Dubner SJ, Halperin JL, Ma CS, Zint K, Elsaesser A, Lu S, Bartels DB, Lip GYH; GLORIAAF Investigators. Two-year follow-up of patients treated with dabigatran for stroke prevention in atrial fibrillation: Global Registry on Long-Term Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) registry. Am Heart J 2018;198:5563.
  110. Camm AJ, Amarenco P, Haas S, Hess S, Kirchhof P, Kuhls S, van Eickels M, Turpie AG; XANTUS Investigators. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J 2016;37:11451153.
  111. Martinez CAA, Lanas F, Radaideh G, Kharabsheh SM, Lambelet M, Viaud MAL, Ziadeh NS, Turpie AGG; XANTUS Investigators. XANTUS-EL: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation in Eastern Europe, Middle East, Africa and Latin America. Egypt Heart J 2018;70:307313.
  112. Li XS, Deitelzweig S, Keshishian A, Hamilton M, Horblyuk R, Gupta K, Luo X, Mardekian J, Friend K, Nadkarni A, Pan X, Lip GYH. Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in ‘real-world’ clinical practice. A propensity-matched analysis of 76,940 patients. Thromb Haemost 2017;117:10721082.
  113. Lee SR, Choi EK, Han KD, Jung JH, Oh S, Lip GYH. Edoxaban in Asian patients with atrial fibrillation: effectiveness and safety. J Am Coll Cardiol 2018;72:838853.
  114. Ingrasciotta Y, Crisafulli S, Pizzimenti V, Marciano I, Mancuso A, Ando G, Corrao S, Capranzano P, Trifiro G. Pharmacokinetics of new oral anticoagulants: implications for use in routine care. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2018;14:1057-1069.
  115. Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Lip GYH, Chen SA. Oral anticoagulation in very elderly patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Circulation 2018;138:3747.
  116. Stanton BE, Barasch NS, Tellor KB. Comparison of the safety and effectiveness of apixaban versus warfarin in patients with severe renal impairment. Pharmacotherapy 2017;37:412419.
  117. Siontis KC, Zhang X, Eckard A, Bhave N, Schaubel DE, He K, Tilea A, Stack AG, Balkrishnan R, Yao X, Noseworthy PA, Shah ND, Saran R, Nallamothu BK. Outcomes associated with apixaban use in patients with end-stage kidney disease and atrial fibrillation in the United States. Circulation 2018;138:15191529.
  118. Steinberg BA, Shrader P, Thomas L, Ansell J, Fonarow GC, Gersh BJ, Kowey PR, Mahaffey KW, Naccarelli G, Reiffel J, Singer DE, Peterson ED, Piccini JP; ORBIT-AF Investigators and Patients. Off-label dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and adverse outcomes: the ORBIT-AF II registry. J Am Coll Cardiol 2016;68:25972604.
  119. Yao X, Shah ND, Sangaralingham LR, Gersh BJ, Noseworthy PA. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant dosing in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017;69:27792790.
  120. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Pfeffer M, Hohnloser S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:19031912.
  121. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:20662078.
  122. Sjalander S, Sjalander A, Svensson PJ, Friberg L. Atrial fibrillation patients do not benefit from acetylsalicylic acid. Europace 2014;16:631638.
  123. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E; BAFTA investigators, Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493503.
  124. Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol 2011;8:602606. 443. Verheugt FWA, Gao H, Al Mahmeed W, Ambrosio G, Angchaisuksiri P, Atar D, Bassand JP, Camm AJ, Cools F, Eikelboom J, Kayani G, Lim TW, Misselwitz F, Pieper KS, van Eickels M, Kakkar AK; GARFIELD-AF Investigators. Characteristics of patients with atrial fibrillation prescribed antiplatelet monotherapy compared with those on anticoagulants: insights from the GARFIELDAF registry. Eur Heart J 2018;39:464473.
  125. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534542.
  126. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K, Halperin JL, Holmes D; PROTECT AF Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Circulation 2013;127:720729.
  127. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:112.
  128. Holmes DR, Jr., Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Valderrabano M, Reddy VY. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:26142623.
  129. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, Neuzil P, Schuler G, Wiebe J, Sick P, Sievert H. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013;61:25512556.
  130. Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, Sievert H, Tamburino C, Teiger E, Pokushalov E, Kische S, Schmitz T, Stein KM, Bergmann MW, on behalf of the EWOLUTION investigators. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J 2016;37:24652474.
  131. Boersma LV, Ince H, Kische S, Pokushalov E, Schmitz T, Schmidt B, Gori T, Meincke F, Protopopov AV, Betts T, Foley D, Sievert H, Mazzone P, De Potter T, Vireca E, Stein K, Bergmann MW, for the EWOLUTION Investigators. Efficacy and safety of left atrial appendage closure with WATCHMAN in patients with or without contraindication to oral anticoagulation: 1-year followup outcome data of the EWOLUTION trial. Heart Rhythm 2017;14:13021308.
  132. Badheka AO, Chothani A, Mehta K, Patel NJ, Deshmukh A, Hoosien M, Shah N, Singh V, Grover P, Savani GT, Panaich SS, Rathod A, Patel N, Arora S, Bhalara V, Coffey JO, O’Neill W, Makkar R, Grines CL, Schreiber T, Di Biase L, Natale A, Viles-Gonzalez JF. Utilization and adverse outcomes of percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation in the United States: influence of hospital volume. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:4248.
  133. Pison L, Potpara TS, Chen J, Larsen TB, Bongiorni MG, Blomstrom-Lundqvist C; Scientific Initiative Committee EHRA. Left atrial appendage closure-indications, techniques, and outcomes: results of the European Heart Rhythm Association Survey. Europace 2015;17:642646.
  134. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, Schultz JC, Di Biase L, Natale A, Burkhardt JD, Pershad A, Byrne TJ, Gidney B, Aragon JR, Goldstein J, Moulton K, Patel T, Knight B, Lin AC, Valderrabano M. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from the US transcatheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol 2014;64:565572.
  135. Fauchier L, Cinaud A, Brigadeau F, Lepillier A, Pierre B, Abbey S, Fatemi M, Franceschi F, Guedeney P, Jacon P, Paziaud O, Venier S, Deharo JC, Gras D, Klug D, Mansourati J, Montalescot G, Piot O, Defaye P. Device-related thrombosis after percutaneous left atrial appendage occlusion for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018;71:15281536.
  136. Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, Nagaraj H, Tschopp D, Gidney B, Ellis C, Altman E, Lee B, Kar S, Bhadwar N, Sanchez M, Gadiyaram V, Evonich R, Rasekh A, Cheng J, Cuoco F, Chandhok S, Gunda S, Reddy M, Atkins D, Bommana S, Cuculich P, Gibson D, Nath J, Ferrell R, Matthew E, Wilber D. Short and long-term outcomes of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from a US multicenter evaluation. Heart Rhythm 2016;13:10301036.
  137. van Laar C, Verberkmoes NJ, van Es HW, Lewalter T, Dunnington G, Stark S, Longoria J, Hofman FH, Pierce CM, Kotecha D, van Putte BP. Thoracoscopic left atrial appendage clipping: a multicenter cohort analysis. JACC Clin Electrophysiol 2018;4:893901.
  138. Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser SH, Cybulsky I, Abouzahr L, Sawchuck C, Carroll S, Morillo C, Kleine P, Chu V, Lonn E, Connolly SJ. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J 2005;150:288293.
  139. Whitlock RP, Vincent J, Blackall MH, Hirsh J, Fremes S, Novick R, Devereaux PJ, Teoh K, Lamy A, Connolly SJ, Yusuf S, Carrier M, Healey JS. Left Atrial Appendage Occlusion Study II (LAAOS II). Can J Cardiol 2013;29:14431447.
  140. Tsai YC, Phan K, Munkholm-Larsen S, Tian DH, La Meir M, Yan TD. Surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery for patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2015;47:847854.
  141. Aryana A, Singh SK, Singh SM, O’Neill PG, Bowers MR, Allen SL, Lewandowski SL, Vierra EC, d’Avila A. Association between incomplete surgical ligation of left atrial appendage and stroke and systemic embolization. Heart Rhythm 2015;12:14311437.
  142. Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, DeRose JJ Jr, Moskowitz AJ, Voisine P, Ailawadi G, Bouchard D, Smith PK, Mack MJ, Acker MA, Mullen JC, Rose EA, Chang HL, Puskas JD, Couderc JP, Gardner TJ, Varghese R, Horvath KA, Bolling SF, Michler RE, Geller NL, Ascheim DD, Miller MA, Bagiella E, Moquete EG, Williams P, Taddei-Peters WC, O’Gara PT, Blackstone EH, Argenziano M; CTSN Investigators. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med 2015;372:13991409.
  143. Whitlock R, Healey J, Vincent J, Brady K, Teoh K, Royse A, Shah P, Guo Y, Alings M, Folkeringa RJ, Paparella D, Colli A, Meyer SR, Legare JF, Lamontagne F, Reents W, Boning A, Connolly S. Rationale and design of the Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III. Ann Cardiothorac Surg 2014;3:4554.
  144. Nielsen PB, Skjoth F, Sogaard M, Kjaeldgaard JN, Lip GY, Larsen TB. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2017;356:j510.
  145. Larsen TB, Skjoth F, Nielsen PB, Kjaeldgaard JN, Lip GY. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016;353:i3189.
  146. Tilz RR, Potpara T, Chen J, Dobreanu D, Larsen TB, Haugaa KH, Dagres N. Left atrial appendage occluder implantation in Europe: indications and anticoagulation post-implantation. Results of the European Heart Rhythm Association Survey. Europace 2017;19:17371742.
  147. Ogawa H, An Y, Ikeda S, Aono Y, Doi K, Ishii M, Iguchi M, Masunaga N, Esato M, Tsuji H, Wada H, Hasegawa K, Abe M, Lip GYH, Akao M; Fushimi AF Registry Investigators. Progression from paroxysmal to sustained atrial fibrillation is associated with increased adverse events. Stroke 2018;49:23012308.
  148. Mahajan R, Perera T, Elliott AD, Twomey DJ, Kumar S, Munwar DA, Khokhar KB, Thiyagarajah A, Middeldorp ME, Nalliah CJ, Hendriks JML, Kalman JM, Lau DH, Sanders P. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2018;39:14071415.
  149. Van Gelder IC, Healey JS, Crijns H, Wang J, Hohnloser SH, Gold MR, Capucci A, Lau CP, Morillo CA, Hobbelt AH, Rienstra M, Connolly SJ. Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT. Eur Heart J 2017;38:13391344.
  150. Boriani G, Glotzer TV, Ziegler PD, De Melis M, Mangoni di SSL, Sepsi M, Landolina M, Lunati M, Lewalter T, Camm AJ. Detection of new atrial fibrillation in patients with cardiac implanted electronic devices and factors associated with transition to higher device-detected atrial fibrillation burden. Heart Rhythm 2018;15:376383.
  151. Pastori D, Lip GYH, Farcomeni A, Del Sole F, Sciacqua A, Perticone F, Marcucci R, Grifoni E, Pignatelli P, Violi F, ATHERO-AF study group. Incidence of bleeding in patients with atrial fibrillation and advanced liver fibrosis on treatment with vitamin K or non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Int J Cardiol 2018;264:5863.
  152. Kuo L, Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Lip GYH, Chen SA. Liver cirrhosis in patients with atrial fibrillation: would oral anticoagulation have a net clinical benefit for stroke prevention?J Am Heart Assoc 2017;6.
  153. Lee SR, Lee HJ, Choi EK, Han KD, Jung JH, Cha MJ, Oh S, Lip GYH. Direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and liver disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:32953308.
  154. Staerk L, Lip GY, Olesen JB, Fosbol EL, Pallisgaard JL, Bonde AN, Gundlund A, Lindhardt TB, Hansen ML, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2015;351:h5876.
  155. Eckman MH, Singer DE, Rosand J, Greenberg SM. Moving the tipping point: the decision to anticoagulate patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:1421.
  156. Proietti M, Lip GY. Major outcomes in atrial fibrillation patients with one risk factor: impact of time in therapeutic range observations from the SPORTIF trials. Am J Med 2016;129:11101116.
  157. Lip GY, Nielsen PB. Should patients with atrial fibrillation and 1 stroke risk factor (CHA2DS2-VASc Score 1 in Men, 2 in Women) be anticoagulated? Yes: even 1 stroke risk factor confers a real risk of stroke. Circulation 2016;133:14981503; discussion 1503.
  158. Lip GY, Lane DA. Stroke prevention in atrial fibrillation: a systematic review. JAMA 2015;313:19501962.
  159. Hijazi Z, Hohnloser SH, Andersson U, Alexander JH, Hanna M, Keltai M, Parkhomenko A, Lopez-Sendon JL, Lopes RD, Siegbahn A, Granger CB, Wallentin L. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation in relation to renal function over time: insights from the ARISTOTLE randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2016;1:451460.
  160. Bohm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Eikelboom JW, Hohnloser SH, Reilly PA, Schumacher H, Brueckmann M, Schirmer SH, Kratz MT, Yusuf S, Diener HC, Hijazi Z, Wallentin L. Changes in renal function in patients with atrial fibrillation: an analysis from the RE-LY trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:24812493.
  161. Clarkesmith DE, Pattison HM, Lip GY, Lane DA. Educational intervention improves anticoagulation control in atrial fibrillation patients: the TREAT randomised trial. PLoS One 2013;8:e74037.
  162. Teiger E, Thambo JB, Defaye P, Hermida JS, Abbey S, Klug D, Juliard JM, Pasquie JL, Rioufol G, Lepillier A, Elbaz M, Horvilleur J, Brenot P, Pierre B, Le Corvoisier P. Percutaneous left atrial appendage closure is a reasonable option for patients with atrial fibrillation at high risk for cerebrovascular events. Circ Cardiovasc Interv 2018;11:e005841.
  163. Saw J, Fahmy P, Azzalini L, Marquis JF, Hibbert B, Morillo C, Carrizo A, Ibrahim R. Early Canadian multicenter experience with WATCHMAN for percutaneous left atrial appendage closure. J Cardiovasc Electrophysiol 2017;28:396401.
  164. Martin Gutierrez E, Castano M, Gualis J, Martinez-Comendador JM, Maiorano P, Castillo L, Laguna G. Beneficial effect of left atrial appendage closure during cardiac surgery: a meta-analysis of 280 585 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2020;57:252262.
  165. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Chatterjee R, Crowley MJ, Dupre ME, Kong DF, Lopes RD, Povsic TJ, Raju SS, Shah B, Kosinski AS, McBroom AJ, Sanders GD. Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160:760773.
  166. Tamariz LJ, Bass EB. Pharmacological rate control of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2004;22:3545.
  167. Nikolaidou T, Channer KS. Chronic atrial fibrillation: a systematic review of medical heart rate control management. Postgrad Med J 2009;85:303312.
  168. Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings AM, Tijssen JG, Hillege HL, Tuininga YS, Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV, Van Gelder IC; RACE II Investigators. The effect of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:17951803.
  169. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP; RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:13631373.
  170. Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, Cooper HA, Olshansky B, Hagens VE, Crijns HJ; RACE and AFFIRM Investigators. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace 2006;8:935942.
  171. Van Gelder IC, Rienstra M, Crijns HJ, Olshansky B. Rate control in atrial fibrillation. Lancet 2016;388:818828.