Tiêu sợi huyết trong NMCT cấp ST chênh lên

I.          Mở đầu

            Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) tiếp tục là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước đã phát triển và đang trở thành một vấn đề nguy hại ở các nước đang phát triển.

Bs.Nguyễn Thanh Hiền

Bs. Trần Dũ Đại

Những chữ viết tắt:

NMCT: nhồi máu cơ tim.

STEMI: ST Elevation  Myocardial Infartion : nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

TSH: tiêu sợi huyết.

PCI: Percutaneous Coronary Intervention:Can thiệp mạch vành qua da.

CĐTN : Cơn đau thắt ngực.

CABG :Coronary Artery Bypass Graft:Phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Bong mảng xơ vữa không ổn định (unvulnerable plaques) là yếu tố sinh lý bệnh thường gặp nhất của hội chứng mạch vành cấp tạo nên các dạng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim khác nhau: từ cơn đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, và nhồi máu cơ tim với ST chênh lên. Bệnh nhân bị STEMI có tỉ lệ rất cao huyết khối mạch vành làm tắc động mạch gây nhồi máu (khoảng 90%). Chính vì vậy, bệnh nhân với STEMI đòi hỏi cần phải tái tưới máu với mục tiêu hồi phục lưu lượng của động mạch gây nhồi máu càng sớm – càng nhiều càng tốt và cải thiện tưới máu cơ tim vùng nhồi máu. Kể từ kỷ nguyên tái tưới máu từ năm 1975 cho đến nay, các biện pháp điều trị tái tưới máu ngày càng được hoàn thiện và mang lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân STEMI. Lợi ích của việc tái tưới máu sớm sẽ giúp bảo tồn chức năng tâm thu, tránh suy tim hay shock tim, hạn chế kích thước nhồi máu, và hồi phục ST chênh lên, qua đó có hiệu quả cải thiện sống còn và giảm tử vong. Do vậy,tất cả bệnh nhân STEMI nên được đánh giá nhanh cho điều trị tái tưới máu và phải có chiến lược tái tưới máu ngay sau khi tiếp cận bệnh nhân (1-4).

Có ba biện pháp chính để tái thông mạch máu là sử dụng thuốc tiêu sợi huyết,  can thiệp qua da tiên phát và phẫu thuật bắc cầu cấp cứu, trong đó PCI tiên phát là biện pháp được ưu tiên thực hiện vì đem lại hiệu quả tốt và điều trị đúng vào cơ chế sinh bệnh  [1-4]. Tuy nhiên không phải mọi BN STEMI đều được thực hiện PCI tiên phát. Ngay tại châu Âu, tỉ lệ PCI tiên phát, TSH, hoặc cả hai và không đều trị tái tưới máu chỉ lần lượt là 35%, 33%, 4% và 28%. Trong hoàn cảnh Việt nam, khả năng thực hiện PCI tiên phát cho Bn STEMI còn khó khăn hơn nhiều. Do vậy, cho đến hiện nay, chiến lược ĐT bằng TSH vẫn cần được quan tâm, nhất là đối với các nơi ở xa, vận chuyển kéo dài và không có khả năng thực hiện PCI.  Bài viết này nhằm cập nhật lại vai trò và các chiến lược điều trị TSH trong STEMI.

II. Chiến lược tái tưới máu và lựa chọn:

Chiến lược tái tưới máu tóm tắt ở hình 1.Như chúng ta đã biết, mỗi biện pháp đều có những ưu nhược điểm và điều kiện thực hiện nhất định, do vậy cần phải lựa chọn biện pháp tái tưới máu thích hợp cho từng bệnh nhân và phù hợp hoàn cảnh từng nơi.Một vài vấn đề sau đây cần được quan tâm trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu.

Hình 1.Tóm tắt chiến lược tái tưới máu trong STEMI (4)

Hình 2: Tương quan giữa tỉ lệ tử vong, thời gian tái thông mạch vành và bảo tồn cơ tim (5):

ĐT tái tưới máu trong 2 – 3 giờ đầu (phần màu hồng) có lợi ích rất lớn và rất phụ thuộc thời gian  ( thời gian từ C đến B đường dốc ), thời gian càng ngắn lợi ích càng nhiều. Tiếp theo sau đó ( tức sau thời điểm C- đường nằm ngang ), yếu tố thời gian không còn quá quan trọng và lúc này ưu tiên cho việc khai thông động mạch thủ phạm quan trọng hơn, nên PCI được ưu tiên chọn lựa hơn TSH dù việc thực hiện có thể kéo dài >120ph.Nếu BN đến sớm ( tại thời điểm A ) vì nhiều lí do làm chậm trễ tái tưới máu kéo dài thời gian tới thời điểm B có hại ít nhưng vẫn có thể PCI, nhưng nếu dự đoán thời gian PCI cho BN bị trễ tới thời điểm C or D thì không có lợi ích nhiều, lúc này ta nên điều trị TSH tại thời điểm A có lợi hơn.Lợi ích và nguy cơ cũng cần xem xét tương tự như trong các thời điểm khác.

1. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc điều trị TSH là yếu tố dự đoán kích thước nhồi máu và tiên lượng bệnh nhân quan trọng. Hiệu quả của TSH giảm dần theo thời gian. Điều trị TSH hiệu quả nhất trong 2h đầu tiên (đặc biệt trong giờ đầu, hình 2). Chính vì vậy, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc đâm kim (door – to – needle, D-N) không được chậm quá 30 phút. Ngược lại, khả năng mở thông động mạch trong PCI ít phụ thuộc vào thời gian hơn, điều này chỉ quan trọng khi thực hiện PCI cho bệnh nhân shock tim do nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên điều quan trọng cần nhớ là thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc bung bóng có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân thực hiện PCI tiên phát (nguy cơ tương đối là 1,08 cho mỗi 30 phút chậm trễ từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc  bung bóng) (hình 3). Do vậy, thời gian cho phép từ lúc nhập viện – bung bóng (door – to – balloon, D-B) là dưới 90 phút (1-7).

Hình 3:Thời gian điều trị tiêu sợi huyết và PCI tiên phát là rất quan trọng đối với BN NMCT có ST chênh lên.

(A):Tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa mỗi khi điều trị trễ 30 phút. (B): Tỉ lệ tử vong 3% đối với thời gian cửa bóng 30 phút tăng lên 10,3% đối vớ thời gain cửa bóng 240 phút. ( JAMA 283:2941, 2000; and Rathore SS, Curtis J, Chen J, et al: Association of door to balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ 338:b1807,2009.)

2. Nguy cơ STEMI

            Bệnh nhân NMCT kèm shock tim có cải thiện sống còn 1 năm tốt hơn nếu được điều trị bằng tái tưới máu sớm (PCI và/hay phẫu thuật bắc cầu nếu có chỉ định). Số liệu quan sát từ thử nghiệm SNRMI (Second National Registry of Myocardial Infartion) cũng chứng minh ưu điểm của PCI so với tiêu sợi huyết ở bệnh nhân với tình trạng từ Killip II. Theo các số liệu, nếu nguy cơ tử vong càng cao thì lợi ích có được từ PCI càng cao (1-7).

3. Nguy cơ chảy máu

Lựa chọn điều trị tái tưới máu cũng cần tính đến nguy cơ chảy máu của bệnh nhân:

·         Khi cả hai chế độ điều trị đều có thể thực hiện, nếu bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, nên chọn PCI.

·         Khi không có PCI, luôn phải cân nhắc giữa lợi ích và hậu quả của tái tưới máu bằng thuốc .

Chỉ nên điều trị TSH nếu nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng không vượt quá 4%.Tính toán nguy cơ dựa vào bảng 1. Như vậy, nếu số điểm > 5, nguy cơ chảy máu nội sọ cao ( > 4%) và không nên điều trị TSH. Cố gắng thực hiện PCI tiên phát cho bệnh nhân lớn tuổi, nhẹ ký và huyết áp cao vì sẽ tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ nếu điều trị bằng TSH. Khi thời gian thực hiện PCI tiên phát > 90 phút, TSH nên được sử dụng khi nguy cơ nhồi máu cơ tim là cao (ví dụ nhồi máu cơ tim thành trước với huyết động ổn). Trong trường hợp chống chỉ định TSH và không có điều kiện thực hiện PCI tiên phát, điều trị bằng kháng đông (heparin không phân đoạn hay enoxaparin) và chống tiểu cầu (1-7).

Bảng 1: Tính điểm nguy cơ xuất huyết não

(Brass LM, Lichtman JH, Wang Y, et al. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the cooperative cardiovascular project. Stroke 2000; 31:1802)

   4. Thời gian vận chuyển tới phòng thông tim đủ điều kiện:

            Khả năng dễ dàng thực hiện được can thiệp tim mạch là vấn đề chính để xem PCI có được chỉ định hay không. Điều này bao gồm thời gian vận chuyển bệnh nhân đến nơi có phòng thông tim sẵn sàng, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bung bóng

            Như chúng ta thấy, rất nhiều yếu tố làm chậm thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới hồi phục lưu lượng mạch máu ở động mạch nhồi máu (hình 4A).Từ trái qua phải biểu hiện thời gian từ lúc ghi nhận triệu chứng; chuyển tới bệnh viện; các quyết định trong bệnh viện; và thực hiện tái tưới máu, thời gian cho hồi phục lưu lượng máu một khi bắt đầu điều trị tái tưới máu.Nếu điều trị TSH, thời gian D – N ngắn nhưng thời gian hồi phục dòng máu đòi hỏi nhiều hơn.Nếu thực hiện PCI, thời gian D – B dài hơn nhưng thời gian hồi phục dòng máu rất ngắn. Do đó nếu thời gian D – B quá dài ( > 90 phút), hay thời gian (D – B) – (D – N) >120 phút thì nên thực hiện tiêu sợi huyết sớm vì chiến lược PCI không làm giảm tỷ lệ tử vong hơn khi chậm trễ  >120 phút (hình 4B) (1-7).

Hình 4A.Hệ thống vận chuyển và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tái tưới máu (6)

Hình 4B:Tương quan giữa PCI trễ ( phút ) và tỉ lệ tử vong trong BV.

Đường thẳng đứng không liên tục tại vị trí 120 phút có độ tin cậy 95%. Với hiệu số thời gian của cửa bóng (D-B) và cửa tiêm ( D-N) lớn hơn 120 phút thì tiêu sợi huyết phù hợp hơn.( X-PCI : transfer PCI, O-FT : onsite fibrinolytic therapy ).( Pinto DS, frederick PD, Anjan K, et al: Benefit of transferring STEMI patients for PCI compared with administration of onsite fibrinolytic as delays. Circulation 124: 2518, 2011).

Bàng 2:Tóm tắt các bước lựa chọn điều trị tái tưới máu mạch vành

Cardiac intensive care 2010.Antman. E: cardiovascular therapeutics. 2013.

III.       TÁI TƯỚI MÁU BẰNG THUỐC:

1.      Cơ chế tác dụng:
Các thuốc TSH làm hoạt hóa plasminogen thành plasmin để ly giải cục máu đông ( hình 5 ).

Hình 5:cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết.

( SK: streptokinase, tPA: tissue type plasminogen activator, rt-PA: reteplase, TNK: tenecteplase, PAI: plasminogen activator inhibitor ) (5)

2.      Lợi ích và bất lợi

            Điều trị TSH là một biện pháp điều trị phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim vì có sẵn và nhanh. Lợi ích của điều trị đạt tối đa khi sử dụng sớm.Các nghiên cứu đã chứng minh thuốc chỉ có ích khi sử dụng trước 12h, và tốt nhất dưới 3h đầu. Lợi ích giảm tử vong sẽ lớn hơn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước, tiểu đường, huyết áp thấp, tần số tim nhanh. Lợi ích ít hơn ở nhóm nhồi máu cơ tim thành dưới, ngoại trừ phân nhóm kết hợp với nhồi máu cơ tim thất phải hay nhồi máu sau thực.

            Tuy nhiên, TSH cũng có những hạn chế quan trọng: tỷ lệ tái lưu thông (TIMI 3) sau 90 phút chỉ # 55% với Streptokinase, # 70% với các Alteplase; 5 – 15% nguy cơ tắc lại sớm hay muộn dẫn tới nhồi máu cơ tim; 1 – 2% xuất huyết nội sọ với 40% tử vong; và 15 – 20% bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết[6] (hình 6) (6,8).

Hình 6:Tóm tắt kết quả các thử nghiệm TSH trong STEMI (6).

3.      Chỉ định (1-4):

Class I:

-Khởi phát NMCT < 12h, (CĐTN > 30′ và xảy ra <12h)

-ST chênh ít nhất 1mm ở ít nhất 02 đạo trình liên tiếp.

-ST chênh xuống ít nhất ở 02 đạo trình trước tim chứng tỏ NMCT thành sau và ở những người có CĐTN kéo dài kèm block nhánh trái mới

-Không có chống chỉ định

Class IIa:

Có lý do để dùng TSH trong vòng 12 – 24h nếu bệnh nhân còn tiếp tục triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim và ST chênh lên > 1 mm ở hai chuyển đạo trước ngực liên tiếp hay hai chuyển đạo chi kế nhau

4.      Chống chỉ định (bảng 3)

Bảng 3: Chống chỉ định thuốc TSH

5    Thời gian thực hiện TSH:

Ở BN NMCT có ST chênh lên tái tưới máu càng nhanh càng tốt và không cần đợi kết quả men tim, thường bắt đầu 30 phút sau khi đã xác định NMCT có ST chênh lên (4,6,8).

6        Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết:

            Có 4 thuốc tiêu sợi huyết hiện nay đang được sử dụng nhiều là: Streptokinase (không đặc hiệu) và Alteplase, Reteplase và Tenecteplase (đặc hiệu). Trong thực hành thường dùng loại đặc hiệu hơn vì hiệu quả cao, không có tính kháng nguyên, bán hủy ngắn.Hiện chúng ta chỉ có 2 loại là Streptokinase (hiện ít dùng) và Alteplase (thường dùng hơn).Đặc điểm các thuốc nêu ở bảng 4 (5,8,9).

Bảng 4:Đặc điểm các thuốc tiêu sợi huyết

7        Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả chính xác nhất dựa vào chụp động mạch vành (tiêu chuẩn TIMI). Tuy nhiên, chúng ta có thể căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá kết quả của TSH, dựa vào 4 tiêu chuẩn dưới đây (2,4,5,10,):

·         Giảm đau ngực

·         Giảm chênh của ST (> 50%)

·         Tăng men tim đột ngột 5-10 lần.

·         Xuất hiện nhịp tự thất gia tăng

8        Điều trị sau khi TSH:

a.       Điều trị khi TSH thất bại:

TSH thất bại được định nghĩa là còn tắc nghẽn động mạch liên quan nhồi máu (TIMI 0/1) khi chụp mạch vành ở phút khoảng 90, với tỉ lệ khoảng 40 – 50% BN. Dấu hiệu lâm sàng chính gợi ý TSH thất bại là:tiếp tục đau ngực hay đau ngực nặng hơn, ST còn chênh lên (giảm chênh <50% so với ban đầu) hay chênh hơn, rối loạn huyết động nặng.tỉ lệ men tăng không đủ trên ít nhất 5 lần.Trước những trường hợp này, chúng ta cần bình tĩnh theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và có thể điều trị bổ sung tối ưu (thuốc ức chế beta và điều trị suy tim)trước khi kết luận TSH thất bại, vì hiệu quả tái thông mạch có thể có muộn hơn. Nếu xác định TSH thất bại, thực hiện PCI cứu vãn (hình 7) (1-4,11)

Hình 7:hướng dẫn đều trị khi TSH thất bại (1)

b.      Điều trị sau TSH thành công ( Chiến lược dược-can thiệp – Pharmacoinvasive strategy)):

Là chiến lược thực hiện TSH trước nếu không thể thực hiện PCI trong vòng  120 phút, sau đó chuyển lên tuyến cơ sở có PCI dù điều trị TSH không hề thất bại. BN sẽ được chụp MV trì hoãn trong vòng 3 – 24 giờ sau TSH.Chiến lược này đặc biệt có lợi cho BN NMCT có nguy cơ cao nhưng không có khả năng thực hiện PCI trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện.Chiến lược này khác với PCI thuận lợi trước đây (Immediate facililated PCI). Đây là chiến lược PCI ngay lập tức sau khi chế độ TSH ban đầu gồm nguyên liều TSH, nửa liều TSH, phối hợp nữa liều TSH và ức chế thụ thể GP IIb/IIIa. Chiến lược PCI thuận lợi  hiện nay không được sử dụng vì không  có lợi do biến cố chảy máu nhiều, tăng tử vong, nhồi máu tái phát không tử vong, và đột quỵ (hình 8). Các dấu hiệu nguy cơ cao cần chuyển bn ngay đến nơi có khả năng PCI dù TSH thành công là: huyết động không ổn do loạn nhịp thất, NMCT diện rộng, NMCT trước đây, Block nhánh mới, HA tâm thu < 100 mmHg, Mạch > 100 lần phút, Killip > 2,  EF< 35 % cho NM thành dưới(4,6,12).

Hình 8:Chiến lược dược can thiệp. Mặc dù chiến lược PCI cứu vãn ( 24 giờ sau NMCT ) thường được sử dụng nhưng chiến lược dược can thiệp là sự kết hợp tối ưu các ưu điểm của 2 kỹ thuật TSH và PCI cho hầu hết BN NMCT cấp có ST chênh lên (12)

Hình 9:Lợi ích của việc thông tim sớm sau TSH ( cột màu đậm ) so với thông tim thường quy trì hoãn ( cột màu sáng ) trong các nghiên cứu.

( O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DO, et al 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STEMI: A report of the american college of Cardiology Foundation/ American heart Association Task force on Practice Guideline. J Am Coll Cardiol 61:e383, 2013 )

9.Điều trị bổ sung sau TSH:
9.1. Kháng kết tập tiểu cầu:

Bảng 5A: Điều trị bổ sung kháng tiểu cầu (4)

Bảng 5: Điều trị bổ sung kháng tiểu cầu

9. 2. Heparin:

Bảng 5B: Điều trị bổ sung kháng đông (4)

IV.Nhóm bệnh nhân đặc biệt (8):

1.      NMCT trước đây:

Trong nghiên cứu GISS 1 – 2, TSH biểu hiện không có lợi, tuy nhiên các thực nghiệm khác cho thấy có giảm tử vong do điều trị TSH. Do vậy trong thực hành, chúng ta vẫn có thể sử dụng TSH cho BN NMCT trước đây. Lưu ý, nếu BN đã dùng streptokinase trước đây, phải đổi sang nhóm TSH đặc hiệu.

2.      BN CABG trước đây:

Thường BN CABG ít bị NMCT có ST chênh lên ( GUSTO – 1 ). Động mạch gây NMCT ở BN này thường là động mạch tự nhiên hơn là ở cầu nối.

Trong nghiên cứu NRMI 2 ( National Registry of Myocardial Infarction ), 6.4% trong 40000 BN được điều trị alteplase có CABG trước đây. Không có sự khác biệt về tiên lượng giữa điều trị tái tưới máu bằng PCI tiên phát hay TSH.

3.       Phụ nữ đang hành kinh:

Khi đang hành kinh, sử dụng TSH không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng.Thuốc có làm tăng nguy cơ chảy máu TB nhưng bù lại vẫn có lợi.

V. Tóm tắt và đề nghị:

            – Tái tưới máu bằng TSH khi cho trong thời điểm thích hợp, giúp cải thiện tiên lượng so với không ĐT tái tưới máu ở BN STEMI. Tuy nhiên sử dụng TSH hạn chế hơn PCI tiên phát nếu có sẵn và thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

            – Sau đây là một số đề nghị cho ĐT TSH:

            1.Với BN trong vòng 12h khởi phát triệu chứng, không có chống chỉ định TSH và không thể thực hiện PCI tiên phát trong thời gian cho phép, đề nghị dùng TSH hơn là không ĐT tái tưới máu (Class I A). Quyết định dùng TSH ở BN có chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích –nguy cơ và theo từng cá thể.

            2. Với BN hiện diện 12h-24h  khởi phát triệu chứng, và không thể thực hiện PCI tiên phát trong thời gian cho phép, đề nghị dùng TSH nếu còn tồn tại triệu chứng (Class IIb).

            3. ĐT TSH nên bắt đầu trong vòng 30 ph sau khi chẩn đoán xác định STEMI.

4. Dùng thuốc TSH chọn lọc (alteplase) hơn streptokinase. Nếu TSH thất bại, chuyển BN đến nơi có khả năng PCI để thực hiện PCI cứu vãn.

5. Sau TSH thành công, nên chuyển BN đến nơi có khả năng chụp mạch và can thiệp trong vòng 3-24h (class IIa), đặc biệt những BN nguy cơ cao.

Tài liệu tham khảo chính:

1.    Antman.E.M :
    Cardiovascular Therapeutics. Saunders. 2002. p: 233 – 291; p: 919 – 933.
2.    Antman.E.M :
    Cardiovascular Therapeutics.Saunders. 4th  2013;  p: 233 – 291; p: 178-213.
3.    ACC/AHA:
    Guideline for the management of Patient with ST – elevation Myocardial    Infarction.2004
4.    ACC/AHA:
    Guideline for the management of Patient with ST – elevation Myocardial    Infarction. 2013.
5.    OPIE. L. N; Gersh. B. J: Drugs for the heart. 8th. Saunders .2013; p: 332-397.
6.    Zipes. P. P et al: BRAUNWALDS Heart disease. Saunders. 10th2015; p: 1100 – 11113.
7.    Gibson. CM , Pinto. DS, Cutlip. D: Acute ST elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy. Uptodate 2015
8.    Levin. T, Gibson. CM : Fibrinolytic therapy in acute ST elevation myocardial infarction: Initiation of therapy. Uptodate 2015
9.    Gibson. CM , Levin. T: Characteristics of fibrinolytic (thrombolytic) agents and clinical trials in acute ST elevation myocardial Infarction.Uptodate 2015
10.    Levin. T, Gibson. CM: Fibrinolytic (thrombolytic) agents in acute ST elevation myocardial infarction: Markers of efficacy. Uptodate 2015
11.    Gibson. CM & Muhlestein JB: Management of failed fibrinolysis (thrombolysis) or threatened reocclusion in acute ST elevation myocardiainfarction. Uptodate 2015
12.    Dauerman.HL, Sobel.BE: Pharmacoinvasive Therapy in Acute Myocardial Infarction. NXB Taylor & Francis. 2005: 3-30.