MỨC HUYẾT ÁP ĐÍCH DỰA TRÊN NGUY CƠ TỐT HƠN LÀ MỨC HUYẾT ÁP ĐÍCH CHUNG
Theo một phân tích gộp mới: Mức huyết áp đích đặc hiệu cho bệnh nhân tăng huyết áp có thể sẽ quay lại như trước kia. Trị số huyết áp không nên là chỉ số duy nhất cần được quan tâm khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp.
Trong một phân tích gộp, gồm hơn 600.000 bệnh nhân của hơn 100 nghiên cứu, điều trị tăng huyết áp làm giảm đáng kể nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng, gồm đột quỵ, suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân, gần như không phụ thuộc mức huyết áp ban đầu và các bệnh kèm theo.
Giảm huyết áp đến mứchuyết áp nằm tronggiới hạn bình thường nên được xem xét thường xuyên để phòng ngừa bệnh tim mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ tuyệt đốicao.
Thầy thuốc nên tránh chỉ phân loại bệnh nhân là có tăng huyết áp hay không có tăng huyết ápmà nên đánh giá mức nguy cơ bị bệnh lý tim mạch của bệnh nhân.
Những phát hiện này hỗ trợ chiến lượcmục tiêuđưahuyết áp tâm thu dưới 130 mm Hg, cũng như điều trị hạ áp cho bệnh nhân có nguy cơ cao bịbệnh tim và đột quỵ, bất kể trị số huyết áp cơ bản. Họ cũng đề nghị “cần cập nhật các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp gần đây, vốnđã nới lỏng các ngưỡnghuyết áp mục tiêu..”, và nên tập trung nhiều hơn vào mức nguy cơ hơn là vào các trị số huyết áp.
Phát hiện của nghiên cứu này khẳng địnhvà mở rộng các kết quả từ nghiên cứu SPRINT đến cácquần thể bệnh nhân khác. Nhóm nghiên cứu nhận thấy rằng, tác dụng của thuốc hạ áp là tương tự nhau trên một số quần thể bệnh nhân và phần lớn phụ thuộc vào độ mạnh của thuốchạ áp.
Chỉ mới gần đây, thử nghiệm SPRINT cho thấy, nguy cơ bị các biến cốtim mạch và tử vong thấp hơn đáng kể khimục tiêu huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hgvớiđiều trị tăng cường so vớimột mục tiêu nới lỏng hơn, phù hợp với các khuyến cáo mới từ vài năm qua. Nhưng thử nghiệm cũng cho thấy, có tăng các biến cố nặng, gồm bệnh thận, ở nhóm điều trị tích cực.
Các tác giả cũng lưu ý:”Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, khôngcó bằng chứng cho thấy giảm huyết áp ở những người có mức huyết áp cơ bản thấp sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ suy thận”. Nghiên cứu nàylà “kịp thời” và “quan trọng”.
Kể từ khi dữ liệu tích lũy chống lại khái niệm đường congJ, và vì hạ huyết áp tích cực có vẻ an toàn và có lợi cho bệnh nhân, nên không có lý do gì để không áp dụng nó cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.
123 Nghiên cứu và 613.815 bệnh nhân
Nhóm tác giả này đã tìm các thử nghiệm lớn về hạ huyết áp,bao gồm tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên với theo dõi ítnhất là 1000 bệnh nhân-năm,đã được công bố giữa tháng 1 năm 1966 và tháng mười một năm 2015,gồm luôn cả SPRINT.
Phân tích gộp cho thấy điều trị giảm huyết áp có liên quan với giảm đáng kể nguy cơ bị các biến cố lâm sàng quan trọng, tỷ lệ thuận với mức độ giảm huyết áp. Đối với giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu, độc lập với mức huyết áp và bệnh lý tim mạch ban đầu, mức giảm nguy cơ tương đối là:
* 20% cho các biến cố tim mạch nặng:0,80 (95% CI:0,77-0,83).
* 17% đối với bệnh tim mạch vành: 0,83 (95% CI:0,78-0,88).
* 27% đối với đột quỵ: 0,73 (95% CI: 0,68-0,77).
* 28% đối với suy tim: 0,72 (95% CI:0,67-0,78).
* 13% cho tử vongdo mọi nguyên nhân: 0,87 (95% CI:0,84-0,91).
Giảm huyết áp tâm thu không có ảnh hưởng đáng kể đến suy thận (RR = 0.95, 95% CI:0,84-1,07).
Ngược lại, các lợi ích của điều trị thay đổi rõ trên hai bệnh đi kèm cơ bản. Giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng nhiều hơn ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn so với những người không có những bệnh lýnày.
Các tác giảtin rằng, kết quảtừ nghiên cứu nàycung cấp các bằng chứng cần thiết để thay đổi mô hình quản lý huyết áp hiện tại.Điều trị hạáp đến mức thấp hơn mức đang khuyến cáo có thể làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch và cứu được hàng triệu mạng sống.
(Dịch từ Risk-Based BP Targets Wiser Than Universal Targets: Analysis. http://www.medscape.com/viewarticle/856473)
ISOSORBIDE MONONITRATE Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN– nghiên cứu NEAT-HfpEF(được tài trợ bởi viện tim phổi máu quốc gia Mỹ)
Bối cảnh
Những nghiên cứu trước đây trên bệnh nhân (BN) suy tim có phân suất tống máu (EF) giảm, nitrat tác dụng dài cho thấy làm cải thiện dung nạp hoạt động khi đánh giá bằng trắc nghiệm gắng sức tối đa hoặc dưới tối đa. Mặc dù nitrat thường được kê toa để làm giảm triệu chứng ở BN suy tim, nhưng hiệu quả này trên những BN suy tim có EF bảo tồn chưa được nghiên cứu. Nitrate có hiệu quả về huyết động làm giảm sung huyềt phổi khi gắng sức, cải thiện khả năng gắng sức. Tuy nhiên với sinh bệnh học đặc biệt, nhiều bệnh kết hợp và điều trị với nhiều thuốc là đặc điểm ở BN suy tim với EF bảo tồn có thể sẽ làm giới hạn những cải thiện huyết động và có thể đưa đến tụt HA quá mức hoặc những tác dụng phụ khác đi kèm của nitrate. Vì thế, hiệu quả toàn bộ của nitrate trên dung nạp hoạt động ở những BN này còn chưa rõ. Nghiên cứu này giúp so sánh hiệu quả của isosorbide mononitrate với giả dược trên họat động hằng ngày ở những BN suy tim có EF bảo tồn.
Phương pháp
Trong nghiên cứu bắt chéo, mù đội đa trung tâm này, 110 BN bị suy tim có EF bảo tồn được phân ngẫu nhiên hoặc vào chế độ isosorbide mononitrate tăng liều trong 6 tuần (từ 30mg đến 60mg rồi đến 120mg dùng 1 lần/ngày) hoặc vào nhóm giả dược và bắt chéo sau đó sang nhóm khác trong 6 tuần. Kết cục tiên phát là mức hoạt động mỗi ngày, đơn vị gia tốc trung bình mỗi ngày được xác định trong giai đoạn dùng liều 120mg. Kết cục thứ phát bao gồm số giờ hoạt động mỗi ngày tại liều 120mg, đơn vị gia tốc mỗi ngày trong cả 3 chế độ liều, thang điểm chất lượng cuộc sống, khoảng cách đi bộ 6 phút và mức NT-proBNP
Kết quả
So với giả dược, mức hoạt động hằng ngày trong nhóm nhận được 120mg isosorbide mononitrate có khuynh hướng thấp hơn không ý nghĩa (-381 đơn vị gia tốc, 95% CI -780 đến 17; P = 0.06) Trong tất cả các chế độ liều, hoạt động trong nhóm isosordibe mononitrate thấp hơn trong nhóm giả dược (-439 đơn vị gia tốc; 95% CI, -792 đến -86; P = 0.02). Mức hoạt động giảm liên tục và có ý nghĩa cùng với tăng liều isosorbide mononitrate. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm về khoảng đi bộ 6 phút, điểm chất lượng cuộc sống, hoặc mức NT-proBNP
Kết luận
Ở những BN suy tim với EF bảo tồn, so với giả dược, điều trị isosorbide mononitrate có mức hoạt động thấp hơn, không tốt hơn về chất lương cuộc sống và khả năng gắng sức dưới tối đa.
(Nguồn: N Engl J Med 2015;373:2314-24)
HIỆU QUẢ CỦA THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA CATHETER SẴN CÓ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Bối cảnh
Phẫu thuật thay van là phương pháp điều trị chọn lựa duy nhất trước đây cho đến thời điểm năm 2007 khi mà thay van động mạch chủ qua catheter (transcatheter aortic valve – TAVR) bắt đầu được chấp thuận. Từ sau đó, TAVR đã được thiết lập không chỉ ở những BN không thể phẫu thuật thay van mà còn là 1 phương pháp thay thế ở những BN nguy cơ cao. Việc đưa thủ thuật TAVR vào lâm sàng đã dẫn đến những câu hỏi về hiệu quả của tiếp cận điều trị tương đối mới này trong thực hành lâm sàng hiện nay và hiệu quả của nó so với thay van ĐMC bằng phẫu thuật, một phương pháp hiện nay vẫn được xem là điều trị chuẩn. Các khuyến cáo sẵn có hiện hành hầu hết đều dựa trên phần nhiều những nghiên cứu không nhóm so sánh và một số ít thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy nhiên đánh giá hiệu quả của TAVR trên thực hành lâm sàng phải đòi hỏi những dữ liệu từ những đoàn hệ dựa trên quần thể không chọn lọc. Dữ liệu trên toàn bộ quốc gia sẽ hữu ích trong đánh giá ảnh hưởng của kỹ thuật mới này như thế nào so với thực hành lâm sàng chuẩn trước đây.
Phương pháp
Nghiên cứu này phân tích dữ liệu về các đặc điểm BN và kết cục lâm sàng trong thời gian nằm viện của tất cả các trường hợp TAVR đơn thuần hoặc thay van ĐMC bằng PT được thực hiện tại Đức trong thời gian từ 2007 đến 2013.
Kết quả
Tổng cộng có 32581 các trường hợp làm TAVR và 55992 các trường hợp thay van qua PT trong thời gian nghiên cứu. Số lượng thực hiện TAVR tăng từ 144 trong năm 2007 lên đến 9147 trong năm 2013, trong khi đó số thay van qua phẫu thuật giảm nhẹ, từ 8622 giảm còn 7048. Những BN làm TAVR có độ tuổi lớn hơn những BN phẫu thuật thay van (tuổi TB 81±6.1 năm so với 70.2±10.0 năm) và có nguy cơ trước mổ cao hơn (EuroSCORE logistic ước tính 22.4% so với 6.3% trên thang đo 0-100%, với điểm số cao hơn sẽ chỉ mức nguy cơ cao hơn và khi điểm số cao hơn 20% là BN đã có nguy cơ cao cho phẫu thuật). Tử vong nội viện giảm ở cả 2 nhóm giữa năm 2007 và 2013 (từ 13.2% giảm còn 5.4% với nhóm TAVR và từ 3.8% giảm còn 2.2% với nhóm phẫu thuật thay van. Tỷ suất mới mắc về đột quỵ, chảy máu và đặt máy tạo nhịp (không bao gồm tổn thương thận cấp) đều giảm.
Kết luận
Sử dụng TAVR tăng một cách đáng kể trong khoảng thời gian 2007-2013 và phẫu thuật thay van cho thấy giảm ở mức trung bình. Những BN thực hiện TAVR có độ tuổi lớn hơn và có nguy cơ thủ thuật cao hơn khi so với nhóm phẫu thuật thay van. Tử vong nội viện giảm ở cả 2 nhóm nhưng giảm nhiều hơn ở nhóm thực hiện TAVR.
(Nguồn: N Engl J Med 2015;373:2438-47)
