Sự thay đổi luân phiên sóng T (T wave alternans: TWA) là sự biến đổi định kỳ từ nhát bóp này sang nhát bóp khác về biên độ hoặc hình dạng của sóng T trên điện tâm đồ, có thể nhìn thấy được (“macroscopic” TWA), hoặc phải nhận định qua các thiết bị điện tử (microvolt TWA).
TS Phạm Hữu Văn
Sự thay đổi luân phiên sóng T (T wave alternans: TWA) là sự biến đổi định kỳ từ nhát bóp này sang nhát bóp khác về biên độ hoặc hình dạng của sóng T trên điện tâm đồ, có thể nhìn thấy được (“macroscopic” TWA), hoặc phải nhận định qua các thiết bị điện tử (microvolt TWA).
Từ những năm đầu của Thế kỷ XX (1908), người ta đã qua sát và mô tả lần đầu tiên sự thay đổi luân phiên của sóng T. Trong thời gian này, chỉ có những thay đổi lớn (“macroscopic” TWA) mới có thể được phát hiện. Các TWA lớn này đã được kết hợp với tăng nguy cơ nhịp nhanh thất nguy hiểm (Hình 1).
Hình 1.Biến đổi luân phiên sóng T đại thể trên điện tâm đồ bề mặt.
Tài liệu tham khảo hiện đại nhất về TWA ám chỉ microvolt TWA (MTWA), một thử nghiệm (test) tim không xâm lấn có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim. Nó thường được sử dụng ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương tim khác để xem họ có nguy cơ cao phát triển một rối loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong. Những người được xác định là có nguy cơ cao, do đó sẽ được hưởng lợi từ việc cấy một thiết bị khử rung tim có thể điều trị ngay rối loạn nhịp tim và cứu mạng sống của bệnh nhân.
Kiểm tra TWA sử dụng một điện tâm đồ (ECG ) đo dẫn điện của tim. Thử nghiệm tìm kiếm sự hiện diện của quá trình tái cực biến đổi luân phiên, đó là sự thay đổi trong vector và biên độ của các thành phần sóng T của điện tâm đồ. Số lượng biến thể là nhỏ, ở vào mức độ microvolts, kỹ thuật xử lý tín hiệu kỹ thuật số rất nhạy cảm cần thiết để phát hiện TWA.
Nghiên cứu thực hiện vào đầu những năm 1980 của Tiến sĩ Richard Cohen và đồng nghiệp của ông tại MIT (Massachusetts Institute of Techology) khám phá ý tưởng các biến đổi luân phiên (alternans) của sóng T trực quan không thể nhận rõ và các biến đổi có thể nhìn rõ có thể là quan trọng như nhau. Những nỗ lực thành lập một liên kết giữa các biến đổi luân phiên trực quan không thể nhận thấy ở mức độ microvolt và nhạy cảm với rối loạn nhịp tim và cho thấy các thay đổi luân phiên là một hiện tượng phụ thuộc tần số tim. Ngoài ra, Tiến sĩ Joseph Smith, làm việc với Tiến sĩ Cohen đã phát triển một phương pháp gọi là phương pháp quang phổ cho phép đo lường của biến đổi luân phiên của sóng T ở cấp độ microvolt.
Phân tầng lâm sàng nguy cơ cho đột tử tim dựa cơ bản vào sự có mặt của phân suất tống máu thất trái giảm và sự hiện diên của suy tim. Tuy nhiên, các chỉ số này nhận biết chỉ một số nhỏ các cá thể sẽ tử vong đột ngột và cũng chỉ nhận biết những người không chịu đựng được loạn nhịp thất nguy hiểm. Kết quả có tầm quan trọng tiếp theo trong các chỉ số điện sinh lý bổ xung vào cho dự bào nguy cơ, một trong những chỉ số đó là sự thay đổi luân phiên của sóng T (TWA) có nhiều hứa hẹn nhất.
TWA dựa vào sự thay đổi từ nhịp này đến nhịp khác trong điều biến hoặc hình dạng của các sóng T trên điểm tâm đồ bề mặt (ECG). TWA phản ánh sự không đồng nhất theo thời gian hoặc sự phân tán trong khử cực thất, là cơ chế quan trọng nền tảng cho loạn nhịp vào lại. Một số nghiên cứu cho thấy TWA có thể tăng thêm giá trị cho tín hiệu trung bình ECG, biến đổi nhịp tim và chỉ số khác. TWA được Cơ quan thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho việc dự báo không thâm nhập nguy cơ loạn nhịp thất nguy hiểm (VT, VF).
Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi tóm lược các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng của TWA trong dự báo nguy cơ loạn nhịp nguy hiểm.
PHÂN TẦNG NGUY CƠ CHO ĐỘT TỬ TIM
TWA được sử dụng đầu tiên như là một phương tiện cho phân tầng nguy cơ đột tử tim. Đại đa số các nỗ lực tập trung vào các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, giảm phân suất tống máu và hoặc suy tim có triệu chứng. Mới gần đây, TWA được nghiên cứu ở các quần thể đa dạng hơn.
Đứng về mặt lịch sử có thể chia các nghiên cứu TWA làm 3 giai đoạn:
- Các nghiên cứu nhận thấy TWA phù hợp với các kết quả do nghiên cứu điện sinh lý bằng kích thích thất có chương trình (EPs).
- Các nghiên cứu chỉ ra TWA dự báo loạn nhịp thất tự phát ở các bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, có hoặc không có bệnh tim do mạch vành (CHD) và có hoặc không có suy tim có triệu chứng.
- Các nghiên cứu lượng giá TWA cho dự báo loạn nhịp thất tự phát ở các quần thể bệnh nhân khác, bao gồm các bệnh nhân phì đại thất trái hoặc có bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù TWA ngày càng được áp dụng cho dân số rộng lớn hơn, định lý Bayes đòi hỏi khả năng thử nghiệm trước cho mỗi quần thể cư dân được xem xét khi giải thích được kết quả. Đây là một vấn đề quan trọng khi sự liên kết giữa TWA và loạn nhịp ít rõ ràng hơn ở các bệnh nhân không có nền cho sự phát triển vào lại (tức là, các bệnh nhân không có rối loạn chức năng tâm thất trái, bệnh cấu trúc, hoặc sự mất đồng nhất về điện sinh lý đã được biết).
Có hai phương pháp chủ yếu để xác định TWA, các phương pháp quang phổ và phương pháp trung bình các chuyển động cải biên mới hơn.
Các kết quả không xác định
Mặc dù hầu hết dữ liệu đã được tích luỹ bằng cách sử dụng các phương pháp quang phổ, khoảng 20-40% của các test kiểm tra TWA được phân loại là “không xác định,” trong đó các kết quả của thử nghiệm không chứng minh hoặc loại trừ sự hiện diện của TWA. Trong các tài liệu đầu tiên, các test được coi là không xác định dựa trên yếu tố bệnh nhân (ví dụ, các ngoại vị thất thường xuyên hoặc tần số tim không đạt đích), cũng như các yếu tố kỹ thuật (ví dụ, các nhiễu đáng kể trên điện tâm đồ). Hiện nay, bệnh nhân được khuyến khích ngay lập tức thử lại nếu có kết quả là không xác định…
Tỷ lệ cao các kết quả không xác định là một thách thức trong ứng dụng lâm sàng của TWA bằng phương pháp quang phổ. Một số nhà nghiên cứu đã bao gồm kết quả không xác định với các nghiên cứu bất thường, theo thể loại “không âm”. Cách tiếp cận này được các kết quả tương tự ở các bệnh nhân có TWA bất thường ủng hộ và họ có các nghiên cứu không xác định, nếu không xác định là do bệnh nhân liên quan đến chứ không phải là yếu tố kỹ thuật.
Nguyên nhân và ý nghĩa tiên lượng kết quả không xác định được đánh giá trực tiếp trong một loạt 549 bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu cục bộ. Kết quả sau đây đã được báo cáo:
• 191 bệnh nhân (35%) đã có một kết quả không xác định.
• Trong số các kết quả không xác định, 51% do không có khả năng để đạt được một nhịp tim chẩn đoán (105 nhịp / phút ), và 32% là do ngoại vị thất, trong khi chỉ có 6 phần trăm là do các yếu tố kỹ thuật.
• Tỷ lệ biến cố hai năm cho các tiêu chí kết hợp tử vong hoặc loạn nhịp thất dai dẳng cho những bệnh nhân có kết quả TWA không xác định, dương tính, âm tính là 12,3, 17,8 , và 2,4%, theo thứ tự.
Như vậy, kết quả không xác định là phổ biến, thường là do các yếu tố bệnh nhân, tử vong được dự đoán và tần số loạn nhịp thất tương tự như những kết quả dương tính. Những quan sát này ủng hộ tài chính cho thử nghiệm TWA là hữu ích nhất để xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp cho các loạn nhịp thất thông qua kết quả âm tính của nó.
Dự đoán VT và VF được thúc đẩy trong nghiên cứu điện sinh lý
Khả năng để tạo ra nhịp nhanh thất dai dẳng (VT) và trong một số trường hợp, rung tâm thất (VF) trong nghiên cứu điện sinh lý (EP) từ lâu đã được sử dụng để dự đoán các biến cố loạn nhịp tim ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Kết quả, phần lớn các nghiên cứu ban đầu của TWA được sử dụng có thể thúc đẩy VT và VF khi thay thế tiêu chí cho nguy cơ loạn nhịp. Những nghiên cứu này đã chứng minh sự hiện diện của TWA trong quá trình tạo nhịp tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc gắng sức tương quan với khả năng gây ra loạn nhịp thất ở bệnh nhân trải qua nghiên cứu điện sinh lý.
Một nghiên cứu ban đầu có ảnh hưởng đến các phát triển về sau gồm 83 bệnh nhân có nguy cơ cao cho loạn nhịp thất, đã được dựa vào nghiên cứu điện sinh lý. TWA trong khi tạo nhịp nhĩ có độ nhạy và độ đặc hiệu thúc đẩy VT hay VF là 81 và 84%, theo thứ tự. Giá trị tương tự (88% và 78%) đã được ghi nhận trong một báo cáo khác. Nghiên cứu lớn hơn gồm 313 bệnh nhân dựa vào nghiên cứu điện sinh lý cho ngất, nhịp nhanh thất, SCD, hoặc, trong 31%, loạn nhịp trên thất. Độ nhạy và độ đặc hiệu của TWA trong quá trình gắng sức cho các dự đoán của VT hay VF có thể bị thúc đẩy trong nghiên cứu ở tỷ lệ 78 và 73%.
Dự đoán các biến cố loạn nhịp tim lâm sàng
Có sự đồng nhất giữa TWA và kết quả từ nghiên cứu điện sinh lý, nghiên cứu chuyển sang tập trung vào các tiện ích của TWA để dự đoán các biến cố loạn nhịp tim tự phát. Giá trị của TWA, như với bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán, phụ thuộc vào dân số bệnh nhân được nghiên cứu. Vai trò của TWA trong các quần thể khác nhau được trình bầy một cách khái quát.
Các quần thể dân số không được chọn
Các nghiên cứu đã xem xét các giá trị tiên đoán của TWA đo bằng phương pháp trung bình động sửa đổi ở những bệnh nhân trải qua thử nghiệm gắng sức và không được xác định là có nguy cơ cao đối với loạn nhịp thất.
• Trong một nghiên cứu lớn nhất 3598 bệnh nhân trải qua test gắng sức, nguy cơ tử vong tim mạch và đột tử do tim tăng dần với mỗi lần tăng 20 microvolt trong TWA ở chuyển đạo V5 ( tỷ lệ nguy hiểm 1.5 [ 95 % CI 1,2-2,1 ] và 1,6 [ 95 % CI 1,0-2,4 ], tương ứng, cho mỗi lần tăng 20 microvolt).
• Trong một nghiên cứu nhỏ trên gần 2000 bệnh nhân trải qua kiểm tra căng thẳng từ dân số tương tự, bất thường TWA và phục hồi nhịp tim được đánh giá. Cả hai bất thường TWA và bất thường TWA kết hợp với phục hồi nhịp tim bất thường có liên quan với tăng nguy cơ tử vong tim mạch (nguy cơ tương đối 5.0 [ 95 % CI 2,1-12,1 ] và 6.1, tương ứng [95 CI 2,8-13,2 %]).
Bệnh nhân có nguy cơ cao đối với loạn nhịp thất
Trong một báo cáo sơ bộ, bệnh nhân TWA dương đã có sự sống sót do loạn nhịp thấp hơn đáng kể trong vòng 20 tháng so với những bệnh nhân có thử nghiệm TWA âm tính (19 so với 94%). Kết quả tương tự đã được báo cáo trong loạt khác, nhưng nhiều số liệu ban đầu này được bắt nguồn từ bệnh nhân liên tiếp dựa trên nghiên cứu điện sinh lý với nhiều chẩn đoán. Do sự không đồng nhất của các quần thể này, rất khó để khái quát tính chính xác dự báo của TWA từ những nghiên cứu này. Hạn chế này đã được nhấn mạnh trong báo cáo tiếp theo 108 bệnh nhân có nguy cơ cao, trong đó đặc trưng của TWA cho các biến cố loạn nhịp tim chỉ có 43%.
Một phân tích gộp vào năm 2006 gồm 2.608 bệnh nhân từ 19 nghiên cứu tiền cứu của TWA (đo quang phổ) trong một loạt các cơ sở y tế: bảy nghiên cứu suy tim không do thiếu máu cục bộ, ba nghiên cứu suy tim không xác định, hai nghiên cứu suy tim thiếu máu cục bộ, ba nghiên cứu các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, một nghiên cứu người có ICD, một nghiên cứu của các bệnh nhân tim thể thao và hai nghiên cứu của các cá nhân lành mạnh. Những phát hiện sau đây đã được báo cáo:
• Các tổng giá trị tiên đoán dương và âm của TWA cho biến cố loạn nhịp thất tương ứng 19% và 97% .
• Giá trị tiên đoán dương tính thấp và giá trị tiên đoán âm cao hơn một chút ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (6% và 99%, tương ứng). Tuy nhiên, các bệnh nhân trong các nghiên cứu sau MI có LVEFs trung bình từ 45 đến 56 phần trăm .
• Độ chính xác tiên đoán của TWA là không khác nhau đáng kể trong suy tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu cục bộ.
Bệnh nhân bị bệnh mạch vành
Bệnh nhân bị bệnh mạch vành (CHD) có hoặc không có nhồi máu cơ tim trước (MI) đại diện cho dân số nghiên cứu rộng rãi nhất cho phân tầng nguy cơ loạn nhịp tim sử dụng thử nghiệm TWA. Mặc dù các báo cáo mô tả ở trên bao gồm những bệnh nhân như vậy, có đến 31% đã thực hiện EPS chỉ không liên quan đến bệnh tim mạch hoặc rối loạn nhịp thất.
Nghiên cứu tiếp theo đã giới hạn ở bệnh mạch vành và bệnh nhân sau MI đã làm rõ vai trò của TWA trong dân số này. Một cuộc thảo luận chung về phân tầng nguy cơ tử vong do loạn nhịp tim sau MI sẽ được trình bày ở một chuyên mục.
Các quan sát sau đây minh họa phạm vi phát hiện:
• Giá trị của TWA và điện thế trễ trên tín hiệu điện tâm đồ trung bình (SAECG) trong việc dự đoán các biến cố lâm sàng được đánh giá trong một nghiên cứu tiền cứu trên 102 bệnh nhân nhồi máu cơ tim vừa mới xảy ra (từ 7 đến 30 ngày); 49% có TWA và 21% điện thế trễ. Sau theo dõi 13 tháng, nguy cơ nhịp nhanh thất kéo dài (VT) hay rung tâm thất (VF) đã được tăng lên ở những bệnh nhân TWA, đặc biệt là những người cũng có điện thế trễ (Hình 2 và Hình 3). Độ nhạy và độ đặc hiệu của TWA để dự đoán các biến cố loạn nhịp tim là 93% và 59%, tương ứng.
• Trong một phân tích lớn hơn đa trung tâm gồm 850 người sống sót liên tiếp sau nhồi máu cơ tim, TWA được đánh giá trong tuần 2 đến 10 tuần ở 701 bệnh nhân và từ vài tháng đến hai năm ở 149 bệnh nhân. TWA dương tính ở 302 bệnh nhân (36%), âm tính ở 437 (52%) và không xác định ở 95 bệnh nhân (12%). Theo dõi trung bình là 25 tháng, 67 bệnh nhân (8%) đã đột tử do tim, VF, hoặc VT được hồi sức. Trong số 11 biến được lượng giá về giá trị tiên đoán, chỉ có hai dự đoán đáng kể tử vong hoặc hồi sức VF trên phân tích đa biến: TWA (nguy cơ tương đối [RR] 5.9) và phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 40% (RR 4.4). Độ nhạy và độ đặc hiệu của TWA để dự đoán biến cố loạn nhịp tim là 92 và 61%. TWA cũng tiên đoán các biến cố loạn nhịp tim trong một nghiên cứu lớn hơn giới hạn cho các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có phân suất tống máu bảo tồn (LVEF ≥ 40%).
• Các giá trị tiên lượng độc lập của TWA được đánh giá trong một nghiên cứu quan sát gồm 768 bệnh nhân có nguy cơ cao với bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Hơn 80% đã có một MI trước, các LVEF trung bình là 27 phần trăm và 51 phần trăm đã có một ICD. Tất cả bệnh nhân đều được TWA thử nghiệm và 67% với kết quả bất thường hoặc không xác định (gọi tắt là “không âm”) được so sánh với những người có TWA âm tính. Qua theo dõi trung bình là 18 tháng, kết quả TWA không âm có liên quan đến tất cả các nguyên nhân được tăng lên và tử suất loạn nhịp tim (tỷ lệ rủi ro điều chỉnh 2.24 và 2.29, tương ứng, so với những bệnh nhân có TWA âm tính). Các kết quả này cung cấp bằng chứng cho thấy TWA mang giá trị tiên lượng độc lập khi áp dụng cho một dân số có nguy cơ cao.
Giá trị của TWA cho phân tầng nguy cơ loạn nhịp tim sau MI có thể phụ thuộc vào thời gian sau khi MI từ nghiên cứu thu được. Đặc biệt, đánh giá cho TWA có thể không có giá trị được thực hiện khi ra viện. Điều này đã được đưa ra trong báo cáo của 379 bệnh nhân sau MI trong đó TWA được đánh giá trong một thử nghiệm gắng sức có giới hạn triệu chứng trước khi ra viện; TWA đã có mặt ở 56 (15%). Trong 14 tháng theo dõi, 26 bệnh nhân đã chết, không ai trong số họ có TWA. Đo TWA trong tháng đầu tiên sau MI cũng không hữu ích để dự đoán SCD trong nghiên cứu REFINE.
Hinh 2.Biến đổi luân phiên tái cực (RPA) dự báo biến cố loạn nhịp tiếp sau nhồi máu cơ tim (Theo Ikeda T, Sakata T, Takami M, et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:722.)
Hình 3.Sự thay đổi luân phiên tái cực (RPA) và điện thế trễ (LP) dự báo biến cố loạn nhịp sau nhồi máu cơ tim. (Theo Ikeda T, Sakata T, Takami M, et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:722.)
Bệnh nhân tiểu đường
Từ lâu người ta đã hiểu bệnh nhân tiểu đường có tương đương với bệnh động mạch vành và nguy cơ đối đột tử do tim (SCD) đang tăng lên một cách đặc trưng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ cho SCD ở bệnh tiểu đường là tương đương với nguy cơ rối loạn tâm trương thất trái và các rủi ro được cộng lại, nếu cả hai đều có mặt. Nó đã được đề xuất trong một số thử nghiệm TWA gần đây (đo quang phổ) có hiệu quả có thể phân tầng nguy cơ ngừng tim đột ngột (SCA) ở bệnh nhân tiểu đường, mặc dù các nghiên cứu khác cảnh báo TWA bất thường trong quần thể này thực sự cho thấy do kiểm soát đường huyết kém. Nghiên cứu sâu hơn cần thiết để xác định vai trò của kiểm tra TWA ở bệnh nhân tiểu đường.
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái là cơ chế chủ yếu cho phân tầng nguy cơ loạn nhịp tâm thất. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVEF ≤40%) xác định bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ, người có nguy cơ bị loạn nhịp thất nguy hiểm và SCD.
Phân tích đa biến cho thấy TWA dự đoán loạn nhịp thất độc lập với giảm LVEF, mặc dù trong các quần thể khác nhau. Trong nghiên cứu 850 bệnh nhân sau MI, độ nhạy và độ đặc hiệu của một LVEF < 40% cho loạn nhịp nhanh thất là 56 và 83%, tương ứng. Độ nhạy và độ đặc hiệu là không khác nhau đáng kể (52 và 92%) trong các nhóm nhỏ hơn của bệnh nhân có cả LVEF thấp và TWA.
Các thay đổi luân phiên sóng T trước khi nghiên cứu máy khử rung tim (ABCD) so sánh hiệu quả cấy ICD được hướng dẫn hoặc bằng sự thay đổi luân phiên của sóng T dương tính hoặc là bằng nghiên cứu điện sinh lý ở 566 bệnh nhân bị bệnh mạch vành và giảm chức năng tâm thu (LVEF < 40%). Điều trị theo hướng dẫn của TWA đạt được một năm dương tính (9%) và âm tính ( 95%) giá trị tiên đoán so sánh với những từ liệu hướng dẫn điều trị từ EPs (11% và 95%, tương ứng). Tần số biến cố loạn nhịp tim cao hơn một cách có ý nghĩa ở những bệnh nhân có TWA dương tính (tỷ lệ nguy cơ 2.1) hoặc EPs dương tính ( tỷ lệ nguy hiểm 2.4), mặc dù có giá trị tiên đoán dương khoảng 10%. Hơn nữa, tỷ lệ biến cố ở những bệnh nhân TWA âm tính và EPS thấp hơn so với những người có hai xét nghiệm dương tính (2% đối lại 12%). Các tác giả kết luận ICD cấy là hiệu quả như nhau cho dù được hướng dẫn bằng MTWA không xâm lấn hoặc EPS xâm lấn trong một năm và bổ sung khi cả hai thử nghiệm được kết hợp.
Suy tim
Sự hiện diện của suy tim (HF) chức năng thất trái dự đoán kết quả xấu hơn hơn một cách độc lập và TWA dự đoán các biến cố loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim. Giá trị tiên lượng của TWA được minh họa trong nghiên cứu 107 bệnh nhân suy tim NYHA II hoặc III HF, LVEF < 45%, và không có tiền sử loạn nhịp thất dai dẳng. TWA đánh giá trong quá trình gắng sức đã có ở 49% và không có ở 33%, và 22% không xác định. Qua 14 tháng theo dõi, bệnh nhân TWA đã có một tỉ lệ biến cố loạn nhịp tim cao hơn đáng kể so với những người có kết quả test không xác định hoặc không có TWA (21, 9, và 0%, tương ứng). Không những dự đoán nguy cơ loạn nhịp tim (LVEF, độ nhận cảm áp lực (baroreceptor sensivity), điện tâm đồ tín hiệu trung bình, sự hiện diện của nhịp nhanh thất tạm thời và biến thiên nhịp tim thông thường) tương quan đáng kể với các biến cố loạn nhịp .
Nghiên cứu ALPHA được thử nghiệm các tiện ích tiên lượng của TWA để dự đoán tiêu chí kết hợp tử vong tim và loạn nhịp nguy hiểm tính mạng ở bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ (LVEF < 40%) và suy tim NYHA II và suy tim III theo dõi từ 18 đến 24 tháng [20]. TWA vẫn duy trì giá trị tiên đoán âm cao cho tiêu chí hỗn hợp, mặc dù toàn bộ tần số biến cố cũng rất thấp.
QRS rộng
Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân suy tim tâm thu tăng lên khi thời gian QRS là ≥ 120 ms và những bệnh nhân này đang ngày càng được điều trị bằng liệu pháp tái đồng bộ tim. Tương tự như vậy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có NMCT cấp sẽ tăng lên nếu có blốc nhánh trái.
Các tiện ích của TWA cho phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân có QRS rộng vẫn chưa rõ ràng. TWA ít khả năng tiên đoán loạn nhịp tim và tử vong ở những bệnh nhân trong hai báo cáo, mặc dù TWA vẫn giữ các giá trị trong sự có mặt của QRS rộng ở những đối tượng khác nhau và không có tạo nhịp.
Xác định một nhóm nhỏ nguy cơ thấp từ các bệnh nhân đã được nhận biết nguy cơ cao
Mở rộng chỉ định cho cấy máy khử rung tim (ICD) đặt ra những thách thức lâm sàng và kinh tế. Kết quả sẽ là hữu ích để phát triển các công cụ phân tầng nguy cơ còn lại để nhận biết bệnh nhân nào có thể không cần cấy ICD từ trong số quần thể thường gặp chỉ định cho cấy ICD.
Đặc biệt, có tầm quan trọng trong phân tầng tiếp theo các bệnh nhân có các tiêu chuẩn cho trị liệu ICD trên cơ sở nghiên cứu MADIT II (LVEF ≤ 30% do MI trước đó) và các tiêu chí SCD-HeFT (LVEF ≤ 35% do bất kỳ nguyên nhân với liên kết NYHA class II hay III) [39,40]. Mặc dù mỗi người trong số những cuộc thử nghiệm đã chứng minh lợi ích tỷ lệ tử vong với trị liệu ICD trong các quần thể tương ứng, lợi ích tuyệt đối là thấp hơn được thấy trong các nghiên cứu MUSTT và MADIT I, gợi ý tập hợp con các bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn cá nhân được bao gồm trong phạm vi quần thể được bao quanh bằng gồm cả các các tiêu chuẩn nghiên cứu MADIT II và SCD-HeFT.
Tư liệu ủng hộ cho sử dụng TWA cho mục đích này bao gồm như sau:
• Một phân tích mối liên quan của hai nghiên cứu tiền cứu bao gồm 129 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí MADIT II được thực hiện test TWA. Qua theo dõi trung bình 17 tháng, đã có gia tăng đáng kể trong đột tử tim (SCD) ở những bệnh nhân có TWA (15.6 so với 0% không TWA). Sự vắng mặt của SCD ở bệnh nhân nghiên cứu có TWA âm tính ủng hộ cho giả thuyết thử nghiệm này có thể chọn bệnh nhân rủi ro thấp từ phạm vi nhóm có nguy cơ cao khác.
• Trong một tập hợp con các bệnh nhân từ một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm của TWA, trong số 177 bệnh nhân có chỉ định ICD theo hướng dẫn cho MADIT II, 32% có nghiên cứu TWA bình thường. Theo dõi trung bình 20 tháng, tử suất toàn bộ thấp hơn ở những bệnh nhân có TWA âm tính (3.8 đối lại 17.8% ở bệnh nhân có TWA bất thường học không xác định, HR = 4.8).
• Trong một nghiên cứu tiền cứu các nhóm 768 bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (LVEF ≤ 35 phần trăm) và không có bệnh sử loạn nhịp thất dai dẳng, chỉ là tập hợp con các bệnh nhân có nghiên cứu TWA không âm tính (tức là, bất thường hoặc không xác định) nhận lợi ích sống sót từ cấy ICD.
Trong một báo cáo khác đã sử dụng mô hình Markov ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn MADIT II, giới hạn điều trị ICD cho những người đã có nghiên cứu TWA bất thường hoặc không xác định đã cải thiện hiệu quả – chi phí điều trị ICD.
Giá trị của TWA cho dự báo biến cố ở các bệnh nhân phân suất tống máu giảm đã được đặt ra. Điều này được minh họa trong hai nghiên cứu sau đây:
• Các nghiên cứu chính là nghiên cứu quan sát nhóm tiền cứu đánh giá sự tương quan giữa thử nghiệm TWA và tần số các biến cố ở những bệnh nhân nhận được ICD cho các chỉ định thông thường. TWA không thể dự đoán tiến chí đầu tiên của biến cố loạn nhịp, mặc dù nó đã dự đoán tử suất toàn bộ. Kết luận này có thể được giới hạn do thực tế đánh giá tần số biến cố ICD được đánh giá quá cao một cách đáng kể tỷ lệ ngừng tim đột ngột, kể từ nhiều biến cố được phát biện bằng ICD có thể tự bản thân nó bị giới hạn.
• Nghiên cứu phân nhóm TWA có ngừng tim đột ngột trong nghiên cứu suy tim (Heart Failure trial: SCD-HeFT) cũng cho thấy TWA thất bại để dự đoán các biến cố loạn nhịp trong một tập hợp con 490 bệnh nhân từ nghiên cứu chính. Kết luận này cũng có thể được giới hạn bằng sự phụ thuộc vào tiêu chỉ ICD (được biết là đánh giá quá cao tỷ lệ SCD, thực sự), và bằng tỷ lệ rất cao test TWA không xác định. Ngoài ra, tỷ lệ trễ của các biến cố loạn nhịp (thường là sau 1 năm) làm giảm tần số biến cố qua toàn bộ thời gian theo dõi và có thể đã giảm đi sức mạnh dự báo các biến cố của TWA.
Mặc dù các dữ liệu từ một số nghiên cứu chống lại, nhưng số lượng lớn của các bằng chứng cho thấy TWA dự đoán tỷ lệ tử vong từ biến cố loạn nhịp. Điều này đặc biệt đúng cho các nghiên cứu sử dụng các tiêu chí lâm sàng, nhưng ít hơn thực sự đối với các nghiên cứu sử dụng các tiêu chí ICD (với xu hướng của chúng để đánh giá quá cao tỷ lệ biến cố loạn nhịp). Nghiên cứu thêm là cần thiết để xác nhận giá trị dự báo âm tính cao của nghiên cứu TWA bình thường.
Các quần thể bệnh nhân khác
TWA cũng được đánh giá ở những bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu, hội chứng QT dài QT và bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh cơ tim không do thiếu máu
Rối loạn chức năng thất trái do các nguyên nhân khác hơn so với bệnh tim mạch vành (CHD) cũng có thể mang một nguy cơ đáng kể cho đột tử tim (SCD). Tuy nhiên, một số công cụ phân tầng nguy cơ thường được sử dụng ở những bệnh nhân CHD (ví dụ, các nghiên cứu điện sinh lý) ít khả năng tiên đoán hơn trong các bệnh cơ tim không do thiếu máu.
Một số nghiên cứu đã gợi ý TWA dự đoán loạn nhịp thất tự phát và tử vong ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng LV ở các bệnh cơ tim không do thiếu máu hoặc ngoài tỷ lệ đối với phạm vi bệnh tim thiếu máu. Trong một báo cáo 137 bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu, sự hiện diện của TWA đã dự đoán tiêu chí hỗn hợp của đột tử, VT được cấp cứu hoặc VT không ổn định huyết động được chứng minh bằng tư liệu.
Các giao thức (protocol) để đánh giá TWA tương tự như được sử dụng trong các quần thể CHD, nhưng hiệu suất đặc tính của TWA có thể khác nhau ở bệnh cơ tim không do thiếu máu. Ví dụ, có những tư liệu chống lại gợi ý TWA tốt nhất có thể dự đoán SCD ở tần số tim khởi đầu thấp hơn (< 100 nhịp/phút) so với truyền thống được sử dụng (110 nhịp/phút). TWA có xu hướng xuất hiện ở LVEF thấp hơn và đã không thêm các nguy cơ phân tầng trong phân tích đa biến.
Hội chứng QT dài
Một số các báo cáo đầu tiên của TWA đại thể (ví dụ, trực quan rõ ràng trên ECG thông thường) trong các bệnh nhân mắc hội chứng QT dài (LQTS), và TWA đại thể là một phần của thang điểm LQTS thông thường nhất được sử dụng trong chẩn đoán.
Tuy nhiên, TWA đại thể nhận định không thông dụng trong LQTS bẩm sinh, xảy ra ở chỉ 1,2% của bệnh nhân trong một loạt lớn các bệnh nhân. Microvolt TWA là phổ biến hơn, xảy ra trong 44 phần trăm bệnh nhân.
Các cơ chế của TWA ở bệnh nhân LQTS có thể khác nhau so với bệnh nhân với CHD và các cơ chế sau đã được đề xuất:
• TWA được kết hợp với LQTS có thể đại diện sớm sau khử cực trong quá trình pha 2 hoặc pha 3 của điện thế hoạt động xuất hiện trong các nhịp luân phiên do luân phiên trong khoảng của pha bình nguyên (pha 2) kết hợp với sự nhạy cảm tăng lên đối với type không ổn định điện học. TWA của đặc tính này đã được nhận thấy đi trước khởi phát của xoắn đỉnh phụ thuộc nhịp nhanh (tachycardia-dependent torsades de pointes).
• Trong một mô hình LQTS ở loài chó, TWA được gây ra bằng tăng lên đột ngột nhịp tim. Điều này được kèm theo bằng các gia tăng đáng kể trong sự phân tán của tái cực giữa khu vực thượng tâm mạc và cơ tim ở giữa so với đường cơ bản. Cơ chế tương tự đã được quan sát ở các bệnh nhân có LQTS bẩm sinh theo sau sự gia tăng tần số đột ngột, trong đó nó nhận thấy các nhắt bóp liên tiếp có thể xâm lân vào thời kỳ trơ gây ra từ sự phân tán tái cực gây ra blốc dẫn truyền chức năng và vào lại.
Nghiên cứu thêm là cần thiết để phân định các cơ chế tiềm ẩn của TWA trong LQTS, giá trị dự báo của TWA cho biến cố loạn nhịp trong mỗi hình thức kiểu gene và cho dù sự biến mất của TWA là một thay thế cho các điều trị hiệu quả như thuốc chẹn beta.
Bệnh cơ tim phì đại
Dữ liệu ban đầu trong một mẫu nhỏ bệnh nhân cho thấy TWA có thể dự đoán các sự kiện loạn nhịp tim ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại (HCM). Trong một nhóm 14 bệnh nhân và 9 đối chứng, TWA đã có mặt ở 5 trong số 7 bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại coi là có nguy cơ cao đối với một loạn nhịp tim, so với bệnh nhân không có ở nguy cơ thấp hoặc nhóm chứng. Tất cả các bệnh nhân VT dai dẳng đều có TWA.
So sánh với các dự báo khác các biến cố loạn nhịp tim
TWA đã được so sánh với dự báo không xâm lấn khác cho đột tử do tim và loạn nhịp thất, chẳng hạn như điện tâm đồ tín hiệu trung bình (SAECG) và biến thiên nhịp tim (HRV), cũng như nghiên cứu điện sinh xâm lấn (EPS).
Điện thế trễ hay điện tâm đồ tín hiệu trung bình (SAECG)
Một số nghiên cứu đã so sánh TWA với SAECG. Trong một nghiên cứu 313 bệnh nhân được hướng về nghiên cứu điện sinh lý, độ chính xác dự báo của TWA được so với các SAECG và EPS. Trong việc xác định tính chính xác của các thông số này để dự báo tiêu chí đầu tiên là nhịp nhanh thất (VT), rung tâm thất (VF), sốc ICD phù hợp, hoặc ngừng tim, hoặc tiêu chí thứ hai bất kỳ biến cố rối loạn nhịp này cộng với tử vong, các nhận định sau đây được ghi nhận:
• Trong một theo dõi trung bình 195 + 126 ngày, cả hai TWA và VT thúc đẩy trong quá trình EPS là những dự đoán đa biến về sống sót qua các biến cố.
• Các nguy cơ tương đối (RR) cho tiêu chí đầu tiên là 10.9, 7.1, và 4.5 cho TWA, EPS, và SAECG, tương ứng.
• Các RR cho tiêu chí thứ hai là 13,9 , 4.7 và 3.3 cho TWA, EPS, và SAECG, tương ứng .
Các điểm gợi ý của báo cáo này bị giới hạn bởi tính không đồng nhất của dân số: 30% không có bệnh tim cấu trúc, và 31% đã được đánh giá cho nhịp tim nhanh trên thất.
Độ chính xác dự báo của SAECG, phân suất tống máu thất trái (LVEF), và TWA trong khi tập thể dục được so sánh trong một nghiên cứu 102 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Test TWA dương tính đã có ở 50 bệnh nhân, SAECG dương tính (được xác định bằng điện thế trễ bất thường) ở 21 bệnh nhân, và LVEF < 40% ở 28 bệnh nhân. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận sau theo dõi trung bình 13 tháng:
• VT dai dẳng có triệu chứng hay VF xảy ra ở 15 bệnh nhân và có nhiều khả năng hơn một cách có ý nghĩa ở những người có bất thường TWA, SAECG, hoặc LVEF.
• TWA cung cấp độ nhạy và giá trị tiên đoán âm cho các biến cố loạn nhịp 93% và 98%, tương ứng, mặc dù giá trị tiên đoán dương tính của nó (28%) thấp hơn so với các SAECG và LVEF giảm.
• Các giá trị tiên đoán dương tính cao nhất (50%) đã thu được khi TWA và bất thường SAECG được kết hợp.
Biến thiên nhịp tim
Biến thiên nhịp tim đã được chứng minh để dự đoán các biến cố loạn nhịp tim ở một nhóm nhiều bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (MI). Điện tâm đồ số liệu của sự hỗn loạn nhịp tim (ECG metric of heart rate turbulence) cũng có thể có giá trị tiên đoán. Một nghiên cứu ở những bệnh nhân có LVEF giảm nhẹ sau MI nhận thấy biến thiên nhịp tim và sự hỗn loạn nhịp tim dự báo kết quả loạn nhịp tim, đặc biệt là khi kết hợp với TWA.
QT phân tán
Ngày nay QT phân tán trên điện tâm đồ đã giảm đi giá trị lớn trong dự báo loạn nhịp và toàn bộ tử suất, vì không phản ánh chính xác sự phân tán của quá trình tái cực cơ tim.
Kết hợp TWA với các chỉ số khác
Sau nhồi máu cơ tim khả năng xác định bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim (SCD ) bằng cách kết hợp TWA với các chỉ số khác được đánh giá trong nghiên cứu REFINE. Nghiên cứu này bao gồm 322 cá nhân sau nhồi máu cơ tim có giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) một cách khiêm tốn, được theo dõi trung bình 47 tháng .
Kết hợp TWA bất thường, trương lực tự động bất thường (hoặc độ nhạy cảm phản xạ áp lực suy giảm hoặc hỗn loạn tần số tim bị giảm) và phân suất tống máu giảm dưới 50% đã mang lại độ nhạy 37 đến 55% và độ đặc hiệu 94 đến 96% để dự đoán SCD hoặc ngừng tim. Thời gian tối ưu để đánh giá nguy cơ là 8 đến 10 tuần sau nhồi máu. Không có chỉ số dự đoán các sự kiện khi được tính toán tháng đầu tiên.
TWA VÀ CÁC CAN THIỆP BẰNG THUỐC
TWA và beta blockers
Mối liên hệ tiềm tàng giữa TWA và beta blockers vẫn còn ít hiểu biết. Các nghiên cứu đã chứng minh TWA được thúc đẩy bằng gắng sức được giả định như kích thích tạo nhịp nhĩ hoặc thất, nhưng không phải bằng kích thích beta adrenergic. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu quan sát 387 bệnh nhân với nghiên cứu điện sinh lý, trị liệu uống ức chế beta không được kết hợp với giá trị dự báo của test TWA.
Trái lại, các quan sát sau đây ủng hộ ảnh hưởng của ức chế beta lên TWA:
• Trong số 54 bệnh nhân có nhịp nhanh thất được chứng minh bằng tư liệu hoặc nghi ngờ nhịp nhanh thất, metoprolol và sotalol giảm biên độ TWA.
• Trong số 60 bệnh nhân, esmolol, nhưng không atropin, biên độ TWA bị giảm và giảm tỷ lệ TWA bằng 50% so với nhóm chứng.
• Trong số các 15 bệnh nhân với nhịp nhanh thất (VT) đang được nghiên cứu điện sinh lý (EP), TWA được đánh giá trong quá trình tạo nhịp nhĩ và sau sử dụng propranolol; tỷ lệ TWA dương tính là thấp hơn sau khi sử dụng propranolol (47% đối lại 73%).
TWA và procainamide
Trong hầu hết các nghiên cứu, thuốc chống loạn nhịp đã được ngừng trước khi đo TWA, làm khó xác định ảnh hưởng của trị liệu lên TWA. Vấn đề này đã được nghiên cứu ở 24 bệnh nhân đã được nghiên cứu điện sinh lý. Sử dụng cấp tính procainamide, TWA giảm một cách đáng kể thông qua một cơ chế không rõ ràng, do đó làm giảm sự nhạy cảm của TWA để dự đoán tạo ra VT trong nghiên cứu điện sinh lý (87 đối lại 60%). Giảm độ lớn TWA là độc lập về tác động của thuốc chống loạn nhịp trên khả năng tạo ra VT.
Nhận biết các thuốc thúc đẩy loạn nhịp
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy TWA có thể nhìn thấy trên điện tâm đồ bề mặt có thể phản ánh sự tái phân cực phân tán góp phần thúc đẩy loạn nhịp bằng procainamide, quinidine, amiodarone và các thuốc chống loạn nhịp khác. Mức độ tiềm năng của hiệu quả này được minh họa trong một báo cáo100 bệnh nhân nhận được almokalant, các thuốc chống loạn nhịp class III, cho rung nhĩ. TWA đại thể có ý nghĩa phổ biến hơn ở những bệnh nhân phát triển xoắn đỉnh so với những người không có TWA đại thể (50 so với 4%). Nghiên cứu sâu hơn để khẳng định những phát hiện này và để xác định xem chúng cũng áp dụng đối với microvolt TWA hay không.
CÁC ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TIỀM NĂNG
Chỉ định đầu tiên cho TWA đã được cơ quan thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận chấp thuận để dự báo loạn nhịp thất ở các bệnh nhân nguy cơ đột tử tim. Mặc dù đề nghị của FDA mô tả TWA được đo trong quá trình gắng sức, các nghiên cứu lâm sàng qua 500 bệnh nhân đã ủng hộ sử dụng TWA thu được trong quá trình tạo nhịp trong nghiên cứu điện sinh lý để phân tầng nguy cơ loạn nhịp thất tự phát.
Nhận biết các bệnh nhân nguy cơ thấp cho VT
Tiện ích lớn nhất của TWA nằm trong giá trị tiên đoán âm cao và do đó trong việc xác định cá nhân có nguy cơ thấp. Nghiên cứu cho thấy các giá trị tiên đoán âm của TWA cho các biến cố loạn nhịp tim xảy ra trong vòng một năm vượt quá 90 phần trăm ( khoảng 90 đến 99 phần trăm). Giả thuyết, vì TWA là một thử nghiệm không xâm lấn, nó có thể được áp dụng một cách thường xuyên để xác định rủi ro ngắn hạn và sự cần thiết của ICD. Khả năng của TWA để xác định bệnh nhân có thể không được hưởng lợi từ ICD gần đây đã được chứng minh. Tuy nhiên, nó không được biết đến nếu giá trị tiên đoán âm là đủ cao để từ chối cấy ICD ở những bệnh nhân có các tiểu chuẩn cấy ICD khác.
TWA đã được nghiên cứu trong các quần thể cụ thể sau đây :
• Đối với phân tầng nguy cơ sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân giảm LVEF.
• Đối với phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân có triệu chứng bệnh cơ tim giãn. Các TWA trong nghiên cứu CHF là một nghiên cứu tiền cứu được Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ tài trợ. Người ta đã nghiên cứu các tiện ích tiên lượng của TWA cho tử suất do tim và loạn nhịp thất ở 587 bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu. Phù hợp với các nghiên cứu khác gần đây, TWA cung cấp một giá trị tiên đoán âm tính > 98% kết hợp các tiêu chí trong một năm.
• TWA đại thể (có thể nhìn thấy) là một tiêu chuẩn chẩn đoán LQTS.
Nhận biết các bệnh nhân nguy cơ VT sắp xẩy ra
Trong khi phần lớn y văn về TWA liên quan đến việc sử dụng cho tiên lượng lâu dài, khả năng để nhận biết các thay đổi cấp tính trong TWA trước khi biến cố loạn nhịp xẩy ra có thể dẫn đến việc sử dụng nó trong theo dõi bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng. Trong nghiên cứu PRECEDENT, 255 bệnh nhân có triệu chứng suy tim được chứng minh bằng tư liệu, tất cả bệnh nhân đã được thực hiện theo dõi ECG lưu động 24 giờ trước khi ngẫu nhiên cho điều trị. Hai mươi hai bệnh nhân (9%) có VT tạm thời (phạm vi 4-19 nhát bóp) trong việc theo dõi điện tâm đồ 24 giờ. Khi so sánh với các bệnh nhân phù hợp về giới và tuổi từ nghiên cứu không có VT đi trước 24 giờ, bệnh nhân VT đã có một sự gia tăng đáng kể TWA (28 đối lại 19 microvolts) từ 15 đến 30 phút trước khi VT và còn tăng lên đến tận khi loạn nhịp xuất hiện. Cũng có sự gia tăng đáng kể trong sóng R và sóng T không đồng nhất trước VT.
Nếu phát hiện này có thể được nhân rộng trong dân số lớn hơn và nếu điều trị có thể được thiết lập làm giảm tốc độ của VT, điều này có thể cho thấy vai trò của TWA ở những bệnh nhân giám sát có nguy cơ cao phát triển loạn nhịp thất.
Trong một nghiên cứu khác, các máy cấy vào cơ thể đã phát hiện ra từ các bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu được phân tích và tìm thấy để chứng minh sự thay đổi luân phiên tái cực ngay trước khi loạn nhịp thất tự phát. Điều này càng củng cố liên kết cơ chế giữa thay đổi luân phiên tái cực và rối loạn nhịp tim có khả năng loạn nhịp nguy hiểm một cách tiềm tàng và mở ra cánh cửa cho các ứng dụng để dự đoán sắp xảy ra VT hay VF. Các nghiên cứu trong tương lai là bắt buộc để xác định xem chiến lược có thể được áp dụng có hiệu quả để ngăn chặn sự khởi đầu các loạn nhịp như vậy.
Các hướng dẫn của các hội lớn
Hạn chế lớn nhất cho việc thực hiện các giao thức TWA là hướng dẫn cụ thể không có sẵn về cách sử dụng TWA trong thực hành lâm sàng. Ngoài ra, các điều kiện và tiêu chuẩn đo lường tối ưu để phát hiện TWA vẫn còn gây tranh cãi. Những vấn đề này là một vấn đề lớn cần được xem xét đầy đủ.
Người ta nhất chí với tuyên bố khoa học của AHA/ACC/HRS về phân tầng không thâm nhập đã kết luận một lượng vừa phải các dữ liệu cho thấy TWA có thể hữu ích cho phân tầng nguy cơ cho SCD, nhưng các thông tin trong tương lại cần thiết để xác định khả năng áp dụng lâm sàng của xét nghiệm này.
Tóm lại
– Sự thay đổi luân phiên sóng T (TWA) nhờ vào sự thay đổi từ co bóp nọ sang co bóp kia trong điều chỉnh thời gian hoặc hình dạng của các sóng T trên điện tâm đồ bề mặt (ECG ), có thể đại thể (có thể nhìn rõ trên điện tâm đồ) hoặc vi thể (đòi hỏi phân tích bằng máy vi tính). Có hai phương pháp chủ yếu để xác định TWA, phương pháp quang phổ và phương pháp trung bình động được cải biên mới hơn, với hầu hết các dữ liệu đã được thu được bằng cách sử dụng phương pháp quang phổ.
– TWA phản ánh tính không đồng nhât thời gian hoặc phân tán trong tái cực tâm thất, đó là một cơ chế quan trọng nền cho loạn nhịp vào lại. Vì vậy, TWA là một phương pháp không thâm nhập để đánh giá nguy cơ ngừng tim đột ngột sử dụng điện tâm đồ bề mặt.
– Ở những bệnh nhân nguy cơ cao cho các biến cố loạn nhịp, TWA có một giá trị dự báo âm tính cao cho ngừng tim đột ngột trên lâm sàng. Các bệnh nhân không có bằng chứng TWA có thể thu được lợi ích ít hơn từ ICD.
– Một số các báo cáo đầu tiên của TWA đại thể ở các bệnh nhân có hội chứng QT dài (LQTS), và TWA đại thể vẫn là một phần của thang điểm LQTS mà thường xuyên nhất được sử dụng cho chẩn đoán. Tuy nhiên, TWA đại thể là ít hơn nhiều so với microvolt TWA trong LQTS. Giá trị dự báo của microvolt TWA còn lại để được xác định theo kiểu gen khác nhau của LQTS.
– Tiềm năng lớn nhất cho sử dụng lâm sàng chung của TWA dường như dự đoán loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân LVEF giảm và ở các bệnh nhân bệnh cơ tim giãn có triệu chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Narayan SM. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006; 47:269.
2. http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/510kClearances/ucm093462.htm (Accessed on December 15, 2010).
3. Gehi AK, Stein RH, Metz LD, Gomes JA. Microvolt T-wave alternans for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46:75.
4. Gold MR, Bloomfield DM, Anderson KP, et al. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification. J Am Coll Cardiol 2000; 36:2247.
5. Kaufman ES, Bloomfield DM, Steinman RC, et al. “Indeterminate” microvolt T-wave alternans tests predict high risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1399.
6. Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, et al. Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1820.
7. Chan PS, Bartone C, Booth T, et al. Prognostic implication of redefining indeterminate microvolt T-wave alternans studies as abnormal or normal. Am Heart J 2007; 153:523.
8. Nearing BD, Verrier RL. Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy. J Appl Physiol 2002; 92:541.
9. Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction the REFINE study. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2275.
10. Costantini O, Hohnloser SH, Kirk MM, et al. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention. J Am Coll Cardiol 2009; 53:471.
11. Chan PS, Stein K, Chow T, et al. Cost-effectiveness of a microvolt T-wave alternans screening strategy for implantable cardioverter-defibrillator placement in the MADIT-II-eligible population. J Am Coll Cardiol 2006; 48:112.
12. Momiyama Y, Hartikainen J, Nagayoshi H, et al. Exercise-induced T-wave alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Jpn Circ J 1997; 61:650.
13. Farrell TG, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991; 18:687.
14. Swerdlow C, Chow T, Das M, et al. Intracardiac electrogram T-wave alternans/variability increases before spontaneous ventricular tachyarrhythmias in implantable cardioverter-defibrillator patients: a prospective, multi-center study. Circulation 2011; 123:1052.
