Chuyển tuyến bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên để tái tưới máu – vấn đề là thời gian
Sự ra đời của liệu pháp tái tưới máu đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Sự chuyển biến này bắt nguồn từ việc hiểu rằng huyết khối động mạch vành là nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim và khả năng cứu vãn cơ tim phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy hoại tử xuyên thành gần như hoàn tất trong vòng 3 giờ, nhưng có thể cứu được gần hai phần ba vùng cơ tim bị đe dọa nếu tái tưới máu được thực hiện trong vòng 1 giờ kể từ khi tắc động mạch vành.
Những tiến bộ điều trị sau này đặc trưng bởi việc tái tưới máu nhanh hơn và hiệu quả hơn, đã cứu sống vô số bệnh nhân, trở thành một thành tựu lớn của y học tim mạch. Các hệ thống chăm sóc theo vùng, bao gồm sự tích hợp giữa dịch vụ cấp cứu ngoại viện và mạng lưới bệnh viện, đã cải thiện khả năng điều trị kịp thời. Tuy nhiên, việc duy trì hiệu quả cao đòi hỏi chi phí và nỗ lực đáng kể. Hơn nữa, gần đây đã có dấu hiệu suy giảm một phần những thành quả này. Quan trọng hơn, sự trì hoãn từ khi khởi phát triệu chứng đến khi tái tưới máu -tức tổng thời gian thiếu máu cơ tim- vẫn là rào cản khó tránh trong việc tối ưu hóa kết cục STEMI. Vì các bệnh viện cộng đồng thường là nơi tiếp nhận ban đầu trong xử trí STEMI, các bác sĩ thường phải đối mặt với một câu hỏi quen thuộc: chiến lược tái tưới máu nào là tối ưu cho từng bệnh nhân? Trong bài viết này, chúng tôi đánh giá sự tiến triển của các khuyến cáo về lựa chọn tái tưới máu trong STEMI và các bằng chứng cho thấy việc tuân thủ khuyến cáo về thời gian tái tưới máu ảnh hưởng đến kết cục ở những bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện cộng đồng đến trung tâm can thiệp mạch vành qua da (PCI).
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh rõ ràng rằng tái tưới máu kịp thời giúp giảm kích thước ổ nhồi máu, cải thiện chức năng thất trái và tăng tỷ lệ sống còn. Các nghiên cứu về tiêu sợi huyết cho thấy lợi ích sống còn tối đa khi được sử dụng trong “giờ vàng” đầu tiên kể từ khi khởi phát triệu chứng và hiệu quả giảm dần trong 3–6 giờ tiếp theo. Khi can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PPCI) nổi lên như một lựa chọn tái tưới máu hiệu quả với nguy cơ đột quỵ thấp hơn, hướng dẫn STEMI năm 1996 của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã khuyến khích các bác sĩ can thiệp “…làm thủ thuật trong một ‘khoảng kết cục’ xác định, bao gồm việc nong bóng trong vòng 60–90 phút kể từ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.” Trong thập kỷ tiếp theo, các hướng dẫn STEMI tiếp tục nhấn mạnh hiệu quả cao hơn của tiêu sợi huyết ở bệnh nhân đến sớm và ưu tiên PPCI nếu có thể thực hiện trong vòng 90 phút kể từ tiếp xúc y tế đầu tiên tại cơ sở có khả năng PCI. Các mục tiêu trì hoãn liên quan đến PCI ngày càng được tinh chỉnh và rút ngắn hơn đối với các trường hợp nguy cơ cao (≤60 phút) và bệnh nhân đến sớm (<2 giờ từ khi khởi phát triệu chứng), theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC).
Đối với bệnh nhân cần chuyển tuyến, mục tiêu muộn hơn là ≤120 phút từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên đến khi can thiệp bằng dụng cụ đã được cả ESC và ACC/AHA khuyến nghị cho bệnh nhân STEMI nhập viện tại cơ sở không có khả năng PCI, phần lớn dựa trên bằng chứng từ thử nghiệm DANAMI-2 (Danish Acute Myocardial Infarction-2).
Tuy nhiên, lợi ích được ghi nhận của PCI so với tiêu sợi huyết chủ yếu đến từ việc giảm tái nhồi máu và đột quỵ. Tỷ lệ tử vong không khác biệt và các yếu tố cần lưu ý bao gồm việc đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ, các phác đồ chống huyết khối vượt quá khuyến cáo, cũng như việc lặp lại tiêu sợi huyết theo quy trình khi xảy ra tái nhồi máu. Thời gian từ khi phân nhóm ngẫu nhiên đến khi bắt đầu PCI ở các bệnh nhân được chuyển tuyến là rất ngắn (chỉ khoảng 90 phút) — điều hiếm khi đạt được trong thực hành lâm sàng — dẫn đến thời gian trì hoãn liên quan đến PCI so với tiêu sợi huyết chỉ khoảng 70 phút.
Điều quan trọng là nghiên cứu DANAMI-2 được thực hiện hơn 25 năm trước, vào thời điểm mà chụp mạch vành sau tiêu sợi huyết thành công chưa được áp dụng rộng rãi, cũng như trước khi các chiến lược can thiệp cứu vãn và chiến lược can thiệp bằng thuốc được thiết lập; do đó, điều trị STEMI dựa trên tiêu sợi huyết khi đó chưa được tối ưu như hiện nay.
Phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu (n = 5494) so sánh PPCI với alteplase tái tổ hợp (rt-PA) cho thấy sự cân bằng hiệu quả giữa hai phương pháp đạt được khi thời gian trì hoãn liên quan đến PCI là 62 phút. Phân tích thăm dò trên các bệnh nhân đến sớm (<3 giờ) trong thử nghiệm Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (chiến lược điều trị can thiệp bằng thuốc với tenecteplase) cho thấy nguy cơ sốc tim và suy tim sung huyết tăng đáng kể khi thời gian trì hoãn PCI vượt quá 55 phút.
Thời gian tái tưới máu trong các thử nghiệm lâm sàng thường khó tái lập trong thực hành thực tế. Một nghiên cứu từ National Registry of Myocardial Infarction năm 2005 trên bệnh nhân STEMI chuyển tuyến ghi nhận thời gian trung vị từ khi đến bệnh viện đến khi thực hiện PPCI là 180 phút; chỉ 16.2% bệnh nhân được điều trị trong vòng dưới 120 phút. Một báo cáo năm 2011 cho thấy thời gian “cửa-bóng” trung vị ở bệnh nhân chuyển tuyến dài hơn đáng kể so với bệnh nhân đến trực tiếp (149 so với 79 phút; P < 0.001); hơn nữa, chỉ 30.4% đạt thời gian ≤120 phút.
Mặc dù Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã triển khai chương trình Mission: Lifeline EMS nhằm giảm trì hoãn đến PCI, dữ liệu từ hệ thống đăng ký Get With The Guidelines–Coronary Artery Disease với hơn 25,000 bệnh nhân chuyển từ bệnh viện cộng đồng đến trung tâm PCI cho thấy thời gian trung vị cửa-bóng là 240 phút (khoảng 166–402 phút). Đáng chú ý, trong báo cáo hiện đại này, chỉ 17% bệnh nhân chuyển tuyến được điều trị trong vòng dưới 120 phút kể từ khi đến bệnh viện đầu tiên.
Tổng hợp lại, các nghiên cứu tại Hoa Kỳ liên tục cho thấy khó đạt được ngay cả mục tiêu khiêm tốn là 120 phút đến PCI. Đáng chú ý, các trì hoãn này dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong nội viện, cụ thể là 4.3% so với 14.2% (tỷ số chênh 0.44; KTC 95%, 0.26–0.71) khi so sánh nhóm có thời gian từ nhập viện đầu tiên đến can thiệp ≤120 phút. Sự gia tăng tử vong đáng kể này phù hợp với dữ liệu từ nghiên cứu tại Zwolle trên 1791 bệnh nhân STEMI được can thiệp mạch vành nguyên phát, cho thấy mỗi 30 phút trì hoãn làm tăng tương đối 7.5% nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm.
Mô hình lặp lại này hiện đã được nghiên cứu trên hàng nghìn bệnh nhân STEMI, cho thấy xu hướng “chững lại” trong việc rút ngắn thời gian đến PCI ở phần lớn bệnh nhân cần chuyển tuyến. Các giải pháp được đề xuất chủ yếu tập trung vào vấn đề hệ thống, chẳng hạn như giảm thời gian lưu lại ở các trung tâm không có PCI nhằm cải thiện thời gian đến PCI. Tuy nhiên, ngay cả khi nới lỏng mục tiêu điều trị lên 120 phút ở những bệnh nhân nhập viện tại cơ sở không có khả năng PCI, mục tiêu này vẫn không đạt được ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân.
Hơn nữa, phần lớn bằng chứng được viện dẫn để ủng hộ ngưỡng trì hoãn 120 phút để thực hiện PCI -như được tái khẳng định trong các hướng dẫn mới nhất năm 2023 của ESC và 2025 của ACC/AHA -đã có từ 2 thập kỷ trước và chưa bao gồm những tiến bộ của chiến lược can thiệp bằng thuốc. Những tiến bộ này bao gồm giảm liều ở bệnh nhân lớn tuổi, phối hợp liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu và chống huyết khối, cũng như chuyển tuyến kịp thời đến cơ sở có khả năng PCI để chụp mạch vành và can thiệp cứu vãn khi cần. Cách tiếp cận này hiện đã được áp dụng tại nhiều khu vực trên thế giới như Mỹ Latinh, Nam Phi, Canada, Úc và Ấn Độ.
Theo quan điểm của chúng tôi, việc không cung cấp cho những bệnh nhân STEMI phù hợp lợi ích của chiến lược can thiệp bằng thuốc hiện đại -đặc biệt là những bệnh nhân đến sớm sau khi khởi phát triệu chứng -là một hình thức điều trị kém tối ưu và dẫn đến gia tăng không cần thiết về tỷ lệ biến chứng và tử vong. Chúng tôi thừa nhận nguy cơ tăng nhẹ xuất huyết nội sọ khi áp dụng chiến lược can thiệp bằng thuốc, nhưng cho rằng nguy cơ này được bù trừ bởi nguy cơ tử vong gia tăng khi PCI trì hoãn.
Vai trò then chốt của chuyển tuyến để thực hiện PPCI vẫn rất rõ ràng -ngay cả khi thời gian trì hoãn vượt quá 90 phút -đối với các bệnh nhân đến muộn (sau 6–12 giờ), trong tình trạng sốc tim hoặc có chống chỉ định với tiêu sợi huyết. Việc tăng cường chẩn đoán STEMI trước viện và vận chuyển trực tiếp đến trung tâm có khả năng PCI có thể giúp đạt được PPCI kịp thời. Ngoài ra, vai trò của tiêu sợi huyết tiền viện như một phần của hệ thống chăm sóc STEMI toàn diện cũng là một hướng đáng cân nhắc.
Khẳng định trong hướng dẫn ACC/AHA năm 2004 rằng “việc sử dụng liệu pháp tái tưới máu phù hợp và kịp thời có thể quan trọng hơn việc lựa chọn phương pháp cụ thể” vẫn là một lời khuyên có giá trị. Theo quan điểm của chúng tôi, khi dự kiến thời gian trì hoãn đến PCI vượt quá 90 phút ở bệnh nhân STEMI nhập viện tại bệnh viện cộng đồng, việc triển khai chiến lược can thiệp bằng thuốc trước khi chuyển đến cơ sở có khả năng PCI thường là phương án tối ưu để cải thiện chăm sóc bệnh nhân.
Việc xác định và giám sát rõ ràng các mốc thời gian điều trị là trách nhiệm chung của tất cả chúng ta. Chúng tôi cho rằng đã đến lúc cần xem xét lại các tiêu chí thời gian trong điều trị STEMI và điều chỉnh phù hợp với khả năng thực tế tại điểm tiếp nhận ban đầu. Bất kể vị trí của bệnh nhân, mục tiêu cần đạt là rút ngắn thời gian từ tiếp xúc y tế đầu tiên đến tiêu sợi huyết xuống còn 10–30 phút và đến PCI trong vòng 60–90 phút, nhằm cải thiện kết cục lâm sàng.
Lược dịch từ “Transfer of Patients With ST-Elevation MI for Reperfusion – It’s About Time”
