Nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên và điều trị của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rẫy

0
706

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán chẩn đoán Duke cải biên và điều trị của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tại bệnh viện Chợ Rẫy.

BS. Trần Công Duy*
PGS.TS Trương Quang Bình*
* Giảng viên bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán chẩn đoán Duke cải biên và điều trị của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang mô tả  trên bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009.

Kết quả: Có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập viện trong 10 năm. Theo tiêu chuẩn Duke cải biên chẩn đoán xác định VNTMNK: 53,33% bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn chính, 40,45% bệnh nhân chẩn đoán dựa vào siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ, 6,22% bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào cấy máu và 3 tiêu chuẩn phụ, không có bệnh nhân nào có đủ 5 tiêu chuẩn phụ. 91,11% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine hoặc Ceftriaxone + Gentamycine. 5,33% bệnh nhân được điều trị ngoại khoa. 25,33% bệnh nhân tử vong. Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase (-) gây ra bệnh cảnh sốt kéo dài nhiều nhất sau khi điều trị kháng sinh.

Kết luận: Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán xác định VNTMNK dựa vào 2 tiêu chuẩn chính chiếm nhiều nhất. Siêu âm tim giữ vai trò nổi bật hơn cấy máu trong chẩn đoán VNTMNK. Hầu hết bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu bằng kháng sinh. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine hoặc Ceftriaxone + Gentamycine. VNTMNK vẫn là bệnh lý nguy hiểm với tử suất cao.

Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên.

ABSTRACT

Objectives: study the modified Duke criteria and treatment of patients with infective endocarditis (IE) at Cho Ray hospital.

Methods: a retrospective, cross-sectional and descriptive study on all patients with IE who were admitted to Department of Cardiology, Cho Ray Hospital from 1/2000 to 12/2009.

Results: There were 225 patients with IE hospitalized in ten  years. According to the modified Duke criteria of IE diagnosis: 53,33% of cases had two major criteria, 40,45% diagnosed based on echocardiography and three minor criteria, 6,22% diagnosed based on blood culture and three minor criteria, no patient had five minor criteria. 91,11% of patients were empirically treated by antibiotics before results of blood culture. The most common antibiotics used were Penicillin + Gentamycine or Ceftriaxone + Gentamycine. Surgical treatment was performed in 5,33% of patients. The overall in-hospital mortality was 25,33%. Staphylococcus aureus and Staphylococcus coagulase (-) caused the most prolonged fever after the antibiotic treatment.

Conclusions: The rate of patients with IE diagnosed based on two major criteria was the highest. Echocardiography played more predominant role than blood culture in the diagnosis of IE. Majority of patients were empirically treated by antibiotics before results of blood culture.  The most common antibiotics used were Penicillin + Gentamycine or Ceftriaxone + Gentamycine. IE remains a severe disease with a high mortality.

Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh gây ra bởi sự lan tràn của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch.Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đây vẫn còn là bệnh lý gây nhiều biến chứng và có tử suất cao. Do đó, việc chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị tích cực là một trong những yếu tố then chốt cải thiện dự hậu của bệnh. Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm của VNTMNK  đã được tiến hành. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này trong những năm gần đây. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên và điều trị của VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu, cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2000 đến 31/12/2009 được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Duke cải biên.

Tiêu chuẩn chọn lựa

Tất cả  bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán xác định của tiêu chuẩn Duke cải biên[5]: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ; và có hồ sơ bệnh án đầy đủ.

  • Tiêu chuẩn chính:

– Cấy máu dương tính:

+ Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt (Streptococcus viridans, Streptoccus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus mắc phải ngòai cộng đồng) mà không có một ổ nhiễm trùng nguyên phát hoặc

+ Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 mẫu cấy máu cách nhau trên 12 giờ hoặc từ cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc

+  Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetti hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha I trên 1/800.

– Bằng chứng có tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim:

+  Khối di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ hoặc trên đường đi của dòng phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép mà không thể giải thích đó là biến thể giải phẫu, hoặc

+  Áp xe hoặc

+  Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo hoặc

+  Hở van tim mới xuất hiện

  • Tiêu chuẩn phụ:

– Bệnh tim có nguy cơ hoặc người chích ma túy tĩnh mạch

– Sốt ≥ 380C

– Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.

– Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, đốm Roth, yếu tố thấp

– Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính hoặc có  bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang diễn tiến bởi vi sinh vật có thể gây VNTMNK.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn lựa.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2003 và SPSS 16.0

KẾT QUẢ

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong 10 năm (2000 – 2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch của bệnh viện Chợ Rẫy.

Giới

Có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân nữ chiếm 44%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,25/1.

Tuổi

Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88. Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37.

Sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Bảng 1: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Sử dụng kháng sinh

Không

Tổng

Uống

Tiêm

Số bệnh nhân

67

23

135

225

Tỉ lệ %

29,78

10,22

60

100

Tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên của VNTMNK

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Số bệnh nhân

Tỉ lệ  %

Nhóm 1

2 tiêu chuẩn chính

120

53,33

Nhóm 2

Cấy máu và 3 tiêu chuẩn phụ

14

6,22

Nhóm 3

Siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ

91

40,45

Nhóm 4

5 tiêu chuẩn phụ

0

0

Tổng

225

100

– Tần suất sử dụng tiêu chuẩn chính cấy máu =  tần suất nhóm 1 + tần suất nhóm 2 = 53,33% + 6,22% = 59,55%

– Tần suất sử dụng tiêu chuẩn chính siêu âm tim = tần suất nhóm 1 + tần suất nhóm 3 = 53,33% + 40,45% = 93,78%

Tần suất các tiêu chuẩn phụ

Bảng 3: Tần suất các tiêu chuẩn phụ chẩn đoán VNTMNK

Số tiêu chuẩn phụ

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

5 tiêu chuẩn phụ

0

0

4 tiêu chuẩn phụ

12

5,33

3 tiêu chuẩn phụ

115

51,11

2 tiêu chuẩn phụ

90

40

1 tiêu chuẩn phụ

8

3,56

Đặc điểm điều trị

§         Điều trị dựa theo kinh nghiệm ngay từ đầu: 205 bệnh nhân, chiếm 91,9%

§         Điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ đầu: 20 bệnh nhân, chiếm 8,89%

§         Điều trị ngoại khoa: 12 bệnh nhân, chiếm 5,33%.

Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị theo kinh nghiệm là Penicillin G phối hợp với Gentamycin (58,54 %), Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24 %).

Bảng 4 : Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Kháng sinh

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Penicillin G + Gentamycin

120

58,54

Ceftriaxone + Gentamycin

21

10,24

Khác

84

31,22

Tổng

225

100

Kết quả điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi có 168 bệnh nhân (74.67 %) VNTMNK được điều trị thành công, và 57 bệnh nhân (25,33 %) tử vong. Kết quả điều trị phân bố theo tác nhân gây bệnh cụ thể như sau:

Bảng 5: Kết quả điều trị của  VNTMNK

Kết quả

điều trị

Thành công

Tử vong

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Streptococcus

92

82,14

20

17,86

Staphylococcus aureus

6

37,5

10

62,5

Staphylococcus coagulase (-)

11

91,67

1

8,33

Vi khuẩn Gram (-)

4

57,1

3

42,86

Vi nấm

1

100

0

0

Vi khuẩn khác

4

66,67

2

33,33

Cấy máu (-)

50

70,42

21

29,58

Tổng số

168

74,67

57

25,33

Thời gian hết sốt sau khi bắt đầu khi điều trị

Bảng 6: Thời gian hết sốt theo tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh

Thời gian hết sốt (ngày)

Streptococcus

14,70

Staphylococcus aureus

18,33

Staphylococcus coagulase (-)

25,36

Vi khuẩn Gram âm

14,75

Vi nấm

8,00

Vi khuẩn khác

19,25

Cấy máu (-)

13,96

Trung bình

14,19

Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase (-) gây bệnh cảnh sốt kéo dài nhiều nhất sau khi bắt đầu điều trị.

Tác dụng phụ của kháng sinh

Bảng 7: Dị ứng thuốc trong điều trị

Dị ứng thuốc

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Penicillin

17

7,56

Ceftriaxone

1

0,44

Penicillin + Cefriaxone

1

0,44

Vancomycin

1

0,44

Thời điểm xuất hiện dị ứng

  • Penicillin: có tất cả 18 trường hợp dị ứng Penicillin, xuất hiện sớm nhất vào ngày thứ 2, muộn nhất vào ngày thứ 25, trung bình ngày thứ 17 trong quá trình điều trị.
  • Ceftriaxone: có tất cả 2 trường hợp dị ứng Ceftriaxone xuất hiện vào ngày thứ 7 và 17 trong quá trình điều trị.
  • Vancomycin: có 1 trường hợp dị ứng Vancomycine xuất hiện vào ngày thứ 15 của quá trình điều trị.

Tử thiết : không có bệnh nhân VNTMNK  tử vong được tử thiết.

BÀN LUẬN

Tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên của VNTMNK

50,33% bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa vào 2 tiêu chuẩn chính, đây là nhóm chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong phương thức chẩn đoán VNTMNK. Trong nhóm có 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, siêu âm tim là tiêu chuẩn chính nhiều hơn so với cấy máu (40,45 % so với 6,22 %) giúp chẩn đoán xác định. Như vậy, siêu âm tim là một tiêu chuẩn chính giúp chẩn đoán xác định VNTMNK với tỉ lệ rất cao (93,78 %), trong khi tần suất sử dụng cấy máu dương tính như tiêu chuẩn chính là 59,55 % bệnh nhân, gần 2/3 trường hợp. Theo Trương Quang Bình[9],[10], tần suất sử dụng siêu âm tim để chẩn đoán xác định cũng rất cao (98,5 %), nhưng cấy máu dương tính chỉ giúp chẩn đoán xác định ở 1/3 trường hợp, tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi do tỉ lệ cấy máu dương tính khoảng thời gian 2000-2009 cao hơn so với những năm trước đây. Nguyên nhân của sự gia tăng tỉ lệ cấy máu dương tính tại bệnh viện Chợ Rẫy so với các thập niên trước đây là mặc dù tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện vẫn cao nhưng kỹ thuật cấy máu được cải thiện hơn. Về mặt giá trị chẩn đoán, cấy máu và siêu âm tim là 2 xét nghiệm có vai trò ngang nhau. Ngoài việc giúp chẩn đoán xác định, cấy máu còn giúp định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để hướng dẫn điều trị bệnh lý này tốt hơn. Tuy nhiên qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy siêu âm tim có vai trò ưu thế hơn cấy máu. Ngược lại, ở các nước phát triển, cấy máu đóng vai trò chính để chẩn đoán so với siêu âm tim vì tỉ lệ cấy máu dương tính rất cao[4],[5],[7],[8] và tỉ lệ tìm thấy sùi qua siêu âm tim thấp hơn[1],[2],[7].

Phương pháp điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (91,11 %) được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu sau khi được cấy máu, chỉ một tỉ lệ ít (8,89 %) bệnh nhân được điều trị theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ từ đầu. Kháng sinh được các bác sĩ chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm nhiều nhất là Penicillin phối hợp với Gentamycine (58,54 %) hoặc Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24 %). Lý do của việc điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu không phải bằng Penicillin là do bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước bằng thuốc này nhưng không khỏi và được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy. Theo Trương Quang Bình[10], 100 % trường hợp được điều trị kinh nghiệm ngay từ đầu, 75 % bệnh nhân được điều trị bằng Penicillin và Gentamycine, số còn lại được điều trị theo kinh nghiệm bằng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine.

Kết quả điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi có 57/225 trường hợp tử vong (25,33 %). Tỉ lệ này cũng tương đương với các tác giả khác: Louis Weinstein (26 %)[6], Trương Quang Bình (32 %)[10]. Trong số các bệnh nhân tử vong, số bệnh nhân VNTMNK do Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là vi khuẩn Gram âm. Điều này cho thấy mức độ nguy hiểm của VNTMNK do Staphylococcus aureus và vi khuẩn Gram âm.

Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh

Trong các tác nhân gây bệnh thường phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi, Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase (-) gây ra bệnh cảnh sốt kéo dài nhất sau khi dùng kháng sinh với thời gian lần lượt là 18,33 ngày và 25,36 ngày mặc dù có đáp ứng với điều trị kháng sinh. Trong nghiên cứu của Trương Quang Bình[10], Staphylococcus aureus gây ra bệnh sốt kéo dài đến 17,3 ngày sau khi điều trị kháng sinh. Khoảng thời gian này cho thấy bệnh cảnh VNTMNK do Staphylococcus diễn tiến kéo dài và phức tạp.

Tác dụng phụ của kháng sinh

Chúng tôi ghi nhận có 20 trường hợp dị ứng thuốc trong quá trình điều trị. Thuốc gây dị ứng nhiều nhất là Penicillin (7,56 %) thường xuất hiện vào ngày thứ 17 sau khi bắt đầu điều trị, ngoài ra thuốc Ceftriaxone và Vancomycin cũng gây dị ứng. Biểu hiện của dị ứng thuốc thường gặp là ngứa, nổi mẫn đỏ, sốt lạnh run, mệt. Các triệu chứng này hết khi ngừng thuốc gây dị ứng. Tỉ lệ dị ứng Penicillin của nghiên cứu này gần với báo cáo của Đặng Vạn Phước (5 %)[3], nhưng thấp hơn so với Trương Quang Bình (36%)[10].

KẾT LUẬN

Qua hồi cứu 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000 – 2009), chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

– Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán xác định VNTMNK dựa vào 2 tiêu chuẩn chính của tiêu chuẩn Duke cải biên chiếm nhiều nhất (53,33%).

– Siêu âm tim giữ vai trò nổi bật hơn cấy máu trong chẩn đoán VNTMNK.

– 91,11% bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine hoặc Ceftriaxone + Gentamycine.

– Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase (-) gây ra bệnh cảnh sốt kéo dài nhất sau khi điều trị kháng sinh.

– VNTMNK vẫn là bệnh lý nguy hiểm với tử suất cao: 25,33% bệnh nhân tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1]. Angelo A Vlessiss, Hagop Hovoguinian, et al. Infective endocarditis. Ten-year review of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1217-22.

[2]. David R, Ralph G, Bruno Hoen, Jose Miro, et al. Clinical presentation, etiology and outcome of infective endocarditis in the 21st century. Arch Intern Med 2009; 169(5): 463-73.

[3]. Đặng Vạn Phước. Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (41 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy). Tài liệu lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy 1996, số 16: 57-60.

[4].  Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al. Epidemiological, clinical and microbiologic profile on infective endocarditis in Argentina. Am Heart J 2006, 152(2): 545-52.

[5]. Karchmer A.W. Infective endocarditis. Braunwald’s heart disease 7th edition. Elsevier Saunnders 2005: 1633-58.

[6]. Louis Weinstein. Infective endocarditis. Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. E. Braunwald (ed), Philadelphia Saunders 1988: 1093-1134.

[7]. Mouly S, Ruimy R, Launay O, Arnoult F, Brochet E, Trochet JL, et al. The changing clinical aspects of infective endocarditis: descriptive review of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death. J Infect 2002; 45(4): 246-56.

[8]. Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005; 91(5): 571-75.

[9]. Trương Quang Bình. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của siêu âm tim 2 chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1989. Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh.

[10]. Trương Quang Bình. Điều trị  viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1993-1999). Tạp chí Tim mạch học 2000; 21: 1314-1319.