Kết quả bước đầu chụp động mạch vành cản quang tại bệnh viện tim mạch An Giang

0
329

TÓM TẮT

Mục tiêu:Đánh giá kết quả bước đầu chụp động mạch vành cản quang tại bệnh viện Tim Mạch An Giang từ tháng 7 -10/2013 và khảo sát mối liên quan giữa tổn thương ĐMV thủ phạm và số nhánh ĐMV tổn thương với các yếu tố nguy cơ tim mạch.

 

BS Huỳnh Quốc Bình, BS  Bùi Hữu Minh Trí, BS Nguyễn Hữu Nghĩa

BV Tim Mạch An Giang

 

Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Có 74 bệnh nhân được chụp động mạch vành với tuổi trung bình 61.1 ± 11.6 trong đó nhóm dưới 60 tuổi chiếm gần 50%; tỷ lệ nam 77% nữ 23%. Hơn 90% BN được chỉ định chụp có hội chứng ĐMV cấp, trong đó chụp chương trình 38 (51.4%), chụp cấp cứu (5.4%). Đường vào mạch quay và sonde 6F được dùng ở ở hầu hết BN. ĐMV ưu thế: RCA 57 (77%), LCX: 17 (23%). Tỷ lệ tổn thương ĐMV một nhánh, hai nhánh và ba nhánh/thân chung lần lượt là 39.8%, 17.6% và 23%. ĐMV thủ phạm trong  hội chứng ĐMV cấp là LAD (40%), RCA (24.7%), LCX (9.6%). Giữa nhóm tuổi và số nhánh ĐMV tổn thương,  ĐMV thủ phạm có mối liên hệ ý nghĩa. Không có biến chứng nào được ghi nhận trong và sau quá trình thực hiện thủ thuật .Kết luận: Bước đầu triển khai chụp ĐMV tại BVTM AG đạt kết quả tốt và không biến chứng

ABSTRACT

Objectives:To assess the preliminary results of percutaneous coronary angiography at An Giang CV hospital from 7-10/2013 and the relationship between risk factors, age groups and distribution of culprit arteries as well as the number of vessel disease. Method: cross-sectional design. Results: there were 74 patients with mean age 61.1±11.6 undergoing coronary angiography (routine 51.4%, emergency 5.4%); 77% of them were male and 50% were under 60 years old. Radial access and sond  6F were used in most of the patients. RCA was coronary artery dominance in 77%. LAD, RCA, LCX were culprit arteries of ACS in 40%, 24.7% and 9.6 % of cases respectively. The percentage of 1-vessel, 2-vessel and 3-vessel/LM were  39.8%, 17.6% và 23% respectively.Age groups were significantly associated with the distribution of culprit arteries and the number of obstructed vessels. No complications had been reported during and after the procedure. Conclusions: The preliminary results of coronary angiography at An Giang CV hopital were favorable.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh ĐMV chủ yếu do xơ vữa động mạch là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu trên thế giới [1]. Trong đánh giá bệnh mạch vành có các biện pháp không xâm lấn khá phổ biến như ECG lúc nghỉ, ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức/dùng thuốc, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI…), tuy vậy, độ chuẩn xác của các phương pháp này còn nhiều hạn chế [2]. Hiện nay chụp ĐMV cản quang là phương pháp tốt nhất để khảo sát hình thái cấu trúc của động mạch vành và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành [3]. Chụp ĐMV chính là bước đầu quan trọng trong quy trình can thiệp ĐMV vì để can thiệp hiệu quả thì bác sĩ can thiệp cần đánh giá chính xác các tổn thương dựa vào kết quả có được qua chụp mạch vành để có chiến lược can thiệp đúng đắn và hiệu quả.

Ở Việt Nam, chụp động mạch vành đã được triển khai từ 1996 ở các trung tâm lớn tại Hà Nội, TP HCM. Từ đó đến nay trên cả nước đã có nhiều trung tâm, BV thực hiện chụp và can thiệp động mạch vành. Tại An Giang, bệnh viện Tim Mạch được hỗ trợ từ dự án hỗ trợ y tế vùng ĐBSCL, từ tháng 7/2013 đã đưa vào hoạt động hệ thống chụp mạch kỹ thuật số xoá nền và tiến hành thủ thuật cho các BN có chỉ định với sự trợ giúp kỹ thuật của Viện Tim TP HCM. Do đây là kỹ thuật quan trọng lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện Tim Mạch An Giang, việc đánh giá kết quả, kinh nghiệm là điều hết sức cần thiết. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu cụ thể dưới đây.

 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

-Đánh giá kết quả bước đầu chụp động mạch vành qua da tại khoa Tim Mạch-Can Thiệp, bệnh viện Tim Mạch An Giang từ tháng 7 đến tháng 10/2013.

-Khảo sát mối liên quan giữa tổn thương ĐMV thủ phạm và số nhánh ĐMV tổn với các yếu tố: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ tim mạch.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1.Đối tượng nghiên cứu:Tất cả bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành và được chụp tại bệnh viện Tim Mạch An Giang theo quy trình hiện hành. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tim Mạch Can Thiệp –bệnh viện Tim Mạch An Giang từ tháng 7 đến tháng 10/2013. Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới, dân tộc. Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân không chụp được ĐMV do khó khăn về kỹ thuật.

2.Phương pháp nghiên cứu:

2.1.Thiết kế nghiên cứu:cắt ngang mô tả.

2.2.Thu thập dữ liệu:

-Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử, bệnh lý kèm theo, thay đổi ECG.

-Các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp (theo JNC VII) [4], đái tháo đường (theo ADA 2012) [5] , RLCH lipid (theo NCEP ATP III), hút thuốc lá

-Chẩn đoán lâm sàng trước chụp: Hội chứng vành cấp, bệnh động mạch vành mạn, chẩn đoán khác. Nhóm TIMI : thấp, trung bình, cao

-Các thông số trong quá trình chụp: Đường vào: động mạch đùi, động mạch quay; Lượng cản quang được dùng; Đặc điểm ĐMV: nhánh chiếm ưu thế (dominant); Nhánh tổn thương: LM, LAD, LCX, RCA; dạngtổnthương: type A, B, C theo phân loại Hội Tim Hoa Kỳ [3] (xem phụ lục); ghi nhận hẹp khi hẹp >50% ; tắc hoàn toàn; ghi nhận ĐMV thủ phạm; số nhánh tổn thương.   

2.4. Xử lý số liệu:Theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. Biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Dùng phép kiểm để đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ, nhóm TIMI với phân bố ĐMV thủ phạm và số nhánh ĐMV tổn thương. Kết quả có ý nghĩa thống kê  khi p < 0.05 (2-tailed).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung: Tổng số ca được chụp ĐMV: 74. Tuổi trung bình: 61.1 ± 11.6. Thời gian điều trị trung bình: 9 ± 3.3 ngày.

Bảng 1: Phân bố theo giới, nhóm tuổi, yếu tố nguy cơ, chẩn đoán lâm sàng

 

Tần suất (n)

Tỷ lệ (%)

Giới               Nam

                      Nữ

57

17

77

23

Nhóm tuổi :  < 60

                    60-75

                     > 75

34

31

09

46

42

12

Yếu tố nguy cơ

               Tăng huyết áp

               Hút thuốc lá

               RL lipid máu

               Đái tháo đường

 

61

53

49

19

 

82.4

71.6

66.2

25.7

Số YTNC         0

                       1-2

                     > 2   

 

42

31

1.4

56.8

41.9

Chẩn đoán LS

             NMCT cấp ST ↑            

          NMCT không ST ↑

             ĐTNKOĐ

             ĐTNOĐ

 

33

10

25

6

 

44.6

13.5

33.8

8.1

Nhóm TIMI

                        Thấp

                        Trung bình

                        Cao

 

15

35

18

 

22.1

51.4

26.5

Bảng 2:Đặc điểm kỹ thuật

 

Tần suất (n)

Tỷ lệ (%)

Đường vào

                ĐM đùi

                ĐM quay

 

9

65

 

12.2

87.8

Nhánh ưu thế

                 ĐMV phải (RCA)

                 Nhánh mũ (LCx)

 

57

17

 

77

23

Máy tạo nhịp tạm thời

                       Có

                       Không

 

6

68

 

8.1

91.9

Bảng 3:Đặc điểm động mạch thủ phạm

      ĐM thủ phạm

 

Type

 

Tổng

A

B

C

                 LAD

                 LCx

                 RCA

11

1

2

17

6

16

1

0

0

29

7

18

Tổng

14

39

1

54

Bảng 4:Mối liên hệ giữa nhóm tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, nhóm TIMI với động mạch thủ phạm

 

Động mạch thủ phạm

P

Không

LAD

LCx

RCA

Nhóm tuổi

               Dưới 60

               60-75

               Trên 75

 

14

5

11

 

11

16

2

 

3

3

3

 

6

7

5

 

 

0.079

Giới

               Nam

               Nữ

 

15

5

 

21

8

 

6

1

 

15

3

 

0.77

Số YTNC

              0

              1-2

              > 2

 

0

11

9

 

0

15

14

 

0

6

1

 

1

10

7

 

 

0.43

Nhóm TIMI

                        Thấp

                        TB

                        Cao

 

 

7

11

2

 

 

7

16

6

 

 

2

4

1

 

 

5

4

9

 

 

 

0.063

 

Bảng 5:Mối liên hệ giữa nhóm tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, nhóm TIMI với số nhánh tổn thương

 

Số nhánh tổn thương

P

0

1

2

>2/LM

Nhóm tuổi

               Dưới 60

               60-75

               Trên 75

 

14

5

1

 

13

11

1

 

4

5

4

 

4

10

3

 

 

0.035

Giới

               Nam

               Nữ

 

15

5

 

19

6

 

12

1

 

12

5

 

0.54

Số YTNC         0

                       1-2

                      > 2

0

11

9

0

15

10

1

8

4

0

9

8

 

0.49

Nhóm TIMI

             Thấp

             Trung bình

              Cao

 

7

11

1

 

7

12

6

 

3

4

6

 

4

8

5

 

 

0.275

BÀN LUẬN:

Các đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh chúng tôi gần tương đương như các khảo sát trong và ngoài nước [6-10]. Trong các yếu tố nguy cơ, tăng HA chiếm tỷ lệ cao nhất (82,4%), tiếp đến làhút thuốc lá, RLCH lipid, ĐTĐ.  Đặc biệt về tuổi, giới, tăng HA, ĐTĐ, RLCH lipid  khá tương đồng với dữ liệu của Huỳnh T Cang tại Kiên Giang [6] (xem bảng 6)

Bảng 6:So sánh đặc điểm BN trong một số NC

 

NC này

HT Cang

(6)

HN

Thưởng

(7)

Spaulding

(9)

Serruys

(8)

Marroquin

(10)

Yếu tố

n=74

n=370

n=1304

n=1748

n=2292

n=6551

Tuổi TB

61

66

50-79

62

64

63

Nam %

77

64

60

71

77

73

TăngHA %

82

82

30

63

71

71

ĐTĐ%

26

27

7.5

24

23

30

Hút thuốc%

72

65

48

22

27

25

RLCH lipid%

66

76

91

71

66

60

Trong NC của chúng tôi, HCMVC chiếm đến gần 92% với NMCT cấp có ST chênh nhiều nhất với 44.6%. Tỷ lệ chụp nhóm bệnh mạch vành mạn còn ít (8.1%). Điều này có lẽ do bước đầu triển khai chúng tôi chọn lọc bệnh kỹ, ưu tiên cho các tình huống bệnh chẩn đoán rõ ràng và BN cũng như thân nhân có bệnh NMCT thì thường dễ đồng ý làm thủ thuật. Các NC trong nước báo cáo tỷ lệ HCMVC 50-64% [6,7], tỷ lệ này có lẽ phản ánh đúng thực tế hơn vì các phòng thông tim này này hoạt động liên tục 24/24 giờ ngày và 7 ngày trong tuần nhất là ở Khánh Hòa [7]. Tỷ lệ HCMVC ở các báo cáo nước ngoài từ 66-75% [8-10].

Trong khảo sát của chúng tôi, tỷ lệ đường vào động mạch quay cao hơn nhiều so với động mạch đùi phù hợp với quy trình của chúng tôi nhằm hạn chế biến chứng tại chổ. Đây cũng là xu hướng chung hiện nay trong nước cũng như trên thế giới [11]. Dữ liệu NC RIVAL (n= 7021) ở BN STEMI cho thấy đường mạch quay so với đường đùi giảm kết cuộc tổng hợp bao gồm tử vong, đột quỵ và tỷ lệ biến chứng mạch máu tại chổ có thấp hơn ý nghĩa tuy nhiên chảy máu nặng không thấp hơn so với đường đùi [12]. NC tại Kiên Giang nơi có phòng thông tim triển khai hơn 1 năm nay, tỷ lệ đường vào mạch quay tương tự như chúng tôi, đường đùi chủ yếu dùng ở nữ do mạch quay nhỏ (83%) còn ở nam thì chỉ có 17% do bất thường ĐM cánh tay đầu [6]. Các cơ sở triển khai nhiều năm nay như Khánh Hòa thì tỷ lệ đường vào mạch đùi cao hơn có lẽ do thời điểm đó xu hướng dùng đường quay còn chưa phổ biến [7].

Bảng 7:Tỷ lệ đường vào

Đường vào

NC này

HT Cang(6) n=370

HN Thưởng(7) n=1304

ĐM quay %

87,8

92,2

63,5

ĐM đùi %

12,2

7,8

36,5

Về vị trí ĐMV thủ phạm, NC chúng tôi có 40% ở LAD, 25% ở RCA  tương tự như ở Khánh Hòa, thấp hơn Kiên Giang và các báo cáo nước ngoài [6-10]. Tuy vậy NC chúng tôi không có tổn thương thủ phạm ở LM và ở LCX với 9.6% của chúng tôi là thấp nhất. Sự khác biệt này có thể do chọn bệnh như đã nói ở trên. Số lượng nhánh ĐMV tổn thương đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng  tử vong và bệnh tật do bệnh mạch vành [11]. Khoảng 50% BN NMCT cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV [13]. Một phân tích sử dụng số liệu của NC CADILLAC ở BN NMCT cấp (n=2082)  cho thấy tổn thương 3 nhánh ĐMV là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong và tái NMCT sau 1 năm theo dõi [14]. Có sự khác biệt trong số nhánh ĐMV bị tắc nghẽn ở NC chúng tôi với các NC trong và ngoài nước. Trong khi tỷ lệ 1 nhánh và 3 nhánh tổn thương  tương tự như 2 NC trong nước thì tỷ lệ 2 nhánh chúng tôi thấp hơn đáng kể ( 17,6% so với 39% và 46%) [6,7]. Do số lượng BN còn ít và do tỷ lệ làm thủ thuật chương trình cao, BN được chọn lọc nên số liệu của chúng tôi có thể chưa phản ánh đúng thực tế. Các trung tâm trong nước đã hoạt động vài năm nay, vì vậy số liệu về tổn thương ĐMV có vẽ tương đồng hơn về ĐMV thủ phạm cũng như tỷ lệ số nhánh tổn thương (xem bảng 8).

Bảng 8:So sánh tổn thương ĐMV giữa các NC trong và ngoài nước

 

NC này

HT

Cang

(6)

HN Thưởng

(7)

Spaulding

(9)

Serruys

(8)

Marroquin

(10)

ĐM tổn thương

N=74

n=370

N=1304

N=1748

N=2292

N=6551

LM%

0

1,9

5

0,3

2,3

LAD%

40

50

41,6

46

50,6

LCX%

9,6

16

24

24

33

RCA%

24,7

31,4

26

29

39

1 nhánh%

33,8

37

36

61

37

40

2 nhánh%

17,6

39

46

25,5

39

32

3nhánh- LM%

23

24

17,5

17

24

28

Về đánh giá tổn thương, phân loại của AHA thường được sử dụng rộng rãi với 3 loại A, B, C [3].  Tổn thương type C là loại phức tạp, dài trên 20mm, gập khúc, ngoằn nghèo hoặc ở đoạn gần, khó bảo vệ nhánh phân chia chính, trong khi type A, B thì ở mức độ nhẹ hơn. Phân loại này tiên lượng thành công hình ảnh chụp mạch khi can thiệp và kết cuộc lâm sàng sớm và muộn thời kỳ trước khi có stent phủ thuốc [15,16].

Do vấn đề chọn lọc BN như đã nói ở trên, các tổn thương thủ phạm trong NC chúng tôi đa số là type B và A trong khi NC của HT Cang tại Kiên Giang là 61% và NC của Marroquin và Spaulding  khoảng 20-21% là những trung tâm hiện đang thực hiện can thiệp mạch vành thường qui [6,10]. Tuy vậy type B chúng tôi là 72%  tương tự như của Marroquin và Spaulding.

Bảng 9:Tỷ lệ tổn thương ĐMV theo phân loại AHA

 

NC này

HT Cang (6)

Marroquin(10)

    Spaulding (9)

Type

n=54

n=370

n=6551

n=1748

A

26

4.3

13.4

7.5

B

72

34.3

75.5

72

C

2

61.4

20.9

20.5

Bên cạnh phân loại của AHA dựa trên giải phẫu ĐMV, còn có nhiều phân loại tính điểm khác dựa vào giải phẫu và lâm sàng hoặc phối hợp cả hai như SYNTAX score, EuroScore, EuroHeart PCI score, New Mayo Clinic score…[17] Việc áp dụng phân loại nào để giúp ích nhiều nhất cho vấn đề can thiệp mạch vành chúng tôi sẽ xem xét trong thời gian tới khi triển khai kỹ thuật một cách thường quy hơn.

Kết quả  phân tích của chúng tôi cho thấy  chỉ có nhóm tuổi là có liên hệ có ý nghĩa với tổn thương các nhánh ĐMV. Đối với ĐMV tổn thương thì mối liên hệ này gần có ý nghĩa (p=0.07). Một khảo sát về đau ngực ở 181 BN sau NMCTcho thấy tuổi và số yếu tố nguy cơ tim mạch là các yếu tố tiên lượng bệnh nhiều nhánh ĐMV [18]. Dữ liệu rất lớn từ NC GUSTO (n=41.021) trong NMCT cấp ghi nhận tuổi là yếu tố dự báo độc lập quan trọng nhất đối với tử vong trong vòng 30 ngày [19]. Trong khi đó bảng điểm nguy cơ TIMI cũng có khả năng tiên lượng dự hậu  lại không thấy có quan hệ ý nghĩa với tổn thương các nhánh ĐMV. Một NC tại Pakistan cho thấy ở nhóm BN NSTEMI (n=406), bảng điểm TMI>4 và bảng điểm GRACE>133 có giá trị tiên lượng tốt tổn thương  3 nhánh/thân chung ĐMV trong đó GRACE có vẻ ưu thế hơn [20]. Kết quả của Garcia cũng cho thấy TIMI có tương quan tốt với độ nặng tổn thương các nhánh ĐMV [21] . Đây là vấn đề chúng tôi cần chú ý trong các NC trong thời gian tới.

KẾT LUẬN

Trong 3 tháng đầu tiên triển khai, có 74 BN được chụp ĐMV tại khoa TM-CT BVTM AG với  tuổi trung bình 61, nhóm dưới 60 tuổi chiếm gần 50%, tỷ lệ nam 77%. Hơn 90% BN được chỉ định chụp có hội chứng ĐMV cấp. Gần 40% BN có tổn thương một nhánh và khoảng 20% BN hẹp 2 hoặc 3 nhánh và  40% ĐMV thủ phạm là LAD. Bước đầu triển khai  chụp ĐMV qua da đạt nhiều kết quả khả quan và thuận lợi. Hướng phát triển trong thời gian tới là tăng cường chỉ định chụp cho các trường hợp cấp cứu và chụp trong quy trình can thiệp tiên phát. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Patrick T. O’Gara et al.  2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127:e362-e425.
2.    Stephan D. Fihn et al. 2012 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease.  
3.    Patrick J. Scanlon et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography.Circulation 1999;99;2345-2357
4.     Aram V. Chobanian et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42;1206-1252
5.    Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36: supplement 1.
6.    Huỳnh Trung Cang. Kết quả bước đầu can thiệp ĐMV tại BVĐK Kiên Giang. Hội nghị thường niên Hội Tim mạch can thiệp TPHCM  6/2013. Tr 55-60.
7.    Huỳnh Văn Thưởng. Hoat động tim mạch can thiệp BV tỉnh Khánh Hòa 2009-2013. Hội nghị thường niên Hội Tim mạch can thiệp TPHCM  6/2013. Tr 70-73.
8.    PW. Serruys et al. Comparison of Zotarolimus-Eluting and Everolimus-Eluting Coronary Stents. N Engl J Med 2010;363:136-46.
9.    Ch Spaulding, J Daemen, E Boersma et al. A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents. N Engl J Med 2007;356:989-97.
10.     OC. Marroquine et al. A Comparison of  Bare-Metal and Drug-Eluting Stents for Off-Label Indications. N Engl J Med 2008;358:342-52.
11.     Glenn N. Levine et al . 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.
12.     Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet.2011;377:1409–20.
13.     Petr Widimsky, David R. Holmes. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J. 2011 February; 32(4): 396–403.
14.     Paul Sorajja et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J (2007) 28, 1709–1716
15.     Krone RJ, Laskey WK, Johnson C, et al. A simplified lesion classification for predicting success and complications of coronary angioplasty. Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and Intervention. Am J Cardiol 2000;85:1179-84.
16.     Adnan Kastrati et al. Prognostic Value of the Modified American College of Cardiology/American Heart Association Stenosis Morphology Classification for Long-Term Angiographic and Clinical Outcome After Coronary Stent Placement. Circulation. 1999; 100: 1285-1290
17.     Vasim Farooq et al. Contemporary and evolving risk scoring algorithms for percutaneous coronary intervention.  Heart 2011;97:1902-1913.
18.     Valenzuela LF et al. Prediction of infarction-related artery occlusion and multivessel disease in postinfarction angina. Int J Cardiol. 2007 ;115(3):381-5
19.     KR Lee et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Circulation 1995; 91:1659-1668.
20.     M Mahmood, AS  Achakzai, P Akhta et al. Comparison of the TIMI and the GRACE risk scores with the extent of coronary artery disease in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. JPMA 2003;63:691-5.
21.     Garcia S et al. Correlation of TIMI risk score with angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2004; 93:813-816.