Đánh giá hẹp động mạch vành chức năng bằng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành

TÓM TẮT

Mở đầu: Phương pháp đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) để đánh giá động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng.

 Huỳnh Trung Cang*

Võ Thành Nhân**

*   BS đơn vị tim mạch can thiệp bệnh viện đa khoa Kiên Giang

** BS khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp: Đo FFR 139 ĐMV bị hẹp trung gian (40% – 69%) của 115 bệnh nhân tại bênh viện Chợ Rẫy và Kiên Giang. Mục đích của nghiên cứu xác định động mạch vành thủ phạm có ảnh hưởng chức năng.

Kết Quả:Đo FFR động mạch LAD 51,8%, RCA 24,5 %, LCx 19,4%, và LMCA 4,3%. Bệnh nhiều nhánh ĐMV đo bằng QCA chiếm 57,4%. Có 51 động mạch vành bị hẹp trung gian có FFR ≤ 0,80 chiếm 36,7%. Có 88 động mạch vành bị hẹp trung gian có FFR> 0,80 chiếm 63,3%. Bệnh nhân có 3 nhánh ĐMV có ảnh hưởng chức năng chiếm 16 %, bệnh nhân có 2 nhánh ĐMV có ảnh hưởng chức năng chiếm 22%. Bệnh nhân có 1 nhánh ĐMV có ảnh hưởng chức năng chiếm 39,5%.

Kết luận:FFR bổ sung cho kết quả chụp động mạch vành cản quang để  xác định tổn thương ĐMV thủ phạm, FFR giúp tránh từ chối hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng.

Từ khóa: phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR), động mạch vành, liên thất trước (LAD), động mạch vành phải (RCA), động mạch vành mũ (LCx), than chung động mạch vành trái (LMCA)

SUMMARY

Introduction:Method of measuring Fractional Flow Reserve (FFR) was to evaluate intermediate coronary artery stenosis effected the function .

Method:139 intermediate coronary artery stenosis (40% – 69%) of 115 patients measured FFR at Cho Ray hospital and Kien Giang. Purpose of study was to determine target functional coronary artery stenosis.

Results:FFR were performed in LAD (51.8%), RCA (24.5%), LCX (19.4%), and LMCA (4.3%). Multivessel disease was 57.4% by QCA. There were 50 intermediate coronary artery stenosis with FFR ≤ 0.80 (36,7%). There were  84 intermediate coronary stenosis with FFR > 0.80 (63,3%). 3-vessel disease only have 16%  of functional 3-vessel disease, 2-vessel disease only have 22%  of functional 2-vessel disease. 1-vessel disease only have 39.5%  of  functional 1-vessel disease.

Conclusions:FFR supplements to coronary angiographyto helps determine the target coronary artery lesions, FFR avoid deferring the functional coronary artery stenosis. Keyword: Fractional Flow Reserve (FFR), Coronary Artery, Left anterior descending (LAD),Right coronary artery (RCA), Left circumflex (LCx), Left main coronary artery (LMCA)

MỞ ĐẦU

Can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) đầu tiên được thực hiện bởi Andreas Gruentzig năm 1977 ^[1]. Phương pháp điều trị này đã đươc ứng dụng trên toàn thế giới. Số trường hợp can thiệp tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ ^[13]. Kết quả chụp động mạch vành (ĐMV) xem là tiêu chuẩn vàng cho hướng dẫn can thiệp các tổn thương hẹp ≥ 70% đo bằng QCA hay ước lượng bằng mắt và từ chối can thiệp các động mạch vành bị hẹp < 70%. Hình ảnh hẹp ĐMV 2 chiều bị hạn chế trong nhận dạng tổn thương hẹp đường kính từ 40% – 69% có gây thiếu máu cục bộ cơ tim hay không ^[13][5]. Một yếu tố quyết định phương pháp điều trị bệnh ĐMV ổn định là có sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim hay không. Hiện nay trên thế giới sử dụng phương pháp đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) để xác định hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng hay có thiếu máu cục bộ cơ tim. Mục đích của nghiên cứu này xác định các ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng hay có gây thiếu máu cục bộ cơ tim.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

            Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang

            Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân có kết quả chụp ĐMV hẹp trung gian (40% – 69%) bằng QCA tại phòng thông tim bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013.

1. Định nghĩa lưu lượng động mạch vành: Khả năng của ĐMV tăng lên để đáp ứng với sự kích thích tăng lưu lượng được gọi là dự trữ lưu lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp về đường kính > 90% ^[3],[4].

2. Cách thực hiện phương pháp đo FFR bằng hệ thống Radi Analyzer.

Bước 1: Chuẩn hóa áp suất hệ thống bằng với môi trường bên ngoài (bằng 0).

Bước 2: Đưa dây dẫn áp lực vào ống thông và làm tương đương hóa 2 áp lực bằng nhau.

Bước 3: Đưa phần nhận cảm áp lực của dây dẫn qua tổn thương muốn đo ít nhất 30 mm.

Bước 4: Tạo giãn mạch tối đa bằng Adenosine tiêm vào động mạch vành để tăng giãn động mạch vành tối đa (hyperemic), 40 – 60 – 80 – 100 µg cho động mạch vành phải, 60 – 90 – 120 – 150 µg cho động mạch vành trái ^[7].

Bước 5: Kéo ngược dây dẫn nhận cảm áp lực và kiểm tra sự sai lệch tín hiệu (signal drift). Kiểm tra tín hiệu áp lực tương đương giữa dây dẫn nhận cảm áp lực và ống thông sau khi kết thúc thủ thuật để xem có sai lệch kết quả không. Khi có sự khác biệt áp lực nhỏ (< 5 mmHg) thì chỉ số FFR thu được đáng tin cậy. Khi áp lực chênh lệch > 5 mmHg, phương pháp đo FFR phải thực hiện lại ^[7],[8],[10].

3.         FFR ≤ 0,80 cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim^[12].

4.         Bệnh nhiều nhánh động mạch vành bằng QCA: bao gồm những ĐMV bị hẹp lúc làm thủ thuật và các ĐMV hẹp nặng đã được can thiệp trước đó.

5.         Xử lý số liệu: Sử dụng phần mền Stata for Window phiên bản 10.0. Biến số định lượng được tính giá trị trung bình. Biến số định tính được tính theo tỷ lệ.

KỀT QUẢ

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Tiến hành đo FFR 139 động mạch vành trên 115 bệnh nhân (23 bệnh nhân làm tại bệnh viện Kiên Giang, 92 bệnh nhân làm tại bệnh viện Chợ Rẫy)

Nam chiếm 69,6%, nữ chiếm 30,4%, tuổi = 62,8 ± 10,7 (trung bình ± độ lệch chuẩn).

Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV

Bảng 1: Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.

Yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV chiếm nhiều nhất là rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và hút thuốc lá. Tuy nhiên yếu tố gia đình cũng chiếm tỷ lệ đáng kể 17,4%.

Đặc điểm bệnh động mạch vành qua đo bằng QCA

Bảng 2: Đặc điểm bệnh động mạch vành

Mẫu nghiên cứu cho thấy có nhiều bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV chiếm 57,4%. Những bệnh nhân này rất khó xác định chính xác tổn thương ĐMV đích gây thiếu máu cục bộ cơ tim bằng các xét nghiệm không xâm lấn.

Phân bố động mạch vành được đo FFR

Bảng 3 Vị trí tổn thương ĐMV và phần trăm hẹp

Phần lớn đo FFR trên động mạch vành liên thất trước (LAD) chiếm 51,8%, kế đến động mạch vành phải (RCA) chiếm 24,5%, động mạch mũ (LCx) chiếm 19,4%, và có 6 động mạch vành thân chung nhánh trái (LMCA) được đo FFR.

Kết quả đo FFR các ĐMV bị hẹp trung gian

Bảng 4: Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng bằng FFR

Qua bảng trên cho thấy hơn một phần ba bệnh nhân bị hẹp ĐMV mức độ trung gian có ảnh hưởng chức năng thực sự FFR ≤ 0.80.

Bệnh nhiều nhánh ĐMV có ảnh hưởng chức năng bằng FFR

Bảng 5: Phân bố bệnh nhân bệnh ĐMV chức năng

Bệnh nhiều nhánh ĐMV bằng đánh giá bằng FFR có số nhánh hẹp có ảnh hưởng chức năng thấp hơn so với đánh giá bằng QCA.

Biến chứng của thủ thuật đo FFR

Biến chứng của đo FFR là block nhĩ thất thoáng qua, tự phục hồi 5 bệnh nhân chiếm 4,4%, không có trường hợp nào gây tụt huyết áp hay rối loạn nhịp nặng cần điều trị trong quá trình đo FFR.

BÀN LUẬN

Nếu dựa vào hình thái hẹp ĐMV đo bằng QCA thì các ĐMV bị hẹp trung gian bị từ chối can thiệp ĐMV bằng stent. Năm 2005, Legalery đo FFR bệnh nhân bệnh ĐMV hẹp từ 40% – 60% bằng QCA, tác giả chia bệnh nhân có hẹp ĐMV có FFR ≤ 0,80 thành nhóm can thiệp và điều trị nội khoa. Sau 1 năm theo dõi, các biến cố tim mạch nặng trong nhóm điều trị nội khoa (21%) cao hơn so với nhóm can thiệp (6%). Điều này cho thấy bệnh nhân bị biến cố tim mạch cao nếu bỏ sót những ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng ^[9]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phát hiện có đến 36,7% ĐMV bị hẹp trung gian có FFR ≤ 0,80. Kết quả này tương tự báo cáo của các tác giả Michalis Hamilos, Pim cho thấy tổn thương ĐMV hẹp trung gian có FFR ≤ 0.80 chiếm khoảng một phần ba ^[6],[9],[12].

Bảng 6 So sánh tỷ lệ hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng so với với các tác giả khác

Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.

Các trường hợp thực hiện phòng thông tim của chúng tôi cho thấy kết quả chụp ĐMV cản quang cần cáo sự hỗ trợ của FFR để xác định hay loại trừ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng.

Hình 1: Kết quả chụp ĐMV liên thất trước hẹp khoảng 48% (QCA), khi đo FFR = 0.65 với Adenosin 60 µg bơm trực tiếp ĐMV.

Hình 2: Kết quả hẹp 65% ĐMV phải (QCA), nhưng đo FFR = 0.92 với Adenosin 100 µg bơm trực tiếp ĐMV

Đối với bệnh ĐMV nhiều nhánh, các động mạch vành có hẹp về đường kính > 50% cũng được phẫu thuật bắc cầu ĐMV, tuy nhiên tỷ lệ các tĩnh mạch của ĐMV hẹp không có ý nghĩa huyết động còn thông tốt hay không đến nay vẫn là câu hỏi. Botman và cộng sự đã cho thấy rằng tắc tĩnh mạch ghép chiếm từ 20% – 25% trong tổng số 450 ĐMV hẹp không có ý nghĩa huyết động (FFR > 0,80) sau 1 năm. Mặc dù cơ chế chính xác vẫn đang nghiên cứu, nhưng mặc nhiên dòng máu dễ qua đường tự nhiên ít kháng lực hơn là qua tĩnh mạch ghép. Dòng máu qua tĩnh mạch ghép sẽ chậm hay có sự tranh chấp dòng máu đưa đến tắc tĩnh mạch ghép.

            Vì vậy đối với bệnh nhiều nhánh mạch vành cần phải xác định tổn thương có gây thiếu máu cục bộ cơ tim, từ đó có chiến lược điều trị thích hợp như can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu. Trong nghiên cứu của Pim cho thấy một lượng lớn bệnh nhân bệnh nhiều nhánh qua chụp mạch nhưng số nhánh bị hẹp có ảnh hưởng chức năng thì ít. Tác giả báo cáo bệnh 3 nhánh ĐMV qua chụp mạch nhưng thực sự chỉ có 14% bệnh nhân có cả 3 nhánh có ảnh hưởng chức, 42% chỉ có 2 nhánh có ảnh hưởng chức năng, 34% chỉ có 1 nhánh có ảnh hưởng chức năng và có đến 9% bệnh nhân có cả 3 nhánh không có ảnh hưởng chức năng qua xác định bằng FFR. Tương tự bệnh 2 nhánh qua chụp ĐMV chỉ còn 43% bệnh nhnâ có 2 nhánh ảnh hưởng chức năng, 45% bệnh nhân chỉ có 1 nhánh ảnh hưởng chức nnăg và 12% bệnh nhân có cả 2 nhánh không có ảnh hưởng chức năng ^[11].

            Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh 3 nhánh ĐMV qua chụp mạch vành cản quang chỉ còn 16% bệnh nhân có cả 3 nhánh ĐMV ảnh hưởng chức năng, bệnh 2 nhánh ĐMV chỉ còn 22% bệnh nhân có cả 2 nhánh ĐMV ảnh hưởng chức năng, bệnh 1 nhánh ĐMV qua chụp mạch vành thì chỉ còn 39,5% bệnh nhân có 1 nhánh ĐMV ảnh hưởng chức năng. Sự giảm số lượng bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV làm giảm số bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu hay can thiệp với nhiều stent. Theo tác giả Botman [2]phẫu thuật bắc cầu các ĐMV hẹp không có ảnh hưởng chức năng sẽ làm tăng tỷ lệ tắc tĩnh mạch ghép, còn nếu từ chối các bệnh nhân có ĐMV bị hẹp trung gian bằng QCA thì sẽ bỏ sót các ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng và ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân.

KẾT LUẬN                                  

Qua đo FFR 139 ĐMV hẹp từ 40% – 69% của 115 bệnh nhân có:

1. Động mạch vành hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng hay có gây thiếu máu cục bộ cơ tim (FFR ≤ 0.80) chiếm 36,7%.

2. Bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV chỉ có 16% bệnh nhân bị hẹp cả 3 nhánh ĐMV có ảnh hưởng chức năng, bệnh nhân bệnh 2 nhánh ĐMV chỉ 22% bệnh nhân có cả 2 nhánh ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng và bệnh nhân bệnh 1 nhánh ĐMV chỉ có 39,5% bệnh nhân có 1 nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa chức năng.

FFR rất hữu ích và luôn sẵn có trong phòng thông tim giúp xác định tổn thương động mạch vành thủ phạm, FFR tránh bỏ sót những ĐMV hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng.

HẠN CHẾ ĐỀ TÀI

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả có những hạn chế nhất định. Chưa theo dõi được kết quả lâm sàng cũng như các biến cố tim mạch của 2 nhóm can thiệp (FFR ≤ 0,80) và nhóm từ chối can thiệp (FFR >0,80). Chúng tôi sẽ có nghiên cứu tiếp theo dõi biến cố tim mạch nặng, sự sống còn và sống còn không biến cố tim mạch nặng của những bệnh nhân này sau 1 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1    Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa & Đặng Vạn Phước. (2011). “Lịch sử về bệnh động mạch vành và về điều trị can thiệp bệnh động mạch vành “. Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học; 1-11.
2    Botman CJ, Schonberger J, Koolen S & et al. (2007). “Does stenosis severity of native vessels in?uence bypass graft patency? A prospective fractional ?ow reserve-guided study. ” Ann Thorac Surg, 83:2093–2097.
3    Gould KL, Kirkeeide RL & Buchi M. (1990). “Coronary flow reserve a phisiologic measure of stenosis severity “. J Am Coll Cardiol, 15; 459-474.
4    Gould KL, Lipscomb K & GW., H. (1974). “Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis: Instantaneous ?ow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary ?ow reserve”. Am J Cardiol, 33:87-94.
5    Jonathan Tobis, Babak Azarbal & and Leo Slavin. (2007). “Assessment of Intermediate Severity Coronary Lesions in the Catheterization Laboratory “. J. Am. Coll. Cardiol, 49;839-848.
6    Michalis Hamilos, Olivier Muller, Thomas Cuisset & Argyrios Ntalianis. (2009). “Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve-Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery  Stenosis”. Circulation, 120:1505-1512.
7    Morton J. Ken & MIchael J. Lim. (2008). “Intracoronary Pressure and Flow measurement”. Textbook of interventional cardiology,, 5th Edition, Saunders Elsevier, Eric J. Topol, MD, 1095-1114.
8    Pascal Vranckx & Donald E. Cutlip. (2012). “coronary pressure -derived fractional flow reserve measurement”. Circ Cardiovasc Interv, 5:312-317.
9    Pierre Legalery & Franc ¸ois Schiele. (2005). “One-year outcome of patients submitted to routine fractional ?ow reserve assessment to determine the need for angioplasty.” European Heart Journal, 26, 2623–2629.
10    Pijls NH, Kern MJ, Yock PG & De Bruyne B. (2000). “Practice and potential pitfalls of coronary pressure measurement “. Cath cardiovasc Intervent 49; 41-16.
11    Pim A.L Tonimo & william F Fearon. (2010). “Angiography Verus Functional seererity of coronary artery stenosis in the FAME study.” J Am Coll Cardiol, 55:2816-2821.
12    Pim A.L. Tonino.M.D, Bernard De Bruyne, M. D., Ph.D.,  & Nico H.J. Pijls, M. D., Ph.D.,. (2009). “Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention
  “. N Engl J Med 360:213-324.
13    Smith, S. C., Jr., Feldman, T. E., Hirshfeld, J. W., Jr., Jacobs, A. K., Kern, M. J., King, S. B., 3rd, et al. (2006). “ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)”. Circulation, 113(7), e166-286.