Bản tin tổng hợp – Tháng 12/2021

0
68
Empagliflozin ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp – Nghiên cứu EMPULSE

Mục tiêu của nghiên cứu EMPULSE là đánh giá empagliflozin so với giả dược ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp. Empagliflozin là một chất ức chế SGLT2 (Sodium-glucose cotransporter-2), đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn.

Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên song song

Bệnh nhân bị suy tim cấp được phân ngẫu nhiên dùng empagliflozin 10 mg/ngày (n = 265) so với giả dược (n = 265).

  • Tổng số người tham gia: 530
  • Thời gian theo dõi: 90 ngày
  • Tuổi trung bình: 71 tuổi
  • Tỷ lệ nữ: 33%
  • Tỷ lệ bệnh đái tháo đường: 47%

Tiêu chuẩnchọn:

  • Bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp bất kể phân suất tống máu hay đái tháo đường
  • Huyết áp tâm thu ≥100 mm Hg và không có triệu chứng hạ huyết áp trong vòng 6 giờ
  • Không tăng liều lợi tiểu tĩnh mạch (TM) trong vòng 6 giờ
  • Không dùng thuốc giãn mạch TM, bao gồm cả nitrat, trong vòng 6 giờ
  • Không dùng thuốc tăng sức co bóp TM trong vòng 24 giờ
  • NT-proBNP ≥1600 pg/ml hoặc BNP ≥400 pg/ml khi nhập viện hoặc trong vòng 72 giờ trước khi nhập viện

Các đặc điểm nổi bật khác:

  • Phân suất tống máu thất trái trung vị: 31%

Kết quả chính:

Phân tích chính được đánh giá bằng tỷ lệ đạt của gộpgồm tử vong, số biến cố suy tim, thời gian đến lần suy tim đầu tiên và sự thay đổi trong bảng câu hỏi KCCQ-TSS từ lúc đầu cho đến thời điểm 90 ngày. Lợi ích lâm sàng ghi nhận với tần suất 53,9% ở nhóm dùng empagliflozin so với 39,7% ở nhóm dùng giả dược (p = 0,0054). Không có bằng chứng về tương tác điều trị giữa các phân nhóm được thử nghiệm khác nhau.

Kết quả phụ:

  • Tử vong: 4,2% trong nhóm empagliflozin so với 8,3% trong nhóm giả dược
  • Biến cố suy tim: 10,6% ở nhóm dùng empagliflozin so với 14,7% ở nhóm dùng giả dược
  • Thay đổi trong KCCQ-TSS: 4,5 điểm cho nhóm empagliflozin so với nhóm giả dược (p = 0,035)
  • Suy thận cấp: 7,7% ở nhóm dùng empagliflozin so với 12,1% ở nhóm dùng giả dược
  • Thay đổi trọng lượng cơ thể: -1,5 kg cho nhóm dùng empagliflozin so với nhóm dùng giả dược (p = 0,014)

Diễn giải:

Trong số những bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp, so với giả dược,empagliflozin có liên quan đến lợi ích lâm sàng đáng kể tại thời điểm 90 ngày. Nghiên cứu này tuyển mộ những người tham gia bất kể phân suất tống máu, hay tình trạng đái tháo đường và không có bằng chứng về tương tác điều trị một trong hai biến số này. Empagliflozin so với giả dược ghi nhận ít tử vong hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm trọng lượng cơ thể nhiều hơn. Không có lo ngại về tính an toàn của empagliflozin.

Nguồn: www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2021/11/12/00/29/empulse


 PCI dưới hướng dẫn FFR (Fractional Flow Reserve-Phân suất dự trữ vành) so với phẫu thuật bắc cầu-CABG (Nghiên cứu FAME 3)

Cơ sở

Bệnh nhân bị bệnh 3 nhánh mạch vành được biết là có kết cục của phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) tốt hơn so với can thiệp động mạch vành qua da (PCI), nhưng các nghiên cứu mà trong đó PCI được hướng dẫn bằng đo phân suất dự trữ vành (FFR) còn thiếu.

Phương pháp

Trong thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, không kém hơn này, bệnh nhân bị bệnh 3 nhánh mạch vành được chỉ định ngẫu nhiên hoặc CABG hoặc PCI dưới hướng dẫn FFR với stent phủ thuốc zotarolimus ở thế hệ hiện tại. Kết cục chính là sự xuất hiện trong vòng 1 năm của  biến cố lớn về tim mạch hoặc mạch máu não, được định nghĩa là tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tái thông mạch lặp lại. Sự không thua kém của PCI dưới hướng dẫn của FFR so với CABG được xác định trước là khi giới hạn trên khoảng tin cậy 95% của HR phảinhỏ hơn 1,65. Kết cục thứ phát bao gồm gộp của tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ và độ an toàn cũng được đánh giá.

Kết quả

Tổng số 1500 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên tại 48 trung tâm. Bệnh nhân được thực hiện PCI nhận trung bình (± SD) là 3,7 ± 1,9 stent, và bệnh nhân được chỉ định CABG nhận được 3,4 ± 1,0 nối mạch xa. Tỷ suất mới mắc 1 năm của kết cục gộp tiên phát là 10,6% ở bệnh nhân được PCI dưới hướng dẫn FFR và 6,9% trong số những người được nhận CABG (HR 1,5; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,1 – 2,2 ), những ghi nhận này không hằng định khi so sánh không kém hơn của PCI dưới hướng dẫn FFR  (P = 0,35 cho so sánh không kém hơn). Tỷ suất mới mắc tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ là 7,3% ở nhóm PCI dưới hướng dẫn FFR và 5,2% ở nhóm CABG (HR 1,4; KTC 95%, 0,9 – 2,1). Tỷ suất mới mắc chảy máu nặng, loạn nhịp và tổn thương thận cấp ở nhóm CABG cao hơn so với nhóm PCI có hướng dẫn FFR.

Hình 1: Đường cong Kaplan – Meier cho kết cục chính

Kết luận

Ở bệnh nhân mắc bệnh 3 nhánh mạch vành, PCI dưới hướng dẫn FFR cho thấy không kém hơn CABG về tỷ suất mới mắc tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc tái thông mạch tại thời điểm 1 năm.

Nguồn: NEJM-November 4, 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2112299


 Thuốc ARNI (Angiotensin Receptor – Neprilysin Inhibition) trong nhồi máu cơ tim cấp (Nghiên cứu PARADISE-MI)

Cơ sở

Ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng, sacubitril – valsartan đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong do nguyên nhân tim mạch hiệu quả hơn thuốc ức chế men chuyển. Các thử nghiệm so sánh tác dụng của thuốc này trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp còn thiếu.

Phương pháp

Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có biến chứng phân suất tống máu thất trái giảm, sung huyết phổi, hoặc cả hai được nhận hoặc sacubitril-valsartan (97 mg sacubitril và 103 mg valsartan 2 lần/ngày) hoặc ramipril (5 mg 2 lần/ ngày) trên nền các trị liệu được đề nghị. Kết cục chính là tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc suy tim mới (suy tim có triệu chứng ngoại trú hoặc suy tim dẫn đến nhập viện), tùy bệnh cảnh nào xảy ra trước.

Kết quả

Tổng số 5661 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên; 2830 nhận sacubitril – valsartan và 2831 nhận ramipril. Qua theo dõi trung vị 22 tháng, biến cố kết cục chính xảy ra ở 338 bệnh nhân (11,9%) trong nhóm sacubitril-valsartan và 373 bệnh nhân (13,2%) trong nhóm ramipril (HR 0,90; khoảng tin cậy 95% [CI ], 0,78 – 1,04; P = 0,17). Tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim xảy ra 308 bệnh nhân (10,9%) ở nhóm sacubitril-valsartan và 335 bệnh nhân (11,8%) ở nhóm ramipril (HR 0,91; KTC 95%, 0,78 – 1,07); tử vong do nguyên nhân tim mạch lần lượt là 168 (5,9%) và 191 (6,7%) (HR 0,87; KTC 95%, 0,71 – 1,08); và tử vong do mọi nguyên nhân lần lượt là 213 (7,5%) và 242 (8,5%) (HR 0,88; KTC 95%, 0,73 – 1,05). Việc điều trị đã bị ngừng vì tác dụng phụ là 357 bệnh nhân (12,6%) ở nhóm sacubitril-valsartan và 379 bệnh nhân (13,4%) ở nhóm ramipril.

Hình 2: Tỷ suất mới mắc dồn của kết cục tiên phát

Kết luận

So với ramipril, thuốcSacubitril-valsartan không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc suy tim mới ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp.

Nguồn: N Engl J Med 2021; 385:1845-1855


Chlorthalidone trong tăng huyết áp ở bệnh thận mạn tiến triển (Nghiên cứu CLICK)

Cơ sở

Hiện có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tiến triển.

Phương pháp

Nghiên cứu đã phân ngẫu nhiện những bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn 4 và tăng huyết áp kiểm soát kém, được xác định qua theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ, theo tỷ lệ 1: 1 hoặc vào nhóm chlorthalidone với liều khởi đầu 12,5 mg/ngày, tăng liều sau mỗi 4 tuần nếu cần đến liều tối đa 50 mg/ngày, hoặc vào nhóm giả dược; tính ngẫu nhiên được phân tầng theo việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai trước đó. Kết cục chính là sự thay đổi huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ từ đầu đến 12 tuần. Kết quả phụ là sự thay đổi từ đầu đến tuần thứ 12 về tỷ lệ albumin-creatinine niệu, mức NTproBNP, nồng độ renin và aldosterone trong huyết tương, và tổng thể tích cơ thể. Độ an toàn cũng được đánh giá.

Kết quả

Tổng số 160 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên, trong đó 121 (76%) bị đái tháo đường và 96 (60%) đang dùng thuốc lợi tiểu quai. Tại thời điểm ban đầu, tốc độ lọc cầu thận ước tính trung bình (± SD) là 23,2 ± 4,2 ml/phút/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể và số lượng thuốc hạ huyết áp trung bình được kê đơn là 3,4 ± 1,4. Tại thời điểm phân ngẫu nhiên, huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ trung bình là 142,6 ± 8,1 mm Hg ở nhóm chlorthalidone và 140,1 ± 8,1 mm Hg ở nhóm giả dược và huyết áp tâm trương lưu động trung bình 24 giờ là 74,6 ± 10,1 mm Hg và 72,8 ± 9,3 mm Hg, tương ứng. Sự thay đổi hiệu chỉnh của huyết áp tâm thu 24 giờ từ lúc đầu đến 12 tuần là −11,0 mm Hg (khoảng tin cậy 95% [CI], −13,9 đến −8,1) ở nhóm chlorthalidone và −0,5 mm Hg (95% CI, – 3,5 đến 2,5) trong nhóm giả dược. Sự khác biệt giữa các nhóm là −10,5 mm Hg (95% CI, −14,6 đến −6,4) (P <0,001). Phần trăm thay đổi tỷ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu từ đầu đến 12 tuần ở nhóm chlorthalidone thấp hơn ở nhóm giả dược là 50% (KTC 95%, 37 – 60). Hạ kali máu, tăng có hồi phục nồng độ creatinin huyết thanh, tăng đường huyết, chóng mặt và tăng acid uric máu xảy ra ở nhóm chlorthalidone nhiều hơn ở nhóm giả dược.

Hình 3: Huyết áp tâm thu và trọng lượng cơ thể của các nhóm trong thời gian thử nghiệm

Kết luận

Trong số bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính tiến triển kèm tăng huyết áp kiểm soát kém, liệu pháp chlorthalidone cải thiện việc kiểm soát huyết áp sau 12 tuần so với giả dược.

Nguồn: NEJM – November 5, 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2110730:N Engl J Med 2021; 385:1643-1655