Cập nhật chiến lược thực hành kháng đông quanh phẫu thuật/thủ thuật

0
444

I.  ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ XÁC ĐỊNH CÂU HỎI LÂM SÀNG:

Kháng đông (KĐ) quanh phẫu thuật/thủ thuật (PT/TT) là vấn đề khá thường gặp trong các buổi hội chẩn.Cũng  như mọi vấn đề trong cuộc sống, để tìm hiểu vấn đề này, chúng ta cùng trả lời 3 câu hỏi thiết yếu: cái gì (What)?

BS. Nguyễn Thanh Hiền

BS. Thượng Thanh Phương

 

I.  ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ XÁC ĐỊNH CÂU HỎI LÂM SÀNG:

Kháng đông (KĐ) quanh phẫu thuật/thủ thuật (PT/TT) là vấn đề khá thường gặp trong các buổi hội chẩn.Cũng  như mọi vấn đề trong cuộc sống, để tìm hiểu vấn đề này, chúng ta cùng trả lời 3 câu hỏi thiết yếu: cái gì (What)? tại sao (Why)? và như thế nào (How)? Trước tiên chúng ta cần phải xác định rõ vấn đề chúng ta quan tâm ở đây (What) bằng cách phân biệt 3 tình huống cũng có liên quan với KĐ và PT/TT nhưng chúng hoàn toàn khác nhau về tình trạng KĐ hiện tại của bệnh nhân (không dùng hay đang dùng KĐ), tình trạng chảy máu (bị động hay chủ động), mục đích của chiến lược KĐ (giảm nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch-VTE hay thuyên tắc động mạch-ATE, trước hay sau mổ, cân bằng với nguy cơ chảy máu) (bảng 1). Trong đó chiến lược KĐ quanh PT/TT được áp dụng trên BN đang dùng KĐ, chảy máu sắp xảy ra là chủ động từ PT do thầy thuốc mang đến, điều này đòi hỏi sự am hiểu của người thầy thuốc cần chuẩn bị tốt BN về mặt KĐ để có được đông máu (ĐM) bình thường hoặc gần bình thường tại thời điểm PT, đặc biệt nếu PT có nguy cơ chảy máu. Mục đích của chiến lược này là cân bằng giữa một bên là nguy cơ không chỉ VTE mà cả ATE, không chỉ ở giai đoạn sau PT mà cả giai đoạn trước PT do tình trạng buộc phải ngưng KĐ đột ngột và với một bên là nguy cơ chảy máu chủ động do PT nếu KĐ vẫn tiếp tục hoặc dùng cầu KĐ không đúng. Khi nhận diện rõ 3 tình huống này, chúng ta sẽ không tiếp tục KĐ uống ở BN mang van ĐMC cơ học bị chấn thương khớp và mô mềm gây tràn máu trong khớp và chèn ép khoan. Ngược lại, chúng ta sẽ không ngừng KĐ uống ở BN đang uống KĐ ổn định và hiện tại chỉ cần thực hiện 1 thủ thuật đơn giản là chọc hút dịch khớp.

Bảng 1: Phân biệt 3 tình huống có liên quan với KĐ và PT/TT

CHIẾN LƯỢC KHÁNG ĐÔNG

KHÁNG ĐÔNG HIỆN TẠI

TÌNH TRẠNG CHẢY MÁU

MỤC ĐÍCH

1. Dự phòng thuyên tắc TM (VTE) sau mổ

Không dùng KĐ

Chủ động (do PT) / BN có ĐM bình thường lúc chảy máu (PT)

Giảm nguy cơ VTE sau mổ

2. Biến chứng chảy máu/BN đang dùng KĐ

Đang dùng KĐ

Bị động (do chấn thương hoặc  tự phát) / ĐM không bình thường lúc chảy máudo KĐ

Cân bằng giữa nguy cơ VTE và ATE khi ngưng KĐ đột ngột >< nguy hiểm của chảy máu bị động đang diễn tiến và sẽ càng tăng nếu tiếp tục KĐ

3. Quanh PT/TT

Đang dùng KĐ

Chủ động (do PT) àcần chuẩn bị BN để  đưa ĐM về bình thường/PT có nguy cơ chảy máu

Cân bằng giữa nguy cơ VTE, ATE trước & sau mổ/ngưng KĐ đột ngột><chảy máu chủ động do PT/ KĐ vẫn tiếp tục hoặc dùng cầu KĐ không đúng

Sau khi định rõ vấn đề cần thảo luận, tiếp theo chúng ta tìm hiểu tại sao (Why) chúng ta cần quan tâm vấn đề này, nó có đáng để chúng ta bàn bạc và nghiên cứu? Về độ lớn và nghiêm trọng của vấn đề, hiện chưa có số liệu từ Việt Nam nhưng số liệu từ Mỹ cho thấy có khoảng 10% trong số 2,5 triệu người đang dùng KĐ dài hạn mỗi năm tương ứng với khoảng 250000 người/năm [2]. Vấn đề không chỉ của riêng người BS tim mạch mà thực sự nó còn liên quan với nhiều ngành như: nội, ngoại khoa, GMHS, BS gia đình, mắt, da liễu, nha sĩ… Nếu không nắm vững về chiến lược này, chính người BS sẽ làm tăng chảy máu, ATE, VTE quanh PT/TT và góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong, tàn phế cho BN. Một vấn đề đòi hỏi tính trách nhiệm cao và sự am hiểu của thầy thuốc như thế, tuy nhiên qua khảo sát thực tế vài số liệu từ can thiệp y tế tại các nước phát triển cũng cho thông tin không mấy khả quan. Đối với BN rung nhĩ đang uống KĐ lâu dài khi cần can thiệp PT/TT thì chỉ có 50% BS dùng  cầu KĐ cho đối tượng có NC thuyên tắc cao, trong khi đó trên đối tượng mang van cơ học ngược lại có đến 75% BS lại dùng cầu KĐ cho đối tượng có NC thuyên tắc thấp[7]. Điều này cho thấy các thầy thuốc chúng ta phần nhiều còn dựa vào cảm tính (BN mang van cơ học cứ cho là nguy cơ cao và BN rung nhĩ hấu hết đều cho là nguy cơ thấp) mà ít dựa vào phân tầng nguy cơ từ những bằng chứng sẵn có và dẫn đến những xử trí chưa thích hợp. Thực tế thì như vậy, còn về mặt y văn như thế nào? Cho đến thời điểm hiện tại, chúng ta vẫn còn nhiều khoảng trống trong y văn do thiếu các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) cung cấp những bằng chứng trực tiếp mà chủ yếu chỉ từ các nghiên cứu quan sát và suy luận từ những bằng chứng gián tiếp trên các đối tượng không liên quan đến PT/TT. Gần đây, ACCP (American College of Chest Physicians)2012 và EHRA (European Heart Rhythm Association)2013 đã cung cấp những khuyến cáo thực hành mới liên quan đến lĩnh vực này. Đó là những lý do chính khiến chúng ta cùng bàn bạc và cập nhật vấn đề khá quan trọng này.

Như vậy chúng ta sẽ giải quyết vấn đề này như thế nào (How)? Dưới đây là vài trường hợp lâm sàng minh họa từ thực tế cần xử trí cụ thể trong các buổi hội chẩn:

Trường hợp lâm sàng 1: BN nữ 69 tuổi đang uống Dabigatran 150mg X 2 lần/ngày vì RN kèm THA  và ĐTĐ, cần nhổ răng hàm với gây tê tại chỗ, BS RHM cho BN qua phòng khám tim mạch xin ý kiến đánh giá tim mạch trước thủ thuật và cần chuẩn bị về mặt kháng đông.

Trường hợp lâm sàng 2: BN nam 45 tuổi, thay van ĐMC cách 4 năm, đang dùng acenocumaron 4 mg ¼ viên X 2 lần/ngày. NV lần này vì sốt và đau hố chậu phải ngày 1. BS ngoại tổng quát khám chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và có chỉ định PT nội soi với gây mê NKQ trong vòng vài giờ tiếp theo, INR= 2. BS GMHS mời khám tim mạch trước mổ và cho ý kiến về chế độ kháng đông.

Trường hợp lâm sàng 3: BN nam 77 tuổi bị RN, THA, TIA 2 năm trước, hiện đang uống acenocumaron 4mg 1/8v/ngày, cần phẫu thuật nội soi cắt đốt bướu lành TLT. BS GMHS yêu cầu khám tim mạch trước mổ và cho ý kiến về chế độ kháng đông.

Trường hợp lâm sàng 4: BN nữ 67 tuổi, tiền căn huyết khối TM đùi sâu chưa xác định YT thúc đẩy, đang uống acenocumaron 4mg 1/4v/ngày tháng thứ 4, hiện tại cần mổ cắt đại tràng vì ung thư mới phát hiện. BS GMHS yêu cầu khám tim mạch trước mổ và cho ý kiến về chế độ kháng đông.

Ngoại trừ những PT/TT không cần ngưng KĐ, những PT/TT có nguy cơ chảy máu, việc ngưng KĐ để đạt ĐM bình thường hoặc gần bình thường lúc PT hoặc dùng cầu KĐ khi có chỉ định sẽ tùy thuộc rất nhiều vào dược động của thuốc KĐ đường uống đang dùng (bảng 2). Vì thế, chúng ta cần phân biệt rõ 2 nhóm BN: đang dùng thuốc kháng vitamin (VKA) hay đang dùng kháng đông mới đường uống (NOAC).

Bảng 2: Các thuốc kháng đông đường uống

 

Warfarin

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Đích tác dụng

Vitamin K epoxide reductase (giảm các YT ĐM phụ thuộc Vit K)

Thrombin

Yếu tố Xa

Yếu tố Xa

Thời gian đỉnh

72-96 giờ

2 giờ

2.5-4 giờ

3 giờ

Bán hủy

40 giờ

14-17 giờ

5-9 giờ người khỏe

9-13 giờ người già

8-15 giờ

Theo dõi

Hiệu chỉnh INR

Không cần

Không cần

Không cần

Cách dùng

1 lần/ngày

2 lần/ngày

1 lần/ngày

2 lần/ngày

Chuyển hóa

CYP P450

20% phân, 80% thận

66% phân, 33% thận

75% phân, 25% thận

Tương tác thuốc

CYP 2C9, 1A2, 3A4

ức chế bơm proton và ức chế P-gp làm giảm hấp thu

ức chế CYP 3A4

ức chế CYP 3A4 giảm hấp thu

Ở cả 2 nhóm BN, chúng ta cần xác định các vấn đề sau:

– Đây là PT/TT khẩn (không đủ thời gian để chuẩn bị về mặt KĐ) hay chương trình (có đủ thời gian để chuẩn bị KĐ, ≥5 ngày đối với VKA, ≥1-2 ngày đối với KĐ mới đường uống-NOAC)?

– Nếu là PT/TT khẩn, thời điểm PT dự kiến lúc nào? (dưới hay trên 24 giờ đối với VKA, và thời điểm tại nồng độ đỉnh hay nồng độ đáy đối với NOAC).

– Nếu là PT/TT chương trình, chúng ta tuần tự trả lời 3 câu hỏi:

1.Trường hợp nào không cần ngưng KĐ?

2.Nếu cần ngưng KĐ, khi nào cần cho cầu KĐ?(cầu KĐ nghĩa là dùng KĐ có thời gian bán hủy ngắn hơn (thường dùng UFH hoặc LMWH) thay thế cho KĐ đang dùng (thời gian bán hủy dài) khi mà hiệu quả chống đông bị dưới ngưỡng bảo vệ trong thời gian dài do buộc phải ngưng KĐ nhằm đạt được ĐM bình thường lúc PT). Sau 2 câu hỏi trên, đối với BN uống VKA chúng ta đã phân loại được 3 nhóm BN (không ngưng KĐ; ngưng KĐ-uống lại KĐ sau PT; ngưng KĐ-cầu KĐ-uống lại KĐ sau PT) và đối với BN uống NOAC (NOAC có thời gian bán hủy ngắn nên để có ĐM bình thường chỉ cần ngưng thời gian ngắn và như thế không cần dùng cầu KĐ), chúng ta đã có  2 nhóm BN (không ngưng KĐ; ngưng KĐ-uống lại KĐ sau PT).

3.Chế độ KĐ quanh PT/TT cụ thể trên từng nhóm BN này như thế nào?

Sau đây chúng ta sẽ tập trung giải quyết từng câu hỏi trên bằng cách phân tích 3 khía cạnh (về mặt suy luận, về mặt chứng cớ, và khuyến cáo hiện hành) của mỗi vấn đề dựa trên những bằng chứng hiện có.

II. GIẢI QUYẾT CÂU HỎI LÂM SÀNG:

Phẫu thuật khẩn:

Các PT này thường có 2 tính chất là: chảy máu khó kiểm soát nếu hiệu quả KĐ vẫn còn lúc PT, nên đòi hỏi cần ĐM bình thường hoặc gần bình thường và khẩn nên không còn đủ thời gian chuẩn bị BN tốt để đưa ĐM về bình thường như yêu cầu. Như vậy người BS sẽ làm gì để giúp BN trong trường hợp bị động này? Tình trạng ĐM gần bình thường lúc PT để hạn chế chảy máu là mục tiêu cần đạt và chúng ta chỉ có 2 cách: một là trì hoãn cuộc PT nếu được cho đến nồng độ đáy của KĐ (hiệu quả thuốc KĐ là thấp nhất), nếu không thì hai là trung hòa chủ động tác dụng chống đông của thuốc (chất đối kháng và/hoặc bổ sung yếu tố ĐM từ ngoài vào). Khuyến cáo hiện nay của ACCP 2012 & EHRA 2013 là:

BN đang dùng VKA [2]:

·    Trường hợp PT khẩn < 24 giờ:cần cho vitamin K 2-4mg TM cùng với truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc phức hợp prothrombin đậm đặc.

·    Trường hợp PT bán khẩn có thể trì hoãn > 24 giờ: cho đơn thuần vitamin K 2-4 mg TM.

·    Trong cả 2 trường hợp trên luôn kiểm tra lại INR trước khi quyết định PT, nếu cần thiết có thể cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1.5 nhằm an toàn cho PT.

BN đang dùng NOAC [4]:

·    Ngừng NOAC.

·    Xem xét trì hoãn PT ít nhất 12 giờ và lý tưởng 24 giờ sau liều cuối cùng.

·    Đánh giá các xét nghiệm đông máu thường dùng (aPTT cho dabigatran, PT cho ức chế Xa) hoặc những xét nghiệm đông máu chuyên biệt (dTT cho dabigatran; mẩu thử chất nhiễm sắc – chromogenic assay- cho ức chế Xa) nếu có những vấn đề về dược động ảnh hưởng hiệu quả kháng đông (như suy thận và/hoặc bệnh đi kèm)

·    Khi không thể trì hoãn PT/TT và xét nghiệm cho thấy còn hiệu quả chống đông, các chất đối kháng NOAC đang còn trong giai đoạn nghiên cứu thực nghiệm nên xử trí hiện tại cần xem xét theo khuyến cáo của EHRA 2013 như trong trường hợp biến chứng chảy máu nặng trên BN dùng NOAC (Hình 1)

Hình 1: Xử trí biến chứng chảy máu ở BN đang dùng NOAC [4]

PT/TT chương trình:

1.PT nào không cần ngưng KĐ?

Về mặt lý luận:PT làm tổn thương mô và gây chảy máu, để kiểm soát chảy máu cần ngưng KĐ. Tuy nhiên việc ngưng KĐ lại có bất lợi là thay đổi chế độ điều trị BN đang dùng và đối phó với nguy cơ thuyên tắc. Vì vậy chúng ta cần tìm danh sách của những PT-TT nào an toàn dù KĐ vẫn tiếp tục (chỗ không nguy hiểm hoặc mất máu ít, tự giới hạn hoặc có thể kiểm soát chảy máu dễ dàng)

Về mặt chứng cớ: các nghiên cứu cho thấy một số PT/TT về răng, mắt, da,.. không làm tăng hoặc tăng không ý nghĩa tỷ lệ chảy máu nhẹ, và chảy máu này hoàn toàn có thể kiểm soát (hình 2,3)

Hình 2: So sánh kết cục chảy máu nhẹ giữa 2 nhóm tiếp tục hoặc không tiếp tục KĐ ở BN làm thủ thuật về răng [9]

Hình 3: So sánh nguy cơ chảy máu giữa 2 nhóm có dùng hay không dùng KĐ ở BN mổ đục thủy tinh thể [5]

Khuyến cáo hiện tại:ACCP 2012 và EHRA 2013 đã đề nghị danh sách các PT/TT không cần ngưng KĐ uống [2],[4]

Bảng 3: Danh sách các PT/TT không cần ngưng KĐ uống [4]

Các PT/TT không cần ngưng KĐ uống:

Can thiệp răng

·    Nhổ 1-3 răng

·    Thủ thuật nha chu

·    Rạch abscess

·    Cấy ghép răng

Mắt

·    Can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp

Nội soi không sinh thiết

Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt 1 vùng da nhỏ…)

2.  Nếu PT cần ngưng KĐ, khi nào cần dùng cầu KĐ?

Những PT/TT ngoài danh sách trên là có nguy cơ chảy máu khó kiểm soát và cần ngưng KĐ để có được ĐM bình thường hoặc gần bình thường lúc PT. Tuy nhiên, vấn đề ở đây là khi ngưng KĐ và hiệu quả KĐ dưới ngưỡng điều trị trong thời gian dài (khoảng 10 ngày quanh PT) như trong trường hợp VKA (NOAC có thời gian bán hủy ngắn nên chỉ ngưng thời gian ngắn hơn trước PT để có ĐM bình thường), chúng ta phải đối phó thêm với NC thuyên tắc. Như vậy cần làm gì với NC thuyên tắc này? Có phải mọi trường hợp chúng ta đều cho cầu KĐ  là an toàn chăng? Để trả lời câu hỏi ‘khi nào dùng cầu KĐ ?’ chúng ta cần tìm hiểu 2 VĐ:

ŒChúng ta có tiên lượng trước được NC thuyên tắc cho BN? Để khi nguy cơ này cao thì can thiệp cầu KĐ mang lại lợi ích lớn hơn là nguy cơ này thấp. Do vậycần 1 phân tầng NC thuyên tắc quanh PT để chúng ta dựa vào đó mà can thiệp.

Vai trò của 1 can thiệp làm giảm NC thuyên tắc như cầu KĐ như thế nào? Chúng ta cần cân bằng giữa lợi ích làm giảm NC thuyên tắc với việc tăng chảy máu quanh PT do chính cầu KĐ mang lại.

2.1.Tiên lượng NC thuyên tắc?

Về mặt suy luận:

–  NC thuyên tắc ngoài PT: sẽ khác nhau ở 3 đối tượng uống KĐ dài hạn

•   Rung nhĩ (có bệnh van tim hay tính điểm CHADS2 ở BN không có bệnh van tim)

•   Van cơ học (vị trí, loại van, YTNC đi kèm)

•   Huyết khối TM hoặc thuyên tắc phổi-VTE-PTE (thời gian bao lâu, số lần tái phát, hiện diện-độ nặng tình trạng tăng đông)

–  NC thuyên tắc quanh PT: sẽ lớn hơn ngoài PT vì phải cộng thêm 3 yếu tố:

•   Ngưng KĐ đột ngột (pứ dội-rebound, áthrombin & fibrin qua các nghiên cứu quan sát)

•   PT sẽ gây tổn thương mô àhoạt hóa YTĐM, áđông trong pha cấp và tiến trình lành vết thương

•   Loại PT (CABG, thay van, mạch máu lớn, bóc nội mạc ĐM cảnh)

Về mặt bằng chứng:

Hiện tại chúng ta còn thiếu những nghiên cứu trên quần thể trực tiếp (BN quanh PT), chưa có phân tầng nguy cơ thuyên tắc như không PT (VD như CHADS2, CHA2DS2VAS)àcòn khoảng trống y văn.Để có 1 phân tầng nguy cơ thuyên tắc từ đó chọn hướng xử trí phù hợp nhất, chúng ta chỉ còn có thể lượng giá qua quần thể gián tiếp (không dùng KĐ trước & không chịu PT). Và như thế, giá trị mang lại từ lượng giá gián tiếp ít chính xác và NC có được từ lượng giá chắc chắn sẽ nhỏ hơn thực tế. Tuy nhiên, mục đích của phân tầng là để áp dụng can thiệp, chứ không nhằm để phát biểu NC. Nên mặc dù chỉ là suy luận từ quần thể giáp tiếp, như giá trị thực hành của phân tầng mang lại sẽ tùy thuộc rất nhiều vào cách ta chọn điểm cắt như thế nào trên phân tầng gián tiếp này? Nguy cơ thuyên tắc thật sự trên quần thể trực tiếp cao hơn so với quần thể gián tiếp nhưng bù lại số ngày chịu nguy cơ lại ít hơn (chỉ gồm những ngày quanh PT không phải cả năm), nên tổng NC trong giai đoạn này phải đủ lớn thì can thiệp mới mang lại ý nghĩa lâm sàng. Vì thế, nếu chúng ta lấy trên cùng 1 thang đo (VD như CHADS2) thì giá trị điểm cắt để xếp BN vào nhóm NC cao trong bối cảnh quanh PT phải lớn hơn giá trị điểm cắt NC cao hiện hành trên quần thể gián tiếp. Mô hình phân tích giúp chọn điểm cắt có lợi cho 1 can thiệp là cầu KĐ được minh họa trong hình 4. Theo đó, cầu KĐ sẽ không có lợi hơn so với không cầu KĐ về mặt chất lượng sống mong đợi khi tỷ lệ đột quỵ hằng năm < 5.6% và khi làm tăng tỷ lệ xuất huyết hậu phẫu > 2%. Và tỷ lệ đột quỵ hằng năm 5.6% phù hợp với điểm CHADS2 bằng 3 (bảng 4)

Hình 4: Phân tích chất lượng sống mong đợi để quyết định chọn điểm cắt cho cầu KĐ dựa trên tính hiệu quả (giảm đột quỵ) và tính an toàn (tăng xuất huyết) [3]

Bảng 4: So sánh tỷ lệ đột quỵ theo thang điểm CHADS2 ở 2 nhóm BN có hay không có liên quan PT [6]

Khuyến cáo hiện tại:

Bảng 5: Phân tầng NC thuyên tắc quanh PT/TT cho BN uống KĐ dài hạn [2]

2.2.Vai trò cầu KĐ như thế nào? để trả lời câu hỏi nàychúng ta cần tìm hiểu tính an toàn ( có làm tăng tỷ lệ chảy máu) và hiệu quả (giảm tỷ lệ huyết khối-thuyên tắc) của cầu KĐ như thế nào trên đối tượng quanh PT? câu trả lời chính xác từ kết quả sẽ được công bố trong tương lai của 2 TNLS PERIOP-2 và BRIDGE. Hiện tại chúng ta chỉ có được thông tin từ những nghiên cứu quan sát qua các phân tích trên.   

2.2.1. Chảy máu do cầu KĐ [2]:tỷ lệ chảy máu nói chung khi dùng cầu KĐ khoảng 6.7%, trong đó 2-4% là chảy máu nặng, tỷ lệ này lớn hơn không dùng cầu KĐ (chỉ ngưng KĐ đơn thuần) qua các nghiên cứu quan sát. Từ phân tích trên, tỷ lệ chảy máu nặng tốt nhất ≤2%, điều này phụ thuộc rất nhiều vào loại PT. Tỷ lệ này cao ở những PT có NC chảy máu cao, bao gồm những loại PT có:

  1. Vị trí chảy máu gây nguy hiểm (tim, não, tủy sống, võng mạc)
  2. Tổn thương mmáu nhiều (các PT mạch máu & cơ quan chứa nhiều mạch máu như gan, lách, thận)
  3. Tổn thương mô lan rộng (PT ung thư, tạo hình khớp)
  4. Tăng urokinase nội sinh (PT niệu: cắt đốt BQ, tiền liệt tuyến)
  5. Chảy máu tăng khi có KĐ (cắt polyp đại tràng > 1cm, đặt máy tạo nhịp, ICD)

Mới đây 2013 trong khuyến cáo của mình, EHRA đã cung cấp bảng phân loại PT theo nguy cơ chảy máu, theo đó những PT nào có NC chảy máu cao, sự hiện diện cầu KĐ sẽ làm tăng NC chảy máu.

Bảng 6: Phân loại PT/TT theo nguy cơ chảy máu [4]

Can thiệp với nguy cơ chảy máu thấp

Nội soi với sinh thiết

Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang

Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ)

Chụp mạch máu

Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh)

Can thiệp với nguy cơ chảy máu cao

Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, cắt đốt VT)

Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán

Phẫu thuật lồng ngực

Phẫu thuật bụng

Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn

Sinh thiết gan

Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo

Sinh thiết thận

2.2.2.   Lợi ích cầu KĐ và khuyến cáo ACCP 2012: như trên đã đề cập, hiện tại chúng ta chưa có thông tin từ những TNLS mà chủ yếu chỉtừ nghiên cứu quan sát, không có nhóm chứng (không cầu KĐ) để so sánh. So sánh việc làm giảm nguy cơ thuyên tắc, tăng chảy máu và khuyến cáo ACCP 2012 được trình bày trong bảng 7

Bảng 7: khuyến cáo cầu KĐ [2],[8]

3.Chế độ KĐ cụ thể trên từng nhóm BN như thế nào?

Đối với BN đang uống VKA (VKA):

ŒNhóm không ngưng KĐ [10]:

·   BN thường lo lắng vì chịu PT mà kháng đông vẫn tiếp tục, cần giải thích và trấn an BN là chảy máu nhẹ, tự giới hạn và sẽ được tăng cường các biện pháp cầm máu tại chỗ.

·   Kiểm tra INR, đảm bảo không vượt ngưỡng trước khi làm PT/TT. Nếu không, chảy máu sẽ khó kiểm soát hơn. Nếu vượt ngưỡng điều trị, ngưng thuốc KĐ đưa INR về ngưỡng điều trị và làm PT/TT. Có thể bổ sung Vit K uống 1-2.5mg nếu cần PT/TT sớm hơn.

·   Tăng cường các biện pháp hỗ trợ cầm máu như: băng ép, khâu cầm máu, cho chất tiền ĐM tranexamic (súc miệng 5ml 5-10p trước TT răng, 3-4 lần/ngày 1-2 ngày sau), spongel…

Nhóm ngưng KĐ-uống lại KĐ sau PT [2],[7]:khác với nhóm 1, PT nhóm này có nguy cơ chảy máu vì vậy cần ĐM hoàn chỉnh lúc PTàcần ngưng KĐ. Như vậy ở đây chúng ta cần xác định 2 vấn đề: Ngưng thuốc KĐ uống bao lâu trước PT/TT? dùng lại sau mổ khi nào?

vNgưng KĐ uống bao lâu trước PT/TT?

– Về mặt lý luận: mục tiêu cần đạt là ĐM bình thường lúc PT, điều này sẽ phụ thuộc vào 2 yếu tố: khi nào thuốc KĐ thải trừ sạch khỏi cơ thể? ĐM trong cơ thể sẽ hồi phục lại khi nào mặc dù đã ngưng thuốc? VKA có dược động bậc 1, thải trừ thuốc theo quy tắc 50% cho 1 bán hủy (50%, 25%, 12.5%,  6.25%, 3.125%). Như vậy để thải trừ sạch thuốc khỏi cơ thể chúng ta cần khoảng thời gian bằng 4-5 lần thời gian bán hủy của thuốc. Như đã biết, thời gian bán hủy của acenocumaron là 8-11g và warfarin là 36-42g, do đó theo suy luận chúng ta cần ngưng thuốc khoảng 5 ngày để đạt thải trừ sạch thuốc. Và 5 ngày cũng bằng 2 lần thời gian bán hủy yếu tố ĐM II (2-2.5 ngày) cũng đủ để phục hồi tình trạng ĐM.

Về mặt chứng cớ:hiện tại chưacó TNLS nào so sánh hiệu quả của 2 biện pháp ngưng 5-6 ngày hay ngưng ít hơn 5 ngày. Một nghiên cứu gồm 21 BN nội soi clip polyp ĐT, ngưng warfarin 36 g trước PT, INR trước mổ là 2.3 (1.4-4.9). Một nghiên cứu khác trên 224 BN, ngưng warfarin 5 ngày trước PT, còn 7% BN có INR > 1.5. Và 1 nghiên cứu đo lường INR so sánh giữa 2 nhóm ngưng KĐ trước PT 5 ngày đơn thuần so với nhóm chỉ ngưng KĐ 1 ngày trước mổ và cho thêm 1mg Vit K. Kết quả ghi nhận INR 1.24 (1.19-1.29)/nhóm ngưng 5 ngày so với  INR 1.61 (1.5-1.7) /nhóm ngưng 1 ngày+ 1mg Vit K

ØKhuyến cáo ACCP 2012: ngưng warfarin 5 ngày trước PT(chú ý: người già, INR > 3, suy tim mất bù, ung thư hoạt động dược động thuốc thay đổi cần ngưng sớm hơn và theo dõi sát INR).

Sau PT/TT, khi nào dùng lại KĐ uống?

Về mặt lý luận: chúng ta sẽ dùng lại KĐ uống khi BN uống được và lâm sàng đã cầm máu. Tuy nhiên việc trì hoãn dùng lại KĐ uống cũng đem đến nguy cơ thuyên tắc cho BN vì VKA chậm đạt ngưỡng điều trị do thường phải cần đến 3-5 lần thời gian bán hủy (đối với thuốc có dược động bậc 1) để đạt trạng thái ổn định thuốc trong huyết tương (các nghiên cứu ghi nhận thường dùng VKA 2-3 ngày thì INR >1.3 và  thường 5-7 ngày thì INR >1.9)

– Về mặt chứng cớ: một nghiên cứu gồm 650 BN cho dùng lại liều cũ KĐ uống trước đây trong 24 sau mổ, qua theo dõi người ta ghi nhận INR ≥ 2 vào 5.1±1.1 ngày. Một cách dùng KĐ sau mổ khác từ 1 nghiên cứu: từ 24 giờ sau mổ, BN được cho uống gấp đôi liều KĐ trước đây trong 2 ngày đầu tiên và sau đó dùng tiếp liều cũ àINR đạt được ≥ 2 tại thời điểm 4.6 ngày.

Khuyến cáo ACCP 2012: khi chảy máu đã cầm và BN uống được àdùng lại KĐ uống 12-24 giờ sau PT/TT (đêm PT hoặc sáng ngày tiếp theo)

ŽNhómngưng KĐ-cầu KĐ-uống lại KĐ sau PT [1],[2]:khác với nhóm 2 là NC thuyên tắc cao trong giai đoạn ngưng KĐàcần cho cầu KĐ. Việc ngưng và cho lại KĐ uống tương tự như nhóm 2, câu hỏi chúng ta cần trả lời ở đây là cho cầu KĐ như thế nào? Qua tìm hiểu 2 vấn đề : Dùng liều gì?(dùng liều điều trị, liều dự phòng hay liều trung gian? VD như enoxaparin: 1mg/kg X 2 lần/ngày hoặc 1.5 mg/kg X 1 lần/ngày (liều điều trị ), 1mg/kg X 1 lần/ngày (liều dự phòng), 40mg/ngày (liều trung gian)) và thời gian dùng cụ thể ra sao?(bắt đầu khi nào? Ngưng trước mổ khi nào? Bao lâu sau mổ dùng lại?)

Liều dùng?

Về mặt suy luận: cầu KĐ với vai trò thay thế KĐ uống trong giai đoạn quanh PT, nên hiệu quả của nó phải tương đương với KĐ uống. Vì thế cần chọn liều của cầu KĐ như thế nào thỏa mục đích là dự phòng cả ATE và VTE trong gian đoạn quanh PT.

Về mặt chứng cứ: hiện tại chúng ta chưa có những TNLS đánh giá hiệu quả giữa các liều trên quần thể BN quanh PTàđánh giá qua bằng chứng gián tiếp

·    Liều điều trị LMWH và UFH: đã được chứng minh hiệu quả như warfarin trong dự phòng ATE ở những BN mang van cơ học, rung nhĩ và điều trị VTE

·    Liều dự phòng: chỉ có nghiên cứu đánh giá ngăn ngừa VTE sau mổ như lại thiếu bằng chứng hiệu quả trên ATE.

– Khuyến cáo ACCP 2012: dùng liều điều trị cho chế độ cầu KĐ (liều dự phòng chỉ được xem xét ở những BN bị VTE trước đây và PT thuộc nhóm NC chảy máu cao)

Thời gian?

Bắt đầu khi nào? Khuyến cáo hiện nay là bắt đầu cầu KĐ 3 ngày trước mổ, khi đã ngưng VKA được 2 ngày (thường INR < 2)

Ngưng trước mổ khi nào?

·    Về mặt lý luận: chúng ta cần 5 lần thời gian bán hủy để thải trừ sạch thuốc khỏi cơ thể: LMWH bán hủy 4-5g àcần ngưng trước mổ 20-24g, UHF bán hủy 45-90p àcần ngưng 4-6g.

·    Về mặt chứng cứ:

oVới cầu KĐ là LMWH: 1 nghiên cứu so sánh 2 chiến lược ngưng 12g và ngưng 24g cho thấy không khác về chảy máu trên lâm sàng, nhưng khi định lượng hoạt tính chống Xa: nhóm ngưng 12g trước mổ còn 90% hoạt tính chống Xa, trong đó có 34% là trên ngưỡng

oVới cầu KĐ là UHF: chưa có nghiên cứu

·    Khuyến cáo ACCP 2012: LMWH cần ngưng 24g và UHF cần ngưng 4-6g trước PT/TT

– Bao lâu sau mổ dùng lại?

·    Về mặt lý luận: cầu KĐ nói chung được dùng lại khi lâm sàng hết chảy máu. Tuy nhiên nó lại còn tùy thuộc vào loại PT, đối với PT thuộc nhóm NC chảy máu cao , việc dùng cầu KĐ sớm sau mổ dễ làm tăng chảy máu. Ngay cả cùng 1 loại PT, biến chứng chảy máu này cũng tùy thuộc vào từng cá thể trong những trường hợp cụ thể.

·    Về mặt chứng cớ: Những nghiên cứu quan sát ghi nhận cho LMWH liều đtrị bắt đầu 12-24 g sau mổ cho tất cả PT, tỷ lệ chảy máu ghi nhận được là 20% đối với những PT lớn, có thời gian PT >1g , trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 0.7% cho những PT nhỏ có thời gian PT <1g. Bằng chứng gián tiếp từ các TNLS về LMWH dự phòng VTE sau mổ, cũng cho thấy tỷ lệ chảy máu giảm dần khi cho cách xa cuộc mổ: 4-8g > 12-24g > sau 24g.

·    Khuyến cáo ACCP 2012: cho lại cầu KĐ (LMWH hoặc UFH) tại liều đtrị vào thời điểm 24g sau mổ cho những PT có NC chảy máu không cao48-72g sau mổ cho những PT có NC chảy máu cao.Tuy nhiên chúng ta không được cứng nhắc thời điểm mà không đánh giá BN.

Bảng 8 trình bày cụ thể cách dùng cầu KĐ, theo đó chế độ trước PT là giống nhau, nhưng chế độ sau PT là khác nhau về thời điểm dùng tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu của cuộc PT

Bảng 8: chiến lược cầu kháng đông theo nguy cơ chảy máu [1],[7]

NC chảy máu

Cầu KĐ trước mổ

Cầu KĐ sau mổ

Thấp

Ngưng LMWH liều điều trị 20-24g trước PTàvào N(-1):

•      Ngưng cử tối / CĐ 2 liều

•      Giảm 50% tổng liều/ CĐ 1 liều

LMWH liều điều trị cho lại 24g sau mổ khi cầm máu thích hợp

Cao

Ngưng LMWH liều điều trị 20-24g trước PTàvào N(-1):

•      Ngưng cử tối / CĐ 2 liều

•      Giảm 50% tổng liều/ CĐ 1 liều

Trì hoãn LMWH liều điều trị 48-72g sau mổ khi cầm máu đã đảm bảo

±Liều dự phòng LMWH khi cầm máu  đảm bảo

Để tóm tắt toàn bộ chiến lược xử trí KĐ quanh PT/TT ở những BN đang uống VKA, chúng ta cần nhớ lưu đồ sau: 

Đối với BN đang uống KĐ mới (NOAC) [4]:

ŒNhóm không ngưng KĐ:

PT có thể thực hiện tại nồng độ đáy của NOAC (12-24 giờ sau liều uống cuối cùng, tùy thuộc chế độ 1 hay 2 lần trong ngày). Một cách thực hành hơn là có thể can thiệp PT/TT 18-24 giờ sau liều uống NOAC cuối cùng và sau đó bắt đầu lại sau 6 giờ (ngưng 1 liều ở chế độ NOAC 2 lần/ngày).

Nhóm ngưng KĐ-uống lại KĐ sau PT: giống như trường hợp VKA, 2   câu hỏi chúng ta cần trả lời:

Khi nào ngừng NOAC?

Những PT/TT cần phải ngưng kháng đông nhưng với nguy cơ chảy máu nhẹ (bảng 6), ngưng NOAC 24 giờ trước các PT/TT ở BN có chức năng thận bình thường. Đối với các PT/TT có nguy cơ chảy máu nặng (bảng 6) cần phải ngưng ít nhất 48 giờ. Riêng đối với dabigatran, ở cả 2 nhóm có nguy cơ chảy máu thấp và cao, ngưng thuốc trước PT đòi hỏi lâu hơn tùy vào chức năng thận. Mặc dù aPTT và PT có thể cung cấp 1 đánh giá bán định lượng cho dabigatran và ức chế yếu tố Xa, chiến lược làm bình thường hóa aPTT hoặc PT trước PT khẩn cấp/chương trình vẫn chưa được kiểm định tính đúng.

Khi nào bắt đầu lại NOAC?

Những PT mà quá trình cầm máu ngay lập tức và hoàn toàn, thì có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau PT. Tuy nhiên, đối với nhiều PT, cho lại liều kháng đông đầy đủ trong vòng 48-72 giờ sau thủ thuật có thể dẫn đến nguy cơ chảy máu nhiều hơn là nguy cơ thuyên tắc từ tim. Với những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu với giảm liều KĐ như trong dự phòng  huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian của heparin trong lượng phân tử thấp (LMWH) 6-8 giờ sau mổ khi cầm máu đã đạt được, và bắt đầu lại NOAC 48-72 giờ sau PT. Hiện tại, không có dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của việc giảm liều NOAC sau mổ (như là sử dụng trong phòng ngừa VTE sau thay khớp gối/háng).

Bảng 9: Thời điểm NOAC sau cùng trước can thiệp, phẫu thuật chương trình

 

Dabigatran

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Không có nguy cơ chảy máu quan trọng và/hoặc có thể cầm máu thích hợp:

Thực hiện can thiệp PT tại thời điểm nồng độ đáy (≥ 12-24 giờ sau liều cuối cùng)

 

NC thấp

NC cao

NC thấp

NC cao

NC thấp

NC cao

NC thấp

NC cao

CrCL ≥ 80 ml/p

≥ 24 g

≥ 48 g

≥ 24 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 24 g

≥ 48 g

CrCl 50-80 ml/p

≥ 36 g

≥ 72 g

≥ 24 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 24 g

≥ 48 g

CrCl 30-50 ml/p

≥ 48 g

≥ 96 g

≥ 24 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 24 g

≥ 48 g

CrCl 15-30 ml/p

K0 cđịnh

K0 cđịnh

≥ 36 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 36 g

≥ 48 g

CrCl < 15 ml/p

Không chỉ định sử dụng

Trở lại 4 trường hợp lâm sàng đã nêu ở trên, chúng ta cùng phân tích và cho hướng xử trí cụ thể theo khuyến cáo hiện hành:

-Trường hợp lâm sàng 1:BN đang uống NOAC cần can thiệp PT/TT, chúng ta chỉ trả lời 2 câu hỏi:

Câu 1: Nhổ răng không phức tạp àkhông cần ngưng KĐ

Câu 2: Giải thích BN, hỏi giờ uống thuốc NOAC sau cùng, nhổ 12-24 giờ sau liều thuốc cuối cùng và kết hợp biện pháp hỗ trợ cầm máu tại chỗ.

-Trường hợp lâm sàng 2: BN đang uống VKA (acenocumaron) có chỉ định mổ cấp cứu không trì hoãn < 24 giờ. Trường hợp bị động này trong xử trí cần cho Vit K 2-4 mg (TM) kết hợp với truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh để đưa INR < 1.5 rồi tiến hành PT.

-Trường hợp lâm sàng 3: BN đang dùng VKA và có chỉ định mổ chương trình, chúng ta tuần tự trả lời 3 câu hỏi:

Câu 1: mổ nội soi cắt đốt bướu lành TLT (không thuộc danh sách PT không  ngưng KĐ) àcần ngưng KĐ

Câu 2: NC thuyên tắc của BN là cao (CHADS2: 4 và TIA) àcần dùng cầu KĐ (BN thuộc nhóm 3)

Câu 3: cắt đốt bướu lành TLT thuộc PT có NC chảy máu cao, do đó bên cạnh xử trí chế độ KĐ cụ thể theo lưu đồ như trên, ở đây cần lưu ý về chiến lược cầu KĐ: ngưng 24g trước PT, cho lại 48-72g sau mổ khi hết chảy máu.

-Trường hợp lâm sàng 4: BN này cũng đang dùng VKA và có chỉ định mổ chương trình, chúng ta tuần tự trả lời 3 câu hỏi:

Câu 1: mổ cắt đại tràng vì ung thư (không thuộc danh sách không ngưng KĐ) àcần ngưng KĐ

Câu 2: NC thuyên tắc của BN này là trung bình (VTE tháng thứ 4), tuy nhiên mổ ung thư là PT có NC chảy máu cao àkhông dùng cầu KĐ (BN thuộc nhóm 2)

Câu 3: ngưng KĐ uống 5 ngày trước PT, ktra INR 1 ngày trước PT, dùng lại sau PT khi BN uống được và lâm sàng ngưng chảy máu.

III.KẾT LUẬN:

Kháng đông quanh PT/TT là vấn đề khá thường gặp trong các buổi hội chẩn PT và có liên quan đến nhiều chuyên ngành trong y khoa, cả tim mạch và ngoài tim mạch. PT là 1 can thiệp chảy máu mà chính người BS chủ động gây cho BN. Mức độ trầm trọng có thể dẫn đến tử vong hoặc tàn phế do các biến chứng từ chảy máu và thuyên tắc quanh PT/TT. Điều này đòi hỏi tinh trách nhiệm rất lớn cũng như sự am hiểu về tình trạng BN, tính chất cuộc PT để chuẩn bị và xử trí thích hợp. Trong tiếp cận, người BS cần phân biệt 2 nhóm BN khác nhau, dùng VKA hay dùng NOAC, từ đó tuần tự trả lời các câu hỏi lâm sàng để phân loại BN theo từng nhóm. Trong xử trí cần cá thể hóa, đặc biệt trong các trường hợp khó, không cứng nhắc vì các khuyến cáo hiện tại cũng chỉ dựa vào các bằng chứng gián tiếp, xem xét phối hợp các chuyên khoa liên quan để mang lại điều trị tối ưu cho BN. Khoảng trống y văn sẽ được lấp đầy bằng những chứng cứ trực tiếp, chúng ta sẽ chờ kết quả từ những nghiên cứu đang tiến hành và sẽ công bố trong tương lai gần. Cũng như nhiều vấn đề khác trong y học, ở đây chúng ta lại bắt gặp bài toán cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của 1 quyết định can thiệp và điểm cắt ‘trung dung’ sẽ là đáp án cho nhiều vấn đề có giá trị không những trong y học mà còn trong thực tiễn của cuộc sống.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:
1. Baron, T. H., P. S. Kamath, et al. (2013), “Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures”, N Engl J Med 368, 2113-2124.
2. D.Duketis, J. and A. C.Spyropoulos (2012), “Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, Chest, 141, e326S-e350S.
3. Dunn, A. S., J. Wisnivesky, et al. (2005), “Perioperative Management of Patients on Oral Anticoagulants: A Decision Analysis”, Med Decis Making, 25, 387-397.
4. European Heart Rhythm Association (2013), “Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation”, Europace, 15, 625-651.
5. Jamula, E., J. Anderson, et al. (2009), “Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: A systematic review and meta-analysis”, Thrombosis Research 124, 292-299.
6. Kaatz S, Douketis JD, et al. (2010), “Risk of stroke after surgery in patients with and without chronic atrial fibrillation”, J Thromb Haemost., 8, 884-890.
7. Kaatz, S. and D. Paje (2011), “Update in bridging anticoagulation”, J Thromb Thrombolysis, 31, 259-264.
8. Maddali.S (2013), “ICSI health care guideline: antithrombotic therapy”
9. Nematullah, A., A. Alabousi, et al. (2009), “Dental Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy with Warfarin: A Systematic Review and Meta-analysis”, JCDA, 75, 41a-41i.
10. Palaniswamy, C. and D. R. Selvaraj (2011), “Periprocedural Bridging Anticoagulation: Current Perspectives”, American Journal of Therapeutics 18, e89-e94.