Trong số những người bệnh tim mạch điều trị nội trú, có một số đối tượng cần được theo dõi, chăm sóc rất tích cực tại một khoa hồi sức tim mạch. Các đối tượng này gồm chủ yếu là những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, ngoài ra còn có những người bị các rối loạn nhịp tim nguy hiểm
Viện Tim TP.HCM
Trong số những người bệnh tim mạch điều trị nội trú, có một số đối tượng cần được theo dõi, chăm sóc rất tích cực tại một khoa hồi sức tim mạch. Các đối tượng này gồm chủ yếu là những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, ngoài ra còn có những người bị các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, suy tim nặng mất bù, choáng tim, phù phổi cấp, thuyên tắc mạch phổi diện rộng và những ca thông tim can thiệp có biến chứng. Một số ca bóc tách động mạch chủ cấp và tăng huyết áp nặng cần cấp cứu tối khẩn (hypertensive emergency) cũng cần được chăm sóc tích cực. Nhiều bệnh nhân, nhất là những người lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm theo khiến cho việc chăm sóc càng thêm phức tạp.
Hiện nay một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh đã có khoa hồi sức tim mạch riêng biệt. Ở các bệnh viện còn lại, bệnh nhân tim mạch nặng được chăm sóc tại một phòng bệnh nặng riêng của khoa tim mạch hoặc ngay tại khoa hồi sức tổng hợp. Dù là ở đâu thì việc chăm sóc bệnh nhân tim mạch nặng cũng đòi hỏi công tác tổ chức, huấn luyện nhân sự và trang thiết bị thích hợp. Trừ ở các bệnh viện tư, việc mua sắm trang thiết bị y khoa phụ thuộc vào ngân sách hạn hẹp của ngành y tế, do đó việc sắp xếp thứ tự ưu tiên khi trang bị một khoa là rất cần thiết. Trong bài viết này, dựa vào kinh nghiệm cá nhân và phân tích y văn, tác giả nêu một số ý kiến về vấn đề trang bị cho một khoa hồi sức tim mạch.
TRANG BỊ KHÔNG THỂ THIẾU
Hiện nay có một thực trạng là một số khoa được gọi là hồi sức cấp cứu nhưng chỉ được trang bị vẻn vẹn vài máy monitor điện tim và bình oxy. Trang bị như vậy thì không thể đòi hỏi chất lượng điều trị cao.
Năm 2005 nhóm chuyên gia về chăm sóc tim cấp (Working Group on Acute Cardiac Care) thuộc Hội Tim mạch Châu Âu đã biên soạn khuyến cáo về cấu trúc, tổ chức và hoạt động của các đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch, trong đó có đề cập đến vấn đề trang bị 1. Bảng 1 tóm tắt các yêu cầu về trang bị cho một đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch theo khuyến cáo này. Điều kiện Việt Nam đương nhiên không thể so sánh với điều kiện của Châu Âu, dù vậy khuyến cáo này rất hữu ích để chúng ta tham khảo.
Về giường bệnh, chúng ta không cần những chiếc giường tối tân dùng điện và điều khiển bằng dàn nút bấm (đã từng được trang bị ở một số nơi trong thành phố). Giường trong khoa hồi sức chỉ cần đáp ứng các yêu cầu sau: có bánh xe để đẩy đi được (bánh xe có thể gài cố định), có thể nâng đầu và chân bệnh nhân lên và phần đầu giường trống để tiện cho việc thực hiện các thủ thuật đặt nội khí quản và chích tĩnh mạch cảnh trong.
Các trang bị không thể thiếu đối với một khoa hồi sức tim mạch gồm: máy monitor ở giường bệnh, bơm tiêm điện, máy sốc điện ngoài lồng ngực và máy tạo nhịp tạm thời.
Mỗi đầu giường nên có một máy monitor. Đa số máy monitor hiện nay có nhiều kênh ECG và thường có thêm các bộ phận đo huyết áp không xâm nhập và đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2). Nếu máy monitor không có bộ phận đo độ bão hòa oxy qua da thì nên trang bị thêm máy đo độ bão hòa oxy qua da riêng (tối thiểu 2 máy cho một khoa 10 giường).
Bơm tiêm điện và máy chỉnh lưu lượng dịch truyền là những trang bị rất quan trọng nhưng thường không được chú trọng đúng mức. Thực tế cho thấy những bệnh nhân nặng thường cần rất nhiều bơm tiêm điện (để truyền 2-3 thuốc vận mạch, các thuốc chống huyết khối như heparin, thuốc tiêu sợi huyết và thuốc đối kháng GP IIb/IIIa, insulin, kháng sinh, thuốc an thần …), do đó khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (4-6 bơm tiêm điện cho mỗi giường) là hoàn toàn có cơ sở. Nếu không có đủ số này thì tối thiểu cũng nên có một bơm tiêm điện cho mỗi đầu giường cộng thêm 6 cái trong cơ số khoa (để bảo đảm cho 2 bệnh nhân nặng cùng một lúc). Mỗi giường hồi sức nên có một máy chỉnh lưu lượng dịch truyền.
Máy sốc điện ngoài lồng ngực ít khi được dùng đến nhưng có tầm quan trọng sống còn đối với bệnh nhân tim mạch. Điều kiện của chúng ta khó bảo đảm một máy cho mỗi 3 giường như khuyến cáo của Châu Âu, tuy nhiên phải có ít nhất một máy riêng cho khoa hồi sức tim mạch (hoặc phòng bệnh nặng của khoa tim mạch). Máy sốc điện ngoài lồng ngực phải luôn ở trạng thái sẵn sàng hoạt động và được bảo dưỡng định kỳ. Hiện nay nhiều máy sốc điện ngoài lồng ngực có thêm bộ phận tạo nhịp tim tạm thời qua da (có thể đi kèm theo máy hoặc không, tùy lựa chọn của người mua). Nếu mua máy mới thì nên mua kèm bộ phận này.
Máy tạo nhịp tim tạm thời cùng với bộ điện cực đường tĩnh mạch (điện cực đường tĩnh mạch và dụng cụ luồn – introducer) là những trang bị thiết yếu. Nên có tối thiểu 2 máy cho một khoa 10 giường (lý tưởng là một máy VVI và một máy DDD, nếu không thì 2 máy VVI cũng được).
Siêu âm tim là một thành phần không thể thiếu trong đánh giá suy tim cấp và đợt mất bù của suy tim mạn. Siêu âm tim cung cấp các thông tin về chức năng (tâm thu lẫn tâm trương) của thất trái và thất phải, vận động từng vùng của thất trái, hoạt động của các van tim (van nguyên gốc lẫn van nhân tạo), các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất) và bệnh lý màng ngoài tim 2,3. Nếu khoa hồi sức tim mạch không có một máy siêu âm tim riêng thì có thể dùng chung với trại bệnh hoặc phòng chẩn đoán chức năng. Nhất thiết phải có đầu dò thực quản vì nhiều bệnh nhân thở máy không thể khảo sát bằng siêu âm tim qua thành ngực.
Cho đến nay lợi tích của việc kiểm soát chặt chẽ đường huyết đối với bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu 4,5. Để kiểm soát chặt chẽ đường huyết cần đo đường huyết rất thường xuyên. Dụng cụ đo đường huyết bằng que thử cho kết
quả nhanh và cũng rẻ tiền, do đó trong khoa phải có một bộ dụng cụ này.
Riêng về máy giúp thở, theo kinh nghiệm của tác giả bài viết, nên cân nhắc kỹ việc trang bị máy (và chăm sóc bệnh nhân thở máy) tại khoa hồi sức tim mạch. Việc chăm sóc bệnh nhân thở máy đòi hỏi cả đội ngũ bác sĩ lẫn điều dưỡng phải được huấn luyện tốt, có khả năng nhận biết và giải quyết mọi vấn đề và biến chứng liên quan với thông khí cơ học. Nếu nhân sự khoa hồi sức tim mạch chưa quen chăm sóc bệnh nhân thở máy thì nên chuyển những bệnh nhân cần thở máy sang khoa hồi sức tổng hợp. Trong trường hợp này khoa hồi sức tim mạch chỉ trang bị phương tiện hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (không cần đặt nội khí quản), ví dụ hệ thống tạo áp lực dương liên tục trong đường thở (continuous positive airway pressure – CPAP) dùng với mặt nạ.
|
TRANG BỊ |
YÊU CẦU |
|
Máy monitor ở giường bệnh |
Mỗi máy monitor phải có ≥ 2 kênh ECG, kênh đo áp lực xâm nhập, bộ phận đo huyết áp không xâm nhập và bộ phận đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2). 50% số máy nên có 5 kênh ECG, 2 kênh khảo sát huyết động xâm nhập, bộ phận đo ETCO2 và thân nhiệt. |
|
Máy monitor trung tâm |
Trên màn hình cần có ít nhất 1 chuyển đạo ECG và các thông tin chính về huyết động và hô hấp của mỗi bệnh nhân. |
|
Giường bệnh |
Có thể nâng và hạ đầu và chân bệnh nhân. Ở mỗi giường có hệ thống oxy, khí nén và chân không. Có giường riêng cho bệnh nhân cần cách ly (ví dụ nhiễm vi khuẩn đa kháng, HIV, lao …). Có thể chụp X-quang tại giường cho bệnh nhân. |
|
Bơm tiêm điện |
4-6 cái cho mỗi giường bệnh. |
|
Máy giúp thở |
1 máy mỗi 2 giường (tính cả hệ thống CPAP dùng với mặt nạ). |
|
Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ |
1 máy cho mỗi 3 giường (6 giường đầu tiên). |
|
Máy thận nhân tạo /lọc máu |
Nên có. Nếu khoa thận có thể cung cấp thì tiết kiệm được chi phí. |
|
Máy phá rung |
1 máy mỗi 3 giường. |
|
Máy tạo nhịp qua da |
1-2 máy mỗi 6-8 giường. |
|
Máy tạo nhịp tạm thời (điện cực đường tĩnh mạch) |
3-4 máy VVI và 1 máy DDD mỗi 6-8 giường. |
|
Máy siêu âm tim di động |
Có đầu dò thực quản. |
|
Máy đo đông máu (ACT) |
Có 1 máy trong khoa. |
|
Dụng cụ đo các chỉ điểm hoại tử cơ tim |
Nên có (nếu phòng xét nghiệm trung tâm có thể cung cấp kết quả trong vòng < 30 phút thì không cần). |
|
Dụng cụ đo đường huyết |
Có 1 bộ trong khoa. |
|
Máy đo khí máu động mạch và điện giải |
Nên có (nếu phòng xét nghiệm trung tâm có thể cung cấp kết quả trong vòng 10 phút thì không cần). |
Ưu tiên 1 khi trang bị khoa hồi sức tim mạch đã được đề cập ở phần trên. Khi đã có đầy đủ các máy móc thiết bị đã kể trên thì nên tính đến việc trang bị thêm các phương tiện sau (xếp theo thứ tự ưu tiên giảm dần): bộ theo dõi huyết áp xâm nhập, bóng bơm đối xung trong động mạch chủ và ca-tê-te Swan-Ganz.
Bộ theo dõi huyết áp xâm nhập (hay còn gọi theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch) gồm một ca-tê-te luồn vào trong động mạch (động mạch quay hoặc động mạch đùi) của bệnh nhân, hệ thống dây chứa đầy nước muối sinh lý pha heparin, bộ phận biến năng (transducer), hệ thống xả tự động (để ngừa nghẹt ca-tê-te) và dây cáp nối vào máy monitor. Hình 1 cho thấy ca-tê-te đặt vào trong động mạch quay (ở cổ tay bệnh nhân) và được nối với hệ thống dây. Trừ dây cáp nối máy monitor, tất cả những thành phần còn lại đều dùng một lần. Monitor dùng với bộ theo dõi huyết áp xâm nhập phải có cấu hình thích hợp (tức là có kênh tương ứng).
Đo huyết áp trực tiếp trong động mạch cho kết quả rất chính xác, kể cả khi huyết áp bệnh nhân rất thấp. Với hệ thống này, có thể lấy máu động mạch của bệnh nhân một cách rất dễ dàng để kiểm tra khí máu động mạch định kỳ. Kết quả đo huyết áp được thể hiện liên tục trên màn hình monitor, gồm huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình. Huyết áp trung bình là thông số qu
an trọng nhất vì phản ánh áp lực tưới máu trung bình trong một chu kỳ tim. Khi chăm sóc bệnh nhân choáng, việc duy trì huyết áp trung bình trên 65 mm Hg là một ưu tiên hàng đầu 6. Theo dõi huyết áp xâm nhập được chỉ định cho bệnh nhân choáng, tiền choáng, huyết động không ổn định 6,7. Một số bệnh nhân tăng huyết áp nặng cần cấp cứu tối khẩn, phải dùng thuốc hạ huyết áp truyền tĩnh mạch cũng hưởng lợi từ phương pháp theo dõi này 8.
Ở thành phố Hồ Chí Minh hiện nay phương pháp theo dõi huyết áp này chỉ được dùng chủ yếu ở các đơn vị mổ tim hở chứ chưa phổ biến trong các khoa hồi sức khác, nhất là hồi sức nội khoa. Chúng tôi cho rằng khoa hồi sức tim mạch (và cả khoa hồi sức tổng hợp) của tất cả các bệnh viện loại 1 và bệnh viện tuyến tỉnh cần được trang bị phương tiện này.
Trang bị ưu tiên hàng cuối cùng là ca-tê-te Swan-Ganz (hay còn gọi ca-tê-te động mạch phổi – pulmonary artery catheter). Ca-tê-te Swan-Ganz cung cấp những thông số huyết động chính: áp lực đổ đầy (áp lực động mạch phổi bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim, chỉ số tim, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi. Muốn dùng ca-tê-te Swan-Ganz phải có một monitor có cấu hình thích hợp (có kênh tương ứng). Có một thời trước đây ca-tê-te Swan-Ganz được xem là phương tiện bắt buộc phải có khi chăm sóc bệnh nhân choáng hoặc phù phổi cấp. Tuy nhiên hiện nay siêu âm tim đã thay thế vai trò của ca-tê-te Swan-Ganz. Năm 1996 Connors và cộng sự công bố một thông tin gây chấn động đối với giới hồi sức cấp cứu: Nghiên cứu của các tác giả này trên 2016 bệnh nhân nằm hồi sức cho thấy những người được theo dõi huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz có tử vong trong 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với những người không dùng ca-tê-te này 10. Gần đây có 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có qui mô lớn đánh giá lợi ích của ca-tê-te Swan-Ganz là ESCAPE (thực hiện trên 433 người suy tim nặng phải nhập viện) và PAC-Man (thực hiện trên 1014 bệnh nhân nằm hồi sức) 11, 12. Cả 2 thử nghiệm lâm sàng này đều cho thấy theo dõi huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz không giảm tử vong và biến chứng và cũng không rút ngắn thời gian nằm hồi sức và nằm viện của bệnh nhân.
2 tác giả Wiener và Welch khảo sát sự thay đổi về tần suất thực hiện các thủ thuật hồi sức tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ từ 1993 đến 2004. Kết quả khảo sát cho thấy tần suất đặt nội khí quản có khuynh hướng tăng theo thời gian, tần suất đặt ca-tê-te trong động mạch để theo dõi huyết áp xâm nhập có lúc giảm nhưng sau đó tăng lại, còn tần suất đặt ca-tê-te Swan-Ganz giảm dần theo thời gian (hình 2) 13.
Hiện nay chỉ định đặt ca-tê-te Swan-Ganz được giới hạn ở những trường hợp choáng có dạng huyết động phức tạp, những trường hợp không phân biệt được giữa phù phổi cấp do tim hay không do tim và để phục vụ cho nghiên cứu 2,14.
Mua sắm máy móc y khoa là nhu cầu thường xuyên của các bệnh viện. Một số máy móc tuy đắt tiền nhưng sau khi được đưa vào sử dụng cho phép lấy lại vốn nhanh chóng và sau đó thu lãi. Các máy móc trang bị cho khoa hồi sức không thuộc dạng này. Tuy nhiên không phải vì vậy mà chúng ta chỉ chú trọng đến các loại máy “đẻ ra tiền” và bỏ quên máy móc hồi sức mà cần có sự cân đối trong mua sắm. Trang bị tốt cho khoa hồi sức tim mạch là điều kiện thiết yếu để nâng cao chất lượng điều trị. Điều này một mặt thể hiện y đức, mặt khác góp phần nâng cao uy tín của bệnh viện qua việc cứu chữa được những ca bệnh khó. Trách nhiệm của người thầy thuốc công tác tại các khoa, đơn vị hồi sức tim mạch là góp tiếng nói tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện về trang thiết bị cần có trong khoa và thứ tự ưu tiên trong mua sắm các trang thiết bị này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, et al, on behalf of the Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehi202.
2) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
3) Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med 2007;35(suppl5):S235-S249.
4) Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
5) Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients : a meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164:2005-2011.
6) Pinsky MR. Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU. Chest 2007;132:2020-2029.
7) Winters ME, McCurdy MT, Zilberstein J. Monitoring the critically ill emergency department patient. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:741-757.
8) Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: Challenges and management. Chest 2007;131:1949-1962.
9) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). www.acc.org
10) Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996;276:889-897.
11) Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625-1633.
12) Harvey S, Harrison DA, Singer M et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:472-477.
13) Wiener RS, Welch HG. Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007;298:423-429.
Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present, and future: a viewpoint. Circulation 2009;119:147-152.
