Xem xét lại Digitalis trong điều trị suy tim:
Bài học từ DIGIT-HF và hơn thế nữa
Tác giả:
Constantine Tarabanis, Shaan Khurshid, và Michael M. Givertz
Đăng trên tạp chí: Circulation – 2026, số 153
Glycoside digitalis là một trong những liệu pháp lâu đời nhất được sử dụng trong điều trị tim mạch. Chúng là các hợp chất tự nhiên từ loài thực vật Digitalis, được đặc trưng bởi một phần đường, nhân steroid và vòng lactone đầu cuối. Chúng ức chế Na+/K+-ATPase, làm tăng natri nội bào, và thứ phát là canxi, tạo ra hiệu ứng tăng co bóp cơ tim yếu. Bên cạnh đó, chúng làm tăng trương lực thần kinh phế vị tại nút xoang và nút nhĩ thất, và thúc đẩy chức năng thụ thể áp lực. Các dược phẩm từ glycoside digitalis có liên quan đến lâm sàng bao gồm Digoxin và Digitoxin, khác nhau bởi một nhóm hydroxyl duy nhất trên vòng steroid. Sự khác biệt về cấu trúc này dẫn đến sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về đặc tính dược động học. Digoxin được thải trừ chủ yếu qua thận, với thời gian bán thải khoảng 36 – 48 giờ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, so với 4 – 6 ngày ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Ngay cả những suy giảm nhỏ về chức năng thận cũng làm kéo dài đáng kể thời gian bán thải của digoxin và làm tăng nguy cơ độc tính, góp phần tạo nên khoảng điều trị hẹp. Là một chất nền của p-glycoprotein, nồng độ digoxin trong huyết thanh cũng dễ bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế như amiodarone, quinidine và verapamil, những chất này làm tăng hấp thu qua đường ruột đồng thời làm giảm thải trừ qua thận. Ngược lại, thời gian bán thải của Digitoxin dài hơn (khoảng 7 ngày), và sự thải trừ xảy ra thông qua các cơ chế không qua thận (tức là gan ruột), do đó dược động học của nó được bảo tồn ngay cả trong trường hợp suy thận nặng. Nhìn chung, những khác biệt về dược động học này mang ý nghĩa quan trọng đối với sự an toàn và khả năng so sánh hiệu quả điều trị.
Sau gần 3 thập kỷ không có dữ liệu ngẫu nhiên mới nào kể từ thử nghiệm DIG (Nhóm Điều tra Digitalis), liệu pháp digitalis đã được quan tâm trở lại với thử nghiệm DIGIT-HF (Digitoxin để cải thiện kết quả ở bệnh nhân suy tim mạn tính tiến triển nặng). Trong khi thử nghiệm DIG nghiên cứu digoxin, DIGIT-HF nghiên cứu digitoxin ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng với phân suất tống máu giảm (HFrEF) mặc dù đã được điều trị theo hướng dẫn y tế hiện hành (GDMT). DIGIT-HF là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược, tuyển chọn 1240 bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤40% và các triệu chứng độ III–IV theo phân loại NYHA của Hiệp hội Tim mạch New York, hoặc LVEF <30% với các triệu chứng độ II, ngoài ra còn được điều trị theo khuyến cáo ổn định trong ít nhất 6 tháng. Những người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm dùng digitoxin hoặc giả dược, và hồ sơ lâm sàng của họ tương tự như thử nghiệm DIG ban đầu: tuổi trung bình khoảng 60, nam giới chiếm khoảng 80%, với LVEF trung bình là 29%. Bối cảnh: Điều trị tối ưu theo hướng dẫn khá hợp lý, với hơn 90% được điều trị bằng thuốc chẹn beta và thuốc ức chế hệ renin-antiogen, 76% dùng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, và 19% dùng thuốc ức chế chất vận chuyển đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2). Khoảng 30% bị rung nhĩ và 43% bị bệnh thận mạn tính (độ lọc cầu thận ước tính <60 mL/phút/1,73m2). Kết cục cuối chính là sự kết hợp giữa tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc nhập viện do suy tim nặng hơn, tùy biến cố nào xảy ra trước. Trong thời gian theo dõi trung bình là 36 tháng, tỷ lệ kết cục chính xảy ra thấp hơn đáng kể ở nhóm digitoxin (39,5%) so với nhóm giả dược (44,1%), tương ứng với tỷ số nguy cơ (HR) là 0,82 (khoảng tin cậy (KTC) 95%: 0,69–0,98) và số bệnh nhân cần điều trị là 22. Mặc dù không thành phần nào có ý nghĩa thống kê riêng lẻ, nhưng kích thước hiệu quả phù hợp với sự giảm đối xứng về tỷ lệ tử vong chung (HR, 0,86) và lần nhập viện đầu tiên do suy tim (HR, 0,85). Kết cục cuối thứ cấp quan trọng tính tất cả các lần nhập viện do suy tim chứ không chỉ biến cố nhập viện đầu tiên. Trong phân tích này, sự khác biệt giữa digitoxin và giả dược không có ý nghĩa thống kê, cho thấy mặc dù digitoxin có thể đã trì hoãn biến cố ban đầu, nhưng nó không làm giảm rõ ràng gánh nặng tổng thể của các lần nhập viện do suy tim.
Một số cân nhắc về phương pháp luận làm giảm độ tin cậy vào hiệu quả của digitoxin được quan sát. Nghiên cứu DIGIT-HF đã trải qua những sửa đổi đáng kể về thiết kế trong giai đoạn đã tiến hành nghiên cứu, bao gồm tính toán lại cỡ mẫu và chấm dứt sớm do tốc độ tuyển bệnh nhân chậm, dẫn đến việc tuyển được 1653 bệnh nhân so với kế hoạch ban đầu là 2190 và loại bỏ các phân tích tạm thời đã được xác định trước đó. Những thay đổi này khiến thử nghiệm thiếu sức mạnh thống kê và làm tăng phương sai xung quanh hiệu quả điều trị, làm tăng khả năng bị phóng đại lợi ích. Dữ liệu bị thiếu càng làm phức tạp thêm việc giải thích: số người bị mất theo dõi nhiều hơn gấp đôi trong nhóm digitoxin (17 so với 8), và số người tham gia không xác định được tình trạng sống vào cuối nghiên cứu nhiều hơn đáng kể (11 so với 3). Trong phân tích độ nhạy của biến cố xấu nhất, khi gán tất cả các kết quả bị thiếu là các sự kiện, kết cục cuối chính không còn có ý nghĩa thống kê nữa. Ngoài ra, còn có những rủi ro tiềm tàng về việc loại bỏ thông tin không cần thiết. Tỷ lệ ngừng điều trị không do tử vong cao (59% digitoxin; 55% giả dược), thường do tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không dung nạp thuốc, có thể dẫn đến việc rút lại sự đồng ý hoặc chuyển sang chăm sóc ngoài thử nghiệm, dẫn đến mất dữ liệu không ngẫu nhiên về kết quả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn. Tương tự, công khai điều trị thường xuyên hơn ở nhóm digitoxin (54 so với 28), thường xảy ra do các biến cố lâm sàng, có thể đã làm thay đổi việc quản lý hoặc theo dõi tiếp sau đó theo những cách làm tăng nguy cơ loại bỏ thông tin không cần thiết.
Mặc dù chỉ số Fragility Index truyền thống không áp dụng cho các kết cục thời gian – sự kiện được mô hình hóa bằng mô hình tỷ lệ rủi ro Cox, nhưng những quan sát trên vẫn làm nổi bật tính không chắc chắn của phát hiện chính. Nhìn chung, các đặc điểm thiết kế và theo dõi này của nghiên cứu làm tăng sự phụ thuộc vào các giả định chính của mô hình rủi ro tỷ lệ Cox khi diễn giải tỷ số nguy cơ danh nghĩa và ý nghĩa thống kê của nó. Giả định về việc kiểm duyệt không mang tính thông tin rất khó xác minh trong DIGIT-HF do mất theo dõi không cân bằng giữa nhóm điều trị và giả dược, việc công khai thuốc khác nhau và tỷ lệ ngừng điều trị cao, trong khi sự khác biệt giữa điểm cuối biến cố đầu tiên (chính) và tổng số biến cố (phụ) làm tăng sự không chắc chắn về giả định rủi ro tỷ lệ theo thời gian. Tuy nhiên, điều đáng mừng là phương pháp thay thế cho phân tích sống sót được thực hiện bằng cách tái tạo dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ từ đường cong Kaplan-Meier đã xác nhận kết quả chính của DIGIT-HF.
Có rất nhiều những rào cản thực tế trong việc chuyển kết quả từ nghiên cứu DIGIT-HF sang thực hành lâm sàng. Thứ nhất, digitoxin không được bán thương mại tại Hoa Kỳ. Thứ hai, các tín hiệu an toàn đối với digitoxin không đáng tin cậy. Tỷ lệ các biến cố bất lợi nghiêm trọng cao hơn ở nhóm dùng digitoxin so với nhóm dùng giả dược (4,7% so với 2,8%), chủ yếu do rối loạn tim mạch, bất thường dẫn truyền và loạn nhịp tim. Mặc dù mô hình độc tính phù hợp với mô hình quan sát được ở nhóm dùng digoxin trong thử nghiệm DIG, nhưng tỷ lệ tuyệt đối của các biến cố bất lợi lại thấp hơn. Trong thử nghiệm DIG, độc tính của digoxin xảy ra ở khoảng 12% bệnh nhân được điều trị, và số ca nhập viện do độc tính của digitalis cao hơn gấp đôi ở nhóm dùng digoxin so với nhóm dùng giả dược, phản ánh tín hiệu an toàn tuyệt đối lớn hơn nhiều. Nhìn chung, có vẻ như cả digitoxin và digoxin đều có khoảng điều trị khá hẹp, mặc dù digitoxin có thể có lợi thế an toàn hơn. Tuy nhiên, các phát hiện từ DIGIT-HF ủng hộ quan điểm rằng digitoxin rõ ràng là một chất có đặc tính dược lý khác biệt, và các phát hiện của nghiên cứu cho thấy tác dụng dược lý của Digitoxin không thể được ngoại suy trực tiếp từ digoxin. Thứ ba, thử nghiệm đã kết hợp theo dõi nồng độ huyết thanh ở các khoảng thời gian được xác định trước dẫn đến hệ thống chấm điểm giảm liều, một mức độ giám sát khó có thể sao chép trong chăm sóc thường quy, có thể đã đánh giá quá cao tính an toàn. Thứ tư, mặc dù liệu pháp điều trị tối ưu nền tảng phần lớn phù hợp với các tiêu chuẩn hiện hành, việc sử dụng ARNI và thuốc ức chế SGLT2 vẫn còn thấp, làm giảm thêm khả năng khái quát hóa đối với thực hành hiện tại. Thử nghiệm DECISION đang diễn ra (NCT03783429) dự kiến sẽ cung cấp dữ liệu bổ sung. Được tiến hành tại Hà Lan, thử nghiệm kết quả dựa trên sự kiện này sẽ đánh giá hiệu quả và tính an toàn của digoxin liều thấp nhắm mục tiêu nồng độ từ 0,5 đến 0,9 ng/mL ở bệnh nhân suy tim mạn tính giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF <50%) đang được điều trị bằng liệu trình điều trị tối ưu hiện đại.
Mặc dù gần 250 năm đã trôi qua kể từ khi William Withering lần đầu tiên mô tả việc sử dụng cây mao địa hoàng trong điều trị suy tim, các glycoside digitalis vẫn tiếp tục được kê đơn cho bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn nặng. Nghiên cứu DIGIT-HF cung cấp bằng chứng mới cho thấy digitalis có thể mang lại lợi ích lâm sàng cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mắc suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) có triệu chứng đang được điều trị bằng các phương pháp hiện đại, mặc dù hiệu quả khiêm tốn, tính không ổn định về phương pháp luận và các cân nhắc về an toàn nhấn mạnh cần thận trọng khi diễn giải và cần có các nghiên cứu xác nhận. Mặc dù có những hạn chế này, các phát hiện của DIGIT-HF cung cấp sự hỗ trợ quan trọng cho việc sử dụng digitalis trong thời đại hiện nay, đặc biệt là đối với những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng hoặc không dung nạp được phương pháp điều trị tối ưu theo phác đồ.
NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ CÁC KHUYẾN CÁO MỚI CHO LIPID
Tác giả: Jennifer Abbasi
Đăng trên tạp chí: JAMA, 07/03/2026
Khi nói đến cholesterol “xấu”, Tiến sĩ Roger Blumenthal, chủ tịch ủy ban soạn thảo Hướng dẫn đồng thuận mới về quản lý rối loạn lipid máu ở Hoa Kỳ cho rằng: “càng thấp càng tốt về lâu dài”. Các khuyến cáo cập nhật từ Hiệp hội Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), thay thế hướng dẫn quản lý cholesterol của các nhóm này từ năm 2018, nhấn mạnh việc sàng lọc và can thiệp sớm hơn để giảm nguy cơ tiếp xúc tích lũy với mức LDL cholesterol cao. Theo hướng dẫn, phòng ngừa “ban đầu” bệnh tim mạch xơ vữa nên bắt đầu sớm và tiếp tục suốt đời, với chế độ ăn uống tốt cho tim mạch, hoạt động thể chất thường xuyên, cân nặng bình thường, ngủ đủ giấc, quản lý căng thẳng và tránh thuốc lá. Trong số nhiều cập nhật khác, các khuyến cáo này áp dụng một công cụ mới tính toán rủi ro bệnh tim mạch do xơ vữa, hiệu chỉnh lại các nhóm nguy cơ, giảm mục tiêu LDL-C và khuyến cáo xét nghiệm lipoprotein(a) (Lp[a]) một lần cho tất cả bệnh nhân. Nhìn chung, các hướng dẫn sửa đổi này đang “thay đổi theo hướng thực hành”, theo lời bác sĩ tim mạch Neil J. Stone, giáo sư tại Trường Y Feinberg thuộc Đại học Northwestern, chủ tịch hội đồng khuyến cáo năm 2013 và phó chủ tịch ủy ban soạn thảo năm 2018. Ông nói: “Thông tin mới hiện cho phép các hướng dẫn này được gọi là Rối loạn chuyển hóa lipid, nhấn mạnh không chỉ cholesterol trong máu mà còn cả triglyceride và Lp(a). Đó là một bước tiến lớn.” Dưới đây là một số điểm quan trọng nhất cần lưu ý.
Xét nghiệm và điều trị sớm
Nhận thấy rằng việc tiếp xúc tích lũy với mức LDL-C cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim, các hướng dẫn mới khuyến nghị xét nghiệm lipid ở người lớn bắt đầu từ 19 tuổi. Xét nghiệm này nên được lặp lại ít nhất 5 năm một lần đối với người trẻ tuổi và thường xuyên hơn đối với những người có thêm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD). Bởi vì phương pháp điều trị hạ lipid trong các hướng dẫn hiện hành khuyên nên bắt đầu dùng statin ở tuổi 30 đối với bệnh nhân có mức LDL-C từ 160 mg/dL trở lên, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch sớm hoặc nguy cơ mắc các bệnh này cao trong 30 năm—ngay cả khi nguy cơ trong 10 năm của họ thấp.
Thep tiến sĩ Pradeep Natarajan, biên tập viên liên kết của tạp chí JAMA, đồng tác giả của hướng dẫn và giám đốc tim mạch dự phòng tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts cho biết: “Nếu bạn liên tục tinh chỉnh khả năng dự đoán của mình để có thể xác định chính xác hơn những cá nhân có nguy cơ cao sớm hơn trong cuộc đời và nếu bạn có thể ngăn chặn quá trình bệnh sớm, bạn sẽ có nhiều khả năng thấy được lợi ích cho những bệnh nhân đó hơn là chờ đợi.”
Cũng theo hướng dẫn tất cả trẻ em nên được sàng lọc ở độ tuổi trước khi trưởng thành (từ 9 đến 11 tuổi), bằng xét nghiệm lipid để xác định sớm chứng tăng cholesterol máu gia đình (FH) và các rối loạn lipid khác. Đối với trẻ em có người thân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch sớm, tăng cholesterol máu nặng hoặc tang cholesterol máu gia đình, việc xét nghiệm lipid sớm nhất là từ 2 tuổi.
Ứng dụng phương trình nguy cơ PREVENT
Để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ở người lớn, các hướng dẫn tập trung vào khái niệm CPR được giới thiệu trong các bài báo trước. Mô hình PREVENT khuyên các bác sĩ lâm sàng tính toán rủi ro mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 10 năm, cá nhân hóa rủi ro ước tính của bệnh nhân cụ thể bằng cách xem xét các yếu tố làm tăng rủi ro, và có thể phân loại lại rủi ro của bệnh nhân bằng điểm vôi hóa động mạch vành (CAC) và sau đó đánh giá lại các khuyến cáo điều trị. Cũng như các hướng dẫn về huyết áp được cập nhật năm ngoái, các hướng dẫn về lipid thay thế các phép đánh giá nguy cơ nhóm gộp (PCE) bằng phương trình nguy cơ PREVENT (Dự đoán Rủi ro Sự kiện Tim mạch) mới hơn và chính xác hơn của AHA, được phát hành vào năm 2023. Đồng tác giả hướng dẫn, Tiến sĩ Donald Lloyd-Jones, lưu ý rằng các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phiên bản PREVENT dành riêng cho bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch để ước tính rủi ro mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. (Các phiên bản khác ước tính tổng nguy cơ bệnh tim mạch, bao gồm cả suy tim, hoặc chỉ nguy cơ suy tim). Hiện tại, các chuyên gia y tế có thể tìm thấy các công cụ tính toán trực tuyến PREVENT trên trang web của AHA, nhưng việc tích hợp vào Epic và các hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử khác sẽ sớm được triển khai, Lloyd-Jones cho biết. Trong một thay đổi lớn khác, việc ước tính nguy cơ bằng công cụ tính toán mới nên bắt đầu sớm hơn, ở tuổi 30 thay vì 40. Và đối với những người từ 30 đến 50 tuổi, nó nên bao gồm ước tính nguy cơ trong 30 năm, điều mà công cụ PREVENT đã bao gồm. Đối với những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc nữ giới có nguy cơ mắc bệnh trong 10 năm thấp, việc biết rằng nguy cơ dài hạn của họ cao hơn có thể giúp thúc đẩy những thay đổi lối sống có lợi. Theo Lloyd-Jones, giáo sư kiêm trưởng bộ môn y học dự phòng tại Trường Y khoa Chobanian & Avedisian thuộc Đại học Boston, cho biết ông hy vọng những thay đổi này sẽ mở rộng tầm nhìn của các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân—đặc biệt là những người trẻ tuổi—để suy nghĩ vượt ra ngoài nguy cơ trong vòng 10 năm. “Chúng ta biết đây là một căn bệnh kéo dài suốt đời, nguy cơ này tích lũy trong độ tuổi thiếu niên, 20 và 30, và đó là những yếu tố cuối cùng sẽ dẫn đến các biến cố ở độ tuổi 40, 50, 60 và hơn thế nữa.”
Sử dụng thang phân loại rủi ro mới
Sử dụng công cụ tính toán PREVENT-ASCVD, các phân loại rủi ro 10 năm đã được hiệu chỉnh lại:
- Rủi ro thấp: dưới 3% (trước đây là dưới 5% dựa trên PCE)
- Rủi ro ranh giới: từ 3% đến dưới 5% (trước đây là từ 5% đến dưới 7,5%)
- Rủi ro trung bình: từ 5% đến dưới 10% (trước đây là từ 7,5% đến dưới 20%)
- Rủi ro cao: từ 10% trở lên (trước đây là từ 20% trở lên)
Đối với phòng ngừa ban đầu, hướng dẫn cho biết liệu pháp hạ lipid có thể được xem xét cho bệnh nhân có rủi ro ranh giới dựa trên PREVENT-ASCVD và nên được xem xét cho những người có rủi ro trung bình.
Theo tiến sĩ Lloyd-Jones “Bằng chứng thực sự cho thấy nhóm người có chỉ số nguy cơ từ 5% là những nhóm người sẽ được hưởng lợi” từ statin. “Chúng ta có nhiều khả năng ngăn ngừa được cơn đau tim hoặc đột quỵ hơn là gặp phải bất kỳ tác dụng phụ nào khi bắt đầu điều trị bằng thuốc.”
Thiết lập mục tiêu Cholesterol
Mặc dù các khuyến cáo tiếp tục nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giảm phần trăm LDL-C, nhưng các mục tiêu LDL-C cụ thể đã được đưa trở lại đầy đủ trong các hướng dẫn mới, nhờ những phát hiện mang tính thông tin từ các thử nghiệm lâm sàng gần đây nhắm vào các con số cụ thể. Các mục tiêu này dựa trên bằng chứng ngày càng tăng cho thấy rằng càng giảm mức LDL-C xuống thấp càng tốt để giảm nguy cơ. Các mục tiêu LDL-C là:
- Dưới 100 mg/dL đối với bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng, có nguy cơ thấp, ranh giới hoặc trung bình dựa trên nghiên cứu PREVENT-ASCVD
- Dưới 70 mg/dL đối với bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng, có nguy cơ cao dựa trên nghiên cứu PREVENT-ASCVD và đối với một số ít bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng nhưng không có nguy cơ rất cao
- Dưới 55 mg/dL đối với hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) trên lâm sàng
Các khuyến cáo cũng bao gồm hướng dẫn về liều lượng cho các liệu pháp hạ lipid máu có thể được thêm vào cùng với nhóm Statin, bao gồm các thuốc mới hơn như ezetimibe, bempedoic acid và kháng thể đơn dòng proprotein convertase subtilisin/kexin nhóm 9 (PCSK9).
Lloyd-Jones nói: “Tôi nghĩ điều quan trọng cần nhớ là bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới và ở tại Hoa Kỳ. Mặc dù, chế độ ăn uống và tập thể dục vô cùng quan trọng, và chúng ta không bỏ qua chúng khi bắt đầu điều trị bằng thuốc, nhưng nhiều bệnh nhân không thể đạt được mục tiêu chỉ với chế độ ăn uống và tập thể dục.”
Xét nghiệm Lp(a) một lần cho tất cả mọi người
Theo bác sĩ Stone, người từng là chuyên gia đánh giá đồng cấp về các hướng dẫn mới, cho biết “Đây là một tin tức lớn và thú vị, vì các dữ liệu khoa học hiện tại đủ mạnh để Lp(a), trước giờ vốn được xem là yếu tố làm tăng nguy cơ và vẫn còn như vậy, giờ đây nên được đo lường ở tất cả mọi người. Điều này được lý giải là do một số người có mức độ Lp(a) rất cao và chúng ta sẽ không thể đoán được”.
Nồng độ Lp(a) tăng cao có liên quan đến nguy cơ tim mạch gia tăng. Bệnh nhân có nồng độ Lp(a) từ 125 nmol/L (50 mg/dL) trở lên có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tăng gấp 1,4 lần, và nguy cơ này tăng gấp 2 lần ở các giá trị trên 250 nmol/L (100 mg/dL) và tăng gấp 4 lần ở các giá trị trên 430 nmol/L (180 mg/dL).
Đó là lý do tại sao các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo xét nghiệm Lp(a) cho tất cả bệnh nhân để xác định những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch cao hơn. (Việc lặp lại xét nghiệm thường không cần thiết vì mức độ Lp(a) chủ yếu được xác định bởi gen và có xu hướng ổn định theo thời gian.) Mặc dù các phương pháp điều trị làm giảm Lp(a) hiện chưa có sẵn, nhưng bệnh nhân có mức độ Lp(a) cao nên được điều trị làm giảm LDL-C mạnh hơn và kiểm soát chặt chẽ hơn các yếu tố nguy cơ bổ sung. Các thử nghiệm đo lường tác dụng của việc giảm mức độ Lp(a) đối với các cơn đau tim và đột quỵ dự kiến sẽ bắt đầu công bố kết quả vào cuối năm nay. Tùy thuộc vào kết quả, bản cập nhật hướng dẫn có thể được đưa ra ngay trong năm tới. Trong tương lai, các phần riêng lẻ sẽ được cập nhật hàng năm khi cần thiết. “Đây thực sự là một kho dữ liệu sống động mà chúng ta sẽ cập nhật và sử dụng khi có bằng chứng mới cho thấy cần phải thay đổi,” Lloyd-Jones nói.
Cân nhắc xét nghiệm ApoB và chấm điểm CAC
Các hướng dẫn cập nhật hỗ trợ nhiều hơn cho việc xét nghiệm apolipoprotein B (apoB) và chấm điểm CAC để giúp tinh chỉnh nguy cơ và hướng dẫn điều trị ở một số bệnh nhân nhất định.
Theo bác sĩ Stone trình bày: “ApoB thực sự giúp bác sĩ lâm sàng dự đoán các sự kiện trong tương lai và xem liệu có khả năng bất thường về di truyền hay không”. Mức độ apoB của bệnh nhân thể hiện tổng số hạt lipoprotein gây xơ vữa động mạch—LDL, các lipoprotein mật độ rất thấp và Lp(a)—và nó không bị ảnh hưởng bởi việc nhịn ăn.
Các hướng dẫn lưu ý rằng xét nghiệm apoB có thể giúp xác định nguy cơ liên quan đến lipoprotein còn lại ở những bệnh nhân đã đạt được mục tiêu cholesterol LDL-C và không phải lipoprotein mật độ cao, và nó có thể đặc biệt hữu ích ở những người mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, tăng triglyceride, đái tháo đường type 2 hoặc hội chứng chuyển hóa thận tim mạch (CKM).
Một chỉ số hữu ích khác là điểm vôi hóa mạch vành CAC. Giáo sư Blumenthal, làm việc tại khoa tim mạch tại Bệnh viện Johns Hopkins ở Baltimore và giám đốc Trung tâm Phòng ngừa Bệnh tim mạch Johns Hopkins, cho biết “Đó là tiêu chí tốt nhất để phân định thắng thua”.
Các hướng dẫn ở đây tập trung vào nam giới từ 40 tuổi trở lên và phụ nữ từ 45 tuổi trở lên—độ tuổi mà CAC thường xuất hiện—những người có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ ranh giới mà không có tiền sử bệnh mạch vành do xơ vữa. Nếu không rõ liệu bệnh nhân có nên bắt đầu được điều trị hạ lipid hay không, lời khuyên là sử dụng điểm CAC để phân tầng nguy cơ thêm và giúp hướng dẫn quyết định điều trị. Điểm số này cũng có thể hữu ích để tinh chỉnh mục tiêu điều trị và xác định xem có nên tăng cường điều trị hạ lipid ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao mà không có tiền sử bệnh mạch vành do xơ vữa hay không. Ngay cả những phát hiện tình cờ về vôi hóa động mạch vành trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực tổng quát cũng nên được xem xét.
Mở rộng các yếu tố làm tăng nguy cơ mới
Hướng dẫn về cholesterol năm 2018 đã giới thiệu ý tưởng về các yếu tố làm tăng nguy cơ, và phiên bản mới bổ sung thêm vào danh sách các yếu tố này, điều này đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 10 năm ở mức ranh giới. Đáng chú ý, hướng dẫn mở rộng các dấu hiệu nguy cơ sinh sản cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, bao gồm dậy thì sớm, mãn kinh sớm trước 45 tuổi, hội chứng buồng trứng đa nang và các kết quả thai kỳ bất lợi như rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, tiểu đường thai kỳ và sinh non. “Các bác sĩ lâm sàng thực sự cần phải cẩn thận và nhất quán trong khi hỏi về những đặc điểm tiền sử đó,” theo tiến sĩ Lloyd-Jones.
Thêm vào đó, theo nghiên cứu gần đây, nhóm sắc tộc Philippines cùng với Nam Á được xếp vào nhóm có nguy cơ cao hơn. Ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy những người gốc Philippines dường như có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn đáng kể. Các yếu tố làm tăng nguy cơ khác bao gồm có cha mẹ hoặc anh chị em ruột mắc bệnh tim sớm hoặc mắc hội chứng tim thận, nồng độ Lp(a) cao, nồng độ LDL-cholesterol hoặc triglyceride cao kéo dài, nguy cơ điểm đa gen cao (polygenic score) (nếu được đo), nồng độ hsCRP cao (nếu được đo), hoặc tình trạng viêm mãn tính. Theo Natarajan, nên có khuyến cáo mạnh mẽ hơn nữa để xác định tình trạng viêm. “Việc xác định điều đó rất quan trọng vì đó không chỉ là một phần của đánh giá nguy cơ tiêu chuẩn trong tim mạch và chăm sóc sức khỏe ban đầu.”
Sử dụng liệu pháp hạ lipid trong bệnh thận mãn tính và HIV
Ngoài các khuyến cáo hiện có cho bệnh nhân tiểu đường, hướng dẫn hiện nay khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân từ 40 – 75 tuổi mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn 3 hoặc 4 hoặc HIV nên được kê đơn statin để phòng ngừa ban đầu, bất kể mức LDL-C của họ. Ở những bệnh nhân trên 75 tuổi mắc các bệnh này, liệu pháp hạ lipid có thể được xem xét cùng với can thiệp lối sống để giảm nguy cơ tim mạch. Tiến sĩ Blumenthal lưu ý rằng đối với HIV, dữ liệu thuyết phục đến từ thử nghiệm REPRIEVE, cho thấy pitavastatin làm giảm các biến cố tim mạch 35% ở nhóm dân số này.
Đối với trường hợp tăng triglyceride, hãy cân nhắc tham vấn chuyên gia dinh dưỡng
Đối với bệnh nhân tăng triglyceride, mặc dù có thể bổ sung thêm nhóm fibrate hoặc icosapent ethyl, thì nhóm statin vẫn là phương pháp điều trị chính.“Chúng tôi vẫn muốn sử dụng statin,” Blumenthal nói.
Ông lưu ý rằng thay đổi lối sống vẫn là tiêu chuẩn vàng để cố gắng giảm triglyceride. Để hỗ trợ điều này, các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng nên giới thiệu bệnh nhân có triglyceride lúc đói trên 1000mg/dL hoặc từ 150 đến 999mg/dL và có các đặc điểm của hội chứng tim thận đến chuyên gia dinh dưỡng để được tư vấn. Các chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp những bệnh nhân này cải thiện mức lipoprotein và giảm nguy cơ viêm tụy.
Các tác giả thừa nhận rằng bảo hiểm chi trả cho các điều trị dinh dưỡng do các chuyên gia dinh dưỡng còn thiếu ở Hoa Kỳ. “Bằng cách đưa ra những khuyến cáo như thế này trong hướng dẫn, chúng tôi đang cố gắng giải quyết vấn đề và thuyết phục việc chi trả cho một thứ vô cùng hữu ích cho bệnh nhân,” Lloyd-Jones nói.
Tìm hiểu dữ liệu về thực phẩm chức năng
Lần đầu tiên, thực phẩm chức năng như dầu cá không cần kê đơn được đề cập trực tiếp. Hướng dẫn không khuyến nghị sử dụng thực phẩm chức năng để giảm LDL-C hoặc triglyceride ở những người mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Họ dẫn chứng về những dữ liệu hạn chế và không nhất quán cũng như thiếu lợi ích trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.
“Chúng ta có rất nhiều bằng chứng cho thấy thực phẩm chức năng không có tác dụng gì,” Lloyd-Joness nói. “Không phải là thiếu bằng chứng, mà là rất nhiều bằng chứng về sự thiếu lợi ích. Thực phẩm chức năng thực sự là yếu tố gây nhiễu làm chúng ta phân tâm khỏi những gì chúng ta nên tập trung vào, đó là chế độ ăn uống, lối sống lành mạnh và đối với những bệnh nhân cần, là thuốc điều trị.”
