Tóm tắt hướng dẫn chẩn đoán và quản lý rung nhĩ của ESC 2020 được phát triển với sự hợp tác của hội ngoại khoa tim lồng ngực Châu Âu – P1

0
165

TS. PHẠM HỮU VĂN

 

  1. Lời mở đầu

Hướng dẫn tóm tắt và đánh giá các bằng chứng sẵn có với mục đích hỗ trợ các chuyên gia y tế đề xuất các chiến lược quản lý tốt nhất cho từng bệnh nhân với một tình trạng cụ thể. Các hướng dẫn và khuyến nghị của chúng nên tạo điều kiện thuận lợi cho việc ra quyết định của các thày thuốc trong thực hành hàng ngày của mình. Tuy nhiên, các quyết định cuối cùng liên quan đến từng bệnh nhân phải được các thày thuốc có trách nhiệm thực hiện với sự tham vấn của bệnh nhân và người chăm sóc khi thích hợp.

Một số lượng lớn các Hướng dẫn đã được ban hành trong những năm gần đây do Hội Tim mạch Châu Âu (ESC), cũng như các xã hội và tổ chức khác. Do tác động của chúng đối với thực hành lâm sàng, các tiêu chí chất lượng để phát triển các hướng dẫn đã được thiết lập để làm cho mọi quyết định trở nên minh bạch cho người dùng. Các khuyến nghị về xây dựng và ban hành Hướng dẫn ESC có thể được đọc trên trang web của ESC (https://www.escardio.org/Guidelines/ Clinical-Practice-Guidelines / Guidelines-development / Writing-ESCGuidelines). Hướng dẫn ESC thể hiện vị trí chính thức của ESC về một chủ đề nhất định và được cập nhật thường xuyên. Ngoài việc xuất bản Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng, ESC thực hiện Chương trình Nghiên cứu Quan sát Châu Âu (Eur Observational) của các cơ quan đăng ký quốc tế về các bệnh tim mạch và các biện pháp can thiệp cần thiết để đánh giá, quy trình chẩn đoán / điều trị, sử dụng các nguồn lực và tuân thủ Hướng dẫn. Các cơ quan đăng ký này nhằm mục đích cung cấp sự hiểu biết tốt hơn về thực hành y tế ở Châu Âu và trên thế giới, dựa trên dữ liệu chất lượng cao được thu thập trong quá trình thực hành lâm sàng thông thường.

Hơn nữa, ESC đã phát triển và đưa vào một số hướng dẫn một bộ chỉ số chất lượng (QIs) là công cụ để đánh giá mức độ thực hiện Hướng dẫn của ESC và có thể được, bệnh viện, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các chuyên gia sử dụng để đo lường thực hành lâm sàng cũng như được sử dụng trong các chương trình giáo dục, cùng với các thông điệp chính từ Hướng dẫn, để cải thiện chất lượng chăm sóc và kết quả lâm sàng.

Các thành viên của Lực lượng đặc nhiệm này đã được ESC lựa chọn, bao gồm đại diện từ các nhóm chuyên khoa phụ của ESC có liên quan, để đại diện cho các chuyên gia liên quan đến việc chăm sóc y tế cho bệnh nhân bị bệnh lý này. Các chuyên gia được lựa chọn trong lĩnh vực này đã tiến hành đánh giá toàn diện các bằng chứng đã xuất bản để quản lý một điều kiện nhất định theo chính sách của Ủy ban Hướng dẫn Thực hành (CPG) của Ủy ban ESC. Một đánh giá quan trọng của các thủ tục chẩn đoán và điều trị đã được thực hiện, bao gồm đánh giá tỷ lệ lợi ích nguy cơ. Mức độ bằng chứng và sức mạnh của việc đề xuất các phương án quản lý cụ thể đã được cân nhắc và phân loại theo các thang điểm xác định trước, như được nêu dưới đây.

Các chuyên gia của nhóm soạn thảo và đánh giá đã cung cấp các biểu mẫu tuyên bố về lợi ích cho tất cả các mối quan hệ có thể được coi là nguồn xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm ẩn. Các tuyên bố về quyền lợi của họ đã được xem xét theo tuyên bố về các quy tắc lãi suất của ESC và có thể tìm thấy trên trang web của ESC (http://www.escardio.org/ hướng dẫn). Quy trình này đảm bảo tính minh bạch và ngăn ngừa những sai lệch tiềm ẩn trong quá trình phát triển và xem xét. Bất kỳ thay đổi nào trong các khai báo lãi suất phát sinh trong thời gian viết thư đều được thông báo cho ESC và cập nhật. Lực lượng Đặc nhiệm đã nhận được toàn bộ hỗ trợ tài chính từ ESC mà không có bất kỳ sự tham gia nào từ ngành chăm sóc sức khỏe.

ESC CPG giám sát và điều phối việc chuẩn bị các Hướng dẫn mới. Ủy ban cũng chịu trách nhiệm về quá trình xác nhận các Hướng dẫn này. Hướng dẫn ESC được CPG và các chuyên gia bên ngoài xem xét rộng rãi. Sau khi có những sửa đổi thích hợp, Hướng dẫn đã được tất cả các chuyên gia liên quan đến Lực lượng đặc nhiệm phê duyệt. Tài liệu cuối cùng được CPG (Clinical Practice Guideline) chấp thuận để xuất bản trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu. Hướng dẫn được phát triển sau khi xem xét cẩn thận các kiến ​​thức khoa học, y tế và bằng chứng có sẵn tại thời điểm xác định ngày tháng của chúng .

Nhiệm vụ phát triển Hướng dẫn ESC cũng bao gồm việc tạo ra các công cụ giáo dục và chương trình thực hiện cho các khuyến nghị bao gồm các phiên bản hướng dẫn bỏ túi cô đọng, trang trình bày tóm tắt, tập sách với các thông điệp cần thiết, thẻ tóm tắt dành cho người không chuyên và phiên bản điện tử cho các ứng dụng kỹ thuật số (điện thoại thông minh, v.v). Các phiên bản này được rút gọn và do đó, để biết thêm thông tin chi tiết, người dùng phải luôn truy cập vào phiên bản toàn văn của Hướng dẫn, được cung cấp miễn phí qua trang web ESC và được lưu trữ trên trang web EHJ. Các Hiệp hội Tim mạch Quốc gia của ESC được khuyến khích xác nhận, thông qua, dịch và thực hiện tất cả các Hướng dẫn của ESC. Các chương trình thực hiện là cần thiết vì nó đã được chứng minh kết quả của bệnh có thể bị ảnh hưởng thuận lợi do việc áp dụng triệt để các khuyến cáo lâm sàng.

Các chuyên gia y tế được khuyến khích xem xét đầy đủ Hướng dẫn ESC khi thực hiện đánh giá lâm sàng của họ, cũng như trong việc xác định và thực hiện các chiến lược y tế phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị. Tuy nhiên, Hướng dẫn ESC không phủ nhận trách nhiệm cá nhân của các chuyên gia y tế trong việc đưa ra các quyết định phù hợp và chính xác khi xem xét tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân và tham khảo ý kiến của bệnh nhân đó hoặc người chăm sóc của bệnh nhân khi thích hợp và / hoặc cần thiết. Chuyên gia y tế cũng có trách nhiệm xác minh các quy tắc và quy định áp dụng ở mỗi quốc gia đối với thuốc và thiết bị tại thời điểm kê đơn.

  1. Hướng dẫn

Rung nhĩ (AF) gây ra gánh nặng đáng kể cho bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu. Các nỗ lực và nguồn lực nghiên cứu đáng kể đang được hướng tới việc thu thập thông tin chi tiết về các cơ chế cơ bản của AF, quá trình tự nhiên của nó và các phương pháp điều trị hiệu quả (xem thêm Sách giáo khoa về Y học tim mạch của ESC: CardioMed) và các bằng chứng mới liên tục được tạo ra và xuất bản.

Sự phức tạp của AF đòi hỏi một cách tiếp cận đa diện, tổng thể và đa ngành để quản lý bệnh nhân AF, với sự tham gia tích cực của họ cùng với các bác sĩ lâm sàng. Hợp lý hóa việc chăm sóc bệnh nhân AF trong thực hành lâm sàng hàng ngày là một yêu cầu đầy thách thức nhưng cần thiết để quản lý hiệu quả AF. Trong những năm gần đây, tiến bộ đáng kể đã đạt được trong việc phát hiện và quản lý AF, và bằng chứng mới được tích hợp kịp thời trong ấn bản thứ ba này của hướng dẫn ESC về AF. Hướng dẫn AF ESC 2016 đã đưa ra khái niệm về năm lĩnh vực nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho cách tiếp cận có cấu trúc tích hợp đối với chăm sóc AF và thúc đẩy quản lý nhất quán, tuân thủ nguyên tắc cho tất cả bệnh nhân. Cách tiếp cận Chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân rung nhĩ (ABC) trong Hướng dẫn AF ESC 2020 là sự tiếp nối của phương pháp này, với mục tiêu cải thiện hơn nữa việc quản lý có cấu trúc bệnh nhân AF, thúc đẩy các giá trị của bệnh nhân và cuối cùng là cải thiện kết quả của bệnh nhân.

Phản ánh đưa vào đa ngành trong việc quản lý bệnh nhân AF và giải thích bằng chứng mới, Nhóm đặc nhiệm bao gồm các bác sĩ tim mạch với chuyên môn phụ khác nhau, bác sĩ phẫu thuật tim, nhà phương pháp và y tá chuyên khoa trong số các thành viên của nhóm.

Ngoài việc tuân thủ các tiêu chuẩn để đưa ra các khuyến cáo chung cho tất cả các hướng dẫn của ESC (xem phần mở đầu), Nhóm đặc nhiệm này đã thảo luận về từng dự thảo khuyến nghị trong các cuộc gọi hội nghị dựa trên web dành riêng cho các chương cụ thể, sau đó là các sửa đổi đồng thuận và biểu quyết trực tuyến cho từng khuyến nghị. Chỉ những khuyến nghị được ít nhất 75% thành viên Nhóm Đặc nhiệm ủng hộ mới được đưa vào Hướng dẫn

2.1 Hướng dẫn 2020 có gì mới ?

Các khuyến cáo mới

Các khuyến cáo Classa
Các khuyến cáo cho chẩn đoán AF
Tư liệu điện tâm đồ là cần thiết để thiết lập chẩn đoán AF.

Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn hoặc các đường ghi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây cho thấy nhịp tim không có sóng P lặp lại rõ ràng và khoảng RR không đều (khi dẫn truyền nhĩ thất không bị suy giảm) là chẩn đoán AF lâm sàng.

 

I

Các khuyến cáo về đặc điểm cấu trúc của AF
Đặc điểm cấu trúc của AF, gồm đánh giá lâm sàng về nguy cơ đột quỵ, tình trạng triệu chứng, gánh nặng của AF và đánh giá chất nền cho AF, nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân AF, để hợp lý hóa việc đánh giá bệnh nhân AF ở các cấp độ chăm sóc sức khỏe khác nhau, thông báo cho việc ra quyết định điều trị và tạo điều kiện quản lý tối ưu bệnh nhân AF  

IIb

Các khuyến cáo cho việc tầm soát và phát hiện AF
Khi sàng lọc AF, điều được khuyến cáo:

• Các cá nhân được sàng lọc được thông báo về ý nghĩa và biến chứng điều trị của việc phát hiện AF.

• Một nền tảng chuyển tuyến có cấu trúc được tổ chức cho các trường hợp dương tính với tầm soát để đánh giá lâm sàng thêm do bác sĩ hướng dẫn để xác định chẩn đoán AF và cung cấp cách quản lý tối ưu cho những bệnh nhân có AF đã xác nhận.

• Chẩn đoán xác định AF trong các trường hợp dương tính với tầm soát chỉ được thiết lập sau khi bác sĩ xem xét bản ghi ECG một chuyển đạo ≥ 30 giây hoặc ECG 12 chuyển đạo và xác nhận có biểu hiện AF.

 

 

 

 

I

Các khuyến cáo về tích hợp trong quản lý AF
Điều được khuyến cáo để thường xuyên thu thập các PRO (patient-reported outcome: hậu quả dươc bệnh nhân thông báo) để đo lường sự thành công trong điều trị và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân. I
Các khuyến cáo về ngăn ngừa biến cố thuyên tắc huyết khối trong AF
Để đánh giá nguy cơ chảy máu dựa trên điểm số chính thức, điểm HAS-BLED nên được xem xét để giúp giải quyết các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi và xác định những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (điểm HAS-BLED ≥3) sớm và hơn thế nữa đánh giá và theo dõi lâm sàng thường xuyên  

IIa

Nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ và xuất huyết trong các khoảng thời gian định kỳ để thông báo cho các quyết định điều trị (ví dụ: bắt đầu OAC ở những bệnh nhân không còn nguy cơ đột quỵ thấp) và giải quyết các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi được I
Ở những bệnh nhân AF khởi đầu có nguy cơ đột quỵ thấp, nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ lần đầu tiên sau 4 – 6 tháng sau khi đánh giá chỉ số. IIa
Nguy cơ chảy máu được ước tính, trong trường hợp không có chống chỉ định tuyệt đối với OAC, bản thân nó không nên hướng dẫn các quyết định điều trị sử dụng OAC để phòng ngừa đột quỵ. III
Mô hình lâm sàng của AF (tức là được phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng, dai dẳng kéo dài, vĩnh viễn) không nên là dấu hiệu chỉ định điều trị dự phòng huyết khối III
Các khuyến cáo cho chuyển nhịp
Chuyển nhịp AF bằng thuốc được chỉ định chỉ ở bệnh nhân ổn định huyết động, sau khi đã xem xét nguy cơ thuyên tắc huyết khối. I
Đối với những bệnh nhân có hội chứng xoang bệnh lý, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc QTc kéo dài (> 500 ms), không nên nỗ lực chuyển nhịp bằng thuốc ngoại trừ khi đã xem xét các nguy cơ về loạn nhịp tim và nhịp tim chậm.  

III

Các khuyến cáo cho kiểm soát nhịp / triệt phá AF qua catheter
Các chỉ định chung
Đối với quyết định triệt phá AF qua catheter, nên cân nhắc các nguy cơ về thủ thuật và các yếu tố nguy cơ chính đối với tái phát AF sau thủ thuật và thảo luận với bệnh nhân.  

I

Các thủ thuật PVI lặp lại nên được xem xét ở những bệnh nhân có AF tái phát miễn là các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện sau PVI ban đầu. IIa
Triệt phá AF qua catheter sau khi điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp thất bại
Triệt phá AF qua catheter đồi với PVI nên được xem xét để kiểm soát nhịp sau một lần thất bại hoặc không dung nạp với điều trị beta-blocker để cải thiện các triệu chứng tái phát AF ở những bệnh nhân AF kịch phát và dai dẳng.  

IIa

Điều trị hàng đầu
Triệt phá AF qua catheter đối với PVI nên / có thể được coi là liệu pháp kiểm soát nhịp hàng đâu để cải thiện các triệu chứng ở những bệnh nhân được lựa chọn có triệu chứng:

• Các đợt AF kịch phát, hoặc

 

IIa

• AF dai dẳng không có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát AF thay thế cho AAD loại I hoặc III, xem xét lựa chọn bệnh nhân, lợi ích và nguy cơ. IIb
Kỹ thuật và công nghệ
Sự dụng triệt phá tổn thương bổ xung ngoài PVI (khu vực điện thế thấp, các đường, hoạt động phân đoạn, ổ ngoại vị, các vòng, và các tổn thương khác) nhưng không được thiết lập tốt. IIb
Thay đổi sinh hoạt và các chiến lược khác để cải thiện kết quả triệt phá
Kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ và tránh các yếu tố khởi kích được khuyến khích như một phần của chiến lược kiểm soát nhịp. I
Các khuyến cáo cho quản lý nguy cơ đột quỵ quanh chuyển nhịp
Khuyến cáo tầm quan trọng của việc tuân thủ và kiên trì điều trị NOAC cả trước và sau khi chuyển nhịp cần được nhấn mạnh đối với bệnh nhân. I
Ở những bệnh nhân có thời gian AF > 24 giờ sau khi chuyển nhịp tim, nên tiếp tục điều trị kháng đông trong ít nhất 4 tuần ngay cả sau khi chuyển nhịp tim thành công về nhịp xoang (sau 4 tuần, quyết định về điều trị OAC dài hạn được xác định bởi sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đột quỵ).  

IIa

Ở các bệnh nhân có thời gian AF xác định ≤ 24 giờ và nguy cơ đột quỵ rất thấp (CHA2DS2-VASc là 0 ở nam hoặc 1 ở nữ) kháng đông sau chuyển nhịp trong 4 tuần có thể được bỏ.  

IIb

Khuyến cáo quản lý nguy cơ đột quỵ quanh triệt phá qua catheter
Ở các bệnh nhân AF có các yếu tố nguy cơ đột quỵ không dùng OAC trước khi triệt phá, người ta khuyến cáo quản lý trước thủ thuật đối với nguy cơ đột quỵ gồm bắt đầu điều trị chống đông và:

• Tốt hơn là điều trị OAC ít nhất 3 tuần trước khi cắt bỏ, hoặc

 

 

I

• Cần thiết, việc sử dụng TOE để loại trừ huyết khối LA trước khi triệt phá. IIa
Đối với bệnh nhân triệt phá AF qua catheter đã được điều trị chống đông bằng warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban, nên thực hiện thủ thuật triệt phá không cần gián đoạn OAC.  

I

Các khuyến cáo cho AADs lâu dài
Ở các bệnh nhân AF được điều trị bằng sotalol, nên theo dõi chặt chẽ khoảng QT, nồng độ kali huyết thanh, CrCl và các yếu tố nguy cơ thúc đẩy loạn nhịp tim khác.  

I

Ở các bệnh nhân AF được điều trị bằng flecainide để kiểm soát nhịp lâu dài, nên xem xét sử dụng đồng thời thuốc block nút nhĩ thất (nếu dung nạp được). IIa
Sotalol có thể được xem xét để kiểm soát nhịp lâu dài ở những bệnh nhân có chức năng LV bình thường hoặc bị bệnh tim thiếu máu cục bộ nếu theo dõi chặt chẽ khoảng QT, nồng độ kali huyết thanh, CrCl và các yếu tố nguy cơ loạn nhịp khác.  

IIb

Các khuyến cáo về các can thiệp vào sinh hoạt và quản lý các yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng thời trong AF
Việc xác định và quản lý các yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng thời được khuyến cáo như một phần không thể thiếu trong điều trị ở bệnh nhân AF. I
Điều chỉnh sinh hoạt không khỏe mạnh và điều trị các trạng thái đồng thời đạt mục tiểu được khuyến cáo để giảm gánh nặng AF và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng.  

I

Tầm soát cơ hội AF ở các bệnh nhân tăng huyết áp được khuyến cáo. I
Tầm soạt cơ hội AF nên được xét xét ở các bệnh nhân OSA IIa
Các khuyến cáo cho các bệnh nhân AF và ACS, PCI, hoặc CCS
Các khuyến cáo cho các bệnh nhân AF có ACS
Ở bệnh nhân AF có ACS đang trải qua PCI không biến chứng, nên ngừng sớm (<1 tuần) aspirin và tiếp tục điều trị kép với OAC và chất ức chế P2Y12 (tốt nhất là clopidogrel) trong tối đa 12 tháng nếu nguy cơ huyết khối trong stent thấp. hoặc nếu lo lắng về nguy cơ chảy máu chiếm ưu thế hơn lo ngại về nguy cơ huyết khối trong stent, bất kể loại stent được sử dụng.  

 

I

Các khuyến cáo cho các bệnh nhân AF có CCS trải qua PCI
Sau PCI không biến chứng, nên ngừng sớm (dưới một tuần) aspirin và tiếp tục điều trị kép với OAC trong tối đa 6 tháng và clopidogrel được khuyến cáo nếu nguy cơ huyết khối trong stent thấp hoặc nếu lo ngại về nguy cơ chảy máu chiếm ưu thế hơn lo ngại về nguy cơ huyết khối trong stent, không phân biệt loại stent được sử dụng.  

I

Các khuyến cáo cho quản lý xuất huyết hoạt động trên nền OAC
Phức hợp cô đặc prothrombin bốn yếu tố nên được xem xét ở những bệnh nhân AF điều trị VKA có biến chứng chảy máu nặng. IIa
Các khuyến cáo cho quản lý AF trong quá trình thai nghẽn
Điều chỉnh cấp thời
Ở phụ nữ mang thai bị HCM, nên cân nhắc chuyển nhịp tim khi AF dai dẳng. IIa
Ibutilide hoặc flecainide i.v. có thể được xem xét để cắt AF ở những bệnh nhân ổn định với cấu trúc tim bình thường.  

IIb

Quản lý lâu dài (uống các thuốc)
Flecainide, propafenone, hoặc sotalol nên được xem xét để ngăn ngừa AF nều các thuốc block nút AV thất bại.  

IIa

Digoxin hoặc verapamil nên được xem xét cho kiểm soát tần số nều beta-blockers thất bại. IIa
Các khuyến cáo cho AF quanh phẫu thuật
Điều trị OAC dài hạn để ngăn ngừa các biến cố huyết khối nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ với AF sau phẫu thuật không do tim, xem xét lợi ích lâm sàng tổng thể (ròng) dự kiến của OAC và sở thích của bệnh nhân.  

IIa

Thuốc chẹn bêta không nên được sử dụng thường xuyên để ngăn ngừa AF sau phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim III
Các khuyến nghị liên quan đến sự khác biệt liên quan đến giới tính trong AF
 Phụ nữ bị AF kịch phát hoặc dai dẳng có triệu chứng nên được tiếp cận kịp thời với các liệu pháp kiểm soát nhịp, gồm triệt phá AF qua catheter, khi thích hợp cho các lý do điều trị  thuốc. IIa
Khuyến nghị về các biện pháp chất lượng trong AF
Việc giới thiệu các công cụ để đo lường chất lượng chăm sóc và xác định các cơ hội để cải thiện chất lượng điều trị và kết quả của bệnh nhân AF cần được các nhà thực hành và các tổ chức xem xét.  

IIa

AAD = thuốc chống loạn nhịp; ACS = hội chứng mạch vành cấp; AF = rung nhĩ; CCS = hội chứng mạch vành mạn; CHA2DS2-VASc = Suy tim sung huyết, Tăng huyết áp, Tuổi ≥75 (2), Đái tháo đường, Đột quỵ (2), Bệnh mạch máu, tuổi (65-74), Giới tính (nữ); CrCl = độ thanh thải creatinin; ECG = điện tâm đồ; HAS-BLED = Tăng huyết áp, Chức năng thận / gan bất thường, Đột quỵ, Tiền sử hoặc khuynh hướng chảy máu, INR không ổn định, Người cao tuổi (> 65 tuổi), Ma túy / rượu đồng thời; HCM = bệnh cơ tim phì đại; i.v. = đường tĩnh mạch; LA = tâm nhĩ trái / tâm nhĩ; NOAC = thuốc chống đông máu đường uống không phải kháng vitamin K; OAC = thuốc chống đông máu đường uống; OSA = chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn; PCI = can thiệp mạch vành qua da; PRO = kết quả do bệnh nhân báo cáo; PVI = cô lập tĩnh mạch phổi; QTc = khoảng QT đã được điều chỉnh; TOE = siêu âm tim qua thực quản; VKA = liệu pháp kháng vitamin K. a Class khuyến cáo.

 

Các thay đổi trong các khuyến cáo

Các khuyến cáo về quản lý AF được tích hợp
2020 Class 2016 Class
Để tối ưu hóa việc đưa ra quyết định được chia sẻ về (các) tùy chọn điều trị AF cụ thể đang được xem xét, người ta khuyến cáo:

• Bác sĩ thông báo cho bệnh nhân về những ưu điểm / hạn chế và lợi ích / nguy cơ liên quan đến (các) lựa chọn điều trị được cân nhắc; và

• Thảo luận về gánh nặng tiềm ẩn của việc điều trị với bệnh nhân và gồm nhận thức của bệnh nhân về gánh nặng điều trị trong quyết định điều trị.

 

 

 

 

 

I

Việc đặt bệnh nhân vào vai trò trung tâm trong việc ra quyết định nên được cân nhắc để điều chỉnh việc quản lý cho phù hợp với sở thích của bệnh nhân và cải thiện sự tuân thủ điều trị lâu dài  

 

 

 

 

IIa

Khuyến cáo để phòng ngừa các biến cố thuyên tắc huyết khối trong AF
Để đánh giá nguy cơ chảy máu, đánh giá nguy cơ xuất huyết được dựa trên thang điểm nguy cơ cấu trúc chính thức được khuyến cáo để giúp nhận biết các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi và giải quyết các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi ở tất cả các bệnh nhân AF, và để nhận biết khả năng nguy cơ xuất huyết cao ở người cần được lên lịch cho khám lâm sàng sớm và theo dõi thường xuyên hơn.  

 

 

 

I

Điểm nguy cơ chảy máu nên được xem xét ở bệnh nhân AF đang điều trị kháng đông đường uống để xác định các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được đối với chảy máu lớn  

 

 

 

IIa

Ở các BN điều trị VKA có thời gian trong phạm vi điều trị INR thấp (ví dụ: TTR <70%), các lựa chọn được khuyến cáo là:

• Chuyển sang NOAC nhưng đảm bảo tuân thủ tốt và kiên trì với liệu pháp; hoặc là

 

I

BN AF đã được điều trị bằng VKAs có thể được xem xét điều trị NOAC nếu TTR không được kiểm soát tốt mặc dù tuân thủ tốt, hoặc nếu bệnh nhân ưa thích mà không có chống chỉ định với NOAC (ví dụ: van nhân tạo cơ học).  

 

 

IIb

• Nỗ lực cải thiện TTR (ví dụ như giáo dục / tư vấn và kiểm tra INR thường xuyên hơn).  

IIb

Các khuyến nghị về kiểm soát nhịp / triệt phá AF qua catheter.
Triệt phá AF qua catheter sau điều trị thuốc thất bại
Triệt phá AF qua catheter cho PVI được khuyến cáo để kiểm soát nhịp sau một thất bại hoặc không dung nạp AAD loại I hoặc III, để cải thiện các triệu chứng của tái phát AF ở bệnh nhân:

• AF kịch phát, hoặc

• AF dai dẳng mà không có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát AF, hoặc

• AF dai dẳng với các yếu tố nguy cơ chính tái phát AF.

 

 

 

 

I

Triệt phá qua catheter hoặc phẫu thuật nên được xem xét ở những bệnh nhân AF dai dẳng hoặc dai dẳng kéo dài có triệu chứng trơ với điều trị AAD để cải thiện triệu chứng, xem xét lựa chọn bệnh nhân, lợi ích và nguy cơ, được hỗ trợ bằng Đội Tim AF.  

 

 

 

IIa

Điều trị hàng đầu
Triệt phá AF qua catheter:

• Được khuyến cáo để đảo ngược rối loạn chức năng LV ở bệnh nhân AF khi bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh có khả năng xảy ra cao, không phụ thuộc vào tình trạng triệu chứng của họ.

 

 

I

AF ablation should be considered in symptomatic patients with AF and HFrEF to improve symptoms and cardiac function when tachycardiomyopathy is suspected.  

 

 

 

IIa

• Nên xem xét ở những bệnh nhân AF được lựa chọn có HFrEF để cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm tỷ lệ nhập viện do HF.  

IIa

Kỹ thuật và công nghệ
Cô lập điện học hoàn toàn của các tĩnh mạch phổi được khuyến cáo trong tất cả các thủ thuật triệt phá AF qua catheter.  

I

Triệt phá qua catheter nên đích là cô lập các tĩnh mạch phổi sử dụng triệt phá bằng năng lượng tần số radio hoặc catheter bóng nhiệt lạnh..  

IIa

Nếu bệnh nhân có tiền sử cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI hoặc nếu cuồng nhĩ điển hình được gây ra tại thời điểm triệt phá AF, có thể xem xét đưa ra làm tổn thương CTI.  

IIb

Triệt phá cuồng nhĩ thông thường nên được xem xét để ngăn ngừa cuồng nhĩ tái phát như là một phần của thủ thuất triệt phá AF nều chứng minh bằng tư liệu hoặc xuất hiện ngay trong quá trình triệt phá AF.  

IIa

Thay đổi sinh hoạt và các chiến lược khác để cải thiện kết quả triệt phá
Giảm cân được khuyến cáo ở những bệnh nhân béo phì có AF, đặc biệt là những người đang được đánh giá để triệt phá AF.  

I

Ở các bệnh nhân béo phì có AF, giảm cân cùng với điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác nên được xem xét để giảm gánh nặng AF và các triệu chứng.  

IIa

Khuyến cáo cho quản lý nguy cơ đột quỵ quanh chuyển nhịp
Ở những bệnh nhân AF đang trải qua quá trình chuyển nhịp, NOAC được khuyến cáo với hiệu quả và độ an toàn ít nhất tương tự như warfarin.  

I

Kháng đông máu bằng heparin hoặc NOAC nên được bắt đầu càng sớm càng tốt trước mỗi lần chuyển nhịp tim AF hoặc cuồng nhĩ.  

IIa

Khuyến cáo cho quản lý nguy cơ đột quỵ quanh triệt phá qua catheter
Sau khi triệt phá AF qua catheter, người ta khuyến cáo:

• Kháng đông máu toàn thân bằng warfarin hoặc NOAC được tiếp tục trong ít nhất 2 tháng sau khi triệt phá, và

• Việc tiếp tục điều trị kháng đông toàn thân lâu dài hơn 2 tháng sau triệt phá dựa trên hồ sơ nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân chứ không dựa trên sự thành công hay thất bại rõ ràng của thủ thuật triệt phá.

 

 

 

 

 

I

Tất cả các bệnh nhân phải được uống kháng đông ít nhất 8 tuần sau khi triệt phá qua catheter.  

 

 

 

IIa

Khuyến cáo cho các thuốc chống loạn nhịp dài hạn
Amiodarone được khuyến cáo để kiểm soát nhịp lâu dài ở tất cả bệnh nhân AF, gồm cả những người bị HFrEF. Tuy nhiên, do độc tính ngoài tim của nó, các AAD khác nên được xem xét đầu tiên bất cứ khi nào có thể  

 

I

Amiodarone có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa tái phát AF so với các AAD khác, nhưng tác dụng độc hại ngoài tim là phổ biến và tăng dần theo thời gian. Vì lý do này, AAD khác nên được xem xét đầu tiên.  

 

IIa

Khuyến nghị về các can thiệp sinh hoạt và quản lý các yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng thời ở bệnh nhân AF
Chú ý kiểm soát HA tốt được khuyến cáo ở bệnh nhân AF có tăng huyết áp để giảm tái phát AF và nguy cơ đột quỵ và chảy máu  

I

Kiểm soát HA ở bệnh nhân tăng huyết áp dùng thuốc kháng đông nên được cân nhắc để giảm nguy cơ chảy máu  

IIa

Hoạt động thể lực nên được xem xét để giúp ngăn ngừa AF xuất hiện hoặc tái phát, ngoại trừ tập luyện sức bền quá mức có thể thúc đẩy AF.  

 

IIa

Hoạt động thể lực thường xuyên vừa phải được khuyến khích để ngăn ngừa AF, trong khi các vận động viên nên được tư vấn việc tham gia thể thao cường độ cao trong thời gian dài có thể thúc đẩy AF  

 

I

Quản lý tối ưu OSA có thể để xem xét, để giảm tần suất AF, sự tiến triển của AF, các lần tái phát AF và các triệu chứng.  

IIb

Điều trị OSA nên được tối ưu hóa để giảm AF tái phát và cải thiện kết quả điều trị AF  

IIa

Các khuyến cáo cho ngăn ngừa đột quỵ ở các bệnh nhân AF sau ICH
Ở các bệnh nhân AF có nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ cao, (tái phát) bắt đầu OAC, ưu tiên NOAC hơn VKAs ở những bệnh nhân đủ điều kiện NOAC, nên được xem xét tham khảo ý kiến của bác sĩ thần kinh / chuyên gia đột quỵ sau khi:

• ICH liên quan đến chấn thương

• ICH tự phát cấp tính (bao gồm xuất huyết dưới màng cứng, khoang dưới nhện hoặc trong não), sau khi cân nhắc cẩn thận giữa nguy cơ và lợi ích

 

 

 

 

IIa

Sau khi ICH uống kháng đông ở bệnh nhân AF có thể được bắt đầu lại sau 48 tuần với điều kiện nguyên nhân gây chảy máu hoặc yếu tố nguy cơ liên quan đã được điều trị hoặc kiểm soát.  

 

 

 

IIb

Các khuyến cáo cho AF sau phẫu thuật
Liệu pháp OAC dài hạn để ngăn ngừa các biến cố huyết khối có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ với AF sau phẫu thuật tim, xem xét lợi ích lâm sàng thực tế dự kiến của liệu pháp OAC và sở thích của bệnh nhân.  

 

 

IIb

Thuốc kháng đông dài hạn nên được xem xét ở những bệnh nhân AF sau phẫu thuật tim có nguy cơ đột quỵ, xem xét nguy cơ đột quỵ và xuất huyết mang tính cá thể.  

 

 

IIa

AAD = thuốc chống loạn nhịp tim; AF = rung nhĩ; BP = huyết áp; CTI = eo tĩnh mạch chủ ba lá; HFrEF = suy tim với phân suất tống máu giảm; ICH = xuất huyết nội sọ; INR = tỷ lệ bình thường hóa quốc tế; LV = thất trái; LVEF = phân suất tống máu thất trái; NOAC = thuốc chống đông máu đường uống không phải kháng vitamin K; OAC = thuốc chống đông máu đường uống hoặc thuốc kháng đông đường uống; PVI = cô lập tĩnh mạch phổi; TTR = thời gian trong phạm vi điều trị; VKA = chất đối kháng vitamin K. a Class khuyến cáo.

 

(Xem tiếp kỳ sau)