Sử dụng ức chế beta và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân ngoại trú ổn định có hoặc không có bệnh mạch vành

0
399

TÓM TẮT

Bối cảnh: ức chế bvẫn còn là điều trị chuẩn sau nhồi máu cơ tim (NMCT). Tuy nhiên lợi ích của việc sử dụng ức chế bở những bệnh nhân bệnh mạch vành (BMV) không có tiền sử NMCT, NMCT đã lâu hoặc chỉ có yếu tố nguy cơ của BMV vẫn còn chưa rõ.

(β-BLOCKER USE AND CLINICAL OUTCOMES IN STABLE OUTPATIENTS WITH AND WITHOUT CORONARY ARTERY DISESEASE)

 

Bangalore.S, Steg.G, Deedwania.P,  Crowly.K, Eagle.KA, Goto.S, Ohman.EM, Cannon.CP

Smith.SC, Zeymer.U,  Hoffman.EB,  Messerli.SH,  Bhatt.DL, các nghiên cứu viên của nghiên cưu sổ bộ REACH.

Nguồn: JAMA 2012; 308(13): 1340-1349.

Người dịch: BS. Thượng Thanh phương

BS .Nguyễn Thanh Hiền

 

TÓM TẮT

Bối cảnh: ức chế bvẫn còn là điều trị chuẩn sau nhồi máu cơ tim (NMCT). Tuy nhiên lợi ích của việc sử dụng ức chế bở những bệnh nhân bệnh mạch vành (BMV) không có tiền sử NMCT, NMCT đã lâu hoặc chỉ có yếu tố nguy cơ của BMV vẫn còn chưa rõ.

Mục tiêu: đánh giá biến cố tim mạch của việc sử dụng ức chế bở những bệnh nhân đang ổn định có NMCT trước đây, BMV không có NMCT và ở những người chỉ có yếu tố nguy cơ của BMV.

Thiết kế, sắp đặt và bệnh nhân: là nghiên cứu quan sát dọc, những bệnh nhân trong nghiên cứu sổ bộ REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) được chia thành 3 đoàn hệ: có NMCT trước đây (n = 14043), BMV không có NMCT trước đây (n = 12012) và những người chỉcó yếu tố nguy cơ (YTNC) cho BMV (n = 18653).Phương pháp ghép cặp điểm khuynh hướng (Propensity Score Matching) được đưa vào sử dụng trong phân tích nguyên phát. Thu thập dữ liệu theo dõi cuối cùng vào tháng 4 năm 2009.

Đo lường kết cục chính: kết cục tiên phát là 1 tiêu chí gộp gồm tử vong tim mạch, NMCT không tử vong và đột quị không tử vong. Kết cục thứ phát là kết cục tiên phát cộng với nhập viện vì biến cố huyết khối xơ vữa hoặc thủ thuật tái thông.

Kết quả:trong số 44708 bệnh nhân, 21860 người được đưa vào phân tích ghép cặp điểm khuynh hướng (Propensity Score Matching). Thời gian theo dõi trung vị 44 tháng (khoảng tứ phân vị 35-45 tháng), tỉ lệ biến cốkhác biệt không ý nghĩa ở những bệnh nhân sử dụng chẹn bso vớinhững người không sử dụng chẹn bcho bất kỳ kết cục nào được kiểm định, ngay cả ở những bệnh nhân thuộc đoàn hệ có NMCT trước  (489 [16.93%] so với 532 [18.60%]; tỉ suất nguy hại [HR], 95% CI, 0.79-1.03]; p = 0.14). Trong đoàn hệBMV nhưng không NMCT trước đây, tỉ lệ biến cố không khác biệt có ý nghĩa về kết cục tiên phát trong nhóm sử dụng ức chế b(391 [12.94%]) so với nhóm không sử dụng ức chế b(405 [13.55%]) (HR, 0.92 [95%CI, 0.79-1.08]; p=0.31), tỉ lệ cao hơn cho kết cục thứ phát (1101 [30.59%] so với 1002 [27.84%]; tỉ số chênh [OR], 1.14 [95%CI, 1.03-1.27]; p=0.01)  và cho kết cục nhập viện (870 [24.17%] so với 773 [21.48%]; OR, 1.17 [95%CI, 1.04-1.03]; p=0.01). Trong đoàn hệ những người chỉ có YTNC cho BMV, tỉ lệ biến cố của kết cục tiên phát cao hơn trong nhóm có dùng ức chế b(467 [14.22%]) so với nhóm không dùng ức chế b  (403 [12.11%]) (HR, 1.18 [95%CI, 1.02-1.36]; p=0.02), cho kết cục thứ phát (870 [22.01%] so với 797 [20.17%]; OR 1.12 [95%CI, 1.00-1.24]; p=0.04) nhưng không thấy trong kết cục đệ tam cấp (tertiary outcomes) về NMCT (89 [2.82%] so với 68 [2.00%]; HR, 1.36 [95%CI, 0.99-1.52]; p=0.06). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị NMCT gần đây (≤ 1 năm), sử dụng chẹn bcó làm hạ thấp tỉ suất mới mắc về kết cục thứ phát (OR, 0.77 [95%CI, 0.64-0.92]).

Kết luận: trong nghiên cứu quan sát này, bệnh nhân hoặc với chỉ có nguy cơ cho BMV, có NMCT trước đây, hoặc BMV không NMCT, việc sử dụng ức chế bkhông làm giảm nguy cơ những biến cố gộp về tim mạch.

DẪN NHẬP

Điều trị ức chế bvẫn còn là chăm sóc chuẩn cho bệnh nhân BMV, đặc biệt khi đã có NMCT.Bằng chứng này xuất phát từ những nghiên cứu tương đối cũ sau NMCT, mà hầu hết đều được thực hiện trước giai đoạn có điều trị nội khoa và tái tưới máu hiện đại. Và từ những thử nghiệm lâm sàng (TNLS) về suy tim, nhưng nó lại được suy rộng ra cho cả những bệnh nhân BMV và ngay cả cho những bệnh nhân nguy cơ cao mà không có BMV. Sự suy luận này là chưa hợp lý.Hơn thế nữa, hiệu quả về lâu dài của thuốc này trong điều trị nội khoa hiện tại vẫn chưa được biết, ngay cả ở những bệnh nhân có NMCT trước đây.

Ức chế bkhông phải không có tác dụng phụ và tính dung nạp của nó cũng không phải lý tưởng. Trong số 17035 bệnh nhân với NMCT, chỉ có 45% bệnh nhân còn sử dụng ức chế b1 năm sau NMCT. Mục tiêu của nghiên cứu quan sát dọc này nhằm đánh giá sự khác nhau về kết cục tim mạch lâu dài của việc sử dụng ức chế bở những bệnh nhân có NMCT trước đây, ở bệnh nhân BMV không NMCT và cả ở những bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy cơ cho BMV.

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế, phương pháp và kết quả của nghiên cứu sổ bộ REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), một ngiên cứu sổ bộ quan sát tiến cứu quốc tế đã được đăng tải trong bài báo khác. Một cách tóm tắt, nghiên cứu REACH thu nhận liên tiếp những bệnh nhân ≥ 45 tuổi đã có BMV, bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại vi hoặc với ít nhất 3 yếu tố nguy cơ cho xơ vữa huyết khối trong suốt giai đoạn tuyển mộ 7 tháng từ 12/2003 đến 6/2004. Bởi cómột số yêu cầu về luật tại Nhật nên nghiên cứu được bắt đầu ở quốc gia này bị chậm trễ và được diễn ra 8/2004 và 12/2004. Bệnh nhân cuối cùng được đưa vào trong tháng 12/2004 và ngày thu thập dữ liệu cuối cùng vào tháng 4/2009. Bảng ký kết đồng ý tham gia nghiên cứu (informed consent) thực hiện ở tất cả bệnh nhân và các tổ chức bình duyệt tại mỗi quốc gia đã chấp thuận đề cương nghiên cứu.Những người tham gia nghiên cứu đến từ 7 vùng địa lý khác nhau.

Bệnh nhân sử dụng ức chế bđược chia thành 3 nhóm: biết NMCT trước đây, BMV không NMCT và chỉ có các yếu tố nguy cơ cho BMV. Mỗi nhóm được chia thành 2 phân nhóm dựa trên việc sử dụng btại thời điểm vào nghiên cứu. Đoàn hệbệnh nhân BMV được xác định bởi có bằng chứng can thiệp mạch vành (PCI), mổ bắc cầu mạch vành (CABG)  hoặc thiếu máu cục bộ nhưng không có tiền sử NMCT trước. Dữ liệu thu thập sử dụngchủ yếu dưới dạng bảng báo cáo ca được chuẩn hóa (standardized case report forms). Bệnh nhân được theo dõi tiến cứu 4 năm để xem việc xảy ra các biến cố tim mạch, nhập viện hoặc can thiệp mạch máu. Kết cục tiên phát là 1 tiêu chí gộp gồm tử vong tim mạch, NMCT không tử vong, đột quị không tử vong. Kết cục thứ phát là kết cục tiên phát cộng với nhập viện vì biến cố khuyết khối xơ vữa hoặc thủ thuật tái thông mạch (mạch vành, mạch máu não hoặc mạch ngoại vị). Kết cục đệ tam cấp là tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch, NMCT không tử vong, đột quị không tử vong và nhập viện, điều này được xem xét như những kết cục riêng rẽ.

Phân tích thống kê

Tất cả phân tích được sử dụng bằng phần mềm SAS phiên bản 9.2. Tính toán độ mạnh được thực hiện bằng cách cộng dồn (accrual) trên 7 tháng và theo dõi trung vị 44 tháng. Ở đoàn hệ bệnh nhân có NMCT trước đó, gồm 14000 bệnh nhân và 30% không sử dụng ức chế b, có độ mạnh 80% để phát hiện  một tỉ suất nguy hại HR 0.87. Tương tự, ở đoàn hệ bệnh nhân biết BMV nhưng không NMCT trước đây, gồm 12000 bệnh nhân và 40% không sử dụng ức chế b, có độ mạnh 80% để phát hiện một HR 0.87 cho thấy có lợi và 1.14 cho thấy có hại. Ở đoàn hệ bệnh nhân chỉ có YTNC cho BMV, gồm 19000 bệnh nhân và 75% không sử dụng ức chế b, có độ mạnh 80% để phát hiện HR 0.89 cho thấy có lợi và 1.13 cho thấy có hại.

Ghép cặp điểm khuynh hướng (Propensity Score Matching)

Phân tích này dựa trên nguyên lý can thiệp-tới –điều trị (intention-to-treat) bất kể có sử dụng ức chế bsau đó hay không. Bởi vì có sự khác biệt vềnhững đặc điểm nền chính yếu của bệnh nhân ở 2 nhóm có hay không có sử dụng ức chế β  (bảng 1, bảng 2 và bảng 3), nên chúng tôi đã sử dụng ghép cặp điểm khuynh hướng (propensity score matching) cho 3 đoàn hệ để tập hợp thành 1 đoàn hệ cho mỗi sự so sánh, trong đó tất cả những đồng biến đo lường(measured covariate) sẽ được cân bằng tốt giữa các nhóm so sánh. Điểm khuynh hướng (propensity score) là xác suất có điều kiện của 1 yếu tố tiếp xúc đặc biệt (là sử dụng ức chế b) cho 1 đồng biến nền được đo lường. Điểm khuynh hướng (propensity score) được đánh giá bằng sử dụng mô hình hồi qui logistic đa biến không giới hạn (non-parsimonious multivariable logistic regression model) với biến phụ thuộc là việc sử dụng thuốc ức chế bvà 27 đặc điểm nền của bệnh nhân được đưa vào như những đồng biến.Ghép cặp (matching) sử dụng SAS macro với 1 protocol ghép cặp nhiều tối đa (greedy) (tỉ lệ ghép cặp 1:1 không thay thế) và một độ rộng 0.6 của độ lệch chuẩn.Chúng tôi đánh giá sự khác biệt chuẩn cho tất cả đồng biến trước và sau ghép cặp để đánh giá sự mất cân bằng trước ghép cặp và sự cân bằng sau ghép cặp. Khác biệt chuẩn < 10% cho một đồng biến chỉ ra sự mất cân bằng tương đối nhỏ.

So sánh ghép cặp được thực hiện bằng sử dụng phân tích hồi qui logistic có điều kiện cho các biến phân loại và t-test ghép cặp cho các biến liên tục.Nguy cơ về kết cục trong nhóm sử dụng ức chế bso với nhóm không sử dụng ức chế bđược đánh giá qua sử dụng mô hình hồi qui Cox để phân tầng cho những cặp được ghép. Những phân tích được suy luận tự nhiên mà không có hiệu chỉnh giá trị P cho nhiều test được áp dụng.

Trong phân tích ghép cặp điểm khuynh hướng (propensity score-matched), nhiều bệnh nhân vẫn không được ghép cặp và vì thế được loại trừ khỏi phân tích (điều này có thể dẫn đến giảm nhẹ hiệu quả).Vì thế, một hiệu chỉnh hồi qui với điểm khuynh hướng (a regression adjustment with the propensity score) (như 1 biến liên tục) cũng được thực hiện, trong đó tất cả bệnh nhân trong đoàn hệ đã được phân tích.

Cho cả hai ghép cặp điểm khuynh hướng (propensity score matched) và phân tích hiệu chỉnh điểm khuynh hướng (propensity score adjusted analyses), tỉ lệ nguy hại đã được giả định luôn cho kết cục liên quan đến nhập viện bởi vì ngày nhập viện chính xác không sẵn có. Cho những kết cục này, OR được báo cáo thay vì là HR. Tỉ lệ nguy hại được kiểm định bằng sử dụng tồn dư Schoenfeld (Schoenfeld residuals), điều này giúp xác định không có tỉ lệ thuận theo thời gian hoặc với đồ thị hoặc bởi test kiểm định với đường cong khác 0 trong mô hình hồi qui của tồn dư (residuals) theo thời gian.

Những sự khác biệt về kết cục đi kèm với việc sử dụng ức chế bở 3 đoàn hệ được kiểm định bởi sử dụng 1 test tương tác với giá trị P < 0.1 xem như là có ý nghĩa thống kê. Tất cả các test là 2 đuôi (một đuôi từ test cho tương tác) và giá trị P < 0.05 được xem như có ý nghĩa thống kê.

Phân tích tính nhạy (sensitivity analysis)

Như đã biết, lợi ích của việc sử dụng ức chế bsẽlàm giảm bệnh suất và tử suất ở bệnh nhân suy tim,  phân tích tính nhạy được tiến hành sau khi đã loại trừ những bệnh nhân biết suy tim. Thêm nữa, phân tích được thực hiệnbằng cách dùng việc sử dụng ức chế bnhư 1 đồng biến phụ thuộc thời gian mà điều này nó kết hợp chặt chẽ với sự thay đổi của việc sử dụng ức chế btheo thời gian. Thêm vào đó, các phân tích được thực hiện dựa trên tạo một trọng số xác suất đảo (inverse probability weighting).Với mục đích này, trọng số điểm khuynh hướng (propensity score weight), còn liên quan như xác suất nghịch đảo của trọng số điều trị, được tính toán bằng cách nghịch đảo điểm số khuynh hướng.Phân tích được thực hiện để kiểm định giá trị trong của dữ liệu bằng cách dùng một đoàn hệ với NMCT gần đây (≤ 1 năm) và một đoàn hệ khác với suy tim đã biết, mà cả 2 trường hợp này ức chế bđều được sử dụng trong những nghiên cứu trước đây.

KẾT QUẢ

Từ nghiên cứu sổ bộ REACH, 44708 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận vào, trong số đó 14043 bệnh nhân (31%) có NMCT trước đây, 12012 bệnh nhân(27%) có bằng chứng BMV nhưng không bị NMCT và 18653 bệnh nhân (42%) chỉ có yếu tố nguy cơ cho BMV. Trong đoàn hệ nhận vào nghiên cứu, 96% bệnh nhân được theo dõi 2 năm và 74% được theo dõi 4 năm. Số trung vị toàn bộ cho theo dõi là 44 tháng (khoảng tứ phân vị [IQR] 35-45 tháng). Trong số 44708 bệnh nhân, 21860 người được đưa vào trong phân tích ghép cặp điểm khuynh hướng.

Đoàn hệ NMCT trước đây

Trong đoàn hệ NMCT trước đây, có 9451 bệnh nhân (67%) có sử dụng ức chế β. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa những bệnh nhân sử dụng ức chế β với bệnh nhân không dùng ức chế β trong đặc điểm nền ban đầu trước khi ghép cặp (bảng 1). Ghép cặp điểm khuynh hướng đã ghép 3379 bệnh nhân sử dụng ức chế β  (36% của đoàn hệ) với 3379 bệnh nhân không dùng ức chế β  (74% của đoàn hệ) với cùng 1 điểm khuynh hướng. Sau ghép cặp điểm khuynh hướng, không có sự khác biệt có ý nghĩa trong biến số nền ban đầu (bảng 1), với sự khác biệt chuẩn tuyệt đối < 10% cho tất cả các biến, điều này cho thấy thực hiện ghép cặp thích hợp. Thời gian theo dõi trung vị 43 tháng (IQR, 30-45 tháng) trong nhóm dùng ức chế β so với 43 tháng (IQR, 29-45 tháng) trong nhóm không dùng ức chế β.

Tần suất biến cố không khác biệt có ý nghĩa ở những người phát (HR, 0.90 [95%CI, 0.79-1.03]; p=0.14; hình 1), kết cục thứ phát (30.96% so với 33.12%; OR, 0.91 [95%CI, 0.82-1.00]; hình 2), hoặc bất kỳ kết cục đệ tam cấp (hình 2) của tử vong tim mạch (9.68% so với 10.27%; p=0.31), NMCT (5.50%so với 5.51%; p=0.42), và đột quị (4.44% so với 5.21%; p=0.28) trong đoàn hệ được ghép cặp. Kết quả là tương tự trong cả mô hình hiệu chỉnh đểm khuynh hướng.

Đoàn hệ BMV không NMCT

Trong đoàn hệ BMV không NMCT, 6864 bệnh nhân (57%) có sử dụng ức chế β. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa những bệnh nhân sử dụng ức chế β với bệnh nhân không sử dụng ức chế β trong những đặc điểm nền ban đầu trước khi ghép cặp (bảng 2). Ghép cặp điểm khuynh hướng đã ghép 3599 bệnh nhân sử dụng ức chế β (52% của đoàn hệ) với 3599 bệnh nhân không sử dụng ức chế β (70% của đoàn hệ) với cùng điểm khuynh hướng. Sau khi ghép cặp điểm khuynh hướng (bảng 2), độ khác biệt chuẩn hóa tuyệt đối < 10% cho tất cả biến được ghép cặp, điều này cho thấy ghép cặp thực hiện thích hợp. Thời gian theo dõi trung vị 43 tháng (IQR, 31-45 tháng) trong nhóm sử dụng ức chế β so với 43 tháng (IQR, 31-45 tháng) ở nhóm không sử dụng ức chế β.

Tần suất biến cố không có sự khác biệt ở nhóm sử dụng ức chế β (391 [12.94%]) so với nhóm không sử dụng ức chế β (405 [13.55%] cho kết cục tiên phát (HR, 0.92 [95%CI, 0.79-1.08]; p=0.31; hình 1), cho tử vong tim mạch (5.90% so với 6.97%, p=0.32), cho đột quị (4.84% so với 4.79%; p=0.39) và cho NMCT (3.79% so với 2.98%; OR 1.24 [95%CI, 0.91-1.69]; p=0.16;). Tần suất biến cố là cao hơn ở những người có sử dụng ức chế β (1101 [30.59%] so với những người không sử dụng ức chế β (1002 [27.84%]) cho kết cục thứ phát (OR, 1.14 [95%CI, 1.03-1.27]; p=0.01) và cho tình trạng nhập viện (870 [24.17%] so với 773 [21.48%]; OR, 1.17 [95%CI, 1.04-1.30]; p=0.01) trong mô hình ghép cặp điểm khuynh hướng (hình 2). Kết quả là tương tự trong mô hình hiệu chỉnh điểm khuynh hướng.

Đoàn hệ chỉ đơn thuần là yếu tố nguy cơ

Trong đoàn hệ đơn thuần là yếu tố nguy cơ, 4854 bệnh nhân (26%) có sử dụng ức chế β. Trước khi ghép cặp điểm khuynh hướng, có sự khác biệt có ý nghĩa giữa những bệnh nhân sử dụng ức chế β với bệnh nhân không sử dụng ức chế β trong những đặc điểm nền ban đầu bệnh nhân nghiên cứu (bảng 3). Ghép cặp điểm khuynh hướng ghép 3952 bệnh nhân sử dụng ức chế β (81% của đoàn hệ) với 3952 bệnh nhân không sử dụng ức chế β (29% của đoàn hệ) với cùng điểm khuynh hướng. Sau khi ghép cặp điểm khuynh hướng (bảng 3), độ khác biệt chuẩn hóa tuyệt đối < 10% cho tất cả biến được ghép cặp, điều này cho thấy ghép cặp thực hiện thích hợp.Thời gian theodõi trung vị 43 tháng (IQR, 32-45 tháng) trong nhóm sử dụng ức chế β so với 43 tháng (IQR, 31-45 tháng) ở nhóm không sử dụng ức chế β.

Tần suất biến cố cao hơn ở nhóm sử dụng ức chế β (467 [14.22%]) so với nhóm không sử dụng ức chế β (403 [12.11%]) cho kết cục tiên phát (HR, 1.18 [95%CI, 1.02-1.36]; p=0.02; hình 1), cho kết cục thứ phát (870 [22.01%] so với 797 [20.17%]; OR, 1.12 [95%CI, 1.00-1.24]; p=0.04) nhưng không cho NMCT (89 [2.82%] so với 68 [2.00%]; HR, 1.36 [95%CI, 0.97-1.90]; p=0.08)và cho đột quị(210 [6.55%] so với 168 [5.12%]; HR, 1.22 [95%CI, 0.99-1.52]; p=0.06). Trong mô hình ghép cặp điểm khuynh hướng, tần suất biến cố là tương tự nhau cho tử vong tim mạch (6.41% ở những người có sử dụng ức chế βso với 6.40% những người không sử dụng ức chế β p=0.66) và cho tình trạng nhập viện (14.62% so với 13.74%; p=0.26; hình 2). Kết quả là tương tự trong mô hình hiệu chỉnh điểm khuynh hướng.

Tương tác đoàn hệ sử dụng ức chế β

Một tương tác có ý nghĩa được tìm thấy cho nguy cơ kết cục thứ phát trong cả 2 mô hình ghép cặp điểm khuynh hướng (p=0.003 cho tương tác; hình 2) và trong mô hình hiệu chỉnh điểm khuynh hướng (p=0.006 cho tương tác), điều này cho thấy tác động của sử dụng ức chế β không giống nhau qua các đoàn hệ. Nguy cơ kết cục thứ phát không khác nhau trong đoàn hệ có NMCT trước đây, trong khi đó ở đoàn hệ BMV và đoàn hệ đơn thuần chỉ có yếu tố nguy cơ, bệnh nhân sử dụng ức chế β có 12%-14% về kết cục thứ phát, cao hơn so với nhóm không sử dụng ức chế β. Tương tác là giống nhau cho kết cục NMCT (p=0.08 cho tương tác) và tình trạng nhập viện (p=0.3 cho tương tác; hình 2) điều này cho thấy hiệu quả của ức chế β không đồng dạng qua các đoàn hệ.

Phân tích tính nhạy

Phân tích tính nhạy được thực hiện trong đoàn hệ bệnh nhân không biết suy tim cũng cho ra nhiều kết quả tương tự. Kết quả tương tự được tìm thấy cho kết cục tiên phát qua nhiều mô hình khác nhau bao gồm mô hình dùng việc sử dụng ức chế β như 1 đồng biến phụ thuộc thời gian cho cả 2 trọng số xác suất đảo và trọng số hiệu chỉnh khuynh hướng. Phân tích được thực hiện trong đoàn hệ với NMCT gần đây (£1 năm) cho thấy dùng ức chế β làm giảm kết cục thứ phát (OR, 0.77 [95%CI, 0.64-0.92]) và tình trạng nhập viện (OR, 0.77 [95%CI, 0.62-0.95]), nhưng điều này không nhận thấy với kết cục tiên phát (HR, 0.79 [95%CI, 0.60-1.04]). Phân tích hiệu chỉnh điểm khuynh hướng thực hiện khu trú trong đoàn hệ suy tim (n=6056) không cho thấy có lợi trên kết cục tiên phát (HR, 0.89 [95%CI, 0.79-1.01]; p=0.08).

BÀN LUẬN

Phân tích 44708 bệnh nhân trong nghiên cứu sổ bộ REACH, sử dụng ức chế β cho thấy không làm giảm tỉ suất mới mắc biến cố tim mạch ở những cá nhân có tiền sử NMCT, những người BMV không tiền sử NMCT, hoặc ở những cá nhân với chỉ có các yếu tố nguy cơ cho xơ vữa động mạch.

Sử dụng ức chế β sau NMCT

Ở những bệnh nhân sau NMCT, có bằng chứng cho thấy ức chế β làm giảm tử suất.Trong 1 phân tích gộp đăng tải năm 1999, sử dụng ức chế β làm giảm tử vong 23%. Tuy nhiên, trong phân tích gộp này, thời gian theo dõi trung bình chỉ 1.4 năm, ngày đăng tải trung vị của 82 thử nghiệm lâm sàng đưa vào là 1982, và hầu hết các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện trong kỷ nguyên trước khi điều trị nội khoa và tái tưới máu hiện đại trở nên thường qui cho NMCT. Tái tưới máu, vùng cơ tim có khả năng sống chỉ còn ít trong vùng thường gặp là hoại tử và sẹo cơ tim, điều này dễ sinh loạn nhịp do vòng vào lại, vì thế làm tăng vai trò của ức chế β trong ngăn ngừa đột tử. Trong nghiên cứu hiện tại, hơn 80% bệnh nhân NMCT trước đây có sử dụng ức chế β, aspirin, hoặc hạ mỡ máu và hơn 50% có sử dụng ức chế men chuyển. Trong 1 phân tích phân nhóm từ đoàn hệ những bệnh nhân có NMCT trước từ nghiên cứu INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), một chiến lược không sử dụng ức chế β (verapamil-trandolapril) không có sự khác biệt có ý nghĩa với chiến lược có sử dụng ức chế β trong ngăn ngừa biến cố tim mạch và nó cũng cho thấy rằng những bệnh nhân cảm giác khỏe hơn (feeling of well-being) có xu hướng thấp hơn về tỉ suất mới mắc đau thắt ngực và đột quị.

Quan sát của chúng tôi thấy rằng sử dụng ức chế β không đi kèm với giảm tần suất của biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có NMCT và ở những người có BMV nhưng không có NMCT trước đây, điều này phù hợp với cập nhật gần đây trong khuyến cáo dự phòng thứ phát của hội tim Mỹ (AHA) trong đó ức chế β được khuyến cáo Class I cho suy tim, NMCT, hoặc hội chứng mạch vành cấp cho đến 3 năm sau NMCT, nhưng nó lại là khuyến cáo Class IIa cho điều trị lâu dài.Tuy nhiên điều trị ức chế β cho tất cả bệnh nhân với BMV hoặc bệnh lý mạch máu khác bị giảm xuống thành khuyến cáo Class IIb.Tương tự như vậy, cập nhật 2011 vềdự phòng thứ phát của hội tim Châu Âu (ESC) khuyến cáo chỉ điều trị lâu dài ức chế β ở những bệnh nhân có giảm chức năng tâm thu thất trái.

Trong phân tích này, chúng tôi không có dữ liệu trên loại ức chế β được sử dụng. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi là quan trọng vì một vài lý do. Thứ nhất, mặc dù các khuyến cáo đề nghị điều trị ức chế β, nhưng rõ ràng là không khuyến cáo loại ức chế β nào (ngoại trừ cho suy tim). Thứ hai, chỉ duy nhất trong thử nghiệm lâm sàng CAMIS (Carvedilol Acute Myocardial Infraction Study) có so sánh carvedilol với atenolol trong bệnh nhân với hội chứng mạch vành cấp (phân suất tống máu 53.9%), chỉ ra không có tác dụng tốt hơn về tiêu chí gộp biến cố tim mạch của ức chế β mới so với ức chế β cũ (p=0.99). Thứ ba, atenolol vẫn còn là thuốc ức chế β thường kê toa thứ 2 tại Mỹ trong hơn 33.8 triệu toa, và tổng giá bán lẻ chiếm hơn 260 triệu USD trong năm 2010, ngay cả nếu atenolol là thuốc ức chế β thường kê toa nhất trong nghiên cứu, kết quả này sẽ được áp dụng rộng rãi

Sử dụng ức chế β ở bệnh nhân không bị NMCT                                                                 

Từ sau nghiên cứu bước ngoặt sử dụng ức chế β ở bệnh nhân sau NMCT hoặc suy tim, ức chế β đã được xem như là 1 điều trị bảo vệtim. Lợi ích của nó đã được suy rộng ra cho những bệnh nhân BMV không bị NMCT hoặc suy tim và còn cho cả bệnh nhân chỉ tại nguy cơ caochoBMV.

Ở những đoàn hệ bệnh nhân BMV và đoàn hệ chỉ tại mức yếu tố nguy cơ trong phân tích hiện tại, chúng tôi quan sát thấy tần suất biến cố cao hơn ở nhóm được điều trị với ức chế β ở một vài kết cục lâm sàng. Rất ít những bằng chứng hiện tại cho điều trị với ức chế β được mô tả trong khuyến cáo đau thắt ngực ổn định của hội tim Châu Âu. Khi chú ý trong khuyến cáo này, lợi ích bảo vệ tim của ức chế β đã không được chỉ ra trong thử nghiệm lâm sàng nào ở bệnh nhân BMV ổn định.

Những nghiên cứu trước đây ở bệnh nhân THA cho thấy khi so với giả dược, ức chế β không làm giảm NMCT và tử vong do mọi nguyên nhân.Sử dụng ức chế β thường làm giảm 19-20% đột quị nhưng sự giảm này ít được quan sát cùng với những thuốc THA khác. Dựa trên những bằng chứng này, điều trị ức chế β đã bị xuống mức độ bởi hội THA Châu Âu, hội timMỹ và những hội khác để trở thành lựa chọn thứ 4 cho điều trị THA.

Một vài cơ chế hỗ trợ cho việc thiếu hiệu quả của ức chế β bao gồm việc kém hiệu quả trong làm giảm áp lực ĐM chủ trung tâm và thêm một số tác dụng phụ trên chuyển hóa bao gồm nguy cơ xuất hiện ĐTĐ mới và rối loạn mỡmáu.Thêm nữa, ức chế β thường không dung nạp tốt và điều trị lại chưa tối ưu.

Bằng chứng sẵn có đề nghị rằng sử dụng ức chế β  thường có lợi ở bệnh nhân với NMCT cấp (không dọa sốc hoặc bị bloc tim) và nó có thể có hiệu quả trong thời gian ngắn đến trung bình ở những bệnh nhân sau NMCT và trong những bệnh nhân có suy tim.

Một số hạn chế

Chúng tôi không có dữ liệu về loại ức chế β, liều thuốc, hoặc lý do bệnh nhân không dùng ức chế β. Thêm vào đó, chúng tôi không có dữ liệu về loại NMCT hoặc sử dụng ức chế β trước đó. Mặc dù tình trạng đau ngực và tiền sử suy tim được kiểm soát với ức chế β nhưngphân suất tống máu không được ghi nhận. Tuy nhiên kết quả này tương tự trong phân tích tính nhạy với loại trừ những bệnh nhân suy tim đã biết. Mặc dù ghép cặp điểm khuynh hướng đã hiệu chỉnh cho những yếu tố gây nhiễu đã biết, nhưng những yếu tố gây nhiễu khác không đo lường được không được tính đếnlàm không loại trừ hoàn toàn và có thể vẫn còn gây nhiễu tồn lưu. Dữ liệu của chúng tôi là từ một nghiên cứu sổ bộ và bị giới hạn bởi thiếu những thiết kế không ngẫu nhiên, dữ liệu hiện tại từ nghiên cứu sổ bộ lớn được thiết kế tốt như CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA guideline) đã được sử dụng để làm thay đổi khuyến cáo (sử dụng morphin hội chứng vành cấp không ST chênh lên từ class I xuống còn class IIb). Thêm vào đó, trong phân tích từ nghiên cứu sổ bộ REACH, sử dụng statin làm giảm có ý nghĩa nguy cơ biến cố  (HR, 0.73 [95%CI, 0.69-0.77]; p<0.001), cung cấp thêm giá trị nội tại khác của bộ dữ liệu này.

KẾT LUẬN

Trong những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu sổ bộ REACH, sử dụng ức chế β không làm giảm tần suất biến cố tim mạch qua 44 tháng theo dõi, ngay cả ở những bệnh nhân có NMCT trước đây. Những nghiên cứu xa hơn là cần thiết đảm bảo xác định ra những phân nhóm bệnh nhân có lợi từ điều trị ức chế β và độ dài thời gian tối ưu cho điều trị này.