Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức

0
514
Điều trị bệnh đông mạch vành (ĐMV)  bao gồm điều trị bằng thuốc và điều trị can thiệp. Điều trị can thiệp bao gồm can thiệp qua da ( nong, đặt stent) và phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV. Tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức ngay từ ngày khai trương

BS Nguyễn Văn Khánh, BS Đặng Thị Thanh Trúc, BS Huỳnh Khiêm Huy, BS Tạ Ngọc Long Phi,
BS Nguyễn Đức Viên, BS Lê Trung Hiếu,
ThS Chu Trọng Hiệp, ThS Hồ Huỳnh Quang Trí, ThS Phan Kim Phương, BS Đào Hữu Trung,
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh.
Objectives: To evaluate the early results of coronary artery bypass surgery at the Tam Duc Heart Hospital.
Methods:
– Study patients: All patients who had coronary artery bypass surgery at the Tam Duc Heart Hospital between  March 2006 to September 2008.
Results:
– During the study period 151 patients  underwent coronary artery bypass surgery. 67.55% were men and the mean age was 63 ± 9.7 (range: 34 – 82). The ejection fraction was < 40% in 18 patients (11.9 %). Left main disease was present in 46.5 % and 3-vessel disease was present in 80.13 % of patients. 7 patients had previous percutaneous coronary intervention.
– The mean number of grafts per patient was 3.47 ± 0,9. The rate of internal mammary artery use for grafting was 98.65% and the rate of multiple artery grafting was 89.93 %. The concomittant procedures included mitral valvuloplasty (13), mitral valve replacement (8), aortic valve replacement (9), tricuspid annuloplasty (3). The mean cardiopulmonary bypass time and the mean aortic cross-clamp time were 38 ± 12 (min)/graph and 24 ± 19 (min)/graph.
-30-day mortality = 3.97. Postoperative complications included perioperative myocardial infarction (0 %), stroke (0%), acute renal failure (8.61%), mediastinitis (0,66%) and atrial fibrillation (16.78%). The mean ICU stay was 4.66 days and the mean postoperative length of stay was 17.39 days.
Conclusions: The preliminary results of coronary bypass surgery at the Tam Duc Heart Hospital were good. The mortality and complication rates are quite similar to some others competitive cardiovascular centers in the world.
MỞ ĐẦU
Điều trị bệnh đông mạch vành (ĐMV)  bao gồm điều trị bằng thuốc và điều trị can thiệp. Điều trị can thiệp bao gồm can thiệp qua da ( nong, đặt stent) và phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV. Tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức ngay từ ngày khai trương ( 08/03/2006) chúng tôi đã triển khai chương trình can thiệp ĐMV ( bao gồm cả can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV). Sau gần 3 năm thực hiện phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV chúng tôi tiến hành một nghiên cứu sơ kết nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn của những ca phẫu thuật bắc cầu ĐMV từ đầu cho tới nay tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức.
PHƯƠNG PHÁP
1.    Đối tượng nghiên cứu: là những bệnh nhân được mổ bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức từ tháng 03/2006 đến tháng 09/2008.
2.    Các số liệu thu thập bao gồm:
-Đặc điểm trước mổ: tuổi, giới, phân suất tống máu thất trái, độ NYHA, độ CCS, tổn thương ĐMV, các bệnh nội khoa kèm theo, mổ chương trình, bán khẩn hay khẩn.
– Phẫu thuật: Phẫu thuật kèm theo, số cầu nối ở mỗi bệnh nhân, có dùng động mạch vú trong trái làm cầu nối hay không, có dùng nhiều cầu nối động mạch hay không, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) tương ứng với một cầu nối, thời gian kẹp động mạch chủ tương ứng với một cầu nối.
– Diễn tiến hậu phẫu sớm: tử vong 30 ngày, tần suất các biến chứng hậu phẫu, số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện sau mổ.
3. Ở mỗi bệnh nhân , chúng tôi tính xác suất tử vong trong 30 ngày theo thang điểm          của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu  ( logistic EuroSCORE) ( bảng 1) 1.Từ tỉ lệ tử vong thực tế được so sánh với tỉ lệ tử vong dự báo theo thang điểm này.
4.Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng nột số định nghĩa được các tác giả nước ngoài sử dụng phổ biến để báo cáo kết quả của phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV. Các định nghĩa bao gồm:
-Mổ bán khẩn ( urgent surgery): Gọi là mổ bán khẩn khi vì các lý do y khoa bệnh nhân phải ở trong bệnh viện cho đến khi mổ.2.
-Mổ khẩn ( emergency surgery): Gọi là mổ khẩn khi tình trạng tim của bệnh nhân buộc phải mổ ngay trong vòng vài giờ để tránh bệnh tật hoặc tử vong 2.
-Nhồi máu cơ tim ( NMCT) chu phẫu ( perioperative myocardial infartion): Sóng Q mới xuất hiện # 40ms trên ít nhất 2 chuyển đạo kế cận, hoặc giảm biên độ sóng R > 20% ở ít nhất 2 chuyển đạo, hoặc bloc nhánh mới xuất hiện sau mổ 3,4.
-Khiếm khuyết thần kinh týp 1 sau mổ ( type 1 neurologic deficit): bao gồm đột quị, hôn mê, lú lẫn  2.
-Suy thận cấp sau mổ: Nồng độ creatinine/máu tăng # 150%.
5. Phân tích thống kê: phần mềm Stata/SE 8.0
KẾT QUẢ
1. Đặc điểm bệnh nhân: Từ tháng 03/2006 đến tháng 09/2008 có 151 bệnh nhân được mổ bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức. Bệnh nhân có tuổi trung bình là 63, nam giới chiếm 67 %,11,9% bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40%,có 51% bệnh nhân đau thắt ngực CCS III-IV,có 3 bệnh nhân được mổ khẩn vì nhồi máu cơ tim cấp có choáng tim, có 73,5% được mổ bán khẩn do hẹp nặng thân chung hoặc đau thắt ngực không ổn định và có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành.Về tổn thương ĐMV, hẹp 3 nhánh động mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất ( 80,13%), kế đến là hẹp thân chung trái 50% – 90% ( 35,6%), hẹp 2 ĐMV chiếm tỉ lệ 12,58% ( 19), có 15 trường hợp             ( 9,93%)  hẹp thân chung trái  >90%, hẹp 1 động mạch vành chiếm tỉ lệ thấp nhất 7,29% (11).Trong số các bệnh nội khoa kèm theo, tăng huyết áp thường gặp nhất, kế đến là rối loạn lipid máu và đái tháo đường. Có 41 trường hợp ( 27,15%) có tiền sử nhồi máu cơ tim ( bảng 2).
2.Phẫu thuật: Số cầu nối trung bình ở mỗi bệnh nhân là 3,47. Có 98,65% bệnh nhân được bắc cầu nối với động mạch vú trong trái và 89,93 % bệnh nhân được nối nhiều cầu động mạch ( vừa động mạch vú trong trái vừa động mạch quay). Thời gian THNCT tương ứng với 1 cầu nối là 38 phút, thời gian kẹp động mạch chủ tương ứng với 1 cầu nối là 24 phút. Các phẫu thụât kèm theo gồm sửa van 2 lá, thay van 2 lá, thay van động mạch chủ, sửa van 3 lá, cắt túi phình trên động mạch liên thất trước của động mạch vành.
3.Diễn tiến hậu phẫu sớm:(bảng 4). Tử vong trong vòng 30 ngày bằng 3,97%. Tử vong dự báo của nhóm bệnh này theo thang điểm của Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu là 5,66%. Tử vong sau 30 ngày có 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,99%.Thời gian nằm hồi sức trung bình là 4,66 ngày, trong đó 72% bệnh nhân nằm hồi sức # 3 ngày, 33,8% nằm hồi sức  # 1 ngày. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 17,39ngày ( ngắn nhất 9 ngày, dài nhất 58 ngày).
Tần suất các biến chứng hậu phẫu được nêu trong bảng 4.
Rung nhĩ sau mổ có 25 trường hợp chiếm 16,79%. Suy thận cấp cần điều trị thay thế thận có 13 trường hợp chiếm 8,61%.
Bảng 1: Ước tính nguy cơ tử vong phẫu thuật ở bệnh nhân mổ bắc cầu nối ĐMV dựa trên các đặc điểm trước mổ( Hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu)1 .
Khanh-8-B1
Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân
Khanh-8-B2
Bảng 3: Đặc điểm phẫu thuật.
Khanh-8-B3
Bảng 4: Tần suất các biến chứng hậu phẫu.
Khanh-8-B4
BÀN LUẬN:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 3,97%, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày là 1,99%. Theo phân tích gộp của Nalysnyk từ 176 nghiên cứu trên 205.717 bệnh nhân, tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV trung bình là 2,1% và dao động trong khoảng 0 đến 7,7% 5. Tử vong sau mổ phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân trước mổ, do đó khó có thể so sánh tử vong  sau mổ của những nhóm bệnh nhân có điểm trước mổ khác nhau. Đó là lý do vì sao chúng tôi tính nguy cơ tử vong phẫu thuật của bệnh nhân theo thang điểm dự báo được công nhận rộng rãi là thang điểm của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu và so sánh với thực tế. Kết quả cho thấy tử vong 30 ngày thực tế của bệnh nhân mổ bắc cầu ĐMV tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức là 3,97%, thấp hơn nhiều so với tử vong dự báo (5,66%).
Về biến chứng NMCT chu phẫu, theo y văn nước ngoài tần suất trung bình là 2,4% ( dao động trong khoảng 0 đến 13,9%) 5, kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 0: biến chứng không thấy trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tần suất viêm trung thất sau mổ theo y văn trong khoảng 1% đến 4% 2, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 0.66%, thấp hơn giới hạn dưới so với một số nghiên cứu trên thế giới.
Rung nhĩ sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,78%, so với y văn nước ngoài trong khoảng 11% đến 40% 6. Như vậy tỉ lệ rung nhĩ sau mổ tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức nằm ở giới hạn thấp. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh dùng thuốc chẹn â trong suốt thời gian chu phẫu làm giảm rất có ý nghĩa nguy cơ rung nhĩ sau mổ bắc cầu ĐMV. Tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức, trong nghiên cứu này có 76% bệnh nhân được dùng thuốc chẹn â chu phẫu. Chúng tôi dùng thuốc chẹn â đến sát ngày mổ và dùng lại sớm trong vòng 24 giờ đầu nếu không có chống chỉ định.
Thời gian THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ tương ứng với 1 cầu nối tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức trung bình là  38 phút và 24 phút gần tương đương so với các tác giả nước ngoài ( 32 – 34 phút  7,8 và 16,8 – 24 phút 9,7). Nếu so với báo cáo của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí tại Viện Tim những năm 2001 – 2002 thì các con số tương ứng là 55,4 phút và 34,4 phút 10. Điều này cho thấy các bác sĩ phẫu thuật viên Việt Nam đã có tiến bộ rõ rệt về thao tác so với 5 năm trước (thời gian thao tác tương ứng chỉ còn 68,5% và 69,7%).
Về lựa chọn mạch máu làm cầu nối,trước đây phương pháp bắc cầu nối chuẩn là nối động mạch vú trong trái vào ĐMV xuống trước trái kèm với các cầu nối bổ sung bằng tĩnh mạch hiển. Hiện nay nhiều tác giả có khuynh hướng dùng nhiều cầu nối động mạch
( động mạch vú trong 2 bên, động mạch quay, động mạch thượng vị dưới) vì 1 số nghiên cứu cầu nối động mạch có tuổi thọ dài hơn cầu nối tĩnh mạch hiển. 11. Các tác giả nước ngoài dùng cầu nối động mạch vú trong trái là 84-91% và dùng nhiều cầu nối động mạch khoảng 20% 12,6. Tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức, tỉ lệ dùng động mạch vú trong trái và dùng nhiều động làm cầu nối tưong ứng là 98,65% và 89,93%. Như vậy chúng tôi dùng cầu nối động mạch cho gần như 100% bệnh nhân, đặc biệt tỉ lệ dùng nhiều cầu nối động mạch cao hơn hẳn các báo cáo trên thế giới đã nêu trên.
Về tổn thương ĐMV, bệnh nhân của chúng tôi phần lớn tổn thương 3 nhánh ( 80,13%), gần một nửa ( 46,5%) bệnh nhân chúng tôi có hẹp thân chung trái #50%, và đặc biệt 9,93% có hẹp thân chung trái #90%. 36% bệnh nhân chúng trong nghiên cứu của chúng tôi có đái tháo đường type 2. Như vậy các bệnh nhân được mổ bắc cầu ĐMV tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức đa phần không còn chỉ định can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật sẽ là lựa chọn tốt hơn.
Về suy thận sau mổ, theo một số tổng kết nước ngoài, tỉ lệ suy thận sau mổ từ 17,2 % – 24% 13,14. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ suy thận cấp sau mổ là 26,49%, tỉ lệ này trong giới hạn cao.Tỉ lệ suy thận cần điều trị thay thế thận theo tổng kết của Sirivella và cộng sự từ 2% – 15% 15. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 8,61%.
Về thời gian nằm hồi sức, số ngày trung bình theo Nathoe là 1,62 16, và theo Angelini có 20% bệnh nhân phải nằm hồi sức lâu hơn 1 ngày. So với kết quả này thì thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân sau mổ tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức còn dài.
Thời gian nằm viện hậu phẫu theo báo cáo của Weintraub và CS trung bình là 5,87 ngày  14. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này dài hơn.
Kết luận:  Nghiên cứu kết quả bước đầu của chúng tôi cho thấy: phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức có tỉ lệ tử vong sớm và một số biến chứng hậu phẫu ở mức thấp. Bệnh nhân mổ bắc cầu chủ yếu hẹp 3 nhánh ĐMV và hẹp thân chung. Tỉ lệ dùng động mạch vú trong trái và dùng nhiều động mạch làm cầu nối tương đương hoặc cao hơn các trung tâm nước ngoài. Thời gian THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ tương ứng với 1 cầu nối tương đương với các trung tâm nước ngoài. Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm hậu phẫu còn dài. Với mô hình một bệnh viện chuyên khoa sâu mới triển khai phẫu thuật bắc cầu ĐMV, kết quả trên cho thấy rất khả quan. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy cần phải cải tiến một số khâu trong chăm sóc chu phẫu để hạ thấp hơn nữa tần suất các biến chứng, rút ngắn thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.  Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J. 2003 May;24(9):882
2. Eagle KA, Guyton RA, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1261-1347
3. Holmvang L, Jurlander B, Rasmussen C, et al. Use of biochemical markers of infarction for diagnosing perioperative myocardial infarction and early graft occlusion after coronary artery bypass surgery. Chest 2002; 121: 103-111.
4. Januzzi JL, Lewandrowski K, MacGillivray TE, et al. A comparison of cardiac troponin T and creatine kinase-MB for patient evaluation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1518-1523.
5. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MV, et al. Adverse events in coronary artery bypass graft trials: a systematic review and analysis. Heart 2003; 89: 767-77.
6. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1429-1434.
7. Stewart RD, Psyhojos T. Central venous catheter use in low-risk coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1306-1311.
8. Flack III JE, Cook JR, May SJ, et al. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with advanced left ventricular dysfunction ? Results from the CABG Patch Trial. Circulation 2000; 102 [suppl III]: III84-III89.
9. Hendrikx H, Jiang H, Gutermann H, et al. Release of cardiac troponin I  in antegrade crystalloid versus cold blood cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 452-459.
10. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, Phạm Nguyễn Vinh. Kết quả ban đầu của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Viện Tim. Thời sự tim mạch học 2003; 67: 8-11.
11. Barner HB. Arterial grafting: techniques and conduits. Ann Thorac Surg 1998; 66: 52-55.
12. Abramov D, Tamariz MG, Fremes SE, et al. Trends in coronary artery bypass surgery results: a recent, 2-year study. Ann Thorac Surg 2000; 70: 84-90.
13. TI – Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival. AU – Loef BG; Epema AH; Smilde TD; Henning RH; Ebels T; Navis G; Stegeman CA SO – J Am Soc Nephrol 2005 Jan;16(1):195-200. Epub 2004 Nov 24.
14.  TI – Renal failure after cardiac surgery: timing of cardiac catheterization and other perioperative risk factors. AU – Del Duca D; Iqbal S; Rahme E; Goldberg P; de Varennes B SO – Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1264-71.
15. Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V. Mannitol, furosemide and dopamine infusion in post-operative renal failure complicating cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000;69:501–6.
16. Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EWL, et al. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients. N Engl J Med 2003; 348: 394-402.