Hướng dẫn của ESC 2022 về quản lý bệnh nhân rối loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim (Số 1) – P2

0
178

TS. PHẠM HỮU VĂN

 

(…)

AAD: thuốc chống loạn nhịp tim; ACE-Is: thuốc ức chế men chuyển; AED: máy khử rung tim tự động bên ngoài; ARB: thuốc chẹn thụ thể angiotensin; ARNIs: thuốc ức chế neprilysin thụ thể angiotensin; ARVC: bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp; ATP: chống nhịp tim nhanh; AV: nhĩ thất; BBR-VT (bundle branch re-entry), vào lại nhánh bó; BrS: Hội chứng Brugada; CA: ngừng tim; CAD: bệnh động mạch vành; CCB: thuốc chẹn kênh canxi; CHD: bệnh tim bẩm sinh; CMR: cộng hưởng từ tim; CPR (cardiopulmonary resuscitation): hồi sức tim phổi; CPVT: nhịp nhanh thất đa hình do tằng tiết catecholamine; CRT: điều trị tái đồng bộ tim; DC: dòng điện một chiều; DCM: bệnh cơ tim giãn; ECG: Điện tâm đồ; EF: phân suất tống máu; ERP: mẫu tái phân cực sớm; ERS: hội chứng tái cực sớm; HCM: bệnh cơ tim phì đại; HNDCM (hypokinetic non-dilated cardiomyopathy): bệnh cơ tim không giãn giảm co bóp; ICD: máy khử rung tim cấy ghép; ILR: bộ ghi vòng lặp có thể cấy ghép; LGE (late gadolinium enhancement), tăng cường gadolinium muộn; LMNA: lamin A / C; LQTS: hội chứng QT dài; LV: thất trái; LVEF: phân suất tống máu thất trái; LVNC: không đông đặc thất trái; MI: nhồi máu cơ tim; MRAs: thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid; NSVT: nhịp nhanh thất tạm thời; NYHA: Hiệp hội Tim mạch New York; OHCA (out-of-hospital cardiac arrest): ngừng tim ngoài bệnh viện; OMT: liệu pháp nội tối ưu; PES: kích thích điện được lập trình; PVC: phức hợp thất sớm; RCM: bệnh cơ tim hạn chế; RVOT: đường ra thất phải; SCA: ngừng tim đột ngột; SCD: đột tử do tim; SD: đột tử; SGLT2: chất đồng vận chuyển natri – glucose 2; SHD (structural heart disease): bệnh tim cấu trúc; SMVT: nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng; SPVT: nhịp nhanh thất đa hình dai dẳng; SQTS: hội chứng QT ngắn; SVT: nhịp tim nhanh trên thất; TOF: tứ chứng Fallot; VA: rối loạn nhịp thất; VF: rung thất; VT: nhịp nhanh thất; WCD: máy khử rung tim có thể đeo được.

a Trung tâm mua sắm, sân vận động, trạm giao thông công cộng, sòng bạc.

b VT không thể tạo ra và loại bỏ điện đồ phù hợp với độ trễ dẫn truyền.

c Bao gồm nhưng không giới hạn ở tuổi lớn hơn, hình thái block nhánh phải (RBBB), SMVT phù hợp với vào lại.

d Gần ngất hoặc đánh trống ngực gợi ý VA.

e Hướng dẫn ESC 2020 về tim mạch thể thao và gắng sức ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch.[4]

f Dựa trên SCD nguy cơ HCM: https://doc2do.com/hcm/webHCM.html

g Được định nghĩa là trường hợp không tăng huyết áp tâm thu ít nhất 20 mmHg từ khi nghỉ ngơi đến khi vận động cao điểm, hoặc giảm < 20 mmHg so với huyết áp cao nhất.

h Dựa trên thang điểm Nguy cơ Trẻ em HCM: https://hcmriskkids.org i Các yếu tố thích hợp cấy ICD: Tuổi, [5,6,11] CTG mở rộng, [6–9,13,16] SD hoặc tiền sử gia đình SD, [5] bất thường dẫn truyền điện tâm đồ, [16] PR kéo dài, [13] LBBB, [5] loạn nhịp nhĩ, [6,16] VT không duy trì, [5] rối loạn chức năng LV, [17] bất thường cấu trúc trong CMR.[14,15,18]

j Đặc điểm rủi ro cao của ERP: sóng J > 2 mm, thay đổi động học ở điểm J và hình thái ST.

k ERP rủi ro cao: tiền sử gia đình bị SD không rõ nguyên nhân, < 40 tuổi, tiền sử gia đình bị ERS

Phần thứ hai của hướng dẫn được cấu trúc theo cách quản lý bệnh cụ thể, cung cấp liên kết đến chương ESC CardioMed được cập nhật để biết thêm nội dung. Phân tầng nguy cơ, phòng ngừa SCD, điều trị VA và quản lý các thành viên trong gia đình được giải quyết một cách có hệ thống. Các chỉ định chụp cộng hưởng từ tim (CMR), test di truyền, và các chỉ định cập nhật để triệt phá qua catheter đối với các rối loạn nhịp thất được trình bày. Các sơ đồ tóm tắt quy trình chẩn đoán và điều trị được cung cấp cho các thực thể bệnh. Việc mã hóa màu sắc của sơ đồ phản ánh loại khuyến nghị theo hướng dẫn này và các Hướng dẫn khác của ESC.[1–3]

Bảng 5 Các thay đổi trong khuyến cáo từ 2015

  Class
  2015 2022
Bệnh động mạch vành
Ở bệnh nhân ngất và STEMI trước đó, PES được chỉ định khi ngất vẫn không giải thích được sau khi đánh giá không xâm lấn. IIa I
Điều trị amiodarone đường tĩnh mạch nên được xem xét cho những bệnh nhân bị PVT / VF tái phát trong giai đoạn cấp tính của ACS. I IIa
Ở những bệnh nhân có CAD đủ điều kiện để cấy ICD, triệt phá qua catheter có thể được xem xét ngay trước (hoặc ngay sau) cấy ICD để giảm gánh nặng VT và các sốc ICD sau đó.  

IIa

 

IIb

Bệnh cơ tim do phức hợp thất sớm (PVC)
Ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim nghi ngờ là do PVC đơn hình thường xuyên và chủ yếu, triệt phá qua catheter được khuyến cáo.  

IIa

 

I

DCM/HNDCM
Cấy ICD nên được xem xét ở bệnh nhân DCM / HNDCM, suy tim có triệu chứng (NYHA độ II – III) và LVEF ≤35% sau ≥ 3 tháng OMT.  

I

 

IIa

Triệt phá qua catheter ở các trung tâm chuyên khoa nên được xem xét ở bệnh nhân DCM / HNDCM và các SMVT tái phát, có triệu chứng, hoặc shock ICD đối với SMVT, những trường hợp AAD không hiệu quả, chống chỉ định hoặc không dung nạp.  

IIb

 

IIa

ARVC
Cấy ICD nên được xem xét ở những bệnh nhân có ARVC xác định và ngất do loạn nhịp. IIb IIa
Cấy ICD nên được xem xét ở những bệnh nhân có ARVC xác định và rối loạn chức năng tâm thu RV hoặc LV nặng. IIb IIa
Các bệnh viêm
Ở các bệnh nhân bị SMVT không dung nạp huyết động xảy ra trong giai đoạn mãn tính của viêm cơ tim, cấy ICD được khuyến cáo. IIa I
Cấy ICD được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis tim có LVEF ≤35%.  

IIb

 

I

Cấy ICD được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis tim, những người (1) đã ghi nhận VT dai dẳng, hoặc (2) đã bị CA được cứu thoát.  

IIb

 

I

Ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis tim có chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn liên quan đến block AV mức độ cao, nên cân nhắc cấy ICD, bất kể LVEF.  

IIb

 

IIa

Ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim Chagas và VT có triệu chứng khi AAD (amiodarone và thuốc chẹn beta) không hiệu quả hoặc không dung nạp, có thể xem xét cấy ICD.  

IIa

 

IIb

CHD
Ở các bệnh nhân sau khi điều trị TOF mà không có triệu chứng rối loạn nhịp tim, nhưng có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ khác, có thể xem xét đánh giá điện sinh lý, bao gồm cả PES. IIa IIb
Ở những bệnh nhân bị CHD và SMVT tái phát, có triệu chứng, hoặc sốc ICD đối với SMVT không thể kiểm soát được bằng liệu pháp thuốc hoặc lập trình lại ICD, nên xem xét triệt phá qua catheter thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa.  

I

 

IIa

Bệnh điện học tiên phát và các quần thể được lựa chọn
Cấy ICD được khuyến cáo ở các bệnh nhân mắc bệnh LQTS có triệu chứng b trong khi đang điều trị bằng thuốc chẹn beta và các liệu pháp đặc hiệu kiểu gen.  

IIa

 

I

. Cấy ICD nên được xem xét ở những bệnh nhân CPVT bị ngất do loạn nhịp và / hoặc được ghi nhận là VT hai chiều / PVT khi đang sử dụng liều chẹn beta dung nạp cao nhất và dùng flecainide.  

I

 

IIa

Đánh giá tim mạch của các vận động viên trước khi tham gia thi đấu cần được xem xét I IIa
Triệt phá qua catheter các PVC gây kích hoạt và / hoặc chất nền thượng tâm mạc RVOT nên được xem xét ở bệnh nhân BrS có các cú sốc ICD thích hợp tái phát trơ với điều trị bằng thuốc. IIb IIa
LCSD nên được xem xét ở những bệnh nhân được chẩn đoán CPVT khi sự kết hợp giữa thuốc chẹn bêta và flecainide ở liều điều trị hoặc không có hiệu quả, không được dung nạp hoặc bị chống chỉ định.

 

IIb IIa

AAD: thuốc chống loạn nhịp tim; ACS: hội chứng mạch vành cấp tính; ARVC: bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp; AV: nhĩ thất; BrS: Hội chứng Brugada; CA: ngừng tim; CAD: bệnh động mạch vành; CHD: bệnh tim bẩm sinh; CPVT: nhịp nhanh thất đa hình tăng tiết catecholamine; DCM: bệnh cơ tim giãn; HNDCM: bệnh cơ tim không giãn giảm co bóp; ICD: máy khử rung tim cấy; LCSD (left cardiac sympathetic denervation): bóc bỏ giảm giao cảm tim trái; LQTS: hội chứng QT dài; LV: tâm thất trái; LVEF: phân suất tống máu thất trái; NYHA: Hiệp hội Tim mạch New York; OMT: điều trị y tế tối ưu; PES: kích thích điện được lập trình; PVC: phức hợp thất sớm; PVT: nhịp nhanh thất đa hình; RV: tâm thất phải; RVOT: đường ra thất phải; SMVT: nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng; STEMI: nhồi máu cơ tim ST chênh lên; TdP: xoắn đỉnh; TOF: tứ chứng Fallot; VF: rung thất; VT: nhịp nhanh thất.

a Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm rối loạn chức năng RV hoặc LV trung bình, sẹo RV rộng trên CMR, thời gian QRS ≥180 ms, và phân mảnh QRS nghiêm trọng.

b Ngất loạn nhịp hoặc VA không dung nạp huyết động.

 

Một khái niệm mới khác của tài liệu này là bảng bằng chứng (xem Dữ liệu bổ sung). Các thử nghiệm và nghiên cứu đã được lựa chọn để hỗ trợ một khuyến nghị được mô tả một cách có hệ thống trong bảng bằng chứng sau khi xem xét cẩn thận các dữ liệu sẵn có và phương pháp áp dụng, ưu tiên các bài báo được xuất bản sau năm 2015. Các khuyến cáo với mức độ bằng chứng C không kèm theo tài liệu tham khảo được hỗ trợ do hội đồng chuyên gia này. Để hỗ trợ các bác sĩ trong thực hành lâm sàng hàng ngày, các thủ tục chẩn đoán và điều trị với tính hữu ích đầy hứa hẹn, thường được phân loại là loại IIb, nhưng bằng chứng còn hạn chế và khó thu thập trong tương lai gần, các khuyến cáo liên quan không chỉ được mô tả trong các bài tường thuật mà còn được liệt kê trong bảng khuyến cáo.

 

Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau