TS. BS. PHẠM HỮU VĂN
(…)
6.1.3. Quản lý bão điện và nhịp nhanh thất liên hồi
Cơn bão điện thường gặp ở bệnh nhân ICD và đã được định nghĩa khi có lớn hơn hoặc ba cơn VA dai dẳng trở lên xảy ra trong vòng 24 giờ, yêu cầu chống nhịp nhanh (ATP) hoặc chuyển nhịp/khử rung tim, với mỗi đợt cách nhau ít nhất 5 phút. [310–312] Bệnh nhân trải qua cơn bão điện dễ bị rối loạn tâm lý, suy tim mất bù và tăng tỷ lệ tử vong. [313,314] Mức độ nghiêm trọng của cơn bão điện có thể gồm từ các đợt VT không có triệu chứng tái phát được do ATP cắt đến tình trạng mất ổn định điện học đe dọa tính mạng với VA tái phát thường xuyên sau nhiều cú sốc. Các cú sốc ICD thường xuyên cũng có thể được thực hiện không phù hợp (Hình 11).
Hình 11 Phần 1. Quản lý bệnh nhân có bão điện hoặc các phóng điện của các máy khử rung tim được cấy lắp đi lắp lại. ĐT: điều trị. AF: rung nhĩ. SVT: nhịp nhanh trên thất. ICD: máy khử rung tim có thể cấy. VA: rồi loạn nhịp thất. ALS: hỗi trợ sống nâng cao.
Hình 11 phần 2. Quản lý bệnh nhân có bão điện hoặc các phóng điện của các máy khử rung tim được cấy lắp đi lắp lại. ĐT: điều trị. Iso: isoproretenol. Qui: quinidine. Ver: verapamil. AAD: điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp theo bệnh nền. TK: điều biến thần kinh tự động. K: kali, Mg: magiê. STEMI: nhồi máu cơ tim ST chênh lên. YT: yếu tố. KT: kích thích. TMCB: thiều máu cục bộ. PVC: phức bộ thất sớm.
Trong trường hợp sốc ICD không phù hợp (ví dụ do SVT hoặc khiếm khuyết dây dẫn) hoặc liệu pháp ICD không cần thiết (ví dụ: đối với nhịp nhanh thất tạm thời (NSVT) hoặc đối với VT lặp đi lặp lại khởi đầu và chấm dứt tự phát), tắt liệu pháp điều trị của ICD được khuyến cáo. Nếu không có chuyên gia điện sinh lý hoặc lập trình viên, ICD có thể bị vô hiệu hóa bằng cách đặt một nam châm trên bên ngoài thiết bị.
Trong trường hợp khi đánh giá ban đầu huyết động không ổn định, bắt đầu hồi sinh tăng cường (advanced life support: ALS) được khuyến cáo. [315] Các điều kiện có thể đảo ngược góp phần vào việc khởi phát và duy trì VA cần phải được điều chỉnh (xem Phần 6.1.1). Quản lý tiếp theo phụ thuộc vào type VA và nguyên nhân cơ bản. [312,316] Một cách tiếp cận đa phương diện được yêu cầu để quản lý, gồm lập trình lại ICD khi thích hợp, liệu pháp AAD, thuốc an thần, triệt phá qua catheter, điều biến tự chủ và hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Hình 11 phần 3. Quản lý bệnh nhân có bão điện hoặc các phóng điện của các máy khử rung tim được cấy lắp đi lắp lại. ADD: thuốc chống loạn nhịp theo bệnh nền và các trạng thái chức năng của tim. MCS: hỗ trợ tuần hoàn cơ học. VA: rối loạn nhịp thất. ICD: máy khử rung tim có thể cấy. TM: tĩnh mạch.
Trương lực giao cảm tăng cao cần được giải quyết. Đối với những bệnh nhân bị sốc ICD tái phát, thuốc an thần được chỉ định để giảm bớt căng thẳng tâm lý và giảm trương lực giao cảm gây loạn nhịp. Điều trị khởi đầu bằng thuốc chẹn beta, tốt nhất là thuốc chẹn beta không chọn lọc như propranolol, tốt hơn metoprolol trong một nghiên cứu, [317] kết hợp với amiodarone [318] được sử dụng phổ biến nhất. Ở những bệnh nhân có VT tái phát không dung nạp huyết động đề kháng với amiodarone, landiolol (thuốc chẹn chọn lọc β1 tác dụng cực ngắn) được phát hiện là có hiệu quả trong việc ức chế loạn nhịp tim trong hai nghiên cứu nhỏ hơn. [319,320] Việc sử dụng các AAD khác như procainamide, [321] lidocaine, [322] hoặc quinidine [296,297] tùy thuộc vào tình huống cụ thể, type VA và nguyên nhân cơ bản. Khi cơn bão điện vẫn còn khó chữa, với nhiều cú sốc trong vài giờ, mặc dù có sẵn các liệu pháp chống loạn nhịp, nên cân nhắc dùng thuốc an thần sâu/đặt nội khí quản, cùng với thở máy. [325] Nếu điều trị bằng thuốc chẹn beta không đủ hoặc không được dung nạp để giảm trương lực giao cảm, những bệnh nhân được chọn có thể được hưởng lợi từ điều biếu tự trị, tức là block hạch sao qua da, [326] gây tê ngoài màng cứng lồng ngực, [327] hoặc hủy thần kinh giao cảm tim trái. [328]
Rối loạn nhịp tim phổ biến nhất cơn bão điện cơ bản là nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng (SMVT) liên quan đến bệnh tim cấu trúc (SHD) có thể tuân thực hiện triệt phá qua catheter. [313,329] Triệt phá thành công có liên quan đến việc giảm đáng kể VT và tái phát cơn bão điện và cải thiện khả năng sống sót lâu dài trong các phân tích hồi cứu. [330,331] Ở những bệnh nhân có MVT chậm liên hồi (incessant), triệt phá qua catheter được ưu tiên hơn liệu pháp AAD, điều này chỉ có thể VT chậm trong tương lai. Triệt phá qua catheter cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân có các đợt nhanh thất đa hình (PVT) hoặc VF có triệu chứng tái phát được kích hoạt bởi một PVC tương tự. [221,332–334] Tổ chức hỗ trợ tuần hoàn cơ học có thể được xem xét để ổn định huyết động, khi liệu pháp thông thường thất bại, và để cung cấp hỗ trợ tuần hoàn trong quá trình cắt bỏ. [335] Trong một phân tích tổng hợp gần đây [336] bao gồm 2465 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể đã được ghi nhận với điều trị hỗi trợ tuần hoàn cơ học dự phòng ở những bệnh nhân bị cơn bão điện hoặc điểm PAINESD có nguy cơ cao. [337] Ngược lại, việc sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp cứu trong quá trình triệt phá có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. [338] Ở những bệnh nhân bị bão điện do PVT/VF tái phát, nguyên nhân cơ bản quyết định việc quản lý tiếp theo (Hình 11).
Bảng khuyến cáo 9 – Các khuyến cáo cho việc điều chỉnh nhịp nhanh thất dai dẳng và bão điện
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| Quản lý cấp thời VT dai dẳng | ||
| Chuyển nhịp bằng dòng điện một chiều (DC) được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân SMVT không dung nạp về mặt huyết động. [303,339] | I | B |
| Chuyển nhịp DC được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay cho những bệnh nhân có SMVT dung nạp với điều kiện là nguy cơ gây mê/an thần thấp. | I | C |
| Đối với những bệnh nhân có nhịp nhanh thất tự phát dung nạp được về mặt huyết động, nên điều trị bằng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch (RVOT VT) hoặc verapamil (VT nhánh bó). [306,307] | I | C |
| Ở những bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng chịu được huyết động đều đặn nghi ngờ SVT, nên cân nhắc sử dụng adenosine hoặc nghiệm pháp phế vị. [300] | IIa | C |
| Ở những bệnh nhân có SMVT dung nạp huyết động và SHD đã biết hoặc nghi ngờ, nên xem xét dùng procainamide tiêm tĩnh mạch. [303] | IIa | B |
| Ở những bệnh nhân có SMVT dung nạp huyết động mà không có chẩn đoán xác định, amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể được xem xét. [303] | IIb | B |
| Ở những bệnh nhân có SMVT dung nạp về mặt huyết động trong khi không có SHD đáng kể, có thể cân nhắc sử dụng flecainide, ajmaline hoặc sotalol. [304,305] | IIb | C |
| Verapamil tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo trong nhịp tim nhanh phức hợp QRS rộng không rõ cơ chế. [308,309] | III | B |
| Quản lý bão điện | ||
| Thuốc an thần từ nhẹ đến trung bình được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị cơn bão điện để giảm bớt căng thẳng tâm lý và giảm trương lực giao cảm. |
I |
C |
| Liệu pháp chống loạn nhịp với thuốc chẹn beta (ưu tiên không chọn lọc) kết hợp với amiodarone tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo ở bệnh nhân SHD và cơn bão điện trừ khi có chống chỉ định. [317,318] |
I |
B |
| Magiê tiêm tĩnh mạch với bổ sung kali được khuyến cáo ở bệnh nhân TdP. [295] | I | C |
| Isoproterenol hoặc tạo nhịp qua đường tĩnh mạch để tăng nhịp tim được khuyến cáo ở những bệnh nhân hội chứng LQT mắc phải và TdP tái phát mặc dù đã điều chỉnh các điều kiện thúc đẩy và magie. |
I |
C |
| Triệt phá qua catheter được khuyến cáo ở những bệnh nhân có VT không ngừng hoặc cơn bão điện do SMVT kháng lại AAD. [330,331] |
I |
B |
| Thuốc an thần sâu/đặt nội khí quản nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn bão điện kháng thuốc khó điều trị. [325] |
IIa |
C |
| Triệt phá qua catheter nên được xem xét ở những bệnh nhân có các đợt PVT/VF tái phát được kích hoạt bằng một PVC tương tự, không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc tái thông mạch vành. [221,332,333] |
IIa |
C |
| Quinidine có thể được xem xét ở bệnh nhân CAD và cơn bão điện do PVT tái phát khi điều trị AAD khác thất bại. [323,324] |
IIb |
C |
| Điều chỉnh tự động có thể được xem xét ở những bệnh nhân kháng thuốc với cơn bão điện và ở những người việc triệt phá qua catheter không hiệu quả hoặc không thể thực hiện được. [326,328,340] |
IIb |
C |
| Tổ chức hỗ trợ tuần hoàn cơ học có thể được xem xét trong quản lý cơn bão điện kháng thuốc và sốc tim. [335] |
IIb |
C |
AAD, thuốc chống loạn nhịp tim; CAD, bệnh động mạch vành; DC, dòng điện một chiều; LQT, QT dài; PVC, phức hợp thất sớm; PVT, VT đa hình; RVOT, phải đường ra tâm thất; SHD, bệnh tim cấu trúc; SMVT, nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng; SVT, nhịp tim nhanh trên thất; TdP, soắn đỉnh ; VF, rung thất; VT, nhịp nhanh thất.
a Class khuyến cáo
b Mức độ bằng chứng.
6.2. Quản lý dài hạn
6.2.1. Điều trị bằng thuốc
Điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim cơ bản, gồm liều lượng tối đa các thuốc điều trị suy tim được dung nạp là bắt buộc. [341]
Ở những bệnh nhân bị suy tim với phân suất tống máu giảm (HfrEF), Hướng dẫn ESC năm 2021 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp tính và mãn tính khuyến nghị thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I)/thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)/thuốc ức chế neprilysin thụ thể angiotensin (ARNI), chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs), thuốc chẹn beta và chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) để giảm tỷ lệ tử vong do suy tim và SCD. [342]
Khuyến cáo bảng 10 — Khuyến cáo điều trị với các thuốc suy tim
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| Optimal medical treatment including ACE-I/ARB/ ARNIs, MRAs, beta-blockers, and SGLT2 inhibitors is indicated in all heart failure patients with reduced EF. [343–347] |
I |
A |
ACE-I, chất ức chế men chuyển; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin; ARNIs, chất ức chế neprilysin thụ thể angiotensin; EF, phân suất tống máu; MRA, Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid; SGLT2, chất đồng vận chuyển natri-glucose 2.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
AADs có vai trò quan trọng như là liệu pháp bổ trợ trong quản lý VA, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng (Bảng 8). Cho đến nay, không có AAD nào ngoại trừ thuốc chẹn beta đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Mỗi loại thuốc đều có khả năng gây ra các tác dụng phụ đáng kể, bao gồm cả chứng loạn nhịp tim. Ví dụ, nhiều AAD, cũng như một số lượng lớn thuốc với các chỉ định điều trị khác, có thể kéo dài khoảng QT (//www.crediblemeds.org) và gây ra TdP, có tác dụng điều biến tần số tim âm tính, có thể làm suy tim nặng hơn và gây nhịp tim chậm. Một số loại thuốc làm tăng nguy cơ VA ở bệnh nhân BrS (http://www.brugadadrugs.org)
Bảng 8. Thuốc chống loạn nhịp (điều trị cấp tính và mãn tính)
Thuốc chống loạn nhịp |
Ảnh hưởng trên ECG | Các chỉ định (Chỉ định đặc biệt) | Liều uống mỗi ngày (liều i.v.) | Tác dụng phụ | Chống chỉ đinh, chú ý, các xem xét khác |
| Amiodarone | Giảm tần số nút xoang, kéo dài khoảng QTa | PVC, VT, VF | 200–400 mg Liều tải: 600–1200 mg/ 24 h 8–10 ngày. (Liều tải: 5 mg/kg trong 20 phút–2 h, 2–3 lần trong 24 h, sau đó 600–1200 mg/ 24 h 8–10 ngày) | Tim: Nhịp chậm, TdP (ít gặp)
Ngoài tim: Nhạy cảm ánh sáng, lắng đọng giác mạc, suy giáp, cường giáp, nhiễm độc phổi, nhiễm độc gan, bệnh đa dây thần kinh, đổi màu da |
Chú ý: Rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền AV nặng, cường giáp
Các xem xét khác: Có thể được xử dụng ở các bệnh nhân có suy tim. Tăng nguy cơ bệnh cơ tim khi sử dụng với statin |
| Adenosine | Block AV tạm thời | Nhịp tim nhanh phức hợp rộng đều không rõ nguồn gốc (VT đường ra) | Không sử dụng uống (bolus 6–18 mg) | Đau ngực, đỏ bừng, co thắt phế quản | Chống chỉ định: Hen nặng, AF kích thích sớm Các cân nhắc khác: Thuốc đối kháng: theophylline |
| Ajmaline | Kéo dài khoảng thời gian QRS và khoảng QTa | VT ( BrS ECG được bộc lộ) | Không sử dụng đường uống (1 mg/kg trong 5–10 phút (liều tối đa 100 mg) hoặc 1 mg/kg với tốc độ 10 mg/phút) | Tim: VF (hiếm trong BrS bị nghi ngờ), thỉnh thoảng TdP, inotrorope âm tính
Ngoài tim: Vàng da ứ mật, nhức đầu, buồn nôn, giảm tiểu cầu |
Chống chỉ định: ECG type I BrS, QT kéo dài. |
| Beta-blocker | Giảm tần số xoang, kéo dài khoảng PR, rút ngắn khoảng QT | PVC, VT (LQTS, CPVT) | Khác nhau (various) | Tim: Nhịp tim chậm, block AV, hạ huyết áp, inotrope tim âm tính
Ngoài tim: Mệt mỏi, co thắt phế quản, rối loạn tình dục, trầm cảm, lạnh tứ chi |
Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng, suy tim mất bù, co thắt mạch vành, hen nặng, BrS |
| Landiolol
(Thuốc chẹn chọn lọc β1 tác dụng cực ngắn) |
Xem beta-blocker | VT, bão điện | Không dùng đường uống 100 µg/kg bolus trong 1 phút, truyền 10–40 µg/kg/phút (tối đa 80 µg/kg/phút; tổng liều tối đa 24 giờ 57,6 mg/kg/ngày) | Xem beta-blocker | Chống chỉ định: Xem beta-blocker. Nhịp tim chậm, hạ huyết áp
Những cân nhắc khác: Kinh nghiệm hạn chế khi sử dụng nó sau 24 giờ |
| Nadolol (Chẹn β1β2 không chọn lọc) | Xem beta-blocker | PVC, VT (LQTS, CPVT) | 40–120 mg | Xem beta-blocker | Chống chỉ định: Xem beta-blocker Những cân nhắc khác: Thời gian bán thải trong huyết tương 20–24 giờ |
| Propranolol (Chẹn β1β2 không chọn lọc) | Xem beta-blocker | PVC, VT (bão điện, LQTS, CPVT) | 80–320 mg (160 mg/24 h) | Xem beta-blocker | Chống chỉ định: Xem beta-blocker |
| Disopyramide | Tăng tần số xoang và kéo dài khoảng PR, thời gian QRS và khoảng QT | PVC, VT | 250–750 mg | Tim: Inotrope âm tính, block AV, thúc đẩy loạn nhịp tim (MVT, TdP không thường xuyên)
Ngoài tim: Tác dụng kháng cholinergic |
Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng, rối loạn dẫn truyền trong thất nặng, tiền căn NMCT, SHD nặng, hạ huyết áp
Các cân nhắc khác: Giảm tắc nghẽn đường ra LV và các triệu chứng trong HCM |
| Flecainide | Kéo dài khoảng PR, thời gian QRS và khoảng QTa | PVC, VT
(Bộc lộ ECG BrSb) |
200–400 mg (1–2 mg/kg trong 10 phút) | Tim: Thúc đẩy loạn nhịp tim (MVT, thỉnh thoảng TdP), inotrope âm tính, nhịp xoang chậm, blốc AV, cuồng nhĩ dẫn truyền AV 1:1
Ngoài tim: Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương (ví dụ: buồn ngủ, nhìn đôi, đau đầu) |
Chống chỉ định: NMCT trước đó, SHD, BrS, rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền AV hoặc dẫn truyền trong thất nặng, LQTS di truyền (ngoài LQTS3), bệnh thận nặng (CrCl < 35 mL/phút/1,73 m2 )
Các cân nhắc khác: Ngừng nếu QRS rộng > 25% hoặc block nhánh bó |
| Isoproterenol | Tăng tần số xoang, rút ngắn khoảng QT | (Bão điện ở BrS, VF nguyên phát và ERS, TdP, quá liều thuốc chẹn beta; LQTS mắc phải) | Không sử dụng đường uống (0.5–10 µg/min) | Tim: Nhịp nhanh xoang, giãn mạch
Ngoài tim: Nhức đầu, vã mồ hôi, run |
Chống chỉ định: ACS, LQTS Các xem xét khác: Thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn (2 phút) |
| Lidocaine | Không có ảnh hưởng đáng kể | (VT/VF kết hợp với ACS) | Không dùng đường uống (50–200 mg bolus, sau đó 2–4 mg/phút) | Tim: Ngưng xoang nhĩ
Ngoài tim: Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương (ví dụ: buồn ngủ, chóng mặt) tác dụng phụ về huyết động học |
Thận trọng: Giảm liều khi lưu lượng máu đến gan giảm (ví dụ: sốc, chẹn beta, suy tim nặng) Các cân nhắc khác: Hiệu quả hơn với nồng độ kali cao. Ít tác dụng phụ về huyết động học |
| Mexiletine | Không có ảnh hưởng đáng kể | PVC, VT (LQT3) | 600–1200 mg Liều nạp: 400 mg ban đầu sau đó là 600 mg trong 24 giờ đầu | Tim: Nhịp xoang chậm trong rối loạn chức năng nút xoang, hạ huyết áp
Ngoài tim: Ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (ví dụ: run, rối loạn vận ngôn, chóng mặt), các than phiền về đường tiêu hóa |
Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng, suy tim nặng |
| Procainamide | Kéo dài khoảng PR, thời gian QRS và khoảng QTa | VT | (100 mg bolus, có thể lặp lại sau 5 phút nếu không có tác dụng, tối đa 500–750 mg [tối đa 50 mg/phút]. Sau đó, 2–6 mg/phút) | Tim mạch: Nhịp xoang chậm, hạ huyết áp, TdP Ngoài tim: Phát ban, đau cơ, viêm mạch, lupus hệ thống, mất bạch cầu hạt | Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng, rối loạn dẫn truyền trong thất nặng, hạ huyết áp rối loạn chức năng thất trái nặng, BrS |
| Propafenone | Kéo dài khoảng PR, thời gian QRS và khoảng QTa | PVC, VT | 450–900 mg | Tim mạch: Nhịp xoang chậm, blốc nhĩ thất, inotrope âm tính, thúc đẩy rối loạn nhịp (MVT, thỉnh thoảng TdP) Ngoài tim: Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, khô miệng | Chống chỉ định: NMCT trước đó, SHD nặng, BrS, rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền AV hoặc dẫn truyền trong thất nặng, LQTS, bệnh thận hoặc gan nặng
Các cân nhắc khác: Ngừng nếu QRS giãn rộng > 0,25% hoặc block nhánh bó |
| Quinidine | Tăng tần số nút xoang và kéo dài khoảng PR, thời gian QRS và khoảng QTa | (VFc , BrS, SQTS) | 600–1600 mg Liều nạp: Bắt đầu 200 mg cứ sau 3 giờ cho đến khi có tác dụng, tối đa. 3 g trong 24 giờ đầu tiên | Tim: Hạ huyết áp, TdPd
Ngoài tim: Rối loạn tiêu hóa, rối loạn thính giác và thị giác, lú lẫn, giảm bạch cầu, thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu, sốc phản vệ |
Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền AV hoặc trong thất nặng, MI trước đó, SHD đáng kể, hạ huyết áp, LQTS |
| Ranolazine | Giảm tần số nút xoang, kéo dài khoảng QTa | VT (LQTS3) | 750–2000 mg | Tim: Nhịp xoang chậm, hạ huyết áp
Ngoài tim: Chóng mặt, buồn nôn, táo bón, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, phát ban |
Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang nặng, suy tim nặng, LQTS (ngoài LQTS3)
Thận trọng: Các điều trị đồng thời liên quan đến kéo dài khoảng QT |
| Sotalol | Giảm tần số nút xoang, kéo dài khoảng QTa | VT | 160–640 mg (0,5–1,5 mg/kg trong 10 phút. Nếu cần, có thể lặp lại sau 6 giờ) | Xem thuốc chẹn beta, TdPd (> 2% bệnh nhân, theo dõi chặt chẽ khoảng QT và CrCl) | Chống chỉ định: Rối loạn chức năng nút xoang nặng, rối loạn dẫn truyền AV nặng, suy tim nặng với LVEF giảm, LVH đáng kể, CrCl <30 ml/phút, co thắt mạch vành, LQTS Thận trọng: Điều trị đồng thời liên quan đến kéo dài khoảng QT, hạ kali máu Cân nhắc khác: Thuốc chẹn kênh kali tác dụng cần liều cao hơn tác dụng của thuốc chẹn beta |
| Verapamil | Kéo dài khoảng PR | (Nhịp nhanh bó LV) | 120–480 mg (5–10 mg bolus chậm. Nếu cần, có thể lặp lại sau 30 phút) | Tim: Nhịp xoang chậm trong rối loạn chức năng nút xoang, blốc nhĩ thất, inotrope âm tính, hạ huyết áp
Ngoài tim: Rối loạn tiêu hóa, phù ngoại biên, đỏ bừng mặt. |
Chống chỉ định: Suy tim với LVEF giảm, rối loạn chức năng nút xoang nặng và rối loạn dẫn truyền AV nghiêm trọng, VT không rõ nguồn gốc, hội chứng ACS, WPW
Cân nhắc khác: Tăng nguy cơ bệnh cơ khi sử dụng với statin |
ACS, hội chứng mạch vành cấp tính; AF, rung nhĩ; AV, nhĩ thất; Hội chứng BrS, Brugada; CPVT, nhịp nhanh thất đa hình catecholaminergic; CrCl, độ thanh thải creatinin; Điện tâm đồ, điện tâm đồ; ERS, hội chứng tái cực sớm; HCM, bệnh cơ tim phì đại; LQTS, hội chứng QT dài; LV, thất trái; LVEF, phân suất tống máu thất trái; LVH, phì đại thất trái; MI, nhồi máu cơ tim; MVT, nhịp nhanh thất đơn hình; PVC, phức hợp não thất sớm; SHD, bệnh tim cấu trúc; SQTS, hội chứng QT ngắn; TdP, xoắn đỉnh; VF, rung thất; VT, nhịp nhanh thất; WPW, Wolff – Parkinson – White.
a Thận trọng với các tình trạng đồng thời hoặc thuốc kéo dài khoảng QT. Nên ngừng nếu QTc > 500 ms. Xem Hình 13 Thuật toán đánh giá trước khi bắt đầu và theo dõi bệnh nhân cần dùng thuốc liên quan đến kéo dài QT.
b Nếu không có ajmaline.
c NMCT bán cấp, Co bóp sớm ngoại vị đa ổ liên quan đến Purkinje, ERS, VF nguyên phát.
d Các tác dụng phụ thúc đẩy loạn nhịp cần chỉ định mạnh ở bệnh nhân không ICD.
Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, khi có thể, là rất quan trọng để ngăn ngừa việc thúc đẩy loạn nhịp tim. Ở những bệnh nhân cần dùng thuốc có khả năng gây loạn nhịp tim, ECG thường xuyên và các xét nghiệm khác theo hồ sơ bệnh nhân và đặc điểm AAD được khuyến nghị (Hình 12 và 13).
Hình 12. Quy trình đánh giá trước khi bắt đầu và theo dõi bệnh nhân cần thuốc chẹn kênh natri.
AV, nhĩ thất; BBB, block nhánh bố; ECG, điện tâm đồ; LV, tâm thất trái; MI, nhồi máu cơ tim; N, ĐT: điều trị. BN: bệnh nhân. a http://www.brugadadrugs.org. b Flecainua, encainua. c Dùng đồng thời các thuốc có tác dụng chẹn nút nhĩ thất ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ. d Ở những người mang máy khử rung tim, nguy cơ cao hơn thúc đẩy rồi loạn nhịp tạo ra do thuốc có thể được chấp nhận. e Theo Hướng dẫn của ESC năm 2020 về chẩn đoán và quản lý rung tâm nhĩ. [348] f A ΔQRS >25% không phải là giá trị giới hạn tuyệt đối mà phụ thuộc vào độ rộng QRS trước khi bắt đầu dùng thuốc và cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của từng bệnh nhân.
Hình 13. Thuật toán đánh giá trước khi bắt đầu và theo dõi bệnh nhân cần dùng thuốc liên quan đến kéo dài QT.
ECG: điện tâm đồ; LV: tâm thất trái; ĐT: điều trị, BN: bệnh nhân.
a http://www.crediblemeds.org.
b Nếu có chỉ định mạnh và không có phương pháp điều trị thay thế, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa.
c Theo Hướng dẫn của ESC năm 2020 về chẩn đoán và quản lý rung tâm nhĩ. [348]
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
