Hạ Natri máu kéo dài liên quan carbamazepine ở người cao tuổi điều trị đau dây thần kinh tam thoa

BS. CKII. HỒ THỊ TUYẾT MAI

BS. CKI. PHẠM MINH TÙNG

BS. CKI. PHẠM PHONG LUÂN

PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH

Tóm tắt

Carbamazepine là thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị động kinh và đau dây thần kinh tam thoa, nhưng cũng có thể gây hạ natri máu qua cơ chế tăng tiết hormone chống bài niệu (ADH) không thích hợp. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 71 tuổi dùng carbamazepine kéo dài để điều trị đau dây thần kinh tam thoa, nhập viện vì phát hiện hạ natri máu nặng. Đáng chú ý, natri máu của bệnh nhân đã giảm kéo dài từ năm 2022. Các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với hạ natri máu nhược trương kiểu đẳng thể tích (euvolemic), nhiều khả năng có liên quan carbamazepine. Trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi natri máu định kỳ, đặc biệt ở người cao tuổi dùng carbamazepine kéo dài.

Đặt vấn đề

Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp ở người cao tuổi và tần suất tăng theo tuổi. Trong nghiên cứu Rotterdam, hạ natri máu gặp ở 7,7% người từ 55 tuổi trở lên và lên tới 11,6% ở nhóm trên 75 tuổi ¹. Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH) là nguyên nhân hàng đầu ở nhóm dân số cao tuổi, thường khởi phát do dùng nhiều loại thuốc (polypharmacy) và các bệnh lý liên quan đến tuổi tác. Các nguyên nhân thường gặp khác gồm bệnh tim, gan, thận mạn tính, cũng như tình trạng suy dinh dưỡng đều làm tăng nguy cơ hạ natri máu ².

Carbamazepine là thuốc chống động kinh thường được sử dụng trong điều trị đau dây thần kinh tam thoa. Thuốc có thể gây hạ natri máu qua nhiều cơ chế: tăng tiết ADH ở tuyến yên ³ và làm tăng tác dụng chống bài niệu của ADH tại ống thận, thông qua việc tăng biểu hiện kênh aquaporin-2 giúp tăng tái hấp thu nước tự do ⁴. Hạ natri máu liên quan carbamazepine đã được báo cáo ở bệnh nhân động kinh, đau dây thần kinh, chậm phát triển trí tuệ và rối loạn tâm thần, tần suất dao động từ 4,8% đến 40% ⁵. Trong nghiên cứu của Sonja Gandhi và cộng sự, carbamazepine còn làm tăng nguy cơ nhập viện vì hạ natri máu trong 30 ngày, với tỷ lệ 0,39% so với 0,05% ở nhóm không dùng thuốc, tương ứng nguy cơ tương đối 8,20 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú ⁶.

Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày trường hợp hạ natri máu mạn tính ở người cao tuổi liên quan đến sử dụng carbamazepine kéo dài để điều trị đau dây thần kinh tam thoa.

 Giới thiệu ca bệnh

Bệnh nhân nữ 71 tuổi nhập viện Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh vì phát hiện hạ natri máu nặng. Tiền sử ghi nhận tăng huyết áp kháng trị, rối loạn lipid máu, loãng xương và trào ngược dạ dày thực quản. Bệnh nhân đang được điều trị bằng amlodipine/valsartan 10/160 mg, bisoprolol 5 mg, methyldopa 1000 mg, spironolactone 25 mg, rosuvastatin/ezetimibe 10/10 mg và alendronic acid/vitamin D3 70 mg/2800 IU. Ngoài ra, bệnh nhân sử dụng ngắt quãng carbamazepine 600 mg/ngày và pregabalin 75 mg từ năm 2022 để điều trị đau dây thần kinh tam thoa. Khai thác lại kết quả xét nghiệm trước đó cho thấy tình trạng natri máu giảm kéo dài từ năm 2022, nồng độ chủ yếu dao động trong khoảng 121–132 mmol/L, gợi ý hạ natri máu mạn tính. Đáng chú ý, nồng độ natri máu diễn tiến song hành với việc sử dụng carbamazepine – cải thiện khi ngưng và giảm xuống khi tái sử dụng. Trong đợt nhập viện này, xét nghiệm ghi nhận natri máu 117,3 mmol/L, kali 4,36 mmol/L và chloride 86 mmol/L.

Hình 1. Diễn tiến nồng độ Natri máu qua các năm và hiện tại.

Xét nghiệm ban đầu cho thấy bạch cầu 4,85 K/µL, hồng cầu 4,09 M/µL, hemoglobin 12,6 g/dL, tiểu cầu 272 K/µL, creatinin máu 42,9 µmol/L, eGFR 98,33 mL/phút/1,73 m², AST 23,6 U/L và ALT 30,4 U/L. Các xét nghiệm nội tiết TSH 2,812 µIU/mL (0,34-5,6 µIU/mL), fT4 9,16 pmol/L (7,59-19,82 pmol/L), ACTH 10,8 pg/mL (7,2-63,3 pg/mL), cortisol máu 282 nmol/L (133-537 nmol/L) và PTH 36,7 pg/mL (15–68,3 pg/mL), không gợi ý nguyên nhân nội tiết rõ ràng. Áp lực thẩm thấu máu là 241 mOsmol/kg (275-295 mOsmol/kg), áp lực thẩm thấu niệu 207 mOsmol/kg (80-1200 mOsmol/kg), natri niệu 72,9 mmol/L, kali niệu 17,35 mmol/L. Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường, Microalbumin/Creatinin niệu 6,59 mg/g. Nồng độ ADH máu là 1,3 pmol/L (≤ 13 pmol/L). ECG ghi nhận nhịp xoang 75 lần/phút, blốc nhĩ thất độ I. Siêu âm tim cho thấy dày đồng tâm thất trái, chức năng tâm thu hai thất tốt (Simpson 64%), hở van hai lá nhẹ, hở van ba lá nhẹ, IVC 11/5 mm. Siêu âm bụng chưa ghi nhận bất thường.

Hình 2. Điện tâm đồ lúc nhập viện (Nhịp xoang 75 lần/phút, blốc nhĩ thất độ I) 

Hình 3. Xquang ngực lúc nhập viện

 Khám lâm sàng lúc nhập viện ghi nhận huyết áp 145/80 mmHg, mạch 75 lần/phút, không hạ huyết áp tư thế, không phù ngoại biên, tĩnh mạch cảnh không nổi ở tư thế Fowler, không dấu mất nước, niêm hồng, lưỡi ẩm, tim đều, phổi không ran. Bệnh nhân chỉ ghi nhận đau đầu, không ghi nhận nôn ói hay tiêu chảy gần đây.

Dựa trên các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh cảnh phù hợp với hạ natri máu mạn tính, đẳng thể tích, nhiều khả năng do SIADH liên quan đến carbamazepine. Bệnh nhân được điều trị bằng ngưng carbamazepine, hạn chế dịch nhập, bổ sung thêm tolvaptan liều thấp và theo dõi sát điện giải. Sau 6 ngày điều trị nội trú, tình trạng lâm sàng ổn định, natri máu lúc xuất viện tăng lên 129,6 mmol/L. Tuy nhiên, do đau dây thần kinh tái phát, bệnh nhân phải dùng lại carbamazepine liều thấp 200 mg/ngày. Khi tái khám sau 1 tuần, natri máu giảm nhẹ còn 126,9 mmol/L.

Bàn luận

Trường hợp này phù hợp với cách tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu từng bước theo hình 4. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán hạ Natri máu¹³

 Hình 4. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán hạ Natri máu¹³

Trước hết, natri máu thấp 117,3 mmol/L kèm áp lực thẩm thấu máu giảm 241 mOsmol/kg xác nhận đây là hạ natri máu nhược trương thực sự. Bệnh nhân không phù, không có dấu hiệu quá tải thể tích trên lâm sàng, chức năng tim co bóp tốt, không có bằng chứng tổn thương gan, thận trên xét nghiệm và siêu âm bụng, do đó không ủng hộ nhóm hạ natri máu tăng thể tích (hypervolemic) như suy tim, xơ gan, bệnh thận mạn hay hội chứng thận hư. Nhóm giảm thể tích (hypovolemic) cũng ít phù hợp vì bệnh nhân không có dấu mất nước rõ trên lâm sàng, không hạ huyết áp tư thế, không ghi nhận nôn ói, tiêu chảy hay mất dịch ra khoang thứ ba, đồng thời không ghi nhận sử dụng lợi tiểu (quai, thiazide hay thiazide-like) gần thời điểm nhập viện. Vì vậy, bệnh cảnh lâm sàng phù hợp hơn với hạ natri máu nhược trương kiểu đẳng thể tích. Các xét nghiệm nước tiểu tiếp tục củng cố chẩn đoán này. Natri niệu 72,9 mmol/L và áp lực thẩm thấu niệu 207 mOsmol/kg cho thấy thận vẫn tiếp tục bài tiết natri trong khi nước tiểu không được pha loãng tối đa, phù hợp với cơ chế SIADH. Bên cạnh đó, chức năng tuyến giáp và trục thượng thận không ghi nhận bất thường, giúp loại trừ các nguyên nhân nội tiết thường gặp như suy giáp hoặc suy thượng thận. Như vậy, bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán SIADH theo Bartter–Schwartz, gồm hạ natri máu nhược trương (<275 mOsmol/kg), nước tiểu không được pha loãng tối đa (>100 mOsmol/kg), đẳng thể tích, natri niệu tăng (>20 mmol/L), chức năng tuyến giáp và tuyến thượng thận bình thường và không có sử dụng lợi tiểu ⁷.

Về căn nguyên, carbamazepine là thuốc được nghi ngờ nhiều nhất ở trường hợp này, theo bảng 1. Chẩn đoán phân biệt và điều trị hạ natri máu¹³.

 Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt và điều trị hạ natri máu¹³.

Carbamazepine là thuốc chống động kinh thường được sử dụng trong điều trị đau dây thần kinh tam thoa và đã được ghi nhận có thể gây hạ natri máu ^8,9. Các bằng chứng gần đây gợi ý rằng tác dụng giữ nước của carbamazepine có thể không chỉ do tăng tiết ADH mà còn do tăng đáp ứng của thận với ADH, qua đó giải thích vì sao hạ natri máu có thể xuất hiện ngay cả khi nồng độ ADH huyết tương không tăng ^3,10. Hạ natri máu do carbamazepine thường gặp hơn ở nữ giới, người trên 40 tuổi, người có natri nền thấp, bệnh tâm thần, tiền sử phẫu thuật và suy giáp ⁸. Trong trường hợp này, bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ rõ là nữ giới và cao tuổi. Ngoài ra, diễn tiến nồng độ natri máu tương ứng với các đợt ngừng và tái sử dụng carbamazepine trong tiền sử, đặc biệt là sự sụt giảm natri trở lại (từ 129,6 mmol/L xuống 126,9 mmol/L) ngay sau khi tái sử dụng carbamazepine liều thấp 200 mg/ngày, là bằng chứng lâm sàng thực tế ủng hộ mối liên quan giữa thuốc và tình trạng hạ natri máu ở bệnh nhân này.

Về điều trị, nguyên tắc quan trọng nhất là ngưng thuốc nghi ngờ nếu có thể, vì tiếp tục carbamazepine có thể làm tình trạng hạ natri máu tái phát hoặc kéo dài. Mức độ nặng của hạ natri máu và đặc tính của thuốc gây ra thường quyết định cách xử trí. Trong các trường hợp hạ natri máu mức độ vừa, nặng hoặc có triệu chứng, nên ngừng ngay thuốc nghi ngờ. Trong trường hợp nhẹ và không triệu chứng, có thể cân nhắc giảm liều hoặc ngưng thuốc từ từ nếu phù hợp về mặt lâm sàng ¹¹. Với hạ natri máu do SIADH, biện pháp cơ bản là hạn chế dịch nhập và theo dõi sát điện giải, đồng thời lựa chọn biện pháp nâng natri phù hợp theo mức độ triệu chứng và diễn tiến lâm sàng ¹². Ở ca này, tolvaptan được sử dụng như một lựa chọn hỗ trợ trong bối cảnh SIADH, hơn nửa phản ánh thách thức lâm sàng phổ biến khi điều trị đau dây thần kinh tam thoa ở người cao tuổi: Carbamazepine mang lại hiệu quả giảm đau tối ưu nhưng nguy cơ hạ natri máu tái phát rất cao, ngay cả ở liều thấp (200 mg/ngày). Khi buộc phải tái sử dụng do không kiểm soát được đau bằng nhóm thay thế (như Pregabalin/Gabapentin), chiến lược quản lý bắt buộc là duy trì liều tối thiểu hiệu quả, kết hợp hạn chế dịch và theo dõi điện giải đồ định kỳ mỗi 1–2 tuần giai đoạn đầu. Đồng thời, việc tầm soát natri máu định kỳ ở người cao tuổi dùng carbamazepine kéo dài là cần thiết, nhất là khi xuất hiện các triệu chứng mơ hồ như đau đầu, chóng mặt, lú lẫn hay đi loạng choạng. Nếu hạ natri máu tiếp tục giảm, việc duy trì carbamazepine chỉ nên cân nhắc khi không có lựa chọn thay thế phù hợp và phải theo dõi sát.

 Kết luận

Carbamazepine là một nguyên nhân cần lưu ý của hạ natri máu liên quan SIADH ở người cao tuổi, đặc biệt khi sử dụng lâu dài. Tình trạng này có thể diễn tiến âm thầm và biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, do đó dễ bị bỏ sót trong thực hành. Việc khai thác đầy đủ tiền sử dùng thuốc kết hợp với tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu một cách hệ thống có vai trò quan trọng trong xác định căn nguyên và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp. Theo dõi định kỳ natri máu ở bệnh nhân sử dụng carbamazepine kéo dài, nhất là ở những người có yếu tố nguy cơ là cần thiết để phát hiện sớm, xử trí kịp thời và hạn chế các biến chứng liên quan.

Tài liệu tham khảo:

1. Filippatos TD, Makri A, Elisaf MS, Liamis G. Hyponatremia in the elderly: challenges and solutions. Clin Interv Aging. 2017;12:1957-1965. doi:10.2147/cia.S138535
2. Refardt J. Special considerations of hyponatremia in the elderly patient. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2026/01/01/ 2026;40(1):102040. doi:https://doi.org/10.1016/j.beem.2025.102040
3. Ranta A, Wooten GF. Hyponatremia due to an additive effect of carbamazepine and thiazide diuretics. Epilepsia. Jul 2004;45(7):879. doi:10.1111/j.0013-9580.2004.00604.x
4. De Bragança AC, Moyses ZP, Magaldi AJ. Carbamazepine can induce kidney water absorption by increasing aquaporin 2 expression. Nephrol Dial Transplant. Dec 2010;25(12):3840-5. doi:10.1093/ndt/gfq317
5. Van Amelsvoort T, Bakshi R, Devaux CB, Schwabe S. Hyponatremia associated with carbamazepine and oxcarbazepine therapy: a review. Epilepsia. Jan-Feb 1994;35(1):181-8. doi:10.1111/j.1528-1157.1994.tb02930.x
6. Gandhi S, McArthur E, Mamdani MM, et al. Antiepileptic drugs and hyponatremia in older adults: Two population-based cohort studies. Epilepsia. Dec 2016;57(12):2067-2079. doi:10.1111/epi.13593
7. Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran PV. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J Endocrinol Metab. Sep 2011;15 Suppl 3(Suppl3):S208-15. doi:10.4103/2230-8210.84870
8. Kaeley N, Kabi A, Bhatia R, Mohanty A. Carbamazepine-induced hyponatremia – A wakeup call. J Family Med Prim Care. May 2019;8(5):1786-1788. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_185_19
9. Prakash S, Bhatia PS, Raheja SG, Pawar M. Carbamazepine-induced hyponatremia. British Journal of Anaesthesia. 2016;117doi:10.1093/bja/el_13266
10. Stephens WP, Coe JY, Baylis PH. Plasma arginine vasopressin concentrations and antidiuretic action of carbamazepine. Br Med J. Jun 3 1978;1(6125):1445-7. doi:10.1136/bmj.1.6125.1445
11. Pinkhasov A, Xiong G, Bourgeois JA, et al. Management of SIADH-related hyponatremia due to psychotropic medications – An expert consensus from the Association of Medicine and Psychiatry. J Psychosom Res. Dec 2021;151:110654. doi:10.1016/j.jpsychores.2021.110654
12. Gross P. Clinical management of SIADH. Ther Adv Endocrinol Metab. Apr 2012;3(2):61-73. doi:10.1177/2042018812437561
13. Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. Mar 1 2015;91(5):299-307.