BS. NGUYỄN XUÂN VINH*
BS. NGUYỄN THANH HIỀN
* Khoa TMCT BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Các hướng dẫn về tái thông mạch vành khuyến cáo sử dụng đánh giá sinh lý mạch vành xâm lấn để hỗ trợ ra quyết định ở những bệnh nhân có tổn thương mạch vành mức độ trung gian (hẹp 40%-69% khi đánh giá bằng mắt thường).¹ Đánh giá sinh lý mạch vành xâm lấn khởi đầu bằng việc đo chênh áp trong quá trình chụp mạch vành, và đã phát triển nhanh chóng với sự ra đời của dây dẫn có cảm biến áp lực đường kính 0,014 inch vào những năm 1990.² Việc đo chênh áp qua tổn thương đã đưa đến sự phát triển và tính toán phân suất dự trữ vành (fractional flow reserve – FFR), trở thành nền tảng của các đánh giá chức năng. Mối quan tâm đến tỷ số áp lực qua sang thương ở trạng thái nghỉ tĩnh, tức không gây giãn mạch (hyperemic) bằng thuốc, đã dẫn đến sự phát triển của chỉ số sóng tự do tức thời (instantaneous wave-free ratio – iFR) và các tỷ số áp lực ở trạng thái nghỉ (không giãn mạch) (nonhyperemic pressure ratios – NHPRs), hiện được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Trong quá trình phát triển này, một số thực hành đã hình thành dựa trên bằng chứng, trong khi vẫn còn một số thói quen dù thiếu bằng chứng vững chắc vẫn còn được áp dụng. Năm 2021, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra bản báo cáo trong loạt bài về thực hành dựa trên bằng chứng trong phòng thông tim, trong đó thảo luận về các thực hành chung trong phòng thông tim và liệu những thực hành này có được y học dựa trên bằng chứng ủng hộ hay không.³ Tương tự như thực hành tổng thể trong phòng thông tim, các quan niệm sai lầm và ngộ nhận liên quan đến đánh giá sinh lý xâm lấn vẫn còn tồn tại.
Trong bài tổng quan này, chúng tôi đánh giá các thực hành dựa trên bằng chứng đối với việc sử dụng đánh giá sinh lý thượng tâm mạc xâm lấn.
I. Độ chính xác của NHPR so với FFR
Thực hành
Trong thực hành lâm sàng, việc thay thế các chỉ số NHPR cho FFR là khá phổ biến, do FFR đòi hỏi phải gây giãn mạch.
Bằng chứng
FFR vẫn là tiêu chuẩn xâm lấn tham chiếu cho các đánh giá về sinh lý.⁴ Tuy nhiên, NHPR vẫn phù hợp trong khoảng ≈ 80% trường hợp khi sử dụng ngưỡng là 0,80 đối với FFR và 0,89 đối với NHPR.
Mối quan hệ về huyết động học cơ bản của một tổn thương hẹp lòng mạch là mối quan hệ giữa mất áp lực và lưu lượng. Như minh họa trong Hình 1, mất áp lực ròng phát sinh từ 2 thành phần. Tổn thương lan tỏa tạo ra mối quan hệ tuyến tính (như đường màu xanh), trong đó khi lưu lượng tăng gấp đôi thì mất áp lực cũng tăng gấp đôi (do lực ma sát hoặc lực nhớt). Một tổn thương khu trú tạo ra mối quan hệ bậc hai (như đường màu đỏ); nếu lưu lượng tăng gấp đôi thì mất áp lực tăng gấp bốn lần (do dòng máu xoáy khi thoát ra khỏi một lỗ hẹp).
Hình 1. Các yếu tố ảnh hưởng tương quan giữa FFR và NHPR
Sự không tương hợp trong thực hành giữa FFR và NHPR thay đổi tùy thuộc vào khoảng cách so với ngưỡng: NHPR càng cao và gần 1,0 thì tỷ lệ bất tương hợp với FFR càng giảm, tương tự như khi NHPR càng thấp và gần 0,80 (bởi vì nhìn chung NHPR > FFR, ngoại trừ các giá trị NHPR cực thấp).⁴ Phổ hiệu năng chẩn đoán có thể được biểu diễn dưới dạng một kim tự tháp (Hình 2) với độ chính xác tăng dần từ chỉ chụp mạch vành đơn thuần, đến NHPR, FFR với thuốc cản quang (contrast FFR – cFFR; đo FFR sau khi tiêm thuốc cản quang trong mạch vành để tạo tăng tưới máu nhẹ), và FFR tăng tưới máu đầy đủ ở đỉnh kim tự tháp, đạt độ chính xác 95% khi so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu đa xét nghiệm.⁵–⁷ Một phép thử ngẫu nhiên tương ứng với độ chính xác 50%.
Hậu quả lâm sàng của sự bất tương hợp giữa FFR và NHPR đã được nghiên cứu. Hai nghiên cứu lớn đã phân ngẫu nhiên > 4500 bệnh nhân vào nhóm chẩn đoán được hướng dẫn bởi FFR hoặc NHPR. Trong thời gian theo dõi 5 năm, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm NHPR (8,3% so với 6,3%).⁸,⁹ Tuy nhiên, cơ chế vẫn chưa rõ ràng, do không có sự khác biệt về tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) hoặc tái thông không kế hoạch giữa các nhóm, và nguy cơ tử vong tăng lên chủ yếu xuất phát từ những bệnh nhân trong nhóm NHPR đã được tái thông.¹⁰
Tóm tắt
FFR vẫn là tiêu chuẩn xâm lấn tham chiếu, với mức độ phù hợp giữa NHPR và FFR khoảng ≈80%. NHPR càng cao và gần 1,0 thì tỷ lệ bất tương hợp với FFR càng giảm, tương tự như khi NHPR càng thấp và gần 0,80. Đối với các chênh áp nghỉ ở vùng ranh giới (ví dụ NHPR 0,86 – 0,93), nên cân nhắc đánh giá bổ sung bằng các nghiệm pháp tăng tưới máu (bắt đầu với cFFR, tiếp theo là FFR với thuốc giãn mạch [ví dụ adenosine]) sau khi đo NHPR, đặc biệt khi đánh giá NHPR không phản ánh được bối cảnh lâm sàng.¹¹ Có một số tình huống thường gặp có thể dự đoán sự bất tương hợp giữa NHPR-FFR: (1) lưu lượng cao (động mạch liên thất trước [LAD] đoạn gần nuôi dưỡng một khối cơ tim lớn) có thể gặp FFR bất thường nhưng NHPR bình thường; (2) tổn thương khu trú có thể gặp FFR bất thường với NHPR bình thường so với bệnh lý lan tỏa; và (3) dự trữ lưu lượng mạch vành (coronary flow reserve – CFR) thấp có thể gặp FFR bình thường nhưng NHPR bất thường. Phần lớn sự khác biệt FFR bất thường/NHPR bình thường là do lưu lượng qua tổn thương cao trong giai đoạn tăng tưới máu hoặc CFR cao, trong khi tình huống ngược lại (FFR bình thường/NHPR bất thường) thường gặp hơn ở bệnh mạch vành lan tỏa và khi CFR thấp. Người làm thủ thuật nên có ngưỡng thấp trong việc sử dụng tăng tưới máu, do hiệu năng chẩn đoán chưa tối ưu của NHPR (độ chính xác 80,4%, độ nhạy 78,9%, độ đặc hiệu 82,4%, giá trị dự đoán dương 85,2% và giá trị dự đoán âm 73,3%).⁴ Khi tồn tại sự bất tương hợp giữa FFR và NHPR, việc ra quyết định nên dựa theo kết quả FFR.
Hình 2. Độ chính xác trong chẩn đoán
II. FFR và NHPR: Ngưỡng liên tục so với ngưỡng phân loại
Thực hành
Trong thực hành lâm sàng, việc dựa vào các ngưỡng phân loại của FFR (≤0,80) và NHPR (≤0,89) để đưa ra quyết định là phổ biến.
Bằng chứng
FFR <0,75 có liên quan với nghiệm pháp gắng sức thiếu máu cơ tim trong nhiều nghiên cứu so sánh, với độ nhạy cao (88%), độ đặc hiệu cao (100%), giá trị dự đoán dương cao (100%) và độ chính xác tổng thể cũng cao (93%). FFR >0,80 liên quan với kết quả âm tính của thiếu máu cơ tim với độ chính xác 95%,⁷ cùng với một vùng xám có sự chồng lấp giữa kết quả dương và âm (0,75-0,80). Nghiên cứu DEFER (Deferral versus Performance of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty in Patients Without Documented Ischemia)¹² sử dụng ngưỡng FFR ≤0,75. FAME I (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation)¹³ và FAME II (Fractional Flow Reserve–Guided Percutaneous Coronary Intervention Plus Optimal Medical Treatment versus Optimal Medical Treatment Alone in Patients With Stable Coronary Artery Disease)¹⁴ nâng ngưỡng FFR lên ≤0,80 để tăng giá trị dự đoán âm. Các thử nghiệm ban đầu gợi ý sự phù hợp tối ưu với giá trị iFR <0,86¹⁵ tương ứng với FFR ≤0,80, với các nghiên cứu tiếp theo cho thấy tồn tại một vùng xám với iFR từ 0,86 đến 0,93. Các thử nghiệm lâm sàng lớn như DEFINE-FLAIR (Functional Lesion Assessment of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization)¹⁶ và iFR-SWEDEHEART (Instantaneous Wave-Free Ratio Versus Fractional Flow Reserve in Patients With Stable Angina Pectoris or Acute Coronary Syndrome)¹⁷ sử dụng giá trị iFR ≤0,89. Việc phụ thuộc vào các ngưỡng phân loại được dùng trong những thử nghiệm này có thể có những hạn chế thực hành, vì khả năng tái lập trong vùng xám của FFR có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố lâm sàng cũng như sự biến thiên của phép đo. Nghiên cứu VERIFY (Verification of Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve for the Assessment of Coronary Artery Stenosis Severity in Everyday Practice)¹⁸ cho thấy độ biến thiên giữa các lần đo FFR lặp lại là ±0,02.
Ngoài các vấn đề liên quan đến vùng xám, những lợi ích lâm sàng bổ sung có thể bị bỏ sót khi chỉ dựa vào một ngưỡng phân loại. Phân tích gộp cho thấy FFR có mối quan hệ liên tục với các kết cục, báo cáo rằng các tổn thương có FFR thấp hơn thu được lợi ích ròng lớn hơn sau tái thông mạch với ít biến cố lâm sàng hơn.¹⁹–²¹
Tóm tắt
Mặc dù các ngưỡng phân loại có thể hữu ích trong quyết định lâm sàng, việc chỉ sử dụng các giá trị FFR (≤0,80) và NHPR (≤0,89) dạng nhị phân có thể hạn chế việc diễn giải dữ liệu trong vùng xám, do biến thiên lâm sàng và biến thiên đo lường. Độ biến thiên khi đo lặp lại của các chỉ số này vào khoảng 0,02. Ví dụ, một NHPR là 0,91 khi đo lại có thể cho giá trị từ 0,89 đến 0,93. Do đó, ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy các quyết định tối ưu nhất (Hình 3) nên gắn liền với giá trị FFR hoặc NHPR (như một thước đo liên tục) và được cân nhắc trong bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân, đặc biệt khi các giá trị ở mức ranh giới.
Hình 3. Mối quan hệ giữa FFR và nguy cơ biến cố tim mạch
III. Thực hành FFR hoặc NHPR
1. Đường dùng (trong mạch vành so với tĩnh mạch) và liều adenosine để gây giãn mạch
Thực hành
Mặc dù hầu hết các thử nghiệm mang tính cột mốc của FFR sử dụng adenosine truyền liên tục qua đường tĩnh mạch, trong thực hành thường gặp việc dùng adenosine dạng bolus trong mạch vành.
Bằng chứng
Mục tiêu của việc dùng adenosine là gây giãn mạch tối đa. Tiêu chuẩn vàng là dùng adenosine đường tĩnh mạch (140 µg/kg/phút; Bảng 1), phương pháp này đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, cho phép đạt trạng thái tăng tưới máu ổn định và giúp chuẩn hóa trong và giữa các cơ sở.²³ Truyền adenosine liều cao hoặc gấp đôi liều không được chứng minh là làm giảm thêm giá trị FFR hay tăng độ chính xác của phép đo. Cách này làm giảm dao động nhưng lại làm tăng khó chịu cho bệnh nhân.²⁴ Ngược lại, dùng đường trong mạch vành hạn chế các tác dụng phụ toàn thân, đổi lại là thời gian đạt trạng thái ổn định ngắn hơn và mất khả năng thực hiện phép đo chênh lệch áp lực khi kéo lui chậm một cách chính xác.
Bảng 1. Đề xuất thực hành đánh giá sinh lý vành xâm lấn
| Trước thủ thuật |
| Dùng caffeine trước đo FFR bằng adenosine nội mạch vành không làm ảnh hưởng kết quả đáng kể.22 Nếu dùng adenosine nội mạch thì có thể ảnh hưởng hiệu quả tăng tưới máu. |
| Trong thủ thuật |
| Sử dụng ống thông (≥5F) không có lỗ bên.
Đảm bảo ống thông nằm đồng trục tại lỗ vào động mạch vành. Rút ống thông ra khỏi lỗ động mạch vành khi hiệu chuẩn áp lực, cân bằng áp lực và ghi nhận số đo. Cân bằng áp lực khi cảm biến áp lực được đặt ngay bên ngoài đầu catheter dẫn đường. Trước khi cân bằng áp lực và trong tất cả các phép đo áp lực, bơm nước muối qua catheter dẫn đường để loại bỏ thuốc cản quang có độ nhớt. Trước khi cân bằng áp lực và trong tất cả các phép đo áp lực, tháo introducer. Tiêm nitroglycerin nội mạch vành trước khi đo để phòng ngừa co thắt mạch vành. Đặt dây ở 1/3 xa của mạch máu được đo Gây giãn mạch bằng thuốc (hyperemia): · Adenosine đường tĩnh mạch 140 µg/kg/phút hoặc regadenoson 400 µg không pha loãng; đường tĩnh mạch được ưu tiên ở bệnh nhân có tổn thương lỗ vào động mạch chủ–vành. · Adenosine đường nội mạch vành (thường 100 µg cho RCA và 200 µg cho LCA). · Papaverine đường nội mạch vành (thường 8 mg cho RCA và 12 mg cho LCA). Đối với cFFR: sử dụng lượng thuốc cản quang thông thường (6–10 mL) để làm hiện hình động mạch. |
| Sau thủ thuật |
| Đánh giá hiện tượng lệch sóng áp lực (hay hiện tượng drift)
Nếu sinh lý sau PCI bất thường (FFR < 0,90 hoặc NHPR < 0,95), cân nhắc FFR hoặc NHP pullback hoặc hình ảnh học nội mạch để xác định các vị trí thiếu máu cơ tim tồn dư. |
Liều adenosine trong mạch vành thông thường là 200 µg cho động mạch vành trái và 100 µg cho động mạch vành phải.²⁵ Một số nghiên cứu gợi ý rằng có thể cần liều trong mạch vành cao hơn để đạt đáp ứng tăng tưới máu tương đương với truyền tĩnh mạch. Các cách đó FFR với liều trong mạch vành tăng dần lên đến 800 µg cho thấy tần suất FFR bất thường tăng lên với mức độ an toàn chấp nhận được.²⁶ Trong một phân tích gộp của 12 nghiên cứu, các giá trị FFR thấp hơn có ý nghĩa khi dùng adenosine đường tĩnh mạch so với đường trong mạch vành. Dùng adenosine trong mạch vành liên quan với tỷ lệ block nhĩ-thất cao hơn, trong khi đau thắt ngực hoặc các triệu chứng toàn thân gặp thường xuyên hơn khi dùng adenosine đường tĩnh mạch.²⁷
Tóm tắt
Đối với đo FFR, ưu tiên sử dụng adenosine qua đường tĩnh mạch. Mặc dù adenosine trong mạch vành có khởi phát nhanh hơn, ít tác dụng toàn thân hơn và chi phí thấp hơn so với đường tĩnh mạch tại Hoa Kỳ, nhưng không phải lúc nào cũng gây được tăng tưới máu tối đa (Bảng 2). Trong đa số trường hợp, liều adenosine trong mạch vành cao hơn (200 µg cho động mạch vành trái, 100 µg cho động mạch vành phải) cho kết quả FFR tương tự như adenosine đường tĩnh mạch. Nếu có lo ngại về tăng tưới máu không đủ khi dùng adenosine trong mạch vành, có thể sử dụng liều cao hơn hoặc chuyển sang adenosine đường tĩnh mạch.
Bảng 2. So sánh adenosine đường dùng tĩnh mạch và nội mạch vành trong đo lường FFR
| Đường dùng adenosine | Thuận lợi | Bất lợi |
| Tĩnh mạch | Tiêu chuẩn vàng và được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu lượng giá | Đắt tiền |
| Gây giãn mạch đáng tin cậy hơn | Nguy cơ tác dụng phụ toàn thân cao hơn | |
| Gây giãn mạch ổn định khi pullback | Thời gian thủ thuật dài hơn | |
| Giảm nguy cơ block AV | Truyền tĩnh mạch thay đổi theo chu kỳ hô hấp | |
| Lý tưởng cho mọi loại sang thương, bao gồm cả sang thương liên tiếp và sang thương lỗ-chủ | ||
| Nội mạch vành | Tránh tụt huyết áp hệ thống và cảm giác khó chịu | Tăng nguy cơ block AV |
| Tránh phản ứng tại đường hô hấp | Không phù hợp cho pullback/đánh giá sang thương liên tiếp | |
| Thời gian thủ thuật ngắn hơn | Không phù hợp cho sang thương lỗ-chủ | |
| Chi phí rẻ hơn | Biến động tăng tưới máu dựa trên liều dùng |
2. cFFR có độ chính xác cao hơn NHPR
Thực hành
Tỷ số áp lực động mạch vành qua tổn thương ngay sau khi tiêm thuốc cản quang iod hóa (cFFR) có độ chính xác trong chẩn đoán cao hơn NHPR.⁵ Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, NHPR thường được sử dụng mà không gây giãn mạch.
Bằng chứng
Tiêm thuốc cản quang trong mạch vành làm tăng lưu lượng máu vành khoảng ≈60%⁵ thông qua nhiều cơ chế. Thiếu máu cơ tim thoáng qua tạo ra “khoản nợ oxy”, sau đó được bù đắp bằng việc tăng lưu lượng.²⁵ Một yếu tố khác góp phần vào giãn mạch do thuốc cản quang là sự khác biệt về độ thẩm thấu và nhiệt độ so với máu (ví dụ, thuốc cản quang lạnh hơn vì được bảo quản ở nhiệt độ phòng). Hơn nữa, việc tiêm trong mạch vành làm tăng tạm thời vận tốc đỉnh Doppler của động mạch vành so với nền,²⁵ cho thấy có thành phần cơ học tạm thời do áp lực tiêm tăng hoặc lực cắt nội mô, trước khi các cơ chế tự điều hòa khôi phục trạng thái cân bằng.
Hai thử nghiệm lớn đã so sánh hiệu năng chẩn đoán của cFFR với NHPR, sử dụng FFR làm tiêu chuẩn tham chiếu.²⁸,²⁹ Cả hai nghiên cứu đều cho thấy mức độ phù hợp của cFFR vượt trội so với tỷ số toàn chu kỳ giữa áp lực trung bình đoạn xa và áp lực trung bình đoạn gần (Pd/Pa) cũng như so với NHPR theo chu kỳ con. Độ chính xác của cFFR thường đạt 85%-90% so với FFR chuẩn, tùy theo quần thể nghiên cứu cụ thể và ngưỡng nhị phân được chọn (ngưỡng điển hình của cFFR nằm trong khoảng 0,83-0,85). Ngoài ra, các phép đo lặp lại có tính tái lập cao hơn đối với cFFR so với NHPR.⁵ Thông tin tiên lượng về sự không tương hợp nhị phân giữa cFFR và FFR chuẩn cho thấy các kết cục tương tự nhau, dù dựa trên một loạt nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu khiêm tốn.³⁰ Do đó, trong “kim tự tháp” độ chính xác của các xét nghiệm chẩn đoán, cFFR nằm cao hơn NHPR và thấp hơn FFR (Hình 2). Các hạn chế của cFFR là, tương tự như adenosine trong mạch vành, phương pháp này không cho phép đo FFR kéo lui áp lực do thời gian tăng tưới máu ngắn; ngoài ra, việc cần thêm 6-10 mL thuốc cản quang có thể là mối quan ngại ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển.
Tóm tắt
cFFR vượt trội hơn NHPR và Pd/Pa lúc nghỉ toàn chu kỳ trong việc dự đoán FFR. Phương pháp này cung cấp một lựa chọn thực tế và có tính tái lập cho các bác sĩ can thiệp muốn tăng mức độ phù hợp với FFR trong khi tránh tăng tưới máu do adenosine (Hình 2).⁵ cFFR (≤0,83) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có NHPR ranh giới, đặc biệt khi bối cảnh lâm sàng không phù hợp với kết quả đo NHPR. Thể tích thuốc cản quang nên trong khoảng 6-10 mL và được tiêm tương tự như một lần chụp mạch vành thường quy.²⁸ Không cần thiết phải rửa catheter bằng dung dịch muối sinh lý, vì điều này có thể làm bỏ lỡ tác động huyết động đỉnh, vốn xuất hiện trong khoảng 10 giây và chỉ kéo dài vài giây.
3. Vị trí ống thông:
Thực hành
Ống thông thường được đặt trong lỗ động mạch vành trong khi đo FFR hoặc NHPR, trừ khi có lo ngại về hẹp lỗ xuất phát động mạch vành.
Bằng chứng
Các nghiên cứu cho thấy FFR hoặc NHPR đo được thấp hơn có ý nghĩa khi rút ống thông ra khỏi lỗ mạch vành so với khi ống thông còn được đặt trong lỗ động mạch. Trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân, giá trị ΔFFR trung bình là 0,05±0,04.³¹ Trong một nghiên cứu khác trên 166 bệnh nhân, các giá trị FFR, Pd/Pa và tỷ số toàn chu kỳ lúc nghỉ (RFR) đã dịch chuyển qua các ngưỡng quyết định sau khi rút ống thông, với tỷ lệ lần lượt là 17%, 14% và 12%.³² Không có mối tương quan giữa đường kính mạch tại lỗ xuất phát và sự khác biệt của FFR hoặc NHPR khi rút ống thông ra khỏi lỗ.³²
Tóm tắt
Việc rút ống thông ra khỏi lỗ mạch vành một cách thường quy là hợp lý trong quá trình đo FFR hoặc NHPR nhằm đạt được phép đo chính xác hơn..
4. Vị trí lý tưởng của cảm biến áp lực trong lòng mạch khi thực hiện đánh giá chức năng
Thực hành
Có sự khác biệt trong việc đặt cảm biến đoạn xa trong động mạch vành trước khi đo sinh lý xâm lấn. Hiện vẫn chưa rõ cảm biến áp lực nên được đặt ngay sau tổn thương hay sâu hơn vào 1/3 đoạn xa của mạch máu.
Bằng chứng
Các nghiên cứu đã cho thấy sự khác biệt về giá trị FFR tùy theo vị trí đặt cảm biến đoạn xa.³³–³⁶ Các tài liệu nhấn mạnh việc chuẩn hóa đo FFR khuyến cáo dây áp lực nên được đặt ít nhất 20-30 mm (tức khoảng 10 lần đường kính động mạch) phía xa vị trí tổn thương, tại điểm mà dòng chảy được phục hồi, và lý tưởng nhất là ở đoạn xa của mạch, vượt qua vùng mà “có thể đặt cầu nối vành”.³⁷ Giá trị FFR trung bình thấp hơn có ý nghĩa khi đo ở đoạn xa của mạch so với khi đo ở vị trí cách tổn thương 20-30 mm (0,78±0,09 so với 0,84±0,08; P<0,0001), với tỷ lệ FFR bất thường cao hơn khi so với đặt cảm biến ở vị trí gần hơn (42% so với 13%). Kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận với NHPR.³⁸
Tóm tắt
Dựa trên các bằng chứng hiện có, các cách đo áp lực xâm lấn nên được thực hiện với cảm biến đặt ở 1/3 đoạn xa của động mạch vành và cách tổn thương ít nhất 20-30 mm. Điều này cung cấp ước tính sinh lý tốt nhất cho toàn bộ đoạn động mạch từ tất cả các tổn thương nối tiếp nằm phía gần cảm biến áp lực. Nên thực hiện thường quy đánh giá áp lực khi kéo lui dây để đánh giá chênh áp qua các tổn thương nối tiếp. Cần thận trọng ở các mạch ngoằn ngoèo hoặc đoạn mạch xa nhỏ để tránh tổn thương mạch như bóc tách hoặc thủng mạch.
5. Đánh giá hiện tượng lệch sóng áp lực
Thực hành
Đánh giá hiện tượng lệch sóng áp lực khi kéo lui dây không được thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng.
Bằng chứng
Hiện tượng lệch sóng áp lực là sự dịch chuyển của áp lực ban đầu trong quá trình hiệu chuẩn (cân bằng/zeroing) sang một giá trị khác sau khi đo-có thể tăng hoặc giảm-và có thể dẫn đến phân loại sai mức độ nặng của tổn thương. Các cảm biến áp điện (như Abbott PressureWire X, Philips OmniWire hoặc Insight LifeTech TruePhysio) có mức lệch sóng lớn hơn so với các cảm biến áp lực quang học (như Boston COMET II, Haemonetics OptoWire III hoặc ACIST Navvus II). Mức lệch sóng áp lực ±0,02 được xem một cách quy ước là ngưỡng chấp nhận được, trong đó không cần lặp lại việc cân bằng và đánh giá sinh lý. Một cách đơn giản để phát hiện hiện tượng lệch sóng là ghi nhận tỷ số áp lực khi cảm biến tiến gần lỗ xuất phát động mạch vành trong quá trình kéo lui; giá trị Pd/Pa khi đó phải bằng 1,0.
Sáu yếu tố chính có thể được xử trí để giảm nguồn sai số tiềm tàng này. Thứ nhất, nên thực hiện đo sau khi tháo introducer (việc cân bằng áp lực ban đầu cũng được thực hiện khi tháo introducer). Thứ hai, ống thông nên được bơm dung dịch muối sinh lý trước khi bắt đầu đo, vì thuốc cản quang hoặc máu trong catheter có thể làm giảm biên độ đường ghi áp lực; việc bơm nước muối sinh lý giúp đảm bảo độ chính xác của tín hiệu áp lực. Thứ ba, cần tránh đưa ống thông quá sâu vào lỗ mạch vành, vì điều này có thể làm giảm áp lực động mạch chủ và dẫn đến giá trị FFR hoặc NHPR âm tính giả. Thứ tư, bộ tín hiệu của dây dẫn đo áp lực nên được ngâm trong dung dịch muối sinh lý để giảm hiện thượng lệch sóng; dây nên được giữ trong ống bao bì đã được rửa bằng muối sinh lý trước khi đưa vào ống thông, bộ tín hiệu của dây dẫn đo áp lực nên được zero ở mức xấp xỉ van động mạch chủ, và bàn chụp không nên được điều chỉnh độc lập sau khi hiệu chuẩn. Thứ năm, các ống thông có lỗ bên có thể gây chênh áp giữa các lỗ bên và lòng ống thông; do đó ống thông nên được rút khỏi lỗ động mạch vành để điều chỉnh ảnh hưởng của các lỗ bên. Thứ sáu, đầu nối của dây áp lực áp điện cần được giữ sạch, không dính huyết khối hoặc máu, vì các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến giá trị Pd.³⁹
Tóm tắt
Phân loại sai mức độ hẹp có thể xảy ra ở tới một phần ba số bệnh nhân khi có hiện tượng lệch sóng áp lực đáng kể (>0,02).³⁹,⁴⁰ Đồng thuận chuyên gia trước đây từng sử dụng ngưỡng ±0,05, và các nhà sản xuất dây áp lực đã sử dụng các ngưỡng chênh lệch lên tới ±0,07.⁴¹,⁴² Thời điểm phù hợp để kiểm tra hiện tượng lệch sóng áp lực là ở cuối mỗi lần pullback. Nếu FFR rất bất thường (<0,75) hoặc bình thường (>0,85), có thể bỏ qua mức chênh lệch nhỏ. Nếu phát hiện chênh lệch đáng kể, cần áp dụng các biện pháp khắc phục đã nêu và đo lại FFR hoặc NHPR.
IV. FFR hoặc NHPR trong tình huống lâm sàng nhất định
1. Hội chứng vành cấp
Thực hành
Có những lo ngại về độ chính xác của FFR hoặc NHPR ở các nhánh không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.⁴³
Bằng chứng
Lo ngại về việc giảm độ chính xác của FFR hoặc NHPR trong giai đoạn sớm của MI cấp dựa trên hiện tượng suy giảm tạm thời chức năng giãn mạch vành (phù mô kẽ, co mạch vi tuần hoàn, xuất huyết trong cơ tim và thuyên tắc xa) ở cả vùng cơ tim nhồi máu và có thể cả các vùng cơ tim không nhồi máu,⁴⁴ cũng như những thay đổi huyết động có thể ảnh hưởng đến dòng chảy vành lúc nghỉ. Người ta hiểu rằng FFR hoặc NHPR không chính xác ở nhánh thủ phạm tại thời điểm hội chứng vành cấp, nhưng cũng có lo ngại về độ chính xác ở các nhánh không thủ phạm. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu⁴⁵ trên 101 bệnh nhân MI cấp (75% là MI ST chênh lên), các cách đo FFR ở nhánh không thủ phạm thực hiện tại thời điểm can thiệp động mạch thủ phạm tương tự với các cách đo lặp lại sau 35±4 ngày. Hơn nữa, chỉ số kháng trở vi tuần hoàn đo ở động mạch không nhồi máu được ghi nhận là bình thường ở 11/14 (79%) bệnh nhân, và giá trị này không thay đổi có ý nghĩa khi theo dõi. Các kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận với NHPR.⁴⁶,⁴⁷
Nhiều thử nghiệm đã được thực hiện sử dụng hướng dẫn sinh lý để đánh giá động mạch không thủ phạm trong MI cấp,⁴⁸–⁵³ trong đó nhiều nghiên cứu được tiến hành ngay trong lần can thiệp động mạch vành thủ phạm.⁴⁸,⁵⁰,⁵² Các đợt chậm dẫn truyền nhĩ-thất ngắn và tụt huyết áp thoáng qua đã được báo cáo khi thực hiện FFR tại thời điểm thủ thuật, nhưng các biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến FFR là hiếm gặp (0,2%).⁴⁸ Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh PCI hoàn toàn được hướng dẫn bằng sinh lý so với hướng dẫn bằng chụp mạch cho các kết quả không đồng nhất,⁵⁰,⁵¹ và vai trò của đánh giá sinh lý nhánh không thủ phạm để hướng dẫn tái tưới máu hoàn toàn vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu COMPLETE-2 (Physiology-Guided versus Angiography-Guided Nonculprit Lesion Complete Revascularization for Acute MI and Multivessel Disease), một nghiên cứu quốc tế ở bệnh nhân MI ST chênh lên hoặc không ST chênh lên kèm bệnh nhiều nhánh, sẽ đánh giá chiến lược tái tưới máu hoàn toàn được hướng dẫn bằng sinh lý so với hướng dẫn bằng chụp mạch.
Tóm tắt
Các phép đo sinh lý ở tổn thương không thủ phạm thực hiện tại thời điểm MI cấp cho thấy sự tương quan đầy đủ với các cách đo thực hiện ở thời điểm xa sau nhồi máu. Có cơ sở để tin rằng đánh giá hướng dẫn bằng sinh lý đối với động mạch không nhồi máu, được thực hiện tại thời điểm PCI động mạch nhồi máu hoặc ở thời điểm xa sau biến cố, đều có thể định hướng tái tưới máu.
(Còn nữa)
