Đột tử tim: Dự báo, tỷ lệ lưu hành, bối cảnh lâm sàng – P9

0
507

TS. PHẠM HỮU VĂN

A. Xạ trị và đột tử tim

Chiếu xạ vào tim với liều lượng đủ cao có thể làm hỏng bất kỳ thành phần nào của tim, bao gồm màng ngoài tim, cơ tim, van tim, động mạch vành, mao mạch và hệ thống dẫn truyền. Ví dụ, viêm màng ngoài tim cấp tính có thể diễn ra nhanh chóng trong quá trình Xạ trị vào ngực. Điều này có thể dẫn đến Tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép và xơ hóa màng ngoài tim (được xem như những thay đổi trên Siêu âm tim) và dẫn đến tổn thương huyết động có thể gây ra đột tử do tim.

Ngoài ra Xạ trị trực tiếp đến tim có thể dẫn đến các bất thường dẫn truyền khác nhau, thay đổi sóng T và loạn nhịp tim (được xem như thay đổi điện tâm đồ).

Xạ trị có thể dẫn đến xơ cứng gia tăng với Viêm nội mạc động mạch vành, xơ hóa lớp trung gian, tăng sinh khởi đầu kết thúc bằng hội chứng mạch vành cấp và đột tử do tim. Xạ trị được áp dụng cho vùng tim trong quá trình điều trị ung thư có thể đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch và gây biến chứng do vỡ mảng bám, huyết khối hoặc co thắt mạch vành. Các lỗ của các mạch vành chủ yếu bị ảnh hưởng và dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Động mạch xuống trước trái là động mạch bị ảnh hưởng chủ yếu. Các trình tự của bức xạ tim có thể nhanh chóng và kết thúc trong Hội chứng mạch vành cấp tính và đột tử do tim, nhưng có thể tiến triển trong nhiều năm sau khi điều trị. Phụ nữ có khối u ác tính ở vú trái, liều bức xạ trung bình ước tính cho tim được áp dụng là 6,6 GY (đơn vi chiếu xạ được ký hiệu Gy, là đơn vị suy ra của liều bức xạ ion hóa trong Hệ đơn vị quốc tế (SI). Gy được định nghĩa là sự hấp thụ một jun năng lượng bức xạ trên một kg vật chất.), và khối u ở vú phải là 2,9 GY, và với mỗi lần tăng 1,0 GY của bức xạ, sẽ có sự gia tăng 7,4% số lần xuất hiện biến cố mạch vành lớn sau đó. Sự kiện lớn này tăng lên trong vòng 5 năm kể từ khi tiếp xúc với bức xạ và nguy cơ tiếp tục kéo dài đến 3 thập kỷ sau khi Xạ trị. Nguy cơ cao hơn vào 10 năm đầu sau khi chẩn đoán ung thư. Điều này có nghĩa là cần có một quy trình giám sát lâu dài để ngăn chặn giai đoạn cuối của những tác dụng phụ nguy hiểm này, có thể chấm dứt trong một cơn đột tử do tim và các biến chứng khác. Cần lưu ý ở đây không có ngưỡng nào dưới ngưỡng mà xạ trị an toàn đối với tim và hệ thống mạch máu liên quan, và chiếu xạ dưới 30 GY được coi là tương đối ít gây tổn hại cho các mô tim.

Các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân này cần được đánh giá rất tốt và quản lý thích hợp để tránh mọi tình huống nghiêm trọng. Chúng ta có thể phải đối mặt với một số nguy cơ còn sót lại của các tác động thứ cấp do sự hiện diện của các mô bình thường trong trường chiếu xạ vẫn còn. Điều này không may có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của những người sống sót sau ung thư vú, những người ngày càng tăng lên. Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn để cải thiện việc phát hiện sớm các ảnh hưởng đến tim muộn ở hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, đồng thời cũng để cải thiện khả năng dự đoán và phòng ngừa (Schultz-Hector 1998).

Dự án BACCARAT là một cách tiếp cận mới đa ngành để phát hiện sớm tình trạng nhiễm độc tim do bức xạ dựa trên một nghiên cứu lâm sàng giai đoạn sớm. Ý nghĩa lâu dài của những thay đổi quan sát được là một vấn đề quan trọng, vào cuối 2 năm theo dõi nghiên cứu, mỗi bệnh nhân được đề xuất tham gia vào một nghiên cứu đa trung tâm lớn về theo dõi lâu dài các biến cố tim với theo dõi lâm sàng, ít nhất là 10 năm (Schultz-Hector 1998) (Clarke2005).

Một số giả thuyết được nghiên cứu trong BACCARAT (Clarke 2005), lựa chọn chỉ số tổn thương tim cận lâm sàng, phân tích có giám sát các dấu ấn sinh học được nhắm mục tiêu, phương pháp và ứng dụng lâm sàng để đo liều lượng chính xác và các hạn chế về liều có thể được tăng cường trong quá trình Xạ trị, lựa chọn mô hình và có thể dự đoán nguy cơ độc tính trên tim bằng cách kết hợp các thông số sinh học, lâm sàng và liều lượng. Phân tích tổng hợp, cho phép xác định và tóm tắt thông tin quan trọng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng khác nhau (Heit 2002) đã phân tích tỷ lệ tử vong lâu dài do bệnh tim sau khi xạ trị ung thư vú giai đoạn đầu của khoảng 300 000 phụ nữ trong Đăng ký Ung thư, Khảo sát, Dịch tế học và kết thúc Kết quả ở Hoa Kỳ (Surveillance, Epidemiology and End Results: SEER). Người ta nhận thấy đối với những phụ nữ được chẩn đoán trong giai đoạn 1973-82 và được chiếu xạ, tỷ lệ tử vong do tim (khối u bên trái so với bên phải) là 1,20 (KTC 95% 1,04-1,38) ít hơn 10 năm sau đó là 1,42 (1,11-1,82) 10-14 năm sau, và 1,58 (1,29-1,95) sau 15 năm hoặc hơn (xu hướng: 2p = 0,03), tương ứng (Roden DM 2004) đối với phụ nữ được chẩn đoán trong giai đoạn 1983-92 và được chiếu xạ, tỷ lệ tử vong do tim là 1,04 (0,91-1,18) dưới 10 năm sau đó và 1,27 (0,99-1,63) 10 năm sau đó trở lên. Đối với những phụ nữ được chẩn đoán trong giai đoạn 1993-2001 và được chiếu xạ, tỷ lệ tử vong do tim là 0,96 (0,82-1,12). Theo giải thích của các kết quả, kể từ đầu những năm 1980, những cải tiến trong lập kế hoạch Xạ trị sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim ở phụ nữ được Xạ trị.

Bức xạ cơ thể toàn phần có thể gây ra Hội chứng ly giải khối u do khối u tan rã lớn và sự thay đổi lớn trong cơ thể học và tích tụ các chất chuyển hóa, cuối cùng dẫn đến đột tử do tim. Chúng tôi sẽ nói chi tiết hơn về chủ đề quan trọng này của Hội chứng ly giải khối u ở phần khác.

B. Rối loạn nhịp và nhiễm độc tim

Rối loạn nhịp tim là nguyên nhân chính gây ra đột tử do tim trong các bệnh lý nói chung, và với liệu pháp điều trị Ung thư, một loạt các hình thành rối loạn nhịp tim cũng không ngoại lệ đối với quy luật này và bi kịch được quan sát thấy rõ trong nhiều tình huống dẫn đến tăng tử suất và bệnh suất (Vị trí CPG của ESC giấy 2016).

Ở đây, chúng tôi sẽ cố gắng nói nhiều hơn về Rối loạn nhịp tim, các loại và cơ chế liên quan đến Độc tính trên tim.

Tất cả các bác sĩ đang điều trị cho bệnh nhân Ung thư nên mong đợi sự khởi phát đột ngột của rối loạn nhịp tim ở bất kỳ giai đoạn xử trí nào và nên chuẩn bị để điều trị hiệu quả bất kỳ biến cố đột tử do tim nào có thể tăng lên, và theo Hướng dẫn Khuyến cáo về Xử trí đột tử do tim. Chúng ta nên biết, như đã đề cập trước đây, rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu bằng chính Ung thư hoặc do điều trị Ung thư. Bệnh nhân thường có các triệu chứng khác nhau, từ chóng mặt, đánh trống ngực, ngất, khó thở, đau ngực, rối loạn chức năng thần kinh và có thể kết thúc với các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), đột quỵ hoặc đột tử do tim.

Rối loạn nhịp tim thường không liên tục và theo dõi điện tâm đồ Holter trong ít nhất 24-72 giờ là bắt buộc nếu các triệu chứng xuất hiện, để nắm bắt các rối loạn nhịp tim này, bản chất, thời gian, tần suất và loại của chúng. Rối loạn nhịp tim có thể ở dạng Nhịp tim nhanh xoang, rối loạn nhịp chậm, roạn nhịp tim nhanh hoặc Bất thường về dẫn truyền (tài liệu trường hợp ESC CPG 2016)

C. Các type rối loạn nhịp ở các bệnh nhân điều trị ung thư

  1. Tiên phát:

Thường là do Bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng áp lực trong tim, sức căng thành tăng lên và các bệnh cơ tim.

  1. Thứ phát:

Thường do độc tính trên tim của điều trị Ung thư. Nó cũng có thể là do tăng hoạt động giao cảm, điện giải bất thường và độc tính với tim.

D. Các thuốc ung thư liên quan đến loạn nhịp chính

  1. Anthracyclines.
  2. Arsenic trioxide.
  3. 5 FU (5 Fluorouracil).
  4. Irinotecan.
  5. Gemcitecan.
  6. Interferon.

D. Điều trị loạn nhịp thứ phát thông thường

  1. Chỉnh sửa hóa học cơ thể.
  2. Loại bỏ thuốc gây bệnh.
  3. Quản lý chặt chẽ và tích cực các rối loạn nhịp tim theo Hướng dẫn hiện hành về quản lý rối loạn nhịp.

Bảng 1. Danh sách các loại thuốc ung thư liên quan đến rối loạn nhịp tim (ESC CPG báo cáo trường hợp 2016)

Các type rối loạn nhịp Thuốc gây bệnh
Nhịp chậm Arsenic trioxide, bortezomib, capecitabine, cisplatin, cyclophosphamide, doxorubicin, Epirubicin, 5FU, ifosfamide, IL-2, methotrexate, Mitoxantrone, paclitaxel, rituximab, thalidomide.
Nhịp xoang nhanh Anthracyclines, carmustine.
Block nhĩ thất Anthracyclines, arsenic trioxide, bortezomib, cyclophosphamide, 5FU, Mitoxantrone, rituximab, thalidomide.
Rối loạn dẫn truyền Anthracyclines, Cisplatin, 5FU, imatinib, taxanes
Rung nhĩ Chất alkyl hóa (cisplatin, cyclophosphamide, melphalan), anthracyclines, chất chống chuyển hóa (capecitabine, 5FU, gemcitabine), IL-2, interferon, rituximab, romidepsin, TKIs phân tử nhỏ (ponatinib, sunitin, ibrutimsacrine), ức chế topoisomerase II, (amsacrine, etoposide), taxanes, vinca alkaloids
Nhịp nhanh trên thất Chất alkyl hóa (cisplatin, cyclophosphamide, melphalan), anthracyclines, chất chống chuyển hóa (capecitabine, 5FU, gemcitabine), IL-2, interferon, rituximab, romidepsin, TKIs phân tử nhỏ (ponatinib, sunitin, ibrutimsacrine), ức chế topoisomerasr II , (amsacrine, etoposide), taxanes, vinca alkaloids..
Nhịp nhanh thất / rung thất Tác nhân alkyl hóa (cisplatin, cyclophosphamide, ifosfamide), amsacrine, chất chống chuyển hóa (capecitabine, 5FU, gemcitabine), asen trioxide, doxorubicin interferon, IL-2, methotrexate, paclitaxel, chất ức chế proteasome (bortezomib), rimotezomib.
Đột tử tim (SCD) Anthracyclines (được báo cáo là rất hiếm), asen trioxide (thứ phát đưa đến xoắn đỉnh), 5FU (liên quan thích hợp đến thiếu máu cục bộ và co thắt mạch vành), interferon, nilotinib, romidepsin.

5FU = 5 fluorouracil, IL-2 = interleukin 2, TKI = tyrosine kinase inhibitor.

(Bảng từ báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016).

F. Rối loạn trên thất (SV)

Thường thấy ở bệnh nhân Ung thư. Hầu hết các trường hợp đều gặp khó khăn trong việc kiểm soát các rối loạn nhịp SV này bằng thuốc, đặc biệt nếu chúng thuộc loại kéo dài. Việc chuyển nhịp tim thường sẽ cắt các rối loạn nhịp này. Thông thường trong thực hành lâm sàng của chúng ta, chúng ta đang phải đối mặt với hai loại rối loạn nhịp tim SV quan trọng; Rung nhĩ (AF) và cuồng nhĩ (AFI) và cả hai nên được điều trị theo cách tương tự như ở bệnh nhân không phải ung thư. Điều trị bằng thuốc nên được ưu tiên trước khi chúng ta can thiệp bằng chuyển nhịp.

Trước khi chuyển nhịp, chúng ta phải loại trừ sự hiện diện của huyết khối trong tâm nhĩ trái, đặc biệt là phần tiểu nhĩ trái (LAA) bằng siêu âm tim qua thực quản (TOE) hoặc đưa bệnh nhân vào sử dụng thuốc kháng đông trước khi làm thủ thuật chuyển nhịp. Loại rối loạn nhịp tim này và đặc biệt là Rung nhĩ thường gặp sau phẫu thuật, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt bỏ phổi (ESC CPG thông báo trường hợp 2016). Chúng ta sẽ nói nhiều hơn về Rung nhĩ trong phần tiếp theo do tầm quan trọng và tần suất của nó.

G. Rối loạn nhịp thất (VA)

Có thể bắt đầu bằng Hóa trị hoặc Xạ trị. Loại rối loạn nhịp thất nghiêm trọng là loại được tạo ra do khoảng QT kéo dài dẫn đến kết quả tử vong do Torsade de Pointes (TdP) và tạo ra Nhịp nhanh thất và / hoặc Rung, loại sau là nguyên nhân phổ biến của Đột tử do tim. Chúng ta sẽ nói thêm về vai trò của khoảng QT dài trong điều trị ung thư như phần mở đầu.

H. Hội chứng ly giải khối u (turmor lysis syndrome: TLS) và điều trị ung thư

Đây là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng quan trọng cần được đề cập ở đây theo quan điểm thực hành lâm sàng và được các bác sĩ tham gia công nhận rất rõ ràng.

Các nguyên nhân hội chứng ly giải khối u làm mất cân bằng điện giải Hội chứng ly giải khối u gây ra tình trạng mất cân bằng điện giải cuối cùng kết thúc bằng rối loạn nhịp và đột tử tim (Mirrakhimov 2015).

K. Hội chứng ly giải khổi u cấp

Nguyên nhân là do sự ly giải và làm chết một lượng lớn các mô tân sinh và có thể được thúc đẩy do điều trị chống ung thư. Nguyên nhân chính gây tử vong trong tình trạng này là tăng kali máu nghiêm trọng và / hoặc Suy thận.

Hội chứng ly giải khối u có thể xảy ra trong vòng chưa đầy 72 giờ sau khi bắt đầu hóa trị để điều trị bệnh bạch cầu và ung thư hạch. Đây là sự khởi đầu nghiêm trọng nhanh chóng của biến chứng này mà chúng ta nên nhận biết kịp thời.

Các triệu chứng khác nhau nhiều và những điều sau đây nên được các bác sỹ chăm sóc chú ý và có thể cho chúng ta một gợi ý để chẩn đoán TLS:

Yếu cơ, mệt mỏi, đau khớp, buồn nôn và nôn, nước tiểu đục sẫm màu, co giật và loạn nhịp tim.

Xét nghiệm máu có thể thấy tăng acid uric máu, tăng ure huyết, tăng phosphat niệu, toan chuyển hóa, tăng kali máu, hạ canxi máu. Hai tình trạng sau có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và đột tử do tim.

Suy thận trong TLS là do sự kết tủa của axit uric cao và canxi photphat trong ống thận (Mirrakhimov 2015)

L. Các thuốc hóa trị liệu có thể gây hội chứng lý giải khối u

  1. 5 Fluorouracil (5FU).
  2. Mitoxantrone.
  3. 6 mercaptopurine.
  4. Immunotherapy.
  5. Steroids (thậm chí nếu cho đơn độc).

M. Xạ trị và hội chứng ly giải ung thư: (MIRRAKHIMOV 2015)

Như chúng tôi đã đề cập trong phần Xạ trị ở trên, bức xạ toàn thân có thể gây ra Hội chứng ly giải khối u, và do sự phân hủy khối u to lớn và sự thay đổi lớn trong hóa học cơ thể dẫn đến sự tích tụ của các chất chuyển hóa khác nhau gây ra hàm lượng chất chuyển hóa rất cao được biểu hiện dạng tăng kali huyết và tăng calci huyết và các chất chuyển hóa khác, sẽ khởi phát ngừng tim đột ngột và tử vong.

  1. Điều chỉnh hội chứng ly giải khối u

Trước khi bắt đầu các liệu trình Hóa trị hoặc Xạ trị, chúng ta phải đảm bảo đã bù nước đầy đủ cho bệnh nhân và kiểm soát tốt các chất điện giải trong huyết thanh của bệnh nhân. Nếu tình trạng đã bắt đầu, chúng ta cần đưa bệnh nhân vào chế độ bù nước tích cực bằng Nước muối thường. Đối với tăng acid uric máu, chúng tôi có thể dùng Allopurinol 100-300 mg mỗi ngày. Các biện pháp quản lý y tế khác về suy thận bao gồm chạy thận nhân tạo nên được áp dụng nếu cần. Điều chỉnh hóa chất điện giải là một xử trí quan trọng cấp bách. Ngừng tim đột ngột nên được quản lý theo các khuyến cáo đã nêu trong các Hướng dẫn.

  1. Ép màng ngoại tim (tamponade) do tràn dịch và các thuốc ung thư

Tamponade màng ngoài tim là một tình trạng tim nghiêm trọng có thể do thuốc điều trị Ung thư gây ra. Tình trạng này có thể dẫn đến tổn thương huyết động nghiêm trọng và phát triển đột tử do tim (Braunwald 1997).

Thông thường điều này xảy ra khi điều trị bằng anthracyclines, nhưng nó có thể xảy ra với cyclophosphamide, cytarabine và bleomycin. Thông thường có đau ngực điển hình, sốt, thay đổi ST-T và tràn dịch lớn có thể dẫn đến Tamponade. Siêu âm tim là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán Tamponade. Xử trí thích hợp cơn đau ngực và tình trạng tràn dịch nghiêm trọng là một vấn đề cấp bách.

  1. Xuất huyết cấp tính và các thuốc ung thư

Như chúng ta đã biết, bản thân sự tồn tại của Ung thư sẽ gây ra trạng thái rối loạn đông máu bất thường do các cơ chế khác nhau. Thuốc điều trị ung thư có thể gây ra những thay đổi tương tự. Cả hai cùng nhau tác động có thể dẫn đến (các) xuất huyết nghiêm trọng và có thể dẫn đến đột tử do tim (báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016) (24).

Chảy máu ồ ạt cấp tính ở bệnh nhân Ung thư thường xảy ra ở những bệnh nhân có khối u ở đầu và cổ (Vỡ động mạch cảnh). Nhưng nó có thể xảy ra ở Ung thư phổi, Ung thư thực quản và Ung thư dạ dày (Xuất huyết sau phúc mạc).

Chảy máu thường ồ ạt, khó kiểm soát và cần được can thiệp đúng cách để cứu sống bệnh nhân (Gagnon 1998).

Cyclophosphamide và Ifosfamide là những liệu pháp hóa trị chính có thể gây chảy máu ồ ạt đe dọa tính mạng và thường ở dạng Viêm bàng quang xuất huyết. Phổ rộng Các chất ức chế tạo mạch như thalidomide có thể dẫn đến xuất huyết đe dọa tính mạng do sự gián đoạn mạch máu trong nội mô của mạch máu.

Xạ trị khi được thực hiện cùng với hóa trị cũng có thể gây chảy máu lớn.

Có một trường hợp được báo cáo Chảy máu âm đạo – Rong kinh – trong quá trình điều trị hóa trị do giảm Tiểu cầu nghiêm trọng. Bản thân khối u có thể gây chảy máu bằng cách xâm lấn các mô xung quanh (Gagnon 1998).

  1. Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism: PE) và các thuốc ung thư

Một trong những nguyên nhân quan trọng của đột tử do tim là sự phát triển của thuyên tắc phổi.

Ở bệnh nhân Ung thư, Thuyên tắc phổi có thể được gây ra do trạng thái ung thư tăng đông máu hoặc do điều trị ung thư bằng Hóa trị, Xạ trị hoặc cả hai.

Bệnh nhân ung thư có nguy cơ huyết khối cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân không ung thư và tỷ lệ hiện mắc cao nhất với các tổn thương di căn và / hoặc các yếu tố nguy cơ đã được xác định và thường những bệnh nhân bị ảnh hưởng có tiên lượng xấu.

PE ồ ạt ở bệnh nhân ung thư không phải thường xuyên được chẩn đoán. Thuyên tắc phổi (PE) thường bắt nguồn từ Huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới, khung chậu và ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Hóa trị có thể gây ra các đợt đông máu nhiều khả năng bắt đầu trạng thái thuyên tắc huyết khối.

Thuyên tắc huyết khối động mạch đe dọa tính mạng được nhận thấy với các chất ức chế tạo mạch như thalidomide, cũng với nhóm anthracyclines và taxanes. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể ảnh hưởng đến 20% bệnh nhân nhập viện và có liên quan đến việc điều trị bằng cách sử dụng các loại thuốc chống ung thư sau:

  1. Tác nhân alkyl hóa
  2. Thuốc ức chế tạo mạch.
  3. Thuốc ức chế histone deacetylase.
  4. Thuốc ức chế tyrosine kinase TKI.
  5. Cisplatin:

Tác nhân cisplatin có thể kích hoạt sự kết tụ của các tiểu cầu, tăng cường sự hình thành thromboxan của tiểu cầu và kích hoạt các con đường axit arachidonic trong tiểu cầu dẫn đến các biến cố huyết khối như Huyết khối tĩnh mạch sâu và Thuyên tắc phổi. Tỷ lệ nhiễm độc là khoảng 18%.

  1. Tamoxifen:

Ở đây chúng tôi cần đề cập đến chất đối kháng thụ thể chọn lọc Estrogen thường được sử dụng quan trọng này trong quản lý ung thư vú, có liên quan đến việc tăng các biến cố huyết khối tắc mạch khi sử dụng và nên tránh dùng ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối. Tamoxifen được sử dụng để ngăn ngừa ung thư vú ở phụ nữ và điều trị ung thư vú ở nam giới và phụ nữ. Nó là một loại thuốc khi dùng trong điều kiện có các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến đột tử do tim.

Tất cả bệnh nhân phải được phân tầng các yếu tố nguy cơ và bất kỳ tiền sử huyết khối, đột quỵ hoặc NMCT nào cũng phải được nêu chi tiết và bệnh nhân được loại trừ khỏi điều trị này cho phù hợp hoặc trì hoãn cho đến khi kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.

  1. Kết hợp hóa trị với thuốc ức chế VEGF:

Thường làm tăng nguy cơ và sự tái phát của thuyên tắc huyết khối (Heit 2002), và chỉ riêng thuốc ức chế VEGF có thể gây ra độc tính type II và SCD thông qua một số cơ chế như tạo ra khoảng QT kéo dài, hình thành huyết khối, rối loạn chức năng thất trái, gây ra tăng huyết áp hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hiện tại và kích thích sự hình thành Tăng áp Phổi.

  1. Bevacizumab:

Có thể gây ra các biến cố thuyên tắc huyết khối động mạch (ATE) dưới dạng Nhồi máu cơ tim, Đột quỵ thiếu máu cục bộ và Thuyên tắc động mạch phổi với tỷ lệ 3,8% và có thể dẫn đến đột tử do tim đe dọa tính mạng. ATE có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị, với thời gian trung bình là 3 tháng. Các sự kiện không liên quan đến liều lượng hoặc tiếp xúc tích lũy. Nên ngừng sử dụng Bevacizumab nếu ATE xảy ra trong quá trình điều trị.

  1. Lenalidomide:

Đây là một Liệu pháp Nhắm mục tiêu Mới có nguy cơ đáng kể đối với huyết khối và cần điều trị dự phòng bằng Aspirin hoặc LMWH. Bệnh nhân ung thư thường xuyên trải qua các xét nghiệm hình ảnh định kỳ, thường bao gồm chụp CT ngực. Với sự ra đời của máy quét CT đa đầu dò, việc phát hiện PE ngày càng trở nên phổ biến, nhưng các ước tính đáng tin cậy về tỷ lệ hiện mắc, đặc điểm lâm sàng và kết quả của bệnh nhân ung thư với PE vẫn chưa được biết rõ. Tỷ lệ hiện mắc của nó dao động từ 1,0 đến 6,0%, và cả hai nhập viện tại thời điểm chụp CT và sự hiện diện của ung thư đều làm tăng tỷ lệ hiện mắc. Trong thực tế, phần lớn những bệnh nhân này được điều trị bằng liệu pháp chống đông máu trong ít nhất 3 tháng, và kết quả của họ về khả năng tái phát, chảy máu nhiều hoặc tử vong dường như không khác với kết quả ở những bệnh nhân không ung thư có PE có triệu chứng (Heit 2002) nhưng khuyến cáo chống đông máu cho những bệnh nhân có nguy cơ cao phải nhập viện để phẫu thuật và một số trường hợp bị đa u tủy được chọn lọc. Người ta không biết liệu bệnh nhân ung thư có thay đổi nguy cơ huyết khối mạch vành sau khi đặt stent hay không. Tuy nhiên, việc thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và số lượng hạn chế các nghiên cứu quan sát không cho phép các khuyến nghị điều trị chắc chắn. Các nghiên cứu mới, liên quan đến nhiều bệnh nhân hơn và thời gian theo dõi lâu hơn, được đảm bảo.

  1. Kéo dài khoảng – QTc và các thuốc ung thư

Cần đặc biệt chú ý đến việc kéo dài khoảng QT, sử dụng khoảng QT có điều chỉnh (QTc), có thể dẫn đến khởi đầu đột ngột Torsade de Pointes (TdP) và bắt đầu rung thất gây tử vong có thể dẫn đến đột tử do tim. (Roden DM 2004) (Báo cáo trường hợp của CPG ESC 2016).

Khoảng QT nên được kiểm soát trước, trong và sau khi điều trị bệnh nhân Ung thư. Nguy cơ kéo dài QT thay đổi tùy theo các loại thuốc điều trị Ung thư khác nhau. Asen trioxide là loại thuốc ung thư liên quan nhất cần được tập trung vào, nó kéo dài khoảng QT ở 26-93% bệnh nhân và không thường xuyên dẫn đến loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Sự kéo dài của khoảng QT được quan sát thấy từ 1-5 tuần sau khi truyền asen trioxide và trở lại mức ban đầu vào cuối 8 tuần. Điện tâm đồ 12 đạo trình phải được ghi lại và khoảng QT phải được hiệu chỉnh theo nhịp tim bằng công thức của Bazett hoặc Fridericia và nên được thu thập ở tất cả bệnh nhân lúc ban đầu. Các nguyên nhân khác làm cho khoảng QT kéo dài (có thể sửa chữa được) cần được xác định và điều chỉnh thích hợp (Bảng 3).

An toàn và hiệu quả là 2 khía cạnh quan trọng nhất của quá trình phát triển thuốc. Nói chung, lợi ích của đại lý dược phẩm phải lớn hơn bất kỳ rủi ro nào liên quan đến nó. Trong hầu hết các trường hợp, ngay cả một nguy cơ nhỏ của một biến chứng nghiêm trọng cũng không thể chấp nhận được (Goldberger 2006).

Giám sát QTc là một phần trọng tâm của quá trình phê duyệt thuốc và hầu hết các đại lý dược phẩm phải tuân theo TQTS, một quy trình do ICH thiết lập để đảm bảo đánh giá QTc phù hợp. Mặc dù ai cũng biết rằng khoảng QT là một đại diện xấu cho TdP, khả năng gây rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng này trong bối cảnh QTc kéo dài đã dẫn đến việc thu hồi một số loại thuốc khỏi thị trường và dán nhãn và cảnh báo nhiều hơn đối với các thuốc khác. Vấn đề này trở nên phức tạp hơn khi giao dịch với các dược phẩm của Khoa Ung bướu vì căn bệnh này thường đe dọa đến tính mạng và các liệu pháp thay thế có thể không tồn tại (Grant 2009).

Chúng ta phải cảnh giác với các yếu tố nguy cơ gây ra kéo dài QT, những yếu tố có thể sửa chữa và những yếu tố không thể sửa chữa, để chúng ta có thể quản lý các yếu tố có thể sửa chữa và có thể đối phó với những yếu tố không thể sửa chữa (Bảng 3).

Bảng 2. Báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016

Các thuốc ung thư có thể tạo ra khoảng QT kéo dài (Báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016)
Doxorubicin, depsipeptide, vorinostat, axitinib, bosutinib, cabozantinib, dasatinib, crizotinib, lapatinib, nilotininb, pazopanib, ponatinib, sorafenib, sunitinib, vandetanib, vemurafenib, arsenic trioxide.

 

Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ kéo dài QT ở bệnh nhân ung thư

Các yếu tố nguy cơ kéo dài QT
Có thể sửa chữa được Không thể sửa chữa được
Mất cân bằng điện giải:

* Buồn nôn và nôn

* Bệnh tiêu chảy

* Điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai

* Hạ kali máu (<= 3,5 mEq / L) Hạ magiê máu (<= 1,6 mg / DL)

* Hạ canxi máu (<= 8,5 mg / dL)

• Tiền sử gia đình về Đột tử (LQTS bẩm sinh ẩn hoặc đa hình di truyền).

• Tiền sử cá nhân ngất xỉu

• Kéo dài khoảng QTc cơ bản

• Giới tính nữ

• Tuổi cao

• Bệnh tim

• Suy giáp

Sử dụng đồng thời các thuốc kéo dài QT:

* Chống loạn nhịp tim

* Chống nhiễm trùng

* Kháng sinh

* Chống nấm

* Hướng thần

* Thuốc chống trầm cảm

* Chống loạn thần

* Chống nôn

* Thuốc dị ứng

• MI

• Suy giảm chức năng thận

• Suy giảm chuyển hóa thuốc ở gan

Báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016  
  • Phải có đầy đủ điện tâm đồ 12 đạo trình để phát hiện khoảng QT kéo dài và không chỉ phụ thuộc vào tính toán của máy. Tất cả các phép tính được ưu tiên thực hiện thủ công do bác sĩ chăm sóc và ưu tiên sử dụng công thức Bazett. Chuyển đạo II và V5 thường được sử dụng để tính toán.
  1. Bệnh cơ tim và các thuốc ung thư

Bệnh cơ tim là sự thay đổi kinh điển của tim do thuốc điều trị ung thư bằng Hóa trị và Xạ trị và rõ ràng được nhận thấy ở dạng Rối loạn chức năng thất trái (Bảng 4). Những thay đổi này sẽ tiến triển thành giai đoạn bắt đầu suy tim (điều này được mô tả cổ điển là Độc tính trên tim) và có thể dẫn đến Đột tử do tim thông qua các cơ chế khác nhau. Những trẻ sống sót sau ung thư ở trẻ em được điều trị bằng anthracycline và / hoặc Xạ trị trung thất có nguy cơ suy tim tăng gấp 15 lần so với nhóm chứng.

Giờ đây, chúng ta đã biết điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) đang làm tăng tỷ lệ rối loạn chức năng LV và Suy tim, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ đã có ở những bệnh nhân này (Báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016).

Bảng 4. Tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái liên quan đến thuốc hóa trị) (Báo cáo trường hợp của ESC CPG 2016)

Chất hóa trị liệu Tỷ lệ (%)
Anthracyclines Phụ thuộc liều
Doxorubicin (Adriamycin)  
400 mg/m2 3-5
550 mg/m2 7-26
700 mg/m2 18-48
Idarubicin >90 mg/m2 5-18
Epirubicin >900 mg/m2 0.9-11.4
Mitoxantone >120 mg/m2 2.6 2.6
Liposomal anthracycline 2
Alkylating agents  
Cyclophosphamide 7-28
Ifosfamide < 10 g/m2 1

2.5-16 g/m2

0.5

17

Antimetabolites  
Clofarabine 27
Antimicrotubule agents  
Docetaxel 2.3-13
Paclitaxel < 1
Monoclonal antibodies  
Trastuzumab 1.7-20.1
Bevacizumab 1.6-4
Pertuzumab 0.7-1.2
Small molecule tyrosine kinase inhibitor  
Sunitinib 2.7-19
Pazopanib 7-11
Sorafenib 4-8
Dasatinib 2-4
Imatinib mesylate 0.2-2.7
Lapatinib 0.2-1.5
Nilotinib 1
Proteasome inhibitors  
Carfilzomib 11-25
Bortezomib 2-5
Miscellaneous  
Everolimus <1
Temsirolimus <1

 Các yếu tố nguy cơ có khuynh hướng gây nhiễm độc tim nói chung (Bài báo trường hợp của ESC CPG  2016):

  1. Giới tính – nữ (> ở nữ).
  2. Tuổi – 15 < hoặc > 65 tuổi
  3. BMI lớn > 30 kg / m2
  4. Rối loạn chức năng LV trước đây.
  5. Sự hiện diện của Tăng huyết áp.
  6. Xạ trị trước đó, đặc biệt là trung thất.
  7. Suy tim trước đó hoặc đã có từ trước.
  8. Bệnh mạch vành đáng kể.
  9. Đợt hóa trị trước đó.

Bác sĩ Tim mạch và / hoặc Bác sĩ Ung bướu phải dành đủ thời gian về bệnh sử để biết được sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố nguy cơ trên. Việc điều trị và quản lý thêm sẽ phụ thuộc nhiều vào những yếu tố này. Hệ thống tài liệu hồ sơ, báo cáo điện tử, thu thập và trao đổi dữ liệu, phải tối ưu cho tất cả bệnh nhân, không có ngoại lệ và là nền tảng của tất cả các hoạt động làm việc tại bất kỳ phòng khám Tim mạch-Ung bướu nào.

  1. Bệnh động mạch vành

Thiếu máu cục bộ cơ tim và ở mức độ nhẹ hơn, Nhồi máu cơ tim gây rối loạn nhịp tim là tác dụng phụ của một số liệu pháp điều trị Ung thư và sau đó có thể dẫn đến thảm kịch Đột tử do tim nếu không được quản lý đúng cách (bài báo trường hợp của ESC CPG 2016).

Dưới đây là bảng 5 cơ chế được đề xuất của những thay đổi do thiếu máu cục bộ này và các loại thuốc điều trị ung thư liên quan đến việc khởi phát các bệnh lý này.

Bảng 5. Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành trong điều trị ung thư

Các thuốc Cơ chế sinh lý bệnh Nguy cơ CAD và ACS
Fluoropyrimidines * Tổn thương nội tâm mạc.

* Co thắt

* up to 18% manifest ischemia.

* up to 7-10% silent myocardial ischemia.

Platinum compounds * Trạng thái thúc đẩy đông máu.

* Huyết khối động mạch

* Nguy cơ tuyết đối 20 năm đạt đến 8% sau ung thư tinh hoàn

* 2% nguy cơ huyết khối động mạch.

VEGF inhibitors (bevacizumab, sorafenib, Sunitinib) * Trạng thái thúc đẩy đông máu

* Huyết khối động mạch

* Tổn thương nội mạc.

* Nguy cơ huyết khối động mạch
Radiotherapy * Tổn thương nội mạc

* Nứt rách các mảng

* Huyết khối

*  Tăng 2-7 lần nguy cơ tương đối MI

* Tỷ lệ cộng dồn 30 năm tỷ lệ biến cố mạch vành 10% trong người sống sót của Hodgkin lymphoma

* Nguy cơ tỷ lệ thuận với liều chiếu xạ.

 

  1. Rung nhĩ và các thuốc ung thư như là nguy cơ cho đột tử

Chúng ta không thể kết thúc chương quan trọng này đề cập đến Tử vong do tim đột ngột liên quan đến điều trị ung thư nếu không nói đến Rung nhĩ chi tiết hơn. Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp tim kéo dài phổ biến nhất hiện nay ở 1,5-2% dân số và được phát hiện là xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân Ung bướu (Bào cáo trường hợp của ESC CPG 2016) (Bảng 6). Trong số những bệnh nhân có tiền sử ung thư, 18,3% bị Rung nhĩ so với 5,6% ở những người không mắc bệnh. Ung thư và liệu pháp điều trị Ung thư dường như là các yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của AF và cả hai đều có chung các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như lão hóa. Sự xuất hiện của AF trong Ung thư có thể là do các trạng thái bệnh đi kèm hoặc ảnh hưởng trực tiếp của khối u, nhưng nó cũng có thể là một biến chứng của liệu pháp điều trị Ung thư, theo đó tình trạng viêm xuất hiện cho cả hai tình trạng này. Tỷ lệ sống sót ngày càng tăng của bệnh nhân Ung thư có thể làm tăng thêm tỷ lệ rối loạn nhịp tim.

Có những loại ung thư cụ thể như ung thư tuyến tụy, buồng trứng, phổi và ung thư gan nguyên phát có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch. Ngoài ra, có nhiều liệu pháp điều trị Ung thư cũng làm tăng nguy cơ phát triển AF như cisplatin, gemcitabine, 5-fluorouracil, melphalan, docetaxel, etoposide, erythropoietin, các yếu tố kích thích bạch cầu hạt đơn dòng.

Như đã đề cập ở trên, Viêm đóng một vai trò quan trọng trong quá trình Sinh ung thư và có thể cung cấp một lời giải thích khả thi cho mối quan hệ giữa Rung nhĩ, viêm và ung thư. CRP được tìm thấy tăng cao có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân Rung nhĩ và Ung thư (ESC CPG position paper 2016). Sự thay đổi loạn nhịp này của Rung nhĩ có thể dẫn đến Tử vong đột ngột do tim. Việc quản lý AF ở bệnh nhân Ung thư cũng tương tự như những người Không phải Ung thư và cần được áp dụng đúng cách và tích cực.

Vai trò của liệu pháp Miễn dịch trong điều trị Rung nhĩ do viêm gây ra cần được thử nghiệm và các nghiên cứu sắp tới có thể làm rõ khả năng này.

Bảng 6. Bằng chứng dịch tễ học về rung nhĩ (AF) ở bệnh nhân ung thư (Bài báo trường hợp của ESC CPG 2016)

Tác giả đầu tiên (năm) Số bệnh nhân
Hu et al.3 24.125
Onaitis et al. (2010) 13.906
Wilkinson et al. (2010) 20.571

Nguồn: Farmakis D, Parissis JA and Filippatos G., Những hiểu biết sâu về ung thư tim mạch: rung nhĩ trong ung thư. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 63:945-53.

KẾT LUẬN

Toàn bộ bí quyết thành công của Y học Tim mạch – Ung thư là sự hợp tác thích hợp giữa Bác sĩ Tim mạch, Bác sĩ Ung bướu, Bác sĩ Huyết học, Bác sĩ Thận và Bác sĩ Chăm sóc Sức khỏe Ban đầu để đánh giá bệnh nhân Ung thư trước, trong và sau khi điều trị. Tất cả các yếu tố nguy cơ cần được kiểm soát tốt, tất cả các bệnh lý được quản lý và tất cả các tác dụng phụ của điều trị phải được khắc phục.

Vấn đề đột tử do tim rất nghiêm trọng và gây tử vong cho bệnh nhân ung thư đang được điều trị. Chúng ta có thể mất đi một bệnh nhân ung thư may mắn sống sót bởi cùng một thứ vũ khí được áp dụng để loại bỏ khối u, đó là thuốc điều trị Ung thư.

Tất cả bệnh nhân không có ngoại lệ phải được thẩm vấn kỹ về tiền sử và bệnh sử trong quá khứ và hiện tại của họ và kiểm tra kỹ lưỡng bằng tay, sử dụng các thiết bị khác nhau, chuyển đến tư vấn thích hợp và đưa ra chiến lược giám sát tốt để theo dõi họ trong ngắn hạn và dài hạn.

Tất cả các bác sĩ điều trị cho bệnh nhân Ung thư nên biết tất cả các tác dụng phụ của các liệu pháp khác nhau được đưa ra và nên sẵn sàng với khả năng tiêu chuẩn cao để quản lý những tác dụng phụ có thể xuất hiện biểu hiện bất kỳ lúc nào của quá trình điều trị.

 Đột tử do tim có nghĩa là chúng ta sẽ mất đi bệnh nhân quý giá của mình trong một khoảng thời gian ngắn, vì vậy chúng ta phải chuẩn bị hành động nhanh hơn cái chết, được hỗ trợ bởi kiến ​​thức, đào tạo và niềm tin của chúng ta.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Abdel-Qadir, H., J.L. Ethier, D.S. Lee, P. Thavendiranathan, and E. Amir. 2017. “Cardiovascular toxicity of angiogenesis inhibitors in treatment of malignancy: a systematic review and meta-analysis.” Cancer Treat. Rev. 53:120-7.
  2. Bovelli, D., G. Plataniotis, and F. Roila. 2010. “Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents and radiotherapy-related heart disease: ESMO Clinical Practice Guidelines.” Ann. Oncol. 21(suppl. 5): v277-82. Braunwald, E. 1997. “Cardiac tamponade.” In: Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, edited by E. Braunwald, 1446-96.
  3. Cardinale, D., A. Colombo, G. Bacchiani, I. Tedeschi, C.A. Meroni, M. Civelli, G. Lamantia, N. Colombo, C.M. Cipolla, F. Veglia, C. Fiorentini, and G. Curigliano. 2016. “Response to letters regarding article, early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy.” Circulation 133(4): e363 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018780.
  4. Clarke, M., R. Collins, S. Darby, C. Davies, P. Elphinstone, V. Evans, J. Godwin, R. Gray, C. Hicks, S. James, E. MacKinnon, P. McGale, T. McHugh, R. Peto, C. Taylor, and Y. Wang. 2005. “Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.” Lancet 366(9503):2087-106.
  5. Davies, M.J. 1981. “Pathological view of sudden cardiac death.” Br. Heart J. 45(1):88- 96. Dhesi, S., M.P. Chu, G. Blevins, I. Paterson, L. Larratt, G.Y. Oudit, and D.H. Kim. 2013. “Cyclophosphamide-induced Cardiomyopathy: a case report, review and recommendation for management.” J. Investig. Med. High Impact Case Rep. 1(1):2324 709613480346. doi: 10.1177/2324709613480346.
  6. Di Francia, R., A. De Monaco, M. Saggese, G. Iaccarino, S. Crisci, F. Frigeri, R. De Fillippi, M. Berretta, and A. Pinto. 2017. “Pharmacological profile and pharmacogenomics of anti-cancer drugs used for targeted therapy.” Curr. Cancer Drug Targets doi: 10.2174/1568009617666170208162841.
  7. DiMaio, S.M., V.J. DiMaio, and J.B. Kirkpatrick. 1980. “Sudden, unexpected deaths due to primary intracranial neoplasms.” Am. J. Forensic Med. Pathol. 1(1):29-45.
  8. Gagnon, B., I. Mancini, J. Pereira, and E. Bruera. 1998. “Palliative management of bleeding events in advanced cancer patients.” J. Palliat. Care 14(4):50-4.
  9. Goldberger, A.L. 2006. Clinical electrocardiography. 7th edition. Philadelphia: C.V. Mosby Co. Grant, A.O. 2009. “Cardiac ion channels.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2(2):185-94.
  10. Grenier, M.A., and S.E. Lipshultz. 1998. “Epidemiology of anthracycline cardiotoxicity in children and adults.” Seminars in oncology 25(4 Suppl. 10):72-85.
  11. Harake, D., V.I. Franco, J.M. Henkel, T.L. Miller, and S.E. Lipshultz. 2012. “Cardiotoxicity in childhood cancer survivors: strategies for prevention and management.” Future Cardiol. 8(4):647-70.
  12. Heit, J.A., W.M. O’Fallon, T.M. Petterson, C.M. Lohse, M.D. Silverstein, D.N. Mohr, and L.J. Melton. 3rd . 2002. “Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study.” Arch. Intern. Med. 162(11):1245-8.
  13. Inagaki, J., V. Rodriguez, and G.P. Bodey. 1974. “Proceedings: causes of death in cancer patients.” Cancer 33(2):568-73.
  14. Kufe, D.W., R.E. Pollock, R.R. Weichselbaum et al. 2003. Cancer Medicine, 6th edition. Hamilton (ON): BC Decker. Mirrakhimov, Aibek E., Prakruthi Voore, Maliha Khan, and Alaa M. Ali. 2015. “Tumor lysis syndrome: a clinical review.” World J. Crit. Care Med. 4(2):130-8.
  15. Moja, L., L. Tagliabue, S. Balduzzi, E. Parmelli, V. Pistotti, V. Guameri, and R. D’Amico. 2012. “Trastuzumab containing regimens for early breast cancer.” Cochrane Database Syst. Rev. (4):CD006243. doi: 10.1002/14651858. CD006243.pub2.
  16. Priori, S.G., C. Blomström-Lundqvist, A. Mazzanti, N. Blom, M. Borggrefe, J. Camm, P.M. Elliott, D. Fitzsimons, R. Hatala, G. Hindricks, P. Kirchhof, K. Kjeldsen, K.H. Kuck, A. Hernandez-Madrid, N. Nikolaou, T.M. Norekvål, C. Spaulding, and D.J. Van Veldhuisen. 2015. “2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC).” Eur. Heart J. 36(41):2793-867.
  17. Rabkin, S.W., and P. Sunga. 1987. “The effect of doxorubicine (adriamycin) on cytoplasmic microtubule system in cardiac cells.” J. Mol. Cell. Cardiol. 19(11):1073- 83.
  18. Roden, D.M. 2004. “Drug-Induced Prolongation of the QT Interval.” N. Engl. J. Med. 350(10):1013-22.
  19. Schultz-Hector, S. 1992. “Radiation-induced heart disease: review of experimental data on dose response and pathogenesis.” Int. J. Radiat. Biol. 61(2):149-60.
  20. Shoemaker, Laura K., Umesh Arora, and C.M. Rocha Lima. 2004. “5 Fluorouracilinduced coronary vasospasm.” Cancer control 11(1):46-9. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2014. “Committee opinion no. 606: Options for prevention and management of heavy menstrual bleeding in adolescent patients undergoing cancer treatment.” Obstet. Gynecol. 124(2 Pt 1):397- 402.
  21. Volkova, M., and R. 3rd Russell. 2011. “Anthracycline cardiotoxicity: prevalence, pathogenesis and treatment.” Curr. Cardiol. Rev. 7(4): 214-20.
  22. Von Hoff, D.D., M.W. Layard, P. Basa, H.L. Jr Davis, A.L. Von Hoff, M. Rozencweig, and F.M. Muggia. 1979. “Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure.” Ann. Intern. Med. 91(5):710-7.
  23. Yeh, E.T., A.T. Tong, D.J. Lenihan, S.W. Yusuf, J. Swafford, C. Champion, J.B. Durand, H. Gibbs, A.A. Zafarmand, and M.S. Ewer. 2004. “Cardiovascular complications of cancer therapy: diagnosis, pathogenesis, and management.” Circulation 109(25):3122-31.
  24. Zamorano, J.L., P. Lancellotti, D. Rodriguez Muñoz, V. Aboyans, R. Asteggiano, M. Galderisi, G. Habib, D.J. Lenihan, G.Y. Lip, A.R. Lyon, T. Lopez Fernandez, D. Mohty, M.F. Piepoli, J. Tamargo, A. Torbicki, and T.M. Suter. 2016. “2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC).” European Heart Journal 37(36):2768-801.