10 bài báo hàng đầu về tim mạch can thiệp trong năm 2025
Giới thiệu
Lĩnh vực tim mạch can thiệp năm 2025 được đặc trưng bởi nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt, đã tái định hình thực hành hằng ngày, tinh chỉnh chiến lược thủ thuật và làm rõ tiên lượng dài hạn cho các liệu pháp can thiệp qua da. Đáng chú ý, các công bố năm nay đã tối ưu hóa quản lý kháng tiểu cầu sau can thiệp mạch vành qua da (PCI), làm rõ thời điểm tối ưu tái tưới máu đa nhánh trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên, củng cố vai trò của chẩn đoán hình ảnh và sinh lý học trong PCI phức tạp, đồng thời mở rộng hiểu biết về độ bền của thay van động mạch chủ qua catheter (TAVI) ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Trong bài quan điểm này, chúng tôi điểm qua 10 công trình tim mạch can thiệp có ảnh hưởng nhất năm 2025, được lựa chọn dựa trên tính chặt chẽ phương pháp luận, tính mới và tác động dự kiến đối với các khuyến cáo trong tương lai.
Đơn giản hóa liệu pháp kháng tiểu cầu sau PCI
Nghiên cứu TARGET-FIRST là một thử nghiệm mang tính cột mốc, đánh giá việc ngừng aspirin sớm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (AMI) nguy cơ thấp được tái tưới máu hoàn toàn trong vòng 7 ngày từ biến cố ban đầu. Phác đồ kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong 1 tháng, sau đó chuyển sang đơn trị liệu bằng thuốc ức chế P2Y12 mạnh (như ticagrelor hoặc prasugrel), giúp giảm đáng kể biến cố chảy máu mà không làm tăng biến chứng thiếu máu cục bộ. Những kết quả này cung cấp bằng chứng thuyết phục ủng hộ chiến lược kháng tiểu cầu đơn giản hóa ở bệnh nhân sau nhồi máu được chọn lọc cẩn thận, phù hợp với xu hướng đã thấy trước đó ở bệnh mạch vành ổn định.
Thử nghiệm NEOMINDSET là một nghiên cứu ngẫu nhiên bổ sung trên quần thể hội chứng vành cấp (ACS) không chọn lọc, trong bối cảnh còn lo ngại về việc đơn giản hóa quá mức hoặc ngừng DAPT quá sớm. Thực tế, việc ngừng aspirin trong vòng 4 ngày sau biến cố cấp (thậm chí trước khi hoàn tất tái tưới máu ở bệnh nhân đa nhánh), trong khi tiếp tục thuốc ức chế P2Y12 mạnh, không kém hơn so với tiêu chuẩn điều trị DAPT 12 tháng về tiêu chí gộp tử vong hoặc biến cố thiếu máu cục bộ sau 1 năm.
Tổng thể, các nghiên cứu này tiếp tục chuyển trọng tâm sau PCI sang giảm nguy cơ chảy máu và cá thể hóa điều trị, đánh dấu xu hướng rõ rệt hướng tới rút ngắn thời gian sử dụng aspirin ngay cả trong ACS.
Tái tưới máu chính xác dựa trên hình ảnh và sinh lý học
Gould và cộng sự đã đưa ra một cách tiếp cận đổi mới trong hội chứng mạch vành mạn tính bằng cách tích hợp đánh giá giải phẫu và sinh lý thông qua chỉ số khả năng dòng chảy mạch vành (CFC) bằng PET. Thử nghiệm CENTURY nhằm đặc trưng hóa chính xác hơn thiếu máu cục bộ vùng và tối ưu lựa chọn bệnh nhân cho tái tưới máu, kết hợp với chiến lược chăm sóc toàn diện gồm thay đổi lối sống tích cực và điều trị nội khoa tối ưu. Chiến lược này giúp giảm đáng kể tử vong mọi nguyên nhân sau 11 năm, cũng như tử vong hoặc nhồi máu cơ tim và nhu cầu tái tưới máu muộn.
Ở bệnh nhân bệnh mạch vành đa nhánh, kết quả 5 năm của thử nghiệm FAME 3 cung cấp so sánh dài hạn hiện đại nhất giữa PCI hướng dẫn sinh lý và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG). Mặc dù tỷ lệ tử vong và đột quỵ tương đương, CABG vẫn cho thấy ít nhồi máu cơ tim và tái tưới máu lặp lại hơn. Điều này tái khẳng định phẫu thuật là tiêu chuẩn tham chiếu trong bệnh đa nhánh phức tạp, đồng thời nhấn mạnh vai trò của PCI hướng dẫn bằng FFR trong các trường hợp giải phẫu chọn lọc.
Phân tích hậu kiểm từ thử nghiệm ILUMIEN IV ủng hộ việc sử dụng hình ảnh nội mạch bằng OCT trong các tổn thương mạch vành vôi hóa nặng. Thực tế, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) dưới hướng dẫn OCT ở những bệnh nhân có hẹp động mạch vành mức độ trung bình hoặc nặng trên hình ảnh chụp mạch vành không chỉ liên quan đến việc cải thiện diện tích stent tối thiểu sau can thiệp (minimal stent area – MSA), mà còn giảm đáng kể tỷ lệ thất bại mạch đích sau 2 năm. Những kết quả này củng cố thêm khuyến cáo mới của Hội tim mạch Châu  (ESC) về sử dụng hình ảnh nội mạch trong PCI tổn thương phức tạp (ví dụ: hẹp thân chung động mạch vành trái, tổn thương chỗ chia nhánh và tổn thương dài).
Để nâng cao độ chính xác của tái tưới máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS) có bệnh đa nhánh, các thử nghiệm OPTION-STEMI và iMODERN tiếp tục mở rộng cuộc tranh luận về thời điểm tối ưu để hoàn tất tái tưới máu các tổn thương không thủ phạm. Trong thử nghiệm OPTION-STEMI, 994 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào chiến lược tái tưới máu hoàn toàn ngay lập tức hoặc trì hoãn (trong cùng đợt nhập viện ban đầu), dưới hướng dẫn của FFR, đối với các tổn thương hẹp mức độ trung gian ở các động mạch vành không liên quan đến ổ nhồi máu. Chiến lược tái tưới máu hoàn toàn ngay lập tức thất bại trong việc đạt được tiêu chí không kém hơn so với chiến lược trì hoãn, xét trên tiêu chí chính gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc bất kỳ tái tưới máu ngoài kế hoạch nào trong vòng 1 năm. Đáng lưu ý, có ghi nhận tín hiệu gia tăng nguy cơ sốc tim trong nhóm tái tưới máu ngay lập tức.
Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) có bệnh đa nhánh, thử nghiệm iMODERN đã đánh giá chiến lược can thiệp ngay các tổn thương không phải thủ phạm dưới hướng dẫn của chỉ số iFR (instantaneous wave-free ratio- chỉ số sóng tự do tức thời), so với chiến lược trì hoãn PCI có hướng dẫn bằng cộng hưởng từ tim gắng sức (MRI) trong vòng 6 tuần sau khi phân ngẫu nhiên. Chiến lược tái tưới máu ngay lập tức dưới hướng dẫn iFR không chứng minh được tính ưu việt so với tiêu chí gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim tái phát hoặc nhập viện vì suy tim sau 3 năm theo dõi.
Tổng hợp lại, các thử nghiệm này ủng hộ khuyến cáo hiện hành là hoàn tất tái tưới máu trong vòng 6 tuần sau biến cố cấp và chỉ thực hiện can thiệp ngay các tổn thương không phải thủ phạm ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.
Chiến lược “không để lại vật liệu”: mở rộng vai trò bóng phủ thuốc
Thử nghiệm SELUTION DeNovo đánh giá chiến lược bóng phủ sirolimus kết hợp đặt stent khi cần so với đặt stent phủ thuốc thường quy ở bệnh nhân tổn thương mới (de novo). Kết quả cho thấy không kém hơn về tiêu chí thất bại mạch đích sau 1 năm.
Đây là bước tiến quan trọng, mở rộng chỉ định của bóng phủ thuốc vượt ra ngoài các nhóm tổn thương chọn lọc truyền thống (như mạch nhỏ hoặc tổn thương chỗ chia nhánh), đặc biệt ở những bệnh nhân mà việc hạn chế vật liệu cấy ghép lâu dài là có lợi.
Can thiệp van động mạch chủ qua da: bằng chứng ở phụ nữ và khuyến cáo mới năm 2025
Phụ nữ bị hẹp van động mạch chủ có những đặc điểm riêng biệt so với nam giới, bao gồm vòng van nhỏ hơn, xơ hóa cơ tim lan tỏa, tái cấu trúc thất trái đồng tâm rõ hơn và tỷ lệ suy tim với phân suất tống máu bảo tồn cao hơn. Ngoài ra, phụ nữ ít bệnh mạch vành hơn, mức độ vôi hóa van thấp hơn, thường lớn tuổi hơn khi được chẩn đoán và được chuyển can thiệp muộn hơn.
Thử nghiệm RHEIA lần đầu tiên đánh giá riêng ở phụ nữ bị hẹp van động mạch chủ nặng, so sánh TAVI với thay van phẫu thuật. Kết quả cho thấy TAVI không chỉ không kém hơn mà còn vượt trội so với phẫu thuật về tiêu chí gộp tử vong, đột quỵ hoặc tái nhập viện sau 1 năm, gợi ý TAVI có thể trở thành lựa chọn mặc định cho phụ nữ có giải phẫu phù hợp.
Cuối cùng, Hướng dẫn ESC 2025 về can thiệp bệnh van tim đã tổng hợp các bằng chứng hiện có và đưa ra những khuyến cáo mới, được kỳ vọng sẽ làm thay đổi đáng kể việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh van tim trong những năm tới. Trước hết, vai trò của chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (coronary computed tomography – CT) trở nên then chốt trong việc phân tầng bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng nhằm loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn (mức khuyến cáo Class IA), đặc biệt khi xác suất tiền nghiệm ở mức trung bình hoặc thấp. Thứ hai, thay van động mạch chủ qua da (TAVI) trở thành phương pháp điều trị mặc định ở bệnh nhân ≥70 tuổi bị hẹp van động mạch chủ ba lá nặng. Ở những trường hợp hẹp van động mạch chủ hai mảnh nặng và giải phẫu không phù hợp với TAVI, phẫu thuật thay van động mạch chủ vẫn là chiến lược điều trị ưu tiên, không phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.
Kết luận
Năm 2025 đã mang lại nhiều nghiên cứu định hình thực hành trong tim mạch can thiệp. Từ việc rút ngắn thời gian kháng tiểu cầu ở bệnh nhân ACS được chọn lọc, đến mở rộng vai trò của hình ảnh và sinh lý học trong các tình huống lâm sàng và giải phẫu phức tạp. Bằng chứng mới cũng ủng hộ bóng phủ thuốc trong tổn thương mới và mở rộng chỉ định TAVI cho nhiều nhóm bệnh nhân hơn.
Những phát hiện này nhiều khả năng sẽ ảnh hưởng đến các bản cập nhật hướng dẫn sắp tới và thúc đẩy nghiên cứu trong tương lai. Khi lĩnh vực này tiến tới chăm sóc cá thể hóa và dựa trên cơ chế bệnh sinh, các tiến bộ năm 2025 đánh dấu bước tiến quan trọng trong việc tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân can thiệp mạch vành và bệnh tim cấu trúc.
Lược dịch từ The year in cardiovascular medicine 2025: the top 10 papers in interventional cardiology
