Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation) – Phần II

0
441

Tác dụng phụ chủ yếu của kháng vitamin K là xuất huyết. Mặc dù nguy cơ xuất huyết với bất kì mức độ nào là cao hơn ở nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin và chứng, nhưng tỉ lệ xuất huyết nặng ở các nhóm  là tương đương nhau.

Xem lại PHẦN I

2. Nguy cơ chảy máu (1, 3,10)

–         Tác dụng phụ chủ yếu của kháng vitamin K là xuất huyết. Mặc dù nguy cơ xuất huyết với bất kì mức độ nào là cao hơn ở nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin và chứng, nhưng tỉ lệ xuất huyết nặng ở các nhóm  là tương đương nhau. Các thuốc kháng đông mới có ưu điểm là ít bị chảy máu hơn, đặc biệt là xuất huyết nội sọ.

–         Có nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu, nhưng trong thực hành thường sử dụng thang điểm HAS-BLED (bảng 5) (17,21).

Bảng 5.

HAS-BLED

ĐIỂM

Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg )

1

Chức năng gan, thận bất thường ( mỗi bệnh một điểm ).

1 hoặc 2

Đột quỵ

1

Có nguy cơ xuất huyết

1

INR không ổn định ( ở BN dùng warfarin )

1

Lớn tuổi ( > 65t )

1

Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ).

1 hoặc 2

Điểm tối đa

9

–         Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, ³ 3 yếu tố là nguy cơ cao.

–         Cần lưu ý là những yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc cũng có thể là nguy cơ cho xuất huyết nên cần thận trọng. Ngoài ra, cũng còn có nhiều yếu tố khác làm tăng nguy cơ chảy máu cần được tính đến khi quyết định điều trị (21):

o   Yếu tố liên quan đến BN: tiền sử chảy máu, thiếu máu, bệnh ác tính.

o   Yếu tố liên quan đến ĐT thuốc: tuân thủ, thời gian trong ngưỡng điều trị, mức INR cần đạt (càng cao càng có nguy cơ chảy máu), chế độ ăn, cách theo dõi.

o   Yếu tố liên quan đến thuốc/rượu: uống cùng với thuốc chống tiểu cầu và các thuốc ảnh hưởng đến đông máu, rượu, NSAID, cocticoid…

3. Nguy cơ tái phát RN (1, 2, 6)

–         Rất nhiều các yếu tố tiên đoán RN có khả năng tái phát sau chuyển nhịp thành công bao gồm: tuổi cao, thời gian rung nhĩ kéo dài, giới ( nữ> nam), tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim và các tình trạng bệnh tim thực thể khác. Bệnh nhân càng có khả năng tái phát cao càng phải dùng kháng đông dự phòng thuyên tắc tốt cho dù đã chuyển được nhịp thành công.

–         Đường kính nhĩ trái lớn ( ³ 45 mm) cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng và có giá trị tiên đoán dương tái phát RN 66%. Tuy nhiên, thời gian bị RN có lẽ là yếu tố quan trọng nhất. Khả năng duy trì nhịp xoang tăng gấp 2 lần ở bệnh nhân RN dưới 3 tháng so với người bị RN hơn 1 năm.

–         Bên cạnh đó, cũng cần đánh giá các yếu tố nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ, bệnh nhân bị các quá trình bệnh lý đặc biệt ( ví dụ, hẹp van lá, bệnh cơ tim,…) ít có khả năng duy trì nhịp xoang hơn so với bệnh nhân bị RN thứ phát ( ví dụ do cường giáp, nhiễm trùng) nếu nguyên nhân này được loại bỏ.

4. Loại RN (1,8,9,19):

–         Như chúng ta đã biết tỉ lệ thuyên tắc phụ thuộc một phần vào loại RN, vì nguy cơ hình thành huyết khối tại nhĩ, khả năng phục hồi co bóp của cơ nhĩ phụ thuộc rất nhiều vào thời gian bị RN( 8,9). Nếu RN xảy ra dưới 48 giờ, khả năng hình thành huyết khối tại nhĩ là rất thấp. Như vậy, nếu cần phải chuyển nhịp tức thì, chúng ta có thể không cần sử dụng thuốc kháng đông dạng uống trước 3 tuần. Ngược lại, nếu RN kéo dài hơn 48 giờ, khả năng hình thành huyết khối trong nhĩ là rất cao, vì vậy kháng đông là bắt buộc trước khi chuyển nhịp cho bệnh nhân.

–         Bên cạnh đó có hiện tượng giảm co bóp nhĩ thoáng qua (hiện tượng stunning) xuất hiện khi hồi phục nhịp xoang dù là tự phát, chuyển nhịp xoang bằng thuốc hay shock điện. Thời gian hồi phục co bóp nhĩ phụ thuộc vào thời gian bị RN: trong vòng 24 giờ nếu bị RN dưới 2 tuần, trong vòng 1 tuần nếu bị RN 2 tuần -6 tuần, trong vòng 1 tháng nếu bị RN dài hơn. Thời gian hồi phục chức năng của nhĩ trái giải thích tại sao phần lớn biến cố thuyên tắc ở bệnh nhân hồi phục nhịp xoang xảy ra trong vòng 10 ngày đầu sau chuyển nhịp và phải dùng kháng đông uống ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công ( 8).

Trước đây người ta cho rằng RN kịch phát thường ít có nguy cơ gây thuyên tắc. Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy, nếu RN kịch phát ở bệnh nhân không có nguy cơ cao cho thuyên tắc và tái phát thì khả năng gây thuyên tắc là rất thấp. Nhưng nếu RN kịch phát ở bệnh nhân nguy cơ cao thì nguy cơ thuyên tắc của nó tương tự như rung nhĩ dai dẳng và vĩnh viễn (hình 4). Đây là điều quan trọng vì ở bệnh nhân RN kịch phát, tới 90% cơn là không được bệnh nhân xác định và 40% bệnh nhân có cơn kéo dài > 48 giờ không có triệu chứng. Huyết khối có thể hình thành trong các cơn này và  gây ra thuyên tắc trên lâm sàng. Do đó, tất cả các loại RN với nguy cơ cao thuyên tắc nên sử dụng kháng đông bất kể có trở về nhịp xoang hay không.

882-4

5. Tình trạng và điều kiện bệnh nhân

–         RN thường xảy ra ở người đứng tuổi, do đó hay có các bệnh lý phối hợp nên những yếu tố này cần phải được tính đến trước khi dùng kháng đông để hạn chế nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc.

–         Điều thứ hai cần lưu ý là đặc điểm của bệnh nhân Việt nam rất hay tự ý ngưng thuốc do nhiều lý do. Vì vậy, chỉ nên điều trị cho những bệnh nhân có ý thức tuân thủ điều trị và cần nhớ rằng hiệu quả của việc dùng thuốc kháng đông phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân và hệ thống xét nghiệm tốt để theo dõi nhằm đạt INR trong khoảng  2 – 3. Những bệnh nhân khó theo dõi, có điều kiện kinh tế và có chỉ định nên dùng thuốc kháng đông đường uống mới (dabigatran, rivaroxaban).

II. CHỈ DẪN THỰC HÀNH

1. Sử dụng kháng đông lâu dài trong rung nhĩ mãn tính ,(1,2,14,17-19)

BN RN chia ra làm 2 loại: RN với bệnh van tim (hẹp van 2 lá , hở 2 lá có ý nghĩa, van nhân tạo) và RN không do bệnh van tim.

BN với RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống nếu không có chống chỉ định (IA). Trường hợp không dùng được kháng vitamin K có thể dùng phối hợp aspirin và clopidogrel thay thế (IB).

BN RN không do bệnh van tim sử dụng chống huyết khối dựa theo thang điểm CHA2DS2-VASc (hình 5 và bảng 6). Bảng 7A-B giúp BS lựa chọn BN dùng thuốc kháng vitamin K hay kháng đông mới.

882-5

Bảng 6.Đề nghị chung về điều trị phòng ngừa huyết khối thuyên tắc ở BN rung nhĩ không bệnh van tim (18)

Đề nghị

Xếp loại

Mức chứng cứ

Kháng đông phòng ngừa huyết khối thuyên tắc được đề nghị cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ, ngoại trừ: BN (cả nam và nữ ) có nguy cơ thấp ( tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc) hoặc có chống chỉ định.

I

A

Việc chọn thuốc kháng đông nên dựa vào nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ/ thuyên tắc huyết khối và nguy cơ chảy máu, lợi ích của mỗi bệnh nhân.

I

A

Thang điểm CHA2DS2-VAScchỉ được đề nghị áp dụng đánh giá nguy cơ đột quỵ ở Bn rung nhĩ không bệnh van tim.

I

A

BN có điểm CHA2DS2-VASc là zero ( tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc) thuộc nguy cơ thấp không điều trị kháng đông.

I

B

BN có điểm CHA2DS2-VASc> 2, kháng đông uống được đề nghị:

-Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), hoặc

Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ưu tiên hơn ), hoặc

-Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )… trừ  khi có chống chỉ định.

I

A

BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1, thuốc kháng đông uống được được xem xét:

-Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), hoặc

-Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ), hoặc

-Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )… việc điều trị dựa trên nguy cơ biến chứng chảy máu và tình trạng của BN.

IIa

A

Bn nữ, tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc (dù BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1) có yếu tố nguy cơ thấp và không đề nghị dùng kháng đông.

IIa

B

Khi Bn từ chối dùng kháng đông ( kháng vitamin k hoặc kháng đông mới ), nên xem xét điều trị chống kết tập tiểu cầu: kết hợp aspirin 75-100 mg và clopidogrel 75mg/ ngày ( nguy cơ chảy máu thấp ) hoặc aspirin 75-325 mg/ ngày ( kém hiệu quả hơn ).

IIa

B

Bảng 7A.Những BN có lợi với điều tri kháng đông mới (22)

–  Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài và kiểm sóat INR kém do:

·         Chuyển hóa của thuốckháng đông ( liên quan đến gene ),

·         Không có khả năng theo dõi.

–  Những BN đòi hỏi dùng thuốc tương tác với kháng vitamin K.

–  BN với nguy cơ chảy máu tiêu hóa thấp và không có suy thận nặng.

–  BN vẫn bị đột quỵ thiếu máu dù đang dùng kháng vitamin K đã đạt ngưỡng điều trị.

–  BN từ chối điều trị kháng vitamin K.

Bảng 7B.Những BN ít có lợi khi điều trị với thuốc kháng đông mới (22)

–  BN nặng, đặc biệt những BN cần thiết điều trị nhiều thuốc và có nhiều bệnh kết hợp.

–  BN với chức nănng thận suy giảm đáng kể ( độ IV-V ). Thuốc chỉ có lợi nhất khi suy chức năng thận ≤ độ III.

–  BN với tiền sử xuất huyết tiêu hóa.

–  BN nguy cơ cao tiến triển suy thận sau này

– BN có bệnh mạch vành cần can thiệp đặt stent ( vì hiện chưa có dữ liệu cho phép phối hợp thuốc với các thuốc chống tiểu cầu )

– Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài do không tuân trị.

 

1. Sử dụng kháng đông cho chuyển nhịp (1,2,5, 8, 17,18)

RN ³48 giờ hay không biết thời gian và có kế hoạch chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện, nên dùng kháng vitamin K, như warfarin (INR 2,5; 2.0 – 3.0), trong 3 tuần trước chuyển nhịp và ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công. Chiến lược thay thế có thể là kháng đông ( Heparin tĩnh mạch ngay lập tức với PTT 60s) hay dùng warfarin ít nhất 5 ngày ( đạt INR 2,5; 2.0 – 3.0 ở thời điểm chuyển nhịp) và thực hiện TEE. Chiến lược này nên quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân phải nhập viện, có nguy cơ bị rối loạn huyết động nếu phải chờ uống kháng đông lâu dài, những người không dung nạp RN dù đã kiểm soát được tần số. Nếu TEE không thấy huyết khối, thực hiện chuyển nhịp. Nếu chuyển nhịp thành công, tiếp tục dùng kháng đông 4 tuần. Nếu có huyết khối trên TEE, phải dời thời gian chuyển nhịp và tiếp tục kháng đông không hạn định. Sau 1 tháng có thể TEE lại để xem còn huyết khối không. Nếu còn huyết khối trong nhĩ và thất, không được chuyển nhịp.

      RN < 48 giờ với chuyển nhịp chọn lọc, ở bệnh nhân không có chống chỉ định, sử dụng Heparin IV ( PTT 60s ; 50 – 70s) hay LMWH ( liều đầy đủ điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu) trước sau đó chuyển nhịp. Điều trị kháng đông 4 tuần sau chuyển nhịp. Dùng dài hạn hay không tùy theo nguy cơ thuyên tắc của BN.

      Với chuyển nhịp cấp cứu, đây thường là trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất rất nhanh gây ra biến chứng rối loạn huyết động đe dọa tính mạng đòi hỏi chuyển nhịp cấp cứu. Ơ những bệnh nhân này, yêu cầu chuyển nhịp vượt quá nhu cầu bảo vệ khỏi bị thuyên tắc. Trong trường hợp này cần cho Heparin tĩnh mạch ngay và sau đó chuyển nhịp, tiếp theo là dùng Warfarin ít nhất 4 tuần. Duy trì dài hạn hay không sẽ tùy thuộc nguy cơ thuyên tắc của BN.

      Chú ý: Với bệnh nhân có hơn 1 cơn rung nhĩ và có yếu tố nguy cơ đột quị, kháng đông vẫn phải tiếp tục dù đã về nhịp xoang.

IV. CHỈ DẪN TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

· Ở thời điểm viết bài này, các hướng dẫn ĐT còn chưa sử dụng CHA2DS2-VASc trong các tình huống đặc biệt nên chúng tôi vẫn tôn trọng lấy theo thang điểm CHADS2

1.      Sau phẫu thuật tim (1,23)

–         Loạn nhịp nhĩ (bao gồm RN) xuất hiện khoảng 20-50% bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở tùy theo đánh giá và cách phân loại. Loạn nhịp này thường tự hết, và > 90% hồi phục nhịp xoang vào 6 –8 tuần sau phẫu thuật.

–         Các yếu tố dễ gây RN sau phẫu thuật là lớn tuổi, bệnh van tim, bệnh phổi mãn tính, lớn nhĩ, và loạn nhịp trước phẫu thuật. Các bệnh nhân bị RN sau phẫu thuật hay có biến chứng rối loạn huyết động và kết hợp với tỉ lệ ĐQ và tử vong cao. Do vậy, cần phòng ngừ RN là rất quan trọng cho bệnh nhân nguy cơ cao với thuốc chẹn beta, sotalol, amiodarone. Khi RN xuất hiện sớm sau phẫu thuật tim và kéo dài > 48 giờ, đề nghị sử dụng kháng đông uống ( như warfarin) nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được. Mục tiêu INR 2,5 ( 2.0 – 3.0). Tiếp tục kháng đông trong vài tuần sau khi đã về nhịp xoang ( 1,2,3,5,7).

2.      Đột quỵ thiếu máu cấp (1,24,25,26)

–         Bệnh nhân RN bị ĐQ cấp, đầu tiên phải được  chụp CT hay MRI để chắc chắn không có xuất huyết nội sọ và đánh giá kích thước ổ nhồi máu. Nếu không có xuất huyết não và ổ nhồi máu nhỏ ( hay không có bằng chứng nhồi máu), có thể bắt đầu dùng Warfarin ( INR 2.0 – 3.0) sau khi đã ổn định huyết áp. Nếu nhồi máu lớn, vì nguy cơ xuất huyết cao nên chưa dùng kháng đông ngay. Sau 2 tuần, chụp lại CT hay MRI, nếu không có dấu hiệu xuất huyết mới được dùng kháng đông. Nếu có xuất huyết nội sọ là chống chỉ định sử dụng kháng đông tức thì, trì hoãn cho tới khi nào ổn định hẳn tình trạng xuất huyết.

–         Sử dụng heparin chuẩn hoặc LMWH ở nhóm BN này tỏ ra không có lợi.  Điều này dựa trên 2 nghiên cứu lớn là IST (International Stroke Trial) cho thấy heparin chuẩn làm giảm nguy cơ ĐQ thiếu máu trong khi lại làm tăng nguy cơ chảy máu, và nghiên cứu HAEST ( Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) cho thấy LMWH không có hiệu quả trong giảm nguy cơ ĐQ thiếu máu. Tuy nhiên có 2 phân nhóm BN  có lợi khi được dùng heparin, đó là (1) những BN đã có tiền sử thuyên tắc nhiều lần và những người có huyết khối trong tiểu nhĩ trái ( qua TEE) ở mức nguy cơ đặc biệt cao cho thuyên tắc tái phát sớm, (2) BN bị ĐQ không nặng ( submaximal) ở nhánh động mạch chính với hình ảnh học và Doppler cho thấy cục máu đông không di chuyển hay không ly giải và có biểu hiện tổn thương thần kinh tiến triển ( 10).

–         Với bệnh nhân tiền sử  xuất huyết nội sọ trước đây, việc dùng kháng đông để ngăn ngừa tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối xơ vữa, nguy cơ ĐQ thiếu máu tái phát:

o   RN và chưa dùng kháng đông lúc bị ICH:

§      BN chưa bị ĐQ TM:  xuất huyết nội sọ < 1 thùy, CHADS2 > =3 điểm mới có thể dùng KĐ

§      BN đã bị ĐQ TM: CHARDS2 >=5 có thể dùng KĐ

o   RN và đã dùng kháng đông lúc bị xuất huyết nội sọ: CHADS2 =6 có thể dùng lại KĐ

3.       Thai kỳ (1,17, 27)

            RN hiếm xảy ra trong thai kỳ và thường kết hợp với nguyên nhân bệnh lý khác như hẹp van hai lá, bệnh tim bẩm sinh, cường giáp…, và thường làm tăng nguy cơ thuyên tắc. BN nguy cơ thuyên tắc cao cần phải điều trị kháng đông phòng ngừa. Vai trò của thuốc kháng đông để ngăn chặn thuyên tắc động mạch còn chưa được nghiên cứu một cách hệ thống ở bệnh nhân thai kỳ kèm RN.

            Thông thường kháng vitamin K chỉ được dùng sau 3 tháng đầu thai kỳ và kéo dài đến 1 tháng  trước ngày dự sinh. Heparin thường được dùng thay thế trong giai đoạn không dùng được kháng vitamin K. Giá trị của Heparin tiêm dưới da hay LMWH trong dự phòng đột quị ở BN có thai kèm RN còn chưa được chứng minh, tuy nhiên, sử dụng thuốc này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm ở BN có thai bị bệnh van tim nhân tạo hay thuyên tắc tĩnh mạch. Nếu không định lượng được yếu tố Xa thì không nên dùng LMWH mà dùng heparin không phân đoạn.

            Hiện nay, ở BN đang duy trì kháng vitamin K liều thấp có hiệu quả (<=5mg warfarin /ng, 3mg/ng với phenprocumon, hay <2mg acenocumaron ) có thể dùng lại từ tuần thứ 6 của thai kỳ thay vì phải ngưng trong 3 tháng đầu (IIa).

4.      Bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh ĐMV có chỉ định dùng kháng đông

              Bệnh mạch vành  mạn ổn định, nên dùng kháng vitamin K uống (mức INR từ 2-3) thay vì phối hợp aspirin kèm kháng vitamin K (IIC). Chỉ có bệnh nhân RN nguy cơ ĐQ cao kèm stent trong ĐMV mới cần kháng vitamin K, aspirin, clopidogrel trong một tháng đầu nếu là stent không phủ thuốc: trong 3-6 tháng đầu nếu là stent phủ thuốc. Sau đó phối hợp kháng vitamin K với một thuốc chống kết tập tiểu cầu (thường là clopidogrel). Sau 12 tháng, chỉ cần sử dụng kháng vitamin K (IIC) (14,17).

              Trường hợp bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ ĐQ thấp hay trung bình (chi số CHADS2 từ 0 đến 1), kèm stent trong ĐMV, chỉ nên sử dụng hai chống kết tập tiểu cầu hơn là 3 thuốc (IIC). Sau 12 tháng, điều trị bằng thuốc kháng vitamin K đơn độc, giống trường hợp rung nhĩ kèm bệnh ĐMV ổn định (14).

              Trường hợp bệnh nhân rung nhĩ kèm hội chứng ĐMV cấp chỉ điều trị nội khoa, không đặt stent chỉ định điều trị có thay đổi. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm rung nhĩ có nguy cơ ĐQ trung bình hay cao (chỉ số CHADS2 ≥ 1) nên dùng thuốc kháng vitamin K kèm một thuốc chống kết tập tiểu cầu ( thường là clopidogrel 75mg ) trong 12 tháng đầu hơn là 3 thuốc hay 2 thuốc chống tiểu cầu (IIC). Sau đó chỉ cần sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc (14,17).

              Trường hợp tương tự, nhưng nguy cơ đột quỵ của rung nhĩ chỉ ở mức thấp (chỉ số CHADS2 = 0), nên điều trị bằng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu (TD: aspirin phối hợp clopidogrel) hơn là thuốc kháng vitamin K kèm một thuốc chống kết tập tiểu cầu hay chế độ 3 thuốc (IIC). Sau 12 tháng, có thể sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc (14).

              Bệnh RN kèm hội chứng ĐMV cấp có đặt stent cũng dùng chế độ kháng đông như BMV ổn định nếu nguy cơ chảy máu thấp. Trường hợp nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED >=3), chỉ nên dùng  stent không phủ thuốc và thời gian dùng chế độ 3 thuốc không quá 1 tháng. Sau đó phối hợp kháng vitamin K và clopidogrel cho đủ 12 tháng. Sau đó dùng kháng vitamin K đơn độc (14,17).

            Cũng cần lưu ý là chế độ 3 thuốc không nên áp dụng cho BN >75 tuổi, tiền căn Xuyất huyết não, THA chưa kiểm soát (28).

              Hiện nay, sau nghiên cứu WOEST (nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên so sánh 2 chế độ điều trị có hay không có aspirin trên BN đặt stent mạch vành đang dùng thuốc kháng đông uống: kháng vitamin K-clopidogrel-aspirin so sánh trực tiếp với kháng vitamin K-clopidogrel), không khuyến khích dùng phối hợp 3 thuốc vì không có lợi hơn so với phối hợp 2 thuốc kháng vitamin K và clopidogrel mà còn tăng nguy cơ chảy máu và tử vong (29).

VI. CÁCH DÙNG  VÀ THEO DÕI

1. Kháng vitamin K:

VI.1.1. Liều và theo dõi

Liều chuẩn thường cho là 5 mg/ ngày trong 5 ngày. Kiểm tra PTT ( hoặc INR) mỗi ngày cho tới khi đạt ngưỡng điều trị, sau đó kiểm tra tuần 3 lần trong 2 tuần. Liều bắt đầu thấp hơn cho bệnh nhân lớn tuổi và người có nguy cơ chảy máu. Thường có thời gian gối đầu với heparin ít nhất 4 ngày trước khi ngưng heparin để cho phép bất hoạt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong tuần hoàn. Heparin có thể ngưng một khi INR đạt đến nồng độ điều trị trong 2 ngày. Liều duy trì là tùy theo từng người bệnh, thường từ 1 – 4 mg/ ngày. Ơ bệnh nhân suy tim, bệnh gan, người lớn tuổi, cường giáp, suy thận đòi hỏi liều thấp hơn. Nồng độ INR cần đạt là 2.0 –3.0 vì ở giới hạn này hiệu quả là cao nhất và nguy cơ chảy máu là thấp nhất (hình 6). Tuy nhiên, một số nhóm bệnh nhân sẽ cần INR cao hơn ( rung nhĩ ở bệnh van cơ học) hoặc thấp hơn ( rung nhĩ ở bệnh nhân xuất huyết não trước đây,..). Một khi liều warfarin đã ổn định, kiểm tra lại mỗi 4- 6 tuần (1, 4,12,30).

VI.1.2. Ngưng tạm thời kháng đông

Đôi khi bệnh nhân dùng dài hạn Warfarin có thể phải ngưng tạm thời để ngăn ngừa chảy máu hay các tác dụng phụ khác của thuốc ( vd: Warfarin gây quái thai…). Hầu hết các tình trạng là do chuẩn bị thực hiện thủ thuật xâm lấn, thời kỳ chu phẫu chương trình, trong thai kỳ, và trong một số tình huống khẩn cấp khác ( như phẫu thuật cấp cứu, xuất huyết nặng,…). Trong trường hợp theo chương trình, thuốc thường được ngưng trước 3-5 ngày. Trong giai đoạn này có thể dùng LMWH thay thế cho những bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc đặc biệt cao ( hẹp hai lá hậu thấp, van tim cơ học, huyết khối trong tim và thuyên tắc trước đây). Sau thủ thuật khi hết nguy cơ chảy máu, dùng lại warfarin ( thường vào buổi chiều sau thủ thuật). Trong tình huống phẫu thuật khẩn cấp và xuất huyết nặng do biến chứng của thuốc, ngưng warfarin và điều chỉnh lại INR theo phác đồ  hướng dẫn ở bảng 8 (11,15).

Bảng 8. KHUYẾN CÁO CỦA  HỘI CÁC BÁC SĨ LỒNG NGỰC Mỹ (THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS) TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG CHỐNG ĐÔNG COUMARINE CẦN HẠ THẤP GIÁ TRỊ INR DO NGUY CƠ HAY ĐÃ CÓ XUẤT HUYẾT:

Khi INR trên ngưỡng điều trị nhưng < 5, lâm sàng bệnh nhân không có xuất huyết đáng kể, và không đòi hỏi phải hạ nhanh INR để phẫu thuật, có thể giảm liều warfarin hoặc bỏ liều kế và cho uống lại (ở liều thấp hơn) khi INR trở về giá trị mong muốn.

Nếu 5 < INR < 9 và bệnh nhân không có xuất huyết và không có yếu tố nguy cơ thúc đẩy chảy máu, có thể bỏ liều thứ 1 hoặc 2 kế và dùng lại warfarin ở liều thấp hơn khi INR giảm đến ngưỡng điều trị. Hoặc, bỏ liều warfarin kế và cho vitamin K1 (1 đến 2.5mg) uống. Cách này được cho trong trường hợp bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu.

Khi cần hạ nhanh INR để phẫu thuật khẩn hay nhổ răng, có thể cho vitamin K1 uống ở liều từ 2 – 5mg, INR sẽ giảm nhanh trong 24 giờ. Có thể bổ xung liều vitamin K 1 hay 2 mg nếu INR vẫn còn cao sau 24 giờ.

Nếu INR > 9 nhưng lâm sàng bệnh nhân không xuất huyết đáng kể, nên cho 3 đến 5mg vitamin K1, INR sẽ giảm trong vòng 48 giờ. Cần theo dõi INR chặt chẽ và lập lại liều vitamin K1 nếu cần.

Khi cần đảo nhanh tình trạng chống đông do chảy máu nặng hay quá liều warfarin (ví dụ, INR >20), nên cho truyền tĩnh mạch chậm 1 liều 10mg vitamin K1, bổ xung huyết tương tươi hay phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombine complex concentrate), tùy tình trạng khẩn cấp. Nếu cần có thể cho thêm liều vitamin K1 mỗi 12 giờ.

Trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng hay quá liều warfarine nghiêm trọng, có chỉ định dùng phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombine complex concentrate), bổ xung với 10mg vitamin K1 truyền tĩnh mạch chậm; có thể lập lại các bước này, tùy theo INR. Nếu phải cho lại warfarin sau khi đã cho liều cao vitamin K1, cần cho Heparine cho đến khi hết hiệu quả của vitamin K và bệnh nhân sẽ lại có đáp ứng với warfarin

Cách dùng thuốc kháng đông mới: tham khảo bài: vai trò các thuốc kháng đông đường uống mới trong bệnh tim mạch) (15).

VII. CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA HUYẾT KHỐI

Một vài kỹ thuật ngăn ngừa hình thành huyết khối trong tiểu nhĩ trái đã được thực hiện, bao gồm:

Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái. Kỹ thuật này có thể được cân nhắc ở BN phải trải qua phẫu thuật tim hở (IIb).

 Thủ thuật gây tắc tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay can thiệp qua da. Hiệu quả của biện pháp này đang chờ kết quả của các số liệu lớn theo dõi lâu dài. Chỉ định hiện nay dành cho BN nguy cơ thuyên tắc cao kèm chống chỉ định thuốc kháng đông (IIb)

KẾT LUẬN

RN là một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc, đặc biệt đột qụy theo cơ chế thuyên tắc động mạch ( arterio-embolic mechanism ). Các thuốc kháng đông (kháng vitamin K và kháng đông mới đường uống) đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ thuyên tắc khi dùng liều thích hợp.

Trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ cần đánh giá toàn bộ nguy cơ của bệnh nhân để có chỉ định và chiến lược điều trị đúng. Khi đã quyết định dùng kháng đông cho bệnh nhân, chúng ta cần tuân thủ đúng cách sử dụng và theo dõi trong quá trình dùng thuốc. Điều này sẽ giúp tránh  được biến chứng cho bệnh nhân và đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.

Hiện nay các thuốc kháng đông mới rất có hiệu quả ở BN RN không do bệnh van tim và rất thuận lợi cho BN khi dùng. Tuy nhiên giá thành còn là rào cản lớn.

Hướng tương lai sẽ là xác định rõ nhóm nguy cơ bị đột qụy và xuất huyết ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt người lớn tuổi, để tối ưu hóa việc sử dụng kháng đông và xác định vai trò của các thuốc kháng đông mới cũng như các biện pháp điều trị xâm nhập không dùng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC Vol 38, No 4, 2006: e149-246.

Jeffrey E. Olgin and Douglas P. Zipes : Specific Arrhythmias : Diagnosis and treatment. In Eugene Brauwald, Douglas P.Zipes, Peter Libby : Heart Disease 9th . W.B Saunders Company, 2012 : 816-819 .

Eric N. prystowsky : A Symposium : Atrial Fibrillation : Advances for the new Millennium. AJC vol 85 May 25, 2000: 1D-45D.

Valentin.F et al: AHA/ACC Foundation Guide to warfarin therapy. JACC 2003;41: 1633-52.

Fang. M.C, Singer.D.E: Anticoagulation for atrial fibrilation. Cardiol clin 22 (2004) :47-62.

John A. Kastor : Atrial fibrillation. In Arrhythmias 2nd . W.B.Saunders Company 2000 : 39-130.

Lip.G.YH, Godtfredsen.J : Cardiac arrhythmias. Mosby. 2003: 253-238.

Maning.W.J, Arnsdorf.M.F : Anticoagutation prior to and after restoration sinus rhythm in AF. Uptodate 15.2. 2007.

Maning. W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF-I. Uptodate 19.1. 2011.

McNamana.R.L et al: Management of AF: review of the evidence for role of pharmacology therapy, electrical cardioversion, and echocardiography. Ann. Inter Med.2003; 139: 1018-1033.

Murphy.J, Lloyd.M: Myoclinic cardiology. 3th .2007; p: 362-371

Pengo.V : Oral anticoagutation therapy in patients with AF. Seminas in vascular medicine, vol 3, number 3,2003 :333-338.

McNamana.R.L et al: ACC/AHA key data elements and definition for measuring the clinical management and outcome of patient with AF. Circulation 2004; 109: 3223-3243.

You.JJ et al: Antithrombotic therapy for AF. ACCP 2012: e531S-e569S.

Nguyễn thanh Hiền, Nguyễn quang Khiên: Vai trò thuốc kháng đông đường uống mới trong bệnh tim mạch. Chuyên đề Tim mạc học. 8/2012.

Graner.CB et: Newer oral should be first – line agents to prevent throbembolism in patient with AF and risk factor for stroke or thromembolism. Circulation 2012;125: 159-164.

Camm.AJ  et al: 2010  ESC guidelines for the management of AF.

Camm.AJ  et al: 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of AF.

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. 2011.

Warzi.O.M : Cardiovascular imaging in the management of AF. JACC 2006;48: 2077-84.

Lane.DA et al: Use to aid decision making for thromboprophylaxic in nonvalvular AF. Circulation 2012; 126: 860-865.

Kirchhof.P et al: Comprehensive risk reduction in Patients with atrial fibrillation. ESC 7/2011.

bojar.RB: Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 5th 2011: 537-545.

Gregory YH Lip, Hoong Sern Lim: Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol 2007; 6: 981–993.

Ringleb.PA: Guidelines for the  management of ischemic stroke and TIA. Europian Stroke Organisation 2008. Cerebrovasc  Dise 2008; 25: 457-507.

Adam HP: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation 2007; 38:1655-1711.

Gagrosek.VR et al: 2011- ESC guidelines on the management of cardiovascular disease during pregnancy.

Nguyễn thanh hiền:Phối hợp 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent. Chuyên đề Tim mạc học. 4/2010.

Dewilde.A et al: the WOEST trial: first randomized trial comparing two regimens with and without aspirin in patients on oral anticoagulant  therapy  undergoing coronary stenting. ESC hotline III, Munchen  28/8/2012.

Opie.L.H: Drugs for the heart. Sauders, 6th .2005: 275-319.