Chẩn đoán và quản lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở những người tiêm chích ma túy

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

BS. TRẦN DUY BÁCH

Những chữ viết tắt:

I. MỞ ĐẦU

Tỷ lệVNTMNT do tiêm chích ma túy đã gia tăng nhanh chóng trong thập kỷ qua. BN VNTMNT liên quan đến sử dụng ma túy là một thách thức lâm sàng ngày càng phổ biến với tiên lượng lâu dài kém, tỷ lệ tái nhiễm và tái nhập viện cao. Việc chăm sóc làm nảy sinh các vấn đề riêng đối với nhóm dân số này, bao gồm lựa chọn, chỉ định và sử dụng kháng sinh và các vấn đề đạo đức xung quanh can thiệp phẫu thuật, quan trọng là quản lý chứng rối loạn sử dụng thuốc để giảm thiểu nguy cơ tái nhiễm. Để ĐT thành công, đòi hỏi chúng ta có sự hiểu biết rộng rãi về những mối quan tâm kể trên. Một cách tiếp cận hợp tác, đa ngành cung cấp một cái nhìn toàn diện để ĐT cả bệnh nhiễm trùng cấp tính cùng với việc giải quyết hiệu quả tình trạng SUD là cần thiết để cải thiện kết quả ngắn hạn và dài hạn.

Việc quản lý VNTMNT liên quan dùng thuốc (drug use–associated infective endocarditis -DUA-IE) đặc biệt khó khăn vì tỉ lệ tàn phế và tử vong cao trong dân số trẻ, cũng như các yếu tố tâm lý xã hội và môi trường góp phần làm tăng tái sử dụng chất kích thích và tái nhiễm. Quyết định tiến hành ĐT phẫu thuật rất phức tạp do lo ngại về tái nhiễm trùng trên van nhân tạo, đặc biệt là trong bối cảnh tái sử dụng ma túy, tạo ra một tình huống khó xử về mặt lâm sàng cho tất cả những người liên quan đến việc ra quyết định cách chăm sóc tối ưu cho những người mắc DUA-IE (1-5). Bài viết này nhằm mục tiêu giới thiệu các biện pháp tiếp cận hiện nay trên nhóm BN này

II. DỊCH TỄ HỌC, VI SINH VẬT VÀ HẬU QUẢ CỦA DUA-IE

BN mắc DUA-IE thường có biểu hiện với VNTMNT trên van ba lá tự nhiên và thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn đồng thời, có nhiều khả năng bị nhiễm Staphylococcus aureus hơn và dễ nhiễm trùng tái phát (Hình 1). Các vi khuẩn phổ biến khác được liệt kê trong Bảng 1 (2,6,7).

Bảng 1. So sánh dịch tễ học của DUA-IE và Non-DUA-IE (7)

Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu cho rằng bối cảnh của DUA-IE đang thay đổi. Một phân tích gần đây của Pericas và cộng sự bao gồm 2 đoàn hệ tiến cứu quốc tế mắc DUA

-ICE (ICE-International Collaboration on Endocarditis-Hợp tác quốc tế VNTMNT) cho thấy >40% bị viêm nội tâm mạc van tim bên trái. Dữ liệu từ National Inpatient Sample cũng cho thấy sự thay đổi trong tỷ lệ đối tượng BN trẻvới tỷ lệ phụ nữ cao hơn từ năm 2000 đến 2013. Ở nhóm BN có cấy thiết bị tim, nhiễm trùng liên quan đến thiết bị thường ít gặp trên BN trẻ tuổi.

Nhiều nghiên cứu có nhấn mạnh tỷ lệ tử vong khi nhập viện ở những người mắc DUA-IE thấp hơn so với những người không sử dụng ma túy, có thể là do những người mắc DUA-IE có tỷ lệ mắc bệnh van tim bên phải cao hơn, tuổi trẻ hơn và ít bệnh đi kèm hơn chẳng hạn như suy thận, bệnh tim nền hoặc suy tim (Hình 2). Trong các nghiên cứu thuần tập về DUA-IE, các yếu tố nguy cơ gây tử vong tại bệnh viện ở BN DUA-IE van tim bên phải là kích thước sùi >2cm hoặc nguyên nhân do nấm; các yếu tố nguy cơ gây tử vong trong vòng 6 tháng ở tất cả DUA-IE là VNTMNT trước đó, VNTMNT van bên trái, nguyên nhân do nhiều vi khuẩn, biến chứng trong tim (áp xe cạnh van hoặc lỗ dò) và đột quỵ; ngược lại phẫu thuật tim có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn. Thật không may, tỷ lệ tử vong ngắn hạn thấp hơn không đưa lại kết quả dài hạn thành thuận lợi hơn, đa số do dùng lại hoặc tiếp tục sử dụng ma túy, thuận lợi cho VNTMNT tái phát và các vị trí nhiễm trùng mới. Một nghiên cứu của Rudasill và cộng sự cho thấy so với non-DUA-IE, DUA-IE có liên quan đến tỷ lệ tử vong ngắn hạn thấp hơn (6.8% so với 9.6%; P < 0.001), nhưng nguy cơ tái nhập viện do VNTMNT, nhiễm trùng huyết và sử dụng ma túy sau đó cao hơn đáng kể ở DUA-IE (7,8).

Thêm vào đó, tỷ lệ tái nhập viện sau 90 ngày được báo cáo là từ 22% đến 49%, với khoảng một phần ba số BN tiêm chích ma tuý trở lại tại thời điểm tái nhập viện, thường dẫn đến viêm nội tâm mạc tái phát. Trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ của Østerdal và cộng sự, phân tích 29 người mắc DUA-IE đã trải qua phẫu thuật vì VNTMNT, 52% tái nhiễm với tỷ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật lại là 10%. Nghiên cứu cho thấy 70% BN của họ tiếp tục sử dụng ma túy sau lần phẫu thuật đầu tiên cũng như 44% BN sau lần phẫu thuật thứ hai. Những phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết của việc ĐTcai nghiện thuốc một cách tích hợp và toàn diện cũng như những thách thức mà các nhà lâm sàng, bao gồm cả nhóm tim mạch, thường phải đối mặt khi chăm sóc BN DUA-IE (9,10).

III. CHẨN ĐOÁN CỦA DUA-IE

1. XEM XÉT LẠI TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNT KINH ĐIỂN.

Tiêu chuẩn Duke sửa đổi (Bảng 2) phân tầng BN thành các trường hợp VNTMNT xác định, có thể hoặc loại trừ. Nguy cơ mà tiêm chích ma tuý gây ra cho VNTMNT được nhấn mạnh bởi 1 tiêu chí phụ của tiêu chuẩn Duke (có tiền sử tiêm chích ma túy), có ảnh hưởng tương đương với bệnh tim nền như van nhân tạo hoặc van động mạch chủ hai mảnh. Một nghiên cứu mô hình (modeling study) đã chỉ ra rằng nguy cơ mắc VNTMNT liên quan cụ thể đến cách tiêm chích, những người tiêm chích tần suất cao (>1 mũi tiêm/ngày) và các kỹ thuật tiêm nguy cơ cao (ví dụ: dùng chung dụng cụ và không sử dụng kỹ thuật vô trùng) có nhiều khả năng mắc VNTMNT. Sự khác biệt nguy cơ tiến triển thành VNTMNT dựa trên cách tiêm chích chỉ ra tầm quan trọng của cách tiếp cận giảm thiểu tác hại của việc tiêm chích trong bối cảnh các BN vẫn đang dùng chất kích thích (11,12).

Cần phải hỏi bệnh, tiền sử bệnh và khám kỹ để phát hiện manh mối quan trọng về vi sinh, ổ nhiễm trùng di căn đồng thời và hậu quả tim mạch của DUA-IE. Mọi BN cần chụp X quang phổi để xem có thấy xung huyết phổi và/hoặc bằng chứng giãn buồng tim hay không, cũng như các tổn thương phổi khác.

SAT qua thành ngực là phương thức chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn ban đầu để đánh giá chẩn đoán VNTMNT. SAT qua thực quản nên thực hiện cho những BN có khả năng VNTMNT theo các tiêu chí lâm sàng của Duke nhưng siêu âm qua thành ngực không đánh giá được, những người có van nhân tạo và khi nghi ngờ về các biến chứng của VNTMNT (áp xe quanh vòng van…). Độ nhạy SAT qua thành ngực để xác định VNTMNT được ước tính là ~70% đối với van tự nhiên và ~50% đối với van nhân tạo, trong khi độ nhạy của cả van tự nhiên và van nhân tạo cải thiện tới ~90% với SAT qua thực quản (Bảng 3). Đối với VNTMNT trên van bên phải (thường thấy ở những BN DUA-IE),SAT qua thành ngực có thể nhạy hơn do vị trí giải phẫu của van ba lá nằm phía trước, nhưng vẫn có thể bỏ sót các nốt sùi nếu chỉ dùng phương pháp này. Nếu trên lâmsàng vẫn còn nghi ngờ cao DUA-IE, nhưng SAT qua thành ngực không phát hiện được, SAT qua thực quản nên được thực hiện và nên đánh giá những điều sau: 1) tất cả các van, bộ máy dưới van và các cấu trúc trong tim để loại trừ sùi, áp xe, shunt hoặc lỗ rò trong tim do quá trình lây nhiễm; và 2) mức độ rối loạn chức năng van tim.

Điện tâm đồ ban đầu và theo dõi điện tâm đồ liên tục cũng được chỉ định cho tất cả BNVNTMNT. Rối loạn dẫn truyền có thể xảy ra do nhiễm trùng lan rộng quanh vòng van, thường thấy chủ yếu ở VNTMNTvan động mạch chủ. Dấu hiệu khoảng PR kéo dài trên điện tâm đồ có thể là chỉ điểm của hình thành áp xe quanh vòng van vì hệ thống dẫn truyền chuyên biệt nằm gần về mặt giải phẫu với gốc động mạch chủ.

Phương tiện hình ảnh tiên tiến (Bảng 3)bao gồm: chụp MDCT (hay MSCT: chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa lát cắt) có gắn cổng ECG và chụp MRI tim có gắn cổng ECG đã cung cấp thông tin về hình ảnh giải phẫu với chất lượng hình ảnh cao cũng tốt như các dữ liệu hình ảnh về đánh giá chức năng như  chụp PET/ CT với đồng vị phóng xạ 18 FDG và xạ hình bạch cầu hay xạ hình ổ nhiễm trùng (leukocytescintigraphy: dùng để tìm ổ nhiễm trùng) đã được coi như là các kỹ thuật hình ảnh thay thế hoặc bổ sung có thể được sử dụng như một phần của đánh giá chẩn đoán VNTMNT khi chẩn đoán DUA-IE còn chưa chắc chắn nếu chỉ dựa vào kết quả SAT (7).

2. CÁC KHÍA CẠNH CHẨN ĐOÁN CỦA SUD.

Do tác động đáng kể của việc sử dụng thuốc tiêm chích đối với nguy cơ mắc VNTMNT, chuyên gia tim mạch ĐT cho những BN bị ảnh hưởng nên có hiểu biết về các khía cạnh lâm sàng của việc SUD của họ. SUD là một chẩn đoán cụ thể liên quan đến một số ít người sử dụng ma túy và đối với họ, việc sử dụng ma túy một cách không kiểm soát được gây ra suy giảm đáng kể về mặt thể chất và tinh thần ảnh hưởng đến sức khỏe, chức năng và các mối quan hệ. Dấu hiệu đặc trưng của SUD là việc tiếp tục sử dụng rượu hoặc các loại thuốc khác bất chấp hậu quả tiêu cực. SUD bao gồm một loạt bệnh được phân loại từ nhẹ đến nặng và được chẩn đoán dựa trên việc đáp ứng ít nhất 2 trong số 11 tiêu chí trong Cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần, phiên bản thứ năm. Đối với một số cá nhân, SUD có thể nhẹ, từng đợt và tồn tại trong thời gian ngắn và có thể giải quyết mà không cần ĐT chính thức. Tuy nhiên, những người bị SUD nặng có thể có các triệu chứng tái phát và cần ĐT dựa trên bằng chứng lâu dài, tương tự như việc quản lý các bệnh mạn tính khác như tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Những BN này cũng cần tư vấn cai nghiện để đảm bảo hiệu quả ĐT (13,14).

3. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT TRONG CHẨN ĐOÁN DUA-IE.

Tái nhiễm VNTMNT (relapsing endocarditis) và VNTMNT tái phát (recurrent disease) phổ biến hơn ở những BN mắc DUA-IE và có thể đặc biệt khó phân biệt giữa những người tiêm chích ma tuý. Theo định nghĩa, tái nhiễm VNTMNT là đợt VNTMNT thứ hai với cùng một loại vi sinh vật trong vòng 6 tháng sau đợt đầu tiên, trong khi VNTMNTtái phát được xác định > 6 tháng kể từ lần nhiễm ban đầu và có thể là vi khuẩn khác. Ở những BN tái nhiễm, cần phải đánh giá kỹ lưỡng hơn nguồn lây nhiễm dai dẳng không kiểm soát được và có thểkéo dài thời gian ĐT kháng sinh hoặc chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, ở người tiêm chích ma tuý, việc tái sử dụng thuốc tiêm chích có thể dẫn đến tái nhiễm khuẩn huyết < 6 tháng kể từ đợt VNTMNT trước, điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng trong phân loại các đợt tái nhiễm khuẩn huyết và VNTMNT là tái nhiễm hoặc tái phát. Kỹ thuật phân tử để phân biệt tái nhiễm với tái phát đã cho thấy một số hứa hẹn, nhưng tính khả dụng vẫn còn hạn chế. Do các bất thường về van có thể vẫn tồn tại sau khi bị nhiễm trùng cấp tính, AHA và ESC khuyến nghị SAT qua thành ngực khi kết thúc liệu pháp kháng sinh để biết được hình thái thay đổi của van tim sau một đợt VNTMNT. SAT sau 1 đợt ĐT có thể có giá trị trong việc đánh giá các đợt nhiễm khuẩn huyết tiếp theo (15,16).

4. CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN DI TRÚ.

BNDUA-IE có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng khác do vi khuẩn liên quan đến việc tiêm chích, do đó cần kiểm tra kỹ da và cơ xương kỹ lưỡng để phát hiện nhiễm trùng. Một khi nơi di trú của nhiễm trùng được xác định, can thiệp qua da hoặc phẫu thuật để kiểm soát nguồn lây có thể là cần thiết, bởi vì các ổ nhiễm trùng dai dẳng có thể dẫn đến tái nhiễm VNTMNT. Trong trường hợp phẫu thuật van tim vì VNTMNT đang được cân nhắc, việc kiểm soát nguồn lây là hết sức quan trọng bởi vì việc gieo rắc mầm bệnh có thể phá huỷ các cấu trúc của tim (7).

IV. ĐIỀU TRỊ DUA-IE

1. ĐT KHÁNG SINH.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng từ AHA, được Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ xác nhận, cung cấp hướng dẫn chi tiết cho liệu pháp kháng sinh ở BNVNTMNT trên van tự nhiên và van nhân tạo, phù hợp với dữ liệu vi sinh. Bác sĩ lâm sàng nên sử dụng thông tin nhuộm Gram (thường có sớm trong xét nghiệm chẩn đoán) để hướng dẫn ĐT theo kinh nghiệm. Nếu nghi ngờ vi khuẩn gram dương, kháng sinh theo kinh nghiệm thường bao gồm các kháng sinh kháng S.aureus đề kháng methicillin, chẳng hạn như như vancomycin. Nếu nghi ngờ vi khuẩn gram âm, thì kháng sinh kinh nghiệm nên bao phủ Pseudomonas spp, chẳng hạn như cefepime, nên được xem xét nếu việc tiêm chích có liên quan đến nước không vô trùng. Một khi có sẵn kháng sinh đồ nên áp dụng các phác đồ phù hợp. Bảng 4 bao gồm các chế độ ĐT phổ biến được sử dụng cho mầm bệnh thường được nuôi cấy từ DUA-IE trên van tự nhiên (16,17).

2. CÁC VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT VỀ KHÁNG SINH Ở DUA-IE.

Trong khi ĐT tiêu chuẩn cho VNTMNT thường bao gồm 6 tuần ĐT kháng sinh, hướng dẫn hỗ trợ việc sử dụng đợt ĐT rút ngắn cho một số tình huống của VNTMNT van tim bên phải, phổ biến hơn trong DUA-IE. Phác đồ rút ngắn có lợi ích là giảm thời gian sử dụng kháng sinh và giảm thời gian lưu đường truyền tại chỗ.

Một số PWID có thể xuất viện an toàn với kháng sinh tĩnh mạch và catheter tĩnh mạch trung tâm. Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và AHA cung cấp hướng dẫn cho các quyết định chuyển sang liệu pháp kháng sinh đường tiêm cho bệnh nhân ngoại trú (OPAT). Các mô hình chăm sóc chuyển tiếp tích hợp được mô tả gần đây đưa ra các lựa chọn thay thế tiềm năng cho việc nhập viện kéo dài để hoàn thành kháng sinh tiêm tĩnh mạch, bao gồm các chương trình điều trị nghiện nội trú sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân dùng OPAT, chăm sóc y tế tạm thời và OPAT tích hợp với điều trị rối loạn sử dụng opioid.

Đối với tất cả bệnh nhân không thể hoàn thành 6 tuần điều trị bằng đường tĩnh mạch, bất kể lý do gì, cách tốt nhất là cung cấp kháng sinh đường uống hoặc lipoglycopeptide tác dụng kéo dài (dalbavancin hoặc oritavancin) để hoàn thành 6 tuần điều trị (18)

3. PHẪU THUẬT

Phẫu thuật tim cho VNTMNT có thể là kỹ thuật phức tạp vì sự lan rộng của mô hoại tử, trong khi tỷ lệ tử vong chu phẫu có thể thấp hơn nhưng kết quả lâu dài lại xấu hơn khi so với phẫu thuật do nguyên nhân không nhiễm trùng. Trong số BN trải qua phẫu thuật VNTMNT, cả tỷ lệ mắc chung cũng như tỷ lệ BN bị DUA-IE có hoặc không có phẫu thuật van trước đó đều gia tăng. Phân tích tổng hợp gần đây cho thấy người tiêm chích ma tuý có nguy cơ tử vong cao hơn47% và nguy cơ tái phẫu thuật gấp đôi so với người không tiêm chích ma túy, với tỷ lệ tử vong 5 năm sau phẫu thuật là 40%; mặc dù kết quả từ 1 nghiên cứu lớn của 1 trung tâm phẫu thuật chỉ ra tỷ lệ sống 5 năm và tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật ở những BN có và không có DUA-IE là tương tự nhau. Ở những BN đã xác định viêm nội tâm mạc, can thiệp cấp cứu, lọc máu, bệnh gan, nhiễm trùng đường ruột, bệnh phổi, viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo, bệnh van động mạch chủ và bệnh nhiều van là yếu tố dự báo tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn sau phẫu thuật đối với DUA-IE, từ đó người ta tạo ra thang điểm STOP (Phân tích phân tầng nguy cơ trong phẫu thuật) để dự đoán tỷ lệ tàn phế và tử vong phẫu thuật trong DUA-IE (Bảng 6) (19-21).

Bảng 6. Thang điểm STOP

Mặc dù DUA-IE ngày càng phổ biến và trở thành vấn đề nhức nhối, các hướng dẫn bệnh van tim hiện nay của ACC và AHA chỉ cung cấp hướng dẫn hạn chế về phẫu thuật ĐT viêm nội tâm mạc cho người tiêm chích ma tuý. Hướng dẫn viêm nội tâm mạc của AHA 2015 đề nghị tránh phẫu thuật làm tăng nguy cơ về sau trên nhiễm trùng van nhân tạo do sử dụng ma túy. Bởi vì DUA-IE trên van bên phải phổ biến hơn nên đây là trọng tâm của các hướng dẫn phẫu thuật năm 2015, tương tự hướng dẫn của ESC năm 2015, ủng hộ phẫu thuật nếu ĐT nội khoa thất bại, thuyên tắc phổi sùi và sùi lớn, đặc biệt nếu tồn tại lỗ bầu dục với shunt từ phải sang trái có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc nghịch (Bảng 7). Hở van ba lá thường được dung nạp tốt ngay cả khi hở nặng và ít chỉ định phẫu thuật trừ khi BN có triệu chứng suy tim phải đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu. Sự sẵn có của kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ qua da (percutaneous mechanical aspiration- PMA) cung cấp thêm công cụ ĐT viêm nội tâm mạc trên van bên phải (22).

Nếu khả thi, sửa van tốt hơn là thay van và có liên quan đến nguy cơ tái nhiễm thấp hơn, vì hầu hết BN mắc DUA-IE đều trẻ tuổi nên van cơ học thường được khuyên dùng theo hướng dẫn của ACC/AHA. Tuy nhiên, lựa chọn van nhân tạo đối với người tiêm chích ma tuý thì lại phức tạp do có thêm thách thức về tuân thủ chế độ chống đông trong bối cảnh bất lợi về mặt xã hội và chăm sóc sức khỏe đối với những BN như vậy. Một nghiên cứu của Toyoda và cộng sự so sánh kết quả dài hạn (12 năm thời gian theo dõi trung bình là 6.8 năm) ở BN thay van bằng cách sử dụng van sinh học hoặc van cơ học do VNTMNT, đã chứng minh rằng việc sử dụng ma tuý là một yếu tố dự đoán độc lập về giảm khả năng sống sót sau 12 năm, tăng tái phát và tăng nguy cơphẫu thuật lại, nhưng giữa những người tiêm chích ma tuý, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả lâu dài và khả năng nhiễm trùng tái phát trên van nhân tạo. Trong thực tế, van nhân tạo sinh học thường được được dùng cho BN mắc DUA-IE mặc dù họ trẻ tuổi.

Allograft-vật liệu đông lạnh từ người (đồng ghép) ít được sử dụng cho VNTMNT đang hoạt động trong các phẫu thuật lần đầu(7.0%) nhưng phổ biến hơn (32.2%) trong tái phẫu thuật cho viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo. Một số nhà nghiên cứu ủng hộ allograft cho BN với nhiễm trùng lan rộng gốc động mạch chủ, đặc biệt là ở ĐT viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo, vì allograft được cho là có khả năng chống tái nhiễm cao hơn. Vật liệu này cũng có một số lợi điểm kỹ thuật, chẳng hạn như dùng lá trước van hai lá để tái tạo vùng chuyển tiếp chủ- hai lá với độ mềm dẻo vượt trội so với van nhân tạo bằng xenograft (vật liệu ngoại lai); tuy nhiên, việc sử dụng chúng bị hạn chế bởi không sẵn có và bác sĩ phẫu thuật ít có kinh nghiệm sử dụng loại vật liệu này. Ngoài ra, dữ liệu liên quan đến tính ưu việt của allograft trong viêm nội tâm mạc còn mâu thuẫn và một số các nghiên cứu đã chỉ ra kết quả tương đương về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhiễm giữa các loại van nhân tạo trong viêm nội tâm mạc. Gần đây, một kỹ thuật mới trong tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân đã được mô tả bởi Ozaki và cộng sự. Từ đó đề xuất rằng phương pháp này có thể chống nhiễm trùng tốt hơn vì không có vật liệu ngoại lai, mặc dù vậy giả thuyết này vẫn cần được chứng minh trên lâm sàng (22-24).

Đối với những người bị viêm nội tâm mạc tái phát và tiếp tục tiêm chích ma túy, nên tham khảo ý kiến của các chuyên gia cai nghiện về khả năng kiềm chế sử dụng ma túy lâu dài (Class I) như một thành tố của việc ra quyết định liên quan đến tái phẫu thuật. Các ý kiến rất khác nhau ngay cả trong một tổ chức liên quan đến đạo đức và tính thiết thực của tái phẫu thuật tim trong bối cảnh viêm nội tâm mạc van nhân tạo và vẫn tiếp tục/tái tiêm chích ma túy. Vì lý do này, nhóm tiếp cận đa ngành giúp tạo điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc cá thể hóa công bằng giữa các BN. Mặc dù không có chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật, tham gia vào việc lập kế hoạch ĐT, bao gồm ĐT SUD, là một yếu tố quan trọng cần xem xét để can thiệp phẫu thuật trên người tiêm chích ma túy (22,25).

4. HÚT CƠ HỌC QUA DA ĐỐI VỚI SÙI TRÊN VAN 3 LÁ (Percutaneous Mechanical Aspiration (PMA) of the TV vegetation).

Trong những năm gần đây, PMA đã được đánh giá để lấy sùi osler trên van bên phải và đã được đề xuất như là một thay thế cho phẫu thuật với mục tiêu giảm tải lượng vi khuẩn và kích thước sùi, tạo điều kiện ĐT kháng sinh hiệu quả hơn, giảm nguy cơ thuyên tắc, và giúp các nhà lâm sàng có thời gian để giải quyết nguyên nhân gốc rễ của nhiễm trùng và SUD. PMA được thực hiện bằng cách sử dụng vòng hút liên tục cho phép hút các tổn thương quan tâm, lọc hỗn hợp máu/dịch hút và truyền lại máu đã lọc lại cho BN. Thực hiện thủ thuật này thông thường cần gây mê, vì có sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với các ống thông kích thước lớn để hút các khối sùi trong tim phải (hinh 6 – trang Bìa 3) (7,26)

SAT qua thực quản nên làm trước thủ thuật để có được hình ảnh cơ bản đánh giá mức độ lan rộng của mảng sùi, mức độ của hở ba lá và sự hiện diện của shunt trong nhĩ mà có thể tăngkhả năng thuyên tắc nghịch thường và thay đổi hiệu quả hút (Hình 7 – trang Bìa 3). SAT qua thực quản hướng dẫn trong thủ thuật cho phép nhìn trực tiếp các tổn thương quan tâm và theo dõi các biến chứng, bao gồm tổn thương van tim và thủng vào màng ngoài tim.

Dữ liệu liên quan đến PMA cho thấy sự an toàn. George và cộng sự đã báo cáo một bài đánh giá gồm 33 BN trong một trung tâm, 24 trong số đó có tiêm chích ma túy, sùi trên van ba láđược xử lý bằng PMA. Kích thước sùi osler giảm từ mức trung bình trước thủ thuật là 21±7 mm còn 8±5 mm sau thủ thuật. Một BN bị chèn ép tim cấp liên quan trực tiếp đến các thủ thuật. Mặc dù độ nặng trung bình của hở ba lá tăng lên sau khi lấy sùi bằng PMA, tất cả BN đều sống sót sau thủ thuật và tổng 30/33 BN sống sót sau khi nhập viện. Một phần ba số BN cần truyền máu với trung bình 2.7 đơn vị hồng cầu.

Bảng 7. Chỉ định can thiệp phẫu thuật đối với VNTMNT theo ACC/AHA và ESC

Hình 6. Hệ thống AngioVac được sử dụng kèm 1 bơm ly tâm tiêu chuẩn, bẫy khí và ống trả máu về. Máu và huyết khối/sùi theo ống vào có kích thước 22 vào bộ lọc. Huyết khối và sùi được giữ lại ở bộ lọc trong khi đó máu trở về cơ thể qua ống có kích thước 17 vào tĩnh mạch. Hình ảnh từ AngioDynamics (26)

Moriarty và cộng sự báo cáo kết quả từ một đăng ký tiến cứu đa trung tâm với 234 thủ thuật PMA, 59 trong số đó là để lấy sùi osler bên phải. Hầu hết BN có sùi trên van bên phải được lấy >50% kích thước sùi. Có 3 trường hợp tử vong (1.3%), với 1 trường hợp tử vong liên quan đến thủ thuật do thuyên tắc xa của huyết khối tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến thuyên tắc phổi lớn. Tràn dịch màng tim phát hiện ở 2 BN (0,8%), 1 trường hợp trong số đó cần dẫn lưu màng ngoài tim. Thủng tĩnh mạch chủ hoặc xuất huyết xảy ra ở 02 BN (0.8%) và được ĐT bằng tạo hình mạch máu và đặt stent qua da. 25% BN cần truyền máu với trung bình 1.9 đơn vị hồng cầu.

Có một số hạn chế đối với lấy sùi bằng PMA. Màng sùi còn vẫn sót lại khi kết thúc thủ thuật và PMA không giải quyết  được áp xe van hoặc rách lá van. Theo đó, PMA có thể không có hiệu quả và việc thảo luận đa chuyên khoa về việc sử dụng kỹ thuật này là cần thiết. Ngoài ra, hệ thống chỉ được thiết kế để sử dụng trong các tổn thương bên phải, mặc dù có thể giải quyết bằng kinh nghiệm sùi osler trên van bên trái thông qua vách liên nhĩ.

Nếu PMA là lựa chọn thay thế ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật truyền thống khi PMA trở nên sẵn có hơn, thì cũng là lúc cần xem xét lại ngưỡng để bắt đầu thảo luận về phương pháp ĐT xâm lấn. Ví dụ: hướng dẫn của ESC đề nghị phẫu thuật cho sùi osler có kích thước > 20 mm đối với VNTMNT bên phải khi có thuyên tắc phổi có hoặc không có suy tim phải. Không rõ liệu áp dụng một ngưỡng kích thước sùi nhỏ hơn để bắt đầu ĐT bằng PMA có thể có lợi hay không. Biện pháp này có một lợi thế là có thể lấy sùi osler qua da lặp đi lặp lại, nhưng cũng làm tăng nguy cơ tái phát. Thêm nữa,thủ thuât lấy sùi qua da có thể có ít biến chứng nhiễm trùng hơn so với phẫu thuật mở xương ức. Cuối cùng, bản chất của PMA ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật nên có thể giảm sử dụng giảm đau trong giai đoạn phục hồi sau thủ thuật. Vì kinh nghiệm sử dụng PMA toàn cầu còn ít và lợi ích của PMA vẫn cần được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng, hiện tại không có đủ dữ liệu để tích hợp PMA trong các thực hành lâm sàng thường ngày (26-28).

5. LẬP KẾ HOẠCH XUẤT VIỆN VÀ TƯ VẤN.

Khi tình trạng lâm sàng của BN được cải thiện, nhóm chăm sóc tại bệnh viện sẽ bắt đầu quá trình xác định địa điểm xuất viện an toàn và phù hợp (hình minh họa trung tâm). Việc lập kế hoạch xuất viện nên xem xét ý muốn của BN; một số BN có thể có những hạn chế về tài chính hoặc nơi ở nên được tạo điều kiện ăn ở nếu có thể. Quan trọng nhất là cân nhắc tiếp tục ĐT kháng sinh cho viêm nội tâm mạc và thuốc ĐT SUD. Cần chú ý là nhiều cơ sở chăm sóc sau tình trạng cấp tính không được chuẩn bị để ĐTBN với MOUD hoặc thuốc cai nghiện khác mà không được hỗ trợ. Đặc biệt, methadone có thể là một thách thức đối với việc quản lý BN trong giai đoạn chăm sóc sau cấp tính, bởi vì luật liên bang hạn chế sử dụng methadone để ĐTcai nghiện trong các chương trình ĐT opioid. Người quản lý có thể cần giới thiệu BN đến các cơ sở chăm sóc sau đợt cấp nhiều hơn bình thường hoặc có thể cần hỏi cụ thể về khả năng tiếp tục MOUD của cơ sở ĐT. Điều quan trọng là BN và các cơ sở chăm sóc sau đợt cấp nên thường xuyên được nhắc nhở rằng các cá thể tham gia ĐT cai nghiện được bảo vệ khỏi sự phân biệt đối xử theo Đạo luật Americans with Disabilities Act và các cá nhân trải qua các hành vi phân biệt đối xử được khuyến khích nên báo cáo thông qua các kênh thích hợp. Tư vấn xuất viện với BN nên được thực hiện bằng cách sử dụng khung chăm sóc giảm thiểu tác hại, thừa nhận rõ ràng rằng nghiện có thể tái phát và chuyển thành tình trạng mạn tính và nếu không thể cai nghiện các BN luôn có thể tự bảo vệ mình bằng cách sử dụng các chất gây nghiện bằng đường an toàn hơn và bằng cách mang theo chất naloxone để đảo ngược khi quá liều.

V. KẾT LUẬN

Những người mắc DUA-IE đại diện cho một thách thức lớn đối với cộng đồng y tế và cách tiếp cận đa ngành là cần thiết để đạt kết quả tối ưu. Tần suất của DUA-IE đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua, xác định rằng các phương pháp tiếp cận ĐT tối ưu và thực hành tốt nhất là một yêu cầu cấp thiết về mặt lâm sàng và đạo đức. Do thiếu nghiên cứu lâm sàng bao gồm người tiêm chích ma túy nên điều đáng tiếc là các dữ liệu quan sát tiến cứu và kinh nghiệm  rất hạn chế để hướng dẫn ĐT DUA-IE. Cần phối hợp với các chuyên gia về cai nghiện và đạo đức sinh học để hỗ trợ thiết kế các nghiên cứu có đủ về mặt thông tin và đạo đức để giúp ích trong việc nghiên cứu các thuốc và các lựa chọn ĐT. Giới hạn dữ liệu trong lĩnh vực này làm các bác sĩ lâm sàng phải dựa trên ý kiến ​​chuyên gia và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp cận đa ngành để chăm sóc cho cộng đồng phức tạp và dễ bị tổn thương này. Đồng thời, chúng ta cần thiết phải có một thái độ toàn diện đối với chăm sóc lâu dài cho người tiêm chích ma túy tích hợp kiến thức chuyên môn giữa các ngành nghề và chuyên khoa. Trong phạm vi bài này, chúng tôi mong muốn có các hướng dẫn xã hội về điều chỉnh cụ thể của các nhóm đa ngành và về việc thành lập các nghiên cứu triển vọng và đủ nghiêm ngặt để chứng minh ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng. Với việc ĐT thành công SUD và kết hợp với giảm thiểu tác hại là cần thiết để cải thiện tiên lượng lâu dài cho BN mắc DUA-IE, chúng tôi nhấn mạnh rằng nhóm tim mạch sẽ chỉ thành công trong ĐT cộng đồng BN này bằng cách hợp tác chặt chẽ với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác và kết hợp tập trung vàoĐT cai nghiện và cung cấp hỗ trợ thích hợp về mặt xã hội, tâm lý và tài chính cho BN càng sớm càng tốt (hình minh họa trung tâm).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Degenhardt L, Peacock A, Colledge S, et al. Global prevalence of injecting drug use and sociodemographic characteristics and prevalence of HIV, HBV, and HCV in people who inject drugs: a multistage systematic review. Lancet Glob Health. 2017;5(12):e1192–e1207.
2. Pericàs JM, Llopis J, Athan E, et al, ICE Investigators. Prospective cohort study of infective endocarditis in people who inject drugs. J Am Coll Cardiol. 2021;77(5):544–555
3. Kim JB, Ejiofor JI, Yammine M, et al. Surgical outcomes of infective endocarditis among intravenous drug users. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152(3):832–841.e1.
4. Lennox R, Lamarche L, Martin L, et al. The Second Heart Program—a multidisciplinary team supporting people who inject drugs with infective endocarditis: protocol of a feasibility study. PLoS One. 2021;16(10):e0256839.
5. . Paras ML, Wolfe SB, Bearnot B, et al. Drug Use Endocarditis Treatment Team Working Group. Multidisciplinary team approach to confront the challenge of drug use-associated infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg. Published online November 5, 2021 . https://doi.org/10.1016/j.jtcvs. 2021.10.048
6. Rodger L, Glockler-Lauf SD, Shojaei E, et al. Clinical characteristics and factors associated with m ortality in first-episode infective endocarditis among persons who inject drugs. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e185220.
7. Evin Yucel, MD et al. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in People Who Inject Drugs: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology.Volume 79, Issue 20, 24 May 2022, Pages 2037-2057
8. Martín-Dávila P, Navas E, Fortún J, et al. Analysis of mortality and risk factors associated with native valve endocarditis in drug users: the importance of vegetation size. Am Heart J. 2005;150(5):1099–1106
9. Gray ME, Rogawski McQuade ET, Scheld WM, Dillingham RA. Rising rates of injection drug use associated infective endocarditis in Virginia with missed opportunities for addiction treatment referral: a retrospective cohort study. BMC Infect Dis. 2018;18(1):532.
10. Østerdal OB, Salminen P-R, Jordal S, Sjursen H, Wendelbo Ø, Haaverstad R. Cardiac surgery for infective endocarditis in patients with intravenous drug use. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22(5):633–640.
11. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633–638.
12. Barocas JA, Morgan JR, Wang J, McLoone D, Wurcel A, Stein MD. Outcomes associated with medications for opioid use disorder among persons hospitalized for infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2021;72(3):472–478.
13. Wakeman SE, Saitz R. Alcohol and drug use disorders. In: Daaleman TP, Helton MR, eds. Chronic Illness Care: Principles and Practice. Springer International Publishing; 2018:83–94.
14. Wakeman SE, Metlay JP, Chang Y, Herman GE, Rigotti NA. Inpatient addiction consultation for hospitalized patients increases post-discharge abstinence and reduces addiction severity. J Gen Intern Med. 2017;32(8):909–916.
15. Chu VH, Sexton DJ, Cabell CH, et al. Repeat infective endocarditis: differentiating relapse from reinfection. Clin Infect Dis. 2005;41(3):406–409
16. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435–1486.
17. A et Kemde.ST: Pathogenesis, Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Infective Endocarditis, and Its Complications. Cureus 14(9): e29182. 2022. DOI 10.7759/cureus.29182
18. Larry M. Baddour et al. Management of Infective Endocarditis in People Who Inject Drugs: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022;146:e187–e201
19. Gaca JG, Sheng S, Daneshmand MA, et al. Outcomes for endocarditis surgery in North America: a simplified risk scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(1):98–106.e1-2.
20. Mori M, Bin Mahmood SU, Schranz AJ, et al. Risk of reoperative valve surgery for endocarditis associated with drug use. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;159(4):1262–1268.e2.
21. Habertheuer A, Geirsson A, Gleason T, et al. STratification risk analysis in OPerative manage ment (STOP score) for drug-induced endocarditis. J Card Surg. 2021;36(7):2442–2451.
22. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JAm Coll Cardiol. 2021;77(4):450–500.
23. AATS Surgical Treatment of Infective Endo carditis Consensus Guidelines Writing Committee Chairs, Pettersson GB, Coselli JS, et al. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: Surgical treatment of infective endocarditis: Executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(6):1241–1258. e29.
24. Ozaki S, Kawase I, Yamashita H, Uchida S, Takatoh M, Kiyohara N. Midterm outcomes after aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde treated autologous pericardium. J Thorac Car diovasc Surg. 2018;155(6):2379–2387.
25. Hayden M, Moore A. Attitudes and approaches towards repeat valve surgery in recurrent injection drug use-associated infective endocarditis: a qualitative study. J Addict Med. 2020;14(3):217 223.
26. George B, Voelkel A, Kotter J, Leventhal A, Gurley J. A novel approach to percutaneous removal of large tricuspid valve vegetations using suction filtration and veno-venous bypass: a single center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90(6):1009–1015.
27. Moriarty JM, Rueda V, Liao M, et al. Endo vascular removal of thrombus and right heart masses using the AngioVac System: results of 234 patients from the prospective, multicenter Regis try of AngioVac Procedures in Detail (RAPID). J Vasc Interv Radiol JVIR. 2021;32(4):549–557.e3.
28. Zern EK, Ramirez PR, Rubin J, et al. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3(11):1343–1349.