SỐNG CÒN CƠ TIM VÀ KẾT CỤC LÂU DÀI TRONG BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Cơ sở
Vai trò của đánh giá khả năng sống còn cơ tim trong việc xác định những bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có thể được hưởng lợi từ tái thông mạch bằng phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi. Hơn nữa, mặc dù cải thiện chức năng thất trái là một trong những mục tiêu của tái thông mạch nhưng mối quan hệ của nó với các kết cục sau đó vẫn còn chưa rõ ràng.
Phương pháp
Trong 601 bệnh nhân bị bệnh động vành có thể cải thiện với điều trị bắc cầu động mạch vành (CABG) và có phân suất tống máu thất trái ≤ 35%, nghiên cứu tiến cứu đã đánh giá khả năng sống còn cơ tim bằng SPECT (single-photon-emission tomography), siêu âm dobutamine hoặc cả hai. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm CABG kết hợp điều trị nội khoa hoặc chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Phân suất tống máu thất trái được đo lúc ban đầu để làm cơ sở và sau 4 tháng ở 318 bệnh nhân. Kết cục tiên phát là tử vong do mọi nguyên nhân. Thời gian theo dõi trung vị là 10.4 năm.
Kết quả
CABG kết hợp với điều trị nội khoa có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần (182 trường hợp tử vong / 298 bệnh nhân trong nhóm CABG so với 209 trường hợp tử vong / 303 bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa; HR hiệu chỉnh 0.73; khoảng tin cậy 95 %, 0.60 – 0.90). Tuy nhiên, không có sự tương tác đáng kể nào được quan sát giữa có hay không sự hiện diện của khả năng sống còn cơ tim và tác dụng có lợi của CABG kết hợp với điều trị nội khoa so với chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (P = 0.34 cho tương tác). Sự gia tăng phân suất tống máu thất trái chỉ được quan sát thấy ở những bệnh nhân có vùng cơ tim còn sống, bất kể điều trị gì. Không có mối liên quan giữa thay đổi trong phân suất tống máu thất trái và kết cục tử vong sau đó.
Kết luận
Những phát hiện của nghiên cứu này không hỗ trợ khái niệm rằng khả năng sống còn cơ tim có liên quan đến lợi ích lâu dài của CABG ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Sự hiện diện vùng cơ tim còn sống có liên quan đến sự cải thiện chức năng tâm thu thất trái, bất kể là điều trị gì, nhưng sự cải thiện này lại không liên quan đến dự hậu lâu dài
Nguồn: N Engl J Med 2019; 381:739-748
KẾT CỤC CỦA SỬ DỤNG KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CLOPIDOGREL-ASPIRIN TRONG ĐỘT QUỴ NHẸ HOẶC CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO
Một phân tích gộp từ 2 thử nghiệm lâm sàng CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events) và POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trials)
Những điểm chính
Câu hỏi
Thời gian tối ưu của liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong đột quỵ thiếu máu nhẹ hoặc cơn thoáng thiếu máu não là gì?
Kết quả
Trong phân tích gộp 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, điều trị kháng tiểu cầu kép bằng clopidogrel-aspirin sớm và ngắn hạn cho thấy có liên quan đến việc giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ nặng mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng ở bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ hoặc thiếu máu não thoáng qua. Lợi ích lâm sàng chính của điều trị kháng tiểu cầu kép xảy ra trong vòng 21 ngày đầu tiên.
Ý nghĩa
Phân tích này đề nghị rằng, những bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ cấp hoặc cơn thoáng thiếu máu não, điều trị kháng tiểu cầu kép nên bắt đầu càng sớm càng tốt, nhưng tốt nhất là trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và tiếp tục trong thời gian 21 ngày.
Tóm tắt
Tầm quan trọng
Điều trị kháng tiểu cầu kép với clopidogrel và aspirin có hiệu quả trong dự phòng thứ phát sau đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA). Thời gian tối ưu của liệu pháp kháng tiểu cầu kép đối với đột quỵ nhẹ hoặc TIA vẫn còn chưa rõ.
Mục tiêu
Để đạt được sự ước tính chính xác về hiệu quả và nguy cơ của liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ hoặc TIA.
Thiết kế, tiến hành và dân số nghiên cứu
Phân tích này tổng hợp dữ liệu bệnh nhân từ 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn để đánh giá kháng tiểu cầu kép gồm clopidogrel-aspirin như là một phương pháp điều trị để dự phòng thứ phát đột quỵ sau đột quỵ nhẹ hoặc TIA nguy cơ cao. Nghiên cứu CHANCE đã tuyển mộ bệnh nhân tại 114 địa điểm ở Trung Quốc từ ngày 1 tháng 10 năm 2009 đến ngày 30 tháng 7 năm 2012. Nghiên cứu POINT tuyển mộ bệnh nhân tại 269 địa điểm quốc tế của nhiều nước từ ngày 28 tháng 5 năm 2010 đến ngày 19 tháng 12 năm 2017. Cả hai đều được theo dõi trong 90 ngày. Phân tích dữ liệu được thực hiện từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019.
Can thiệp
Trong 2 thử nghiệm, bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ hoặc TIA nguy cơ cao được phân ngẫu nhiên hoặc dùng kháng tiểu cầu kép clopidogrel-aspirin hoặc dùng aspirin đơn thuần trong vòng 12 giờ (nghiên cứu POINT) hoặc 24 giờ (nghiên cứu CHANCE) khởi phát triệu chứng.
Kết cục và đo lường chính
Kết cục về hiệu quả chính là biến cố thiếu máu cục bộ nặng (đột quỵ thiếu máu, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do nguyên nhân mạch máu thiếu máu cục bộ). Kết cục về an toàn chính là chảy máu nặng.
Kết quả
Nghiên cứu tuyển mộ 5170 bệnh nhân (nghiên cứu CHANCE) và 4881 bệnh nhân (nghiên cứu POINT). Phân tích bao gồm dữ liệu cá nhân từ 10051 bệnh nhân (5016 trong nhóm điều trị bằng clopidogrel-aspirin và 5035 ở nhóm đối chứng) với độ tuổi trung vị là 63.2 (khoảng tứ phân vị, 55.0-72.9) năm; 6106 bệnh nhân (60.8%) là nam giới. Điều trị bằng Clopidogrel-aspirin làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ nặng tại thời điểm 90 ngày so với điều trị aspirin đơn thuần (328 của 5016 [6.5%] so với 458 của 5035 [9.1%]; HR 0.70 [95% CI, 0.61-0.81 ]; P <.001), chủ yếu trong vòng 21 ngày đầu tiên (263 của 5016 [5.2%] so với 391 của 5035 [7,8%]; HR 0.66 [95% CI, 0.56-0.77]; P <.001), nhưng không phải từ ngày 22 đến ngày 90. Không bằng chứng về sự không đồng nhất của kết cục điều trị qua các thử nghiệm hoặc các phân nhóm được quan sát. Xuất huyết nặng thường gặp hơn ở nhóm clopidogrel-aspirin, nhưng sự khác biệt không ý nghĩa.
Kết luận và sự liên quan
Trong phân tích gộp 2 thử nghiệm lâm sàng POINT và CHANCE này, lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu kép cho thấy chỉ giới hạn trong 21 ngày đầu tiên sau đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ hoặc TIA nguy cơ cao.
Nguồn: JAMA Neurol. Published online August 19, 2019
