ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH CẢNH HAY CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH CHO HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH CÓ TRIỆU CHỨNG?
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nữ 75 tuổi nhập viện sau khi có cơn mất ngôn ngữ diễn đạt kéo dài 15 phút, sau đó đã hồi phục hoàn toàn. Chẩn đoán cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) được đặt ra sau khi chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não âm tính với nhồi máu cấp tính. Siêu âm mạch máu cho thấy hẹp mức độ nặng (70% trở lên) tại động mạch cảnh trong trái, không có vôi hóa dày đặc hay huyết khối bám thành. Chụp cắt lớp vi tính mạch cho thấy giải phẫu mạch máu bình thường (cung động mạch chủ loại 1), không ngoằn ngoèo, không tắc nghẽn nối tiếp hay hẹp các vùng khác. Xơ vữa động mạch mạch máu lớn được cho là nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra TIA và tái thông mạch máu cảnh khẩn cấp đã được khuyến nghị.
Bệnh nhân này từng hút thuốc (đã bỏ thuốc 10 năm trước) và có tiền sử bệnh lý gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đái tháo đường type 2 (đang điều trị bằng insulin), tăng lipid máu và suy giảm chức năng thận nhẹ (giai đoạn 2; độ thanh thải creatinin là 75 ml/phút/1.73m2). Bà sống cùng chồng, độc lập trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và không bị suy giảm nhận thức. Nguy cơ phẫu thuật của bà được ước tính là trung bình theo công cụ tính toán nguy cơ phẫu thuật của trường môn phẫu thuật Hoa Kỳ, ước tính nguy cơ biến chứng nghiêm trọng là 5.4% và điểm hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim mạch Châu Âu II (EuroSCORE II) là 3.7, cho thấy nguy cơ tử vong trong viện khoảng 3 đến 4%.
Bệnh viện có khả năng tiếp cận tốt với các bác sĩ có chuyên môn về cả phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh qua da và cả hai thủ thuật đều được thực hiện thường xuyên với tỷ lệ biến chứng thấp. Bạn phải quyết định thủ thuật nào sẽ được khuyến nghị cho bệnh nhân này. Bạn cần xem xét các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của bệnh nhân cùng với thực tế là cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh sẽ được thực hiện dưới gây mê toàn thân, trong khi đặt stent động mạch cảnh qua da sẽ được thực hiện gây tê và bệnh nhân tỉnh táo.
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
Bạn sẽ chọn cách tiếp cận nào sau đây cho bệnh nhân này? Hãy đưa ra lựa chọn dựa trên y văn, kinh nghiệm của bản thân, các hướng dẫn đã được công bố, và các thông tin khác.
- Khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.
- Khuyến nghị đặt stent động mạch cảnh qua da.
Để hỗ trợ việc ra quyết định của bạn, chúng tôi đã mời hai chuyên gia trong lĩnh vực này tóm tắt bằng chứng ủng hộ cho các cách tiếp cận được chỉ định bởi ban biên tập. Dựa trên kiến thức của bạn về vấn đề này và các luận điểm được đưa ra bởi các chuyên gia, bạn sẽ chọn cách tiếp cận nào?
Khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
Gert J. de Borst, M.D., Ph.D.
Chẩn đoán TIA ở bệnh nhân của chúng ta được dựa trên mất ngôn ngữ diễn đạt mà không có thiếu máu cục bộ gần đây trên MRI. Vì trung tâm ngôn ngữ não bộ thường nằm ở bán cầu não trái và có sự hiện diện của hẹp 70% trở lên ở động mạch cảnh trái, chẩn đoán đầy đủ là hẹp động mạch cảnh cùng bên đáng kể và gần đây trở nên có triệu chứng. Khi xem xét các lựa chọn điều trị, bác sĩ cần cân bằng lợi ích của bất kỳ hình thức tái thông mạch máu nào với diễn tiến tự nhiên của bệnh nếu không được điều trị. Nguy cơ biến cố bất lợi liên quan đến thủ thuật và quanh thủ thuật không bao giờ được vượt quá tiềm năng cho các kết cục tự nhiên bất lợi (ví dụ: đột quỵ mới) ở thời điểm theo dõi trung hạn đến dài hạn.
Trong tất cả các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật với đặt stent ở những bệnh nhân có triệu chứng, nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong trong vòng 30 ngày sau thủ thuật (giai đoạn chu phẫu) sau đặt stent động mạch cảnh cao hơn đáng kể so với sau cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh. Sau giai đoạn chu phẫu, tỷ lệ đột quỵ cùng bên hàng năm trên mỗi bệnh nhân-năm là tương tự giữa hai phương pháp điều trị: 0.60% với cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh và 0.64% với đặt stent động mạch cảnh. Tuy nhiên, nguy cơ chu phẫu và nguy cơ hậu phẫu kết hợp vẫn ủng hộ cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, với sự khác biệt về hiệu quả điều trị trong nguy cơ đột quỵ ở 1, 5, và 9 năm đều nằm trong khoảng từ 2.8% (khoảng tin cậy [CI] 95%, 1.1 đến 4.4) đến 4,1% (CI 95%, 2.0 đến 6.3).
Để ngăn ngừa đột quỵ quanh thủ thuật, các chuyên gia phải hiểu rõ các nguyên nhân. Trong nghiên cứu quốc tế về stent động mạch cảnh (ICSS), đột quỵ liên quan thủ thuật trong vòng 30 ngày sau tái thông mạch máu xảy ra ở 85 bệnh nhân (58 trên 791 [7.3%] ở nhóm đặt stent động mạch cảnh và 27 trên 819 [3.3%] ở nhóm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh). Đột quỵ chủ yếu là thiếu máu cục bộ (tổng cộng 77 ca; 56 ở nhóm đặt stent động mạch cảnh và 21 ở nhóm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh), xảy ra sau thủ thuật (tổng cộng 57 ca; lần lượt là 37 và 20 ở hai nhóm), và cùng bên với động mạch được điều trị (tổng cộng 77 ca; lần lượt là 52 và 25). Điều thú vị cần lưu ý là hầu hết các đột quỵ quanh thủ thuật xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu (ngày 1 trở đi) là do nguyên nhân huyết động (tổng cộng 20 ca; 15 ở nhóm đặt stent động mạch cảnh và 5 ở nhóm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh) hoặc tưới máu quá mức (tổng cộng 9 ca; lần lượt là 3 và 6 ở hai nhóm).
Các chỉ dấu thay thế cho kết cục thủ thuật, bao gồm chẩn đoán hình ảnh não, ngày càng trở nên quan trọng cho việc lựa chọn can thiệp phù hợp nhất. Trong một nghiên cứu hình ảnh dưới nhóm của ICSS, những bệnh nhân có triệu chứng được điều trị bằng đặt stent động mạch cảnh có nhiều khả năng có tổn thương thiếu máu cục bộ mới trên MRI sau thủ thuật hơn so với những người được điều trị bằng cắt bỏ nội mạc (50% so với 17%). Sự hiện diện của tổn thương thiếu máu cục bộ mới trên MRI sau thủ thuật có liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát và TIA gần gấp ba lần so với khi không có tổn thương mới trong số những người được điều trị bằng đặt stent động mạch cảnh, nhưng không có ở những người được điều trị bằng cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.
Các bệnh đồng mắc của bệnh nhân của chúng ta bao gồm COPD nhẹ, đái tháo đường và suy giảm chức năng thận nhẹ. Tình trạng nguy cơ cao đã được đề xuất là một chỉ định cho đặt stent động mạch cảnh thay vì cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh. Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã định nghĩa các tiêu chí để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố bất lợi sau cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh. Trong một nhóm gồm 10,107 bệnh nhân được coi là nguy cơ cao theo các tiêu chí này, những người được điều trị bằng đặt stent động mạch cảnh có nguy cơ đột quỵ cao hơn so với những người được điều trị bằng cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (tỷ suất chênh 1.3; CI 95%, 1.0 đến 1.7), trong khi không có sự khác biệt về nguy cơ nhồi máu cơ tim (tỷ suất chênh, 0.8; CI 95%, 0.6 đến 1.3). Tình trạng nguy cơ cao về mặt sinh lý học có liên quan đến nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng đang trải qua đặt stent động mạch cảnh so với những người trải qua cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (14.3% so với 2.7%). Các tiêu chí của CMS đánh giá quá cao hiệu quả của đặt stent động mạch cảnh ở những bệnh nhân có triệu chứng và có nguy cơ cao.
Xem xét bằng chứng khoa học về liệu pháp thích hợp ở những bệnh nhân có triệu chứng với bệnh xơ vữa động mạch cảnh có ý nghĩa lâm sàng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân của chúng ta, tái thông mạch máu bằng phương pháp cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh được khuyến nghị.
Khuyến nghị đặt Stent Động mạch Cảnh qua da
Thanh N. Nguyen, M.D.
Bệnh nhân nữ 75 tuổi này có mất ngôn ngữ diễn đạt thoáng qua và hẹp động mạch cảnh trái nặng (≥70%) có triệu chứng. Mặc dù cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh là một lựa chọn điều trị hợp lý ở bệnh nhân này, tôi sẽ ủng hộ đặt stent động mạch cảnh dưới an thần tỉnh táo vì các lý do lâm sàng, giải phẫu và do người thực hiện.
Từ góc độ lâm sàng, nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân, dựa trên điểm công cụ tính toán nguy cơ phẫu thuật của trường môn phẫu thuật Hoa Kỳ là trung bình, với nguy cơ biến chứng nghiêm trọng là 5%. Các bệnh đồng mắc của bà gồm COPD, đái tháo đường, suy giảm chức năng thận nhẹ và tiền sử hút thuốc sẽ khiến bà có nguy cơ cao nếu thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Do đó, lựa chọn đặt stent động mạch cảnh dưới an thần tỉnh táo để giảm nguy cơ biến chứng quanh thủ thuật là hợp lý theo như hướng dẫn của hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ. Hơn nữa, bệnh nhân COPD có thể có nguy cơ cao hơn bị suy hô hấp và viêm phổi sau một thủ thuật cần gây mê toàn thân.
Từ góc độ giải phẫu, bệnh nhân có cung động mạch chủ loại I mà không bị ngoằn ngoèo và không có vôi hóa dày đặc hoặc huyết khối dính, tất cả đều là các yếu tố giải phẫu ủng hộ đặt stent động mạch cảnh. Ở một trung tâm có người thực hiện thủ thuật có kinh nghiệm, đây là một thủ thuật an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân, với mục tiêu có nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong quanh thủ thuật dưới 6%. Nghiên cứu hồi cứu CASONI (Carotid Artery Stenting Outcomes by Neurointerventional Surgeons) bao gồm tổng cộng 1,445 bệnh nhân đã cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp khi đặt stent cảnh được thực hiện bởi các bác sĩ can thiệp thần kinh: 0.6% bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ có triệu chứng, 0.3% bị xuất huyết nội sọ có triệu chứng và 0.1% bị nhồi máu cơ tim.
Thử nghiệm tái thông mạch cảnh bằng cắt bỏ nội mạc so với đặt stent (CREST) đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc tử vong (kết cục chính tổng hợp) không khác biệt ở 4 năm hoặc ở 10 năm giữa những bệnh nhân trải qua đặt stent động mạch cảnh và những người trải qua cắt bỏ nội mạc.
Tóm lại, có tính đến các yếu tố bệnh nhân (bệnh đồng mắc và giải phẫu cung động mạch chủ), kinh nghiệm của trung tâm và bằng chứng lâm sàng, đặt stent động mạch cảnh dưới an thần tỉnh táo sẽ là thủ thuật được lựa chọn cho bệnh nhân này.
Lược dịch từ Carotid-Artery Stenting or Carotid Endarterectomy for Symptomatic Carotid-Artery Stenosis?
GIẢM NGUY CƠ TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ SỚM – NGOÀI THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
Khoảng một phần ba số người bị đột quỵ thiếu máu cục bộ mắc bệnh đái tháo đường và một phần ba khác có đề kháng insulin. Sau một cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ, đái tháo đường có liên quan đến nguy cơ tử vong, tái nhập viện và tái phát đột quỵ thiếu máu cao hơn khoảng 20%. Đái tháo đường thường xảy ra trong bối cảnh hội chứng chuyển hóa, béo phì, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, điều này càng làm tăng thêm nguy cơ của các biến cố bất lợi tim mạch lớn về sau. Mặc dù các phương pháp điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp đã cho thấy sự giảm ổn định trong các biến cố tim mạch, các thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng đường huyết lại kém nhất quán hơn trong việc chứng minh giảm các biến cố tim mạch. Bằng cách giải quyết cả tăng đường huyết và quản lý cân nặng, các chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1 RAs) có thể mang lại lợi ích tim mạch lớn hơn so với các thuốc hạ đường huyết khác.
Trong thập kỷ qua, các nghiên cứu phòng ngừa thứ phát đã tập trung vào nguy cơ tái phát đột quỵ, có thể vượt quá 10% trong 90 ngày đầu tiên sau đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não. Trong số các liệu pháp y tế được thử nghiệm, chỉ có các thuốc chống huyết khối hoặc sự kết hợp của chúng là có lợi trong việc giảm tái phát đột quỵ sớm. Cả statin và việc khởi đầu sớm các thuốc chống tăng huyết áp đều chưa cho thấy lợi ích sớm đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Trong số này, Zhu và cộng sự, nghiên cứu của thử nghiệm LAMP, đã so sánh liraglutide với giả dược về nguy cơ đột quỵ trong 90 ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và đột quỵ nhẹ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua nguy cơ cao. Các tác giả đã ước tính giảm tương đối 33% nguy cơ tái phát đột quỵ (được suy ra từ các nghiên cứu điều trị đái tháo đường dài hạn). Thử nghiệm đã bị ngừng sớm, chỉ có 37% số người tham gia theo kế hoạch được ghi danh do những hạn chế về tài chính. Tỷ lệ đột quỵ trong 90 ngày ở nhóm đối chứng là cao ở mức 13.8%, và ước tính điểm cho sự giảm là giảm tuyệt đối gần 6%, với tỷ suất nguy cơ (hazard ratio) là 0.56 (CI 95%, 0.34–0.91), lớn hơn so với giả thuyết. Thử nghiệm không bị dừng dựa trên phân tích tạm thời không mù cho thấy hiệu quả; do đó, việc ngừng sớm không nên làm sai lệch về mặt hiệu quả tốt hơn. Tuy nhiên, cỡ mẫu 636 người tham gia là không lớn, dựa trên 69 biến cố. Khoảng tin cậy rộng và mức độ giảm nguy cơ thực sự có thể nhỏ hơn. Trong thời gian theo dõi 90 ngày của nghiên cứu, nguy cơ dường như không thay đổi trong vài ngày đầu tiên, điều này có lẽ không đáng ngạc nhiên. Nhưng liệu liraglutide có làm giảm nguy cơ đột quỵ trong giai đoạn sau đó không?
Kết quả thử nghiệm LAMP nổi bật độc đáo trong số các thử nghiệm lâm sàng về đột quỵ khi chứng minh giảm tái phát đột quỵ sớm thông qua việc điều trị các yếu tố nguy cơ. Đã có những hy vọng hão huyền khác. Điều trị tăng huyết áp sớm trong tuần đầu tiên dường như làm giảm các biến cố tim mạch sớm sau đột quỵ trong một thử nghiệm pha 2, nhưng sau đó đã được chứng minh là lỗi type 1 (dương tính giả) trong một thử nghiệm lớn hơn. Exenatide và liraglutide đã được thử nghiệm trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ với kết quả mâu thuẫn. Đột quỵ thiếu máu là một bệnh lý không đồng nhất. Nghiên cứu này chủ yếu là về đột quỵ thiếu máu và cơn thoáng thiếu máu não do xơ vữa động mạch; hầu hết các đột quỵ thiếu máu cục bộ khi đưa vào nghiên cứu được phân loại là xơ vữa động mạch mạch máu lớn hoặc tắc nghẽn mạch máu nhỏ. Cơ chế của sự giảm nguy cơ được thấy trong thử nghiệm LAMP là không chắc chắn, vì các giá trị glucose không khác biệt nhiều giữa các nhóm trong thời gian theo dõi. Liệu lợi ích của liraglutide trong tái phát đột quỵ có thể được giải thích bằng các đặc tính chống viêm tiềm năng và ổn định mảng xơ vữa động mạch không? Tỷ lệ biến cố được lên kế hoạch và quan sát thấy ở nhóm đối chứng cao hơn so với những gì đã được báo cáo trong các phân nhóm đái tháo đường của các thử nghiệm lâm sàng khác. Mất theo dõi là không thường xuyên, nhưng sự mất theo dõi khác biệt giữa các nhóm trong thử nghiệm nhãn mở này có thể dẫn đến sai lệch. Hơn nữa, 10% không tuân thủ điều trị theo quy định của đề cương. Việc thiếu tuân thủ như vậy sẽ làm kết quả lệch về phía giá trị không có sự khác biệt, tuy nhiên nghiên cứu thiếu sức mạnh này lại cho thấy một sự khác biệt có ý nghĩa.
Hiện tại, liraglutide nói riêng và GLP-1 RAs nói chung cho thấy tiềm năng trong điều trị bệnh mạch máu cấp tính. Những kết quả này cần được xác nhận bằng các thử nghiệm lâm sàng so sánh trong tương lai. Nếu lợi ích của GLP-1 RA được tái lập, việc phòng ngừa các biến cố tim mạch bất lợi lớn có thể thay đổi đối với bệnh nhân đái tháo đường và các biến cố mạch máu xơ vữa động mạch cấp tính.
Lược dịch từ Reducing Early Stroke Recurrence Risk – Beyond Antithrombotics
