Amyloidosis tim thể Attr

ThS.BS PHẠM ĐỖ ANH THƯ

PGS.TS.BS PHẠM NGUYỄN VINH

Trung tâm tim mạch – Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TPHCM

Từ viết tắt:

Từ khóa: amyloidosis tim, amyloidosis tim thể ATTR, apical sparing, tafamidis, acoramidis, vutrisian, xạ hình tim với 99m Tc- PYP

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh amyloidosis tim được đặc trưng bởi sự lắng đọng các protein sai lệch cấu trúc trong khoảng ngoại bào của tế bào cơ tim, với đặc điểm mô học là lưỡng chiết quang xanh được thấy khi quan dưới kính hiển vi phân cực sau nhuộm đỏ Congo.

Mặc dù amyloidosis tim là bệnh hiếm, những dữ liệu trong thập kỷ gần đây cho thấy amyloidosis tim không được đánh giá đúng mức là nguyên nhân của các bệnh hoặc hội chứng tim thường gặp, như suy tim phân suất tống máu bảo tồn, hẹp van động mạch chủ hoặc phì đại thất trái không giải thích được, đặc biệt ở người lớn tuổi.

Mặc dù có 9 thể amyloidosis tim khác nhau đã được mô tả, hầu hết các trường hợp được phân chia thành 2 thể: thể AL và thể ATTR với di truyền hoặc mắc phải. Amyloidosis tim thể ATTR mắc phải liên quan đến tuổi và thường gặp nhất trên thế giới.

MÔ TẢ CA LÂM SÀNG

Chúng tôi ghi nhận một trường hợp amyloidosis tim thể ATTR. Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch trước đây. Vài tháng nay, bệnh nhân mệt, tụt huyết áp, ăn kém, sụt cân nhiều, điện tâm đồ ghi nhận nhịp xoang, block nhĩ thất độ I, điện thế thấp ở các chuyển đạo ngoại biên, hình ảnh giả nhồi máu cơ tim với R cắt cụt từ V1 đến V3; siêu âm tim biểu hiện thất trái dày đồng tâm, phân suất tống máu thất trái giảm (EF/ Simpson: 41%, GLS: – 10.4%) với hình ảnh bảo tồn vùng mỏm (apical sparing, cherry on top) trên siêu âm tim đánh dấu mô), rối loạn chức năng tâm trương kiểu hạn chế, dãn hai nhĩ. Xét nghiệm có NT – proBNP tăng. Từ những dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, chúng tôi chẩn đoán bệnh nhân có tình trạng suy tim với phân độ chức NYHA II – III và nghi ngờ có amyloidosis tim. Do đó bệnh nhân được chỉ định thực hiện các trắc nghiệm chuyên sâu để tầm soát nguyên nhân suy tim. Kết quả cho thấy MSCT mạch vành bình thường, hình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR) thỏa 3 tiêu chuẩn ESC – CMR chẩn đoán amyloidosis tim bao gồm T1 tăng cao, tăng cao thể tích ngoại bào 45%, bất thường động học Gadolinium (nulling cơ tim trước hồ máu) và tăng tín hiệu muộn dưới nội mạc lan tỏa toàn bộ các thành thất trái, riêng vùng đáy thành dưới và thành dưới bên tổn thương lan từ nội mạc đến xuyên thành hoàn toàn, tăng tín hiệu muộn toàn bộ thành dưới và thành trước thất phải, tăng tín hiệu muộn toàn bộ các thành hai nhĩ và các tổ chức van nhĩ thất, chức năng tâm thu thất trái cũng giảm trên hình ảnh cộng hưởng từ tim. Holter ECG 24 giờ không ghi nhận rung nhĩ cơn. Sau đó người bệnh được chỉ định làm thêm các trắc nghiệm để phân biệt amyloidosis tim thể AL hay ATTR. Kết quả cho thấy tỉ lệ kappa tự do/ lambda tự do huyết thanh: 0.9, xạ hình tim với 99mTc- PYP với tỉ lệ H/CL: 2.11, phù hợp amyloidosis tim thể ATTR.

Hình 1: Điện tâm đồ của bệnh nhân

Hình 2. Hình siêu âm tim của bệnh nhân

Hình 3. Cộng hưởng từ tim của bệnh nhân

BÀN LUẬN

Amyloidosis tim sẽ tiến triển dẫn đến kết cục xấu nếu không được điều trị. Amyloidosis tim thể AL diễn tiến nhanh đến suy tim và tiên lượng xấu hơn amyloidosis tim thể ATTR. Tiên lượng amyloidosis tim thể ATTR phụ thuộc vào biến thể, mức độ ảnh hưởng đến tim và kiểu hình thần kinh.

Điều trị amyloidosis tim bao gồm điều trị đặc hiệu, ngăn ngừa biến chứng, ngưng và làm chậm sự lắng đọng amyloid tại các cơ quan.

Không có bằng chứng ủng hộ cho điều trị suy tim chuẩn vì thường bệnh nhân không dung nạp đặc biệt là lợi tiểu. Trong khuyến cáo 2025 của Hội trường môn tim mạch Hoa Kỳ, nên sử dụng thận trọng thuốc dãn mạch và ức chế beta, MRA và SGLT2i được xem là những liệu pháp điều trị mới trong thập kỷ qua, có thể giảm sung huyết trong điều trị amyloidosis thể ATTR.

Điều trị đặc hiệu amyloidosis tim thể AL: dựa trên điều trị bệnh huyết học nền với hóa trị hoặc ghép tế bào gốc tự thân.

Cũng theo khuyến cáo 2025 của Hội trường môn tim mạch Hòa Kỳ, điều trị đặc hiệu của amyloidosis thể ATTR bao gồm ổn định transthyretin (tafamidis và acoramidis) và chất giảm tổng hợp transthyretin (vutrisiran). Điều trị đặc hiệu amyloidosis tim thể ATTR giúp giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tỉ lệ nhập viện do tim mạch, hiệu quả cao nhất ở bệnh nhân suy tim NYHA I hoặc II.

Năm 2019, tafamidis được FDA chấp nhận điều trị amyloidosis tim thể ATTR dựa trên kết quả của nghiên cứu ATTR – ACT, trong đó gồm 441 bệnh nhân amyloidosis tim thể ATTR được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, 1 nhóm được điều trị với tafamidis và 1 nhóm được điều trị với giả dược. Sau 30 tháng, tafamidis chứng minh giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tần suất nhập viện do tim mạch. Một nghiên cứu mở rộng với thời gian theo dõi trung bình 51 tháng, kết quả cho thấy tafamidis liều 80mg giảm 30% nguy cơ tương đối của tử vong so với liều 20mg.

Acoramidis là chất ổn định transthyretin thứ 2 được FDA chấp nhận năm 2024 sau kết quả của nghiên cứu ATTRibute – CM, trong đó so sánh acoramidis hydrochloride 800mg 2 lần/ ngày với giả dược ở 632 bệnh nhân amyloidosis tim thể ATTR. Sau 30 tháng, acoramidis liên quan với những lợi ích tốt hơn trên tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do tim mạch.

Thuốc giảm sản xuất transthyretin – vutrisian được FDA chấp nhận năm 2022 cho điều trị amyloidosis tim thể ATTR và bệnh đa dây thần kinh. Nghiên cứu HELIOS -B so sánh vutrisian 25mg tiêm dưới da mỗi 12 tuần so với giả dược ở 655 bệnh nhân. Vutrisian liên quan với tỉ lệ tử vong do mọi nguyên và biến cố tim mạch tái phát, thấp hơn so với giả dược. Transthyretin là chất vận chuyển chính của retinol, do đó bổ sung vitamin A được khuyến cáo có bất kỳ điều trị làm giảm sản xuất transthyretin trong tuần hoàn. FDA chấp nhận vutrisian 25 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng với bổ sung vitamin A.

Lựa chọn điều trị amyloidosis tim thể ATTR dựa trên: giá, dịch vụ thanh toán và lựa chọn của người bệnh. Trên bệnh nhân amyloidosis tim thể ATTR và bệnh đa dây thần kinh, vutrisian có thể được ưu tiên hơn do kết quả từ những dữ liệu lâm sàng cho thấy chất ức chế tổng hợp transthyretin có lợi trên nhóm bệnh nhân này.

KẾT LUẬN

Amyloidosis tim là bệnh tương đối hiếm gặp, được đặc trưng bởi sự lắng đọng các protein sai lệch cấu trúc trong khoảng ngoại bào của tế bào cơ tim. Bệnh có thể di truyền hoặc mắc phải, với biểu hiện khu trú tại tim hoặc ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể. Cần tầm soát amyloidosis tim khi người bệnh có dày thành thất trái ≥ 12mm kèm một trong các tiêu chuẩn như suy tim hoặc hẹp van động mạch chủ ở người trên 65 tuổi, huyết áp thấp hoặc huyết áp bình thường nếu tăng huyết áp trước đây, rối loạn hệ thần kinh tự chủ, bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đứt dây chằng cơ nhị đầu, hội chứng ống cổ tay hai bên, đạm niệu, bệnh đường dẫn truyền nhĩ thất, điện thế thấp, sóng Q giả nhồi máu trên ECG, hình ảnh bảo tồn mỏm trên siêu âm tim đánh dấu mô. Amyloidosis tim thể ATTR cần xét nghiệm di truyền cho tất cả bệnh nhân bất kể tuổi. Điều trị amyloidosis tim đòi hỏi tiếp cận đa chuyên khoa, phụ thuộc vào thể bệnh, mức độ nghiêm trọng và các cơ quan liên quan.

Bệnh nhân có bệnh amyloidosis tim thường không dung nạp với điều trị suy tim chuẩn theo các khuyến cáo, do đó việc chẩn đoán sớm và chính xác amyloidosis tim có vai trò quan trọng nhằm có điều trị đặc hiệu, làm chậm tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Cuối cùng người có bệnh amyloidosis tim thể ATTR được hưởng lợi từ những tiến bộ trong điều trị suy tim như MRA, SGLT2i cũng như điều trị đặc hiệu với chất ổn định transthyretin như tafamidis và acoramidis, chất giảm tổng hợp transthyretin: vutrisiran.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Transthyretin Cardiac Amyloidosis Evaluation and Management: 2025 ACC Concise Clinical Guidance
2. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies
3. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al.Tafamidis treatment for patients with transthyretinamyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379:1007–1016.
4. Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, et al.Efficacy and safety of acoramidis in transthyretin am-yloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;390:132–142.
5. Fontana M, Berk JL, Gillmore JD, et al. Vutrisiran inpatients with transthyretin amyloidosis with cardio-myopathy. N Engl J Med. 2025;392:33–44.
6. Lockwood PA, Le VH, O’Gorman MT, et al. Thebioequivalence of tafamidis 61-mg free acid capsulesand tafamidis meglumine 4 x 20-mg capsules inhealthy volunteers. Clin Pharmacol Drug Dev. 2020;9:849–854.
7. Lee A. Acoramidis: first approval. Drugs. 2025;85:833–837.
8. Judge DP, Alexander KM, Cappelli F, et al. Efficacyof acoramidis on all-cause mortality and cardiovascu-lar hospitalization in transthyretin amyloid cardiomy-opathy. J Am Coll Cardiol. 2025;85:1003–1014
9. Damy T, Garcia-Pavia P, Hanna M, et al. Efficacyand safety of tafamidis doses in the Tafamidis inTransthyretin Cardiomyopathy Clinical Trial (ATTR-ACT) and long-term extension study. Eur J Heart Fail.2021;23:277–285.
10. Adams D, Gonzalez-Duarte A, O’Riordan WD, et al.Patisiran, an RNAi therapeutic, for hereditary trans-thyretin amyloidosis. N Engl J Med. 2018;379:11–21.
11. Benson MD, Waddington-Cruz M, Berk JL, et al.Inotersen treatment for patients with hereditarytransthyretin amyloidosis. N Engl J Med. 2018;379:22–31
12. Adams D, Tournev IL, Taylor MS, et al. Efficacy andsafety of vutrisiran for patients with hereditarytransthyretin-mediated amyloidosis with polyneuropathy:a randomized clinical trial. Amyloid. 2023;30:1–9