Cập nhật điều trị tăng huyết áp (THA) cho bệnh nhân cao tuổi sau Hội nghị khoa học 2021 của Hội tim Châu Âu

ThS. BS. NGUYỄN ANH QUÂN

Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

Hiệu đính: PGS. TS. BS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

1. BỐI CẢNH:

Trên thế giới hiện ước tính có hơn 1,22 tỷ người trên 60 tuổi với tỷ lệ mắc THA khoảng 50-60%. Về mặt sinh lý cơ thể, người cao tuổi có nhiều thay đổi như xơ vữa động mạch, tăng độ cứng thành mạch, các thụ thể nhận cảm áp lực kém hơn và thận lão hóa …

Những nghiên cứu về điều trị THA ở bệnh nhân cao tuổi có những kết quả khác nhau: Nghiên cứu HYVET trên đối tượng bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên cho thấy việc điều trị hạ áp bằng lợi tiểu indapamide dạng phóng thích kéo dài có hoặc không phối hợp với perindopril (mức huyết áp tâm thu trung bình 143 mmHg) so với dùng giả dược (mức huyết áp tâm thu trung bình 158 mmHg) có lợi ích. Ngược lại, nghiên cứu JATOS so sánh việc kiểm soát huyết áp tích cực (< 140 mmHg) và kiểm soát vừa phải (140-160 mmHg) ở đối tượng 65-85 tuổi cho thấy kiểm soát huyết áp tích cực không có ảnh hưởng nhiều đến sự xuất hiện các biến cố tim mạch.

Các khuyến cáo điều trị THA cũng có các mức HA mục tiêu khác nhau cho nhóm đối tượng bệnh nhân cao tuổi:

Khuyến cáo năm 2018 của Hội Tim châu Âu và Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH):

– Với bệnh nhân cao tuổi thể trạng tốt (ngay cả trên 80 tuổi), dùng thuốc và thay đổi lối sống được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở lên (I-A).

– Với bệnh nhân trên 65 tuổi nhưng không trên 80 tuổi, thể trạng tốt, dùng thuốc và thay đổi lối sống ngay khi THA độ I (mức huyết áp tâm thu 140-159 mmHg) nếu dung nạp tốt (I-A).

2. NGHIÊN CỨU STEP: Nghiên cứu nổi bật tại ESC 2021, được công bố trong phiên Hot Line ngày 30/08/2021.

2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện ở Trung Quốc. Những bệnh nhân tuổi 60-80 có mức huyết áp tâm thu khi tuyển vào nghiên cứu từ 140 đến 190 mmHg hoặc đang điều trị THA, được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhánh: kiểm soát huyết áp tích cực (đích huyết áp tâm thu 110 – < 130 mmHg) và kiểm soát thông thường (đích huyết áp tâm thu 130 – < 150 mmHg).

Huyết áp tại phòng khám được đo bởi nhân viên y tế được đào tạo bởi máy đo huyết áp điện tử Omron. Huyết áp theo dõi tại nhà được thu thập bằng ứng dụng trên điện thoại thông minh.

Bệnh nhân được theo dõi 1 tháng/lần trong vòng 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng đến khi kết thúc nghiên cứu.

2.2. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu tuyển được 8511 bệnh nhân, trong đó khoảng 3/4 trường hợp có tuổi từ 60 đến 69.

Mức huyết áp tâm thu trung bình lúc tuyển vào nghiên cứu khoảng 145 mmHg với khoảng 1/3 số bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 140 mmHg.

Chỉ 2% bệnh nhân bị suy thận và 6% có bệnh tim mạch (các tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có tiển sử đột quỵ, bệnh tim mạch nặng, đã/cần can thiệp tái thông động mạch vành, bệnh nhân có suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tâm thần nặng…).

2.3. Kết quả nghiên cứu:

Sau thời gian theo dõi trung vị 3,34 năm, nhánh kiểm soát huyết áp tích cực có mức huyết áp tâm thu trung bình giảm hơn so với nhóm kiểm soát thông thường 9,2 mmHg (126,7 so với 135,9 mmHg); tỷ lệ biến cố tim mạch chính (phối hợp đột quỵ, hội chứng vành cấp, đợt cấp mất bù suy tim, tái tạo mạch vành, rung nhĩ hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch) thấp hơn 26 %, có ý nghĩa thống kê (3,5% so với 4,6%; P = 0,007) với trung bình 1%/năm ở nhóm kiểm soát tích cực so với 1,4%/năm ở nhóm kiểm soát thông thường. Kiểm soát huyết áp tích cực giúp làm giảm 33% tỷ lệ đột quỵ và hội chứng vành cấp, 73% tỷ lệ suy tim (có ý nghĩa thống kê).

Lợi ích của kiểm soát huyết áp tích cực đồng nhất theo các phân nhóm và không làm gia tăng đáng kể các tác dụng không mong muốn, ngoại trừ hạ huyết áp.

Nhóm nghiên cứu khi được hỏi đã cho biết: không tìm thấy sự khác biệt nếu huyết áp tâm trương hạ thấp (THA tâm thu đơn độc thường gặp ở người lớn tuổi với huyết áp tâm trương thấp có thể gây triệu chứng hay làm gia tăng biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành) hay ảnh hưởng của kiểm soát tích cực lên chức năng nhận thức.

3. BÀN LUẬN:

Trong phiên thảo luận “Liệu chúng ta có đang làm theo khuyến cáo điều trị THA năm 2018 của ESC/ESH ở người cao tuổi?” diễn ra trong ngày đầu tiên của Hội nghị, các tác giả đã nhấn mạnh đến nhiều khía cạnh khác nhau trên nhóm đối tượng người bệnh đặc biệt này như hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân THA kèm đái tháo đường và trên 80 tuổi (chiếm tỷ lệ khoảng 20 %), hạ huyết áp sau ăn, sự suy yếu, dễ tổn thương (frailty) và nguy cơ ngã, vấn đề tuân thủ điều trị và viên thuốc phối hợp (polypill), …

Xu hướng rút ra là chúng ta có thể hạ huyết áp thêm (mức huyết áp tâm thu < 140 mmHg với mọi bệnh nhân > 65 tuổi, có thể hạ xuống dưới 130 mmHg nếu bệnh nhân độc lập về mặt chức năng, thể trạng tốt, ít bệnh lý đồng mắc và dung nạp được) để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, việc điều trị THA ở người cao tuổi vẫn cần được cá thể hóa, cân nhắc kỹ tình trạng lâm sàng, những điều trị phối hợp, theo dõi các tác dụng phụ và tính dung nạp, cũng như cần kiểm tra chức năng thận thường xuyên.

4. KẾT LUẬN:

          Dữ liệu từ nghiên cứu STEP và các phiên thảo luận chuyên sâu tại ESC 2021 cho thấy việc kiểm soát huyết áp tích cực hơn ở người lớn tuổi có thể giúp làm giảm biến cố tim mạch, nhất là nếu người bệnh có thể trạng tốt, có ít bệnh lý đồng mắc; tuy nhiên cần cá thể hóa điều trị và theo dõi đáp ứng của người bệnh.