PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Ở PHỤ NỮ
Phụ nữ dường như xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da nhiều hơn và một nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ tuyệt đối ở phụ nữ sẽ giảm nhiều hơn nếu
dùng thiết bị can thiệp thích hợp, bivalirudin, chụp mạch vành bằng đường động mạch quay hoặc kết hợp những tiếp cận này.
Theo tiến sĩ Stacie L. Daugherty của đại học Y khoa Colorado: Các chiến lược tránh xuất huyết có hiệu quả tương tự trong việc giảm xuất huyết ở cả nữ lẫn nam. Quan trọng hơn, do tỷ lệ xuất huyết ở phụ nữ sau can thiệp mạch vành qua da cao hơn, nguy cơ xuất huyết tuyệt đối ở phụ nữ dường như giảm nhiều hơn ở nam giới 2 lần đối với tất cả các loại chiến lược tránh xuất huyết.
Tiến sĩ Daugherty và cộng sự công bố kết quả vào ngày 21 tháng 3 trên tạp chí Trường môn tim mạch Hoa Kỳ. Nghiên cứu tiến hành trên 385.000 nam giới và hơn 185.000 nữ giới đã thực hiện can thiệp mạch vành qua da giữa năm 2009 đến năm 2011 từ số liệu đăng ký sổ bộ quốc gia. Các chiến lược tránh xuất huyết đã được sử dụng nhưng ý nghĩa thống kê ở nữ thường thấp hơn ở nam (75,4% so với 75,7%).
Khi các chiến lược tránh xuất huyết được sử dụng, cả 2 giới đều giảm nguy cơ xuất huyết tương tự với tỷ số nguy cơ sau điều chỉnh là 0,6 ở nữ và 0,62 ở nam.
Như đã được ghi nhận trước đây, nếu không có chiến lược tránh xuất huyết, phụ nữ có tỷ lệ xuất huyết cao hơn nhiều (12,5% so với 6,2%). Với chiến lược tránh xuất huyết, cả 2 giới có nguy cơ tuyệt đối của xuất huyết thấp hơn và nguy cơ giảm 6,3% ở nữ so với chỉ 3,2% ở nam.
Nói chung, mỗi chiến lược tránh xuất huyết được nghiên cứu có tương quan với nguy cơ tương đối của xuất huyết thấp hơn ở nữ và nam so với việc không sử dụng chiến lược tránh xuất huyết. Tuy nhiên, rõ ràng là ích lợi tăng thêm khi sử dụng kết hợp tiếp cận đường động mạch quay và bivalirudin ở phụ nữ. Kết hợp này làm giảm 69% xuất huyết ở nữ và 54% xuất huyết ở nam.
Các nhà nghiên cứu cũng cho thấy một nghịch lý trong điều trị nhóm nguy cơ. Ở cả hai giới, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao nhất dường như ít nhận được chiến lược tránh xuất huyết nhất – một vấn đề cần phải được xem xét. Cũng theo các tác giả, kết quả này cho thấy khác biệt giới tính trong xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da không phải là do những khác biệt trong hiệu quả của chiến lược tránh xuất huyết. Tiến sĩ Daugherty cho rằng, kết quả này cho thấy các chiến lược tránh xuất huyết chưa được quan tâm ở phụ nữ sau can thiệp mạch vành qua da.
Tiến sĩ Morten Lamberts từ Bệnh viện Đại học Copenhagen, Đan Mạch – người đã nghiên cứu xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da cho rằng: “Mặc dù các tác giả khẳng định gánh nặng của bệnh lý tim mạch ở phụ nữ sau can thiệp mạch vành qua da lớn hơn nam giới và bản thân giới nữ là một yếu tố nguy cơ cho xuất huyết nhưng chiến lược tránh xuất huyết làm giảm xuất huyết giống nhau ở cả nam và nữ. Do kiểu thiết kế nghiên cứu quan sát có một số hạn chế nhất định nên việc áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực hành lâm sàng phải thận trọng”. Ông cũng cho rằng, điểm quan trọng cần nhớ là tỷ lệ xuất huyết ở phụ nữ sau can thiệp mạch vành qua da là cao.
(From Steps to Prevent Bleeding After PCI Have Particular Impact in Women. http://www.medscape.com/viewarticle/782292)
KHÁNG ĐÔNG UỐNG ÍT ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG RUNG NHĨ KỊCH PHÁT HƠN LÀ TRONG RUNG NHĨ DAI DẲNG
Một phân tích dựa trên số liệu từ đăng ký sổ bộ tim mạch quốc gia cho thấy: Các nhà tim mạch học thường ít cho kháng đông đường uống cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hơn là bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng mặc dù nguy cơ huyết khối thuyên tắc tương tự như nhau với cả 2 dạng rung nhĩ.
Nhóm nghiên cứu kêu gọi điều trị kháng đông đường uống cho rung nhĩ bất kể đó là rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng, được dựa trên dữ kiện từ 62.000 bệnh nhân có điểm CHADS2 ≥ 2 được điều trị tại phòng khám tim mạch tư và tại các khoa tim mạch từ năm 2008 đến năm 2012.
Kết quả cho thấy, trong thực tế, các nhà tim mạch học ít dùng kháng đông đường uống cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hơn mà thường thay bằng chống kết tập tiểu cầu.
Trong nghiên cứu đoàn hệ PINNACLE gồm những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thuyên tắc từ trung bình đến cao, kháng đông đường uống được kê dưới 26% cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát và hơn 80% nhóm bệnh nhân này được cho thuốc chống kết tập tiểu cầu mà không có kháng đông và khoảng 20% không được nhận bất kỳ liệu pháp nào.
Đã đến lúc cần phải khuyến cáo cho các thầy thuốc lâm sàng là 2 nhóm rung nhĩ này có nguy cơ huyết khối thuyên tắc tương tự nhau và cần điều trị thích hợp theo khuyến cáo.
Trong phân tích đa biến gồm 62.018 bệnh nhân, xác xuất được kê kháng đông đường uống trong ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát so với bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng là 0,74 (95% khoảng tin cậy là 0,72 – 0,77). Xác xuất được cho thuốc chống kết tập tiểu cầu mà không dùng kháng đông đường uống là 1,79 (95% khoảng tin cậy là 1,70 – 1,88) và không được điều trị bất kỳ loại thuốc nào là 1,2 (95% khoảng tin cậy là 1,13 – 1,27). Tất cả đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Trong nghiên cứu này, các thuốc kháng đông uống được xác định là Warfarin, Dabigtran (Pradaxa) hoặc Rivaroxaban (Xarelto) và các thuốc chống kết tập tiểu cầu là Aspirin, Dipyridamole (Aggrenox) hoặc thienopyridine. Kết quả được điều chỉnh theo tuổi, giới tính, chủng tộc, chỉ số khối cơ thể, nơi sống, loại bảo hiểm, đái tháo đường và các bệnh tim mạch kèm theo, bệnh sử huyết khối thuyên tắc hoặc đột quỵ, thang điểm CHADS2 và tiền căn hút thuốc lá.
(From Oral Anticoagulants Less Used in Paroxysmal Than Persistent AF: NCDR Data. http://www.medscape.com/viewarticle/803890)
KHÔNG TĂNG NGUY CƠ CHẢY MÁU VỚI RIVAROXABAN: KẾT QUẢ TỪ PHÂN TÍCH GỘP
Theo một phân tích gộp mới đây từ 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy: Nguy cơ xuất huyết với Rivaroxaban (Xarelto) không cao hơn kháng Vitamin K.
Tiến sĩ Kristian B. Filion từ bệnh viện đa khoa Jewish, Đại học Mc Gill Montreal, Canada và cộng sự cho biết: Rivaroxaban là 1 thuốc ức chế Xa làm giảm 52% nguy cơ xuất huyết gây tử vong và nguy cơ xuất huyết nội sọ thấp hơn so với kháng Vitamin K.
Kết quả ghi nhận giảm nguy cơ xuất huyết gây tử vong và không tăng các biến cố xuất huyết với Rivaroxaban làm cho thầy thuốc lâm sàng an tâm về tính an toàn của thuốc này về nguy cơ xuất huyết.
Rivaroxaban là 1 trong những thuốc kháng đông đường uống mới nhưng không giống với các thuốc kháng Vitamin K là không cần theo dõi thường xuyên. Thuốc này được Hoa Kỳ chấp thuận vào năm 2011 để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ và năm 2012 để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi và cũng để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi lặp đi lặp lại.
Phân tích gộp được đăng vào ngày 3 tháng 5 trong tạp chí tim mạch Hoa Kỳ với số liệu từ 5 thử nghiệm lâm sàng gồm 23.063 bệnh nhân, trong đó gồm rung nhĩ không do bệnh van tim (n = 14.264), huyết khối tĩnh mạch sâu (n = 3.967) hoặc thuyên tắc phổi cấp có triệu chứng (n = 4.832).
Nguy cơ tương đối của xuất huyết nặng hoặc không xuất huyết nặng cho nhóm Rivaroxaban so với nhóm kháng Vitamin K là 0,99 và không có ý nghĩa thống kê. Khác biệt trong tử vong do mọi nguyên nhân cũng không có ý nghĩa thống kê.
Nhưng xuất huyết gây tử vong ít hơn có ý nghĩa thống kê (RR = 0,48) ở nhóm Rivaroxaban. Rivaroxaban cũng liên quan với nguy cơ xuất huyết nội sọ thấp hơn trong 2 nghiên cứu.
Nghiên cứu này không xem xét cơ chế nhưng giải thích có thể cho việc giảm nguy cơ xuất huyết gây tử vong ở nhóm Rivaroxaban là do nhóm kháng Vitamin K thường có nồng độ thuốc nằm ngoài phạm vi điều trị. Vì vậy, Rivaroxaban có thể là 1 thay thế trên lâm sàng cho các thuốc kháng Vitamin K.
(From No Extra Bleeding Risk With Rivaroxaban: Meta-Analysis. http://www.medscape.com/viewarticle/804084)
