Nhồi máu cơ tim không tắc nghẽn ĐMV (Minoca) và lộ trình nhằm đạt được sự tuân thủ hướng dẫn điều trị
QUAN ĐIỂM
Nhồi máu cơ tim (MI) không có tổn thương tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA) chiếm khoảng 10–15% các trường hợp nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và là một thuật ngữ bao trùm phản ánh một nhóm không đồng nhất các kiểu hình căn nguyên, bao gồm các nguyên nhân tim mạch (các kiểu hình liên quan yà không liên quan đến động mạch vành) cũng như các nguyên nhân toàn thân. Khoảng 1 trong 4 bệnh nhân MINOCA không xác định được nguyên nhân rõ ràng. Nếu chẩn đoán cuối cùng không được xác lập (hoặc không chính xác), việc điều trị nội khoa có thể không ngăn ngừa được các đợt tái nhập viện ngoài kế hoạch.
Hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm 2023 về hội chứng vành cấp khuyến cáo áp dụng một thuật toán chẩn đoán cho các bệnh nhân có chẩn đoán là MINOCA, tuy nhiên việc triển khai các khuyến cáo này trong thực hành lâm sàng hằng ngày có thể không đồng nhất, với tình trạng sử dụng chưa đầy đủ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xâm lấn và không xâm lấn tiên tiến cũng như việc đánh giá sau xuất viện chưa nhất quán.
Trong bài quan điểm này, chúng tôi đề xuất một lộ trình chăm sóc MINOCA nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng (Hình 1). Ba thành phần chính bao gồm:
- Một bảng kiểm (checklist) gắn với các hướng dẫn.
- Cách tiếp cận theo nhóm đa chuyên khoa (MDT).
- Kế hoạch chăm sóc sau xuất viện gắn với phòng khám chuyên về MINOCA.
BẢNG KIỂM MINOCA
Mục tiêu hàng đầu của bác sĩ lâm sàng là xác định kiểu hình căn nguyên gây bệnh và bảo đảm không bỏ sót một tình trạng có thể điều trị được.
Tuy nhiên, trong thực hành thường ngày, điều này có thể không khả thi do:
- Thiếu khả năng tiếp cận các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến.
- Bệnh nhân luân chuyển nhanh (ví dụ chuyển viện).
- Thay đổi nhân sự y tế trong thời gian nằm viện.
- Thiếu nhận thức về các hướng dẫn điều trị ở một số nhân viên y tế.
Vì những lý do trên, chúng tôi đề xuất sử dụng một bảng kiểm (checklist) nhằm bảo đảm rằng các khả năng chẩn đoán liên quan đã được khảo sát và loại trừ đầy đủ.
Bảng kiểm này sẽ được lưu trong hồ sơ bệnh án, nhờ đó có thể được tiếp cận và cập nhật trong suốt thời gian nằm viện (bao gồm cả quá trình chuyển viện) cũng như trong giai đoạn sau xuất viện.
NHÓM MINOCA ĐA CHUYÊN KHOA
Do chẩn đoán phân biệt của MINOCA tương đối rộng và thường tồn tại nhiều yếu tố không chắc chắn, cách tiếp cận đa chuyên khoa là hết sức cần thiết.
Việc đánh giá ban đầu hình ảnh chụp động mạch vành bởi một bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm, bao gồm cả việc đọc lại lần thứ hai khi nghi ngờ có những bất thường kín đáo, nên được bổ sung bằng sự tham gia có mục tiêu của các chuyên khoa khác như:
- Chuyên khoa bệnh lý viêm (khi nghi ngờ viêm mạch).
- Huyết học (khi phát hiện các bất thường liên quan).
Một mô hình thực tiễn có thể kết hợp:
- Phân tầng nguy cơ lâm sàng và chỉ định điều trị do bác sĩ tim mạch phụ trách.
- Quản lý theo quy trình chuẩn do điều dưỡng thực hiện nhằm:
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Hỗ trợ tuân thủ điều trị.
- Tư vấn thay đổi lối sống.
- Theo dõi triệu chứng dưới sự giám sát y khoa.
Phục hồi chức năng tim mạch đóng vai trò quan trọng nhưng có thể chưa được sử dụng đầy đủ, đặc biệt ở các bệnh nhân không được tái thông mạch vành hoặc bị gán nhầm là mắc bệnh không do tim.
Phục hồi chức năng tim mạch thông qua y học từ xa có thể giúp:
- Vượt qua các rào cản tiếp cận.
- Cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ.
- Duy trì tính liên tục của chăm sóc.
Nhìn chung, tương tự như các mô hình MDT đã được thiết lập trong những bối cảnh khác, nhóm MDT dành cho MINOCA được đề xuất sẽ tích hợp chuyên môn từ:
- Tim mạch can thiệp.
- Hình ảnh học tim mạch .
- Nội khoa.
- Huyết học.
- Phục hồi chức năng.
- Tâm lý học.
Mục tiêu là tối ưu hóa:
- Độ chính xác chẩn đoán.
- Quyết định điều trị.
- Sự phù hợp với các khuyến cáo điều trị theo hướng dẫn.
Mô hình này thúc đẩy:
- Ra quyết định chung giữa thầy thuốc và người bệnh.
- Tính liên tục của chăm sóc.
- Sự tuân thủ thực hành lâm sàng dựa trên hướng dẫn.
CHĂM SÓC NGOẠI TRÚ VÀ PHÒNG KHÁM MINOCA
Trong khi MDT tập trung vào việc làm rõ chẩn đoán trong thời gian nằm viện, phòng khám MINOCA sẽ bảo đảm:
- Hoàn tất các thăm dò còn tồn đọng.
- Đánh giá lại chẩn đoán.
- Triển khai điều trị đặc hiệu theo kiểu hình căn nguyên.
Việc theo dõi ngoại trú có thể được phân loại theo chẩn đoán trước khi xuất viện:
► Đã xác định được chẩn đoán: Những bệnh nhân đã xác định được căn nguyên. Ở nhóm này, việc theo dõi nên tập trung vào tối ưu hóa điều trị.
► Chẩn đoán còn chưa rõ: Những bệnh nhân có kết quả thăm dò không kết luận được hoặc chưa được thực hiện các xét nghiệm cần thiết (ví dụ do lý do hậu cần). Những trường hợp này cần được ưu tiên theo dõi ngoại trú để:
- Lập kế hoạch thực hiện các xét nghiệm phù hợp.
- Làm sáng tỏ chẩn đoán nền.
- Hướng dẫn điều trị đặc hiệu theo kiểu hình căn nguyên.
Một phòng khám chuyên biệt dành cho MINOCA có thể tạo điều kiện cho:
► Chăm sóc đa chuyên khoa: bao gồm liên kết với các chuyên ngành liên quan.
► Triển khai kế hoạch chăm sóc chuẩn hóa sau xuất viện: do điều dưỡng điều phối.
► Tiếp cận kịp thời các phương tiện chẩn đoán tiên tiến.
► Tích hợp chương trình phục hồi chức năng tim mạch (kể cả hỗ trợ tâm lý).
► Phân luồng bệnh nhân dựa trên diễn tiến lâm sàng:
- Bệnh nhân còn triệu chứng thực thể kéo dài có thể cần tái khám và làm thêm các thăm dò xâm lấn hoặc không xâm lấn.
- Bệnh nhân không triệu chứng có thể được xuất khỏi chương trình theo dõi.
► Kiểm nghiệm lâm sàng về mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị.
Việc theo dõi ngoại trú đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân chưa xác định được chẩn đoán vì MINOCA thực chất là một chẩn đoán hội chứng, trong đó cơ chế bệnh sinh nền vẫn chưa được làm rõ.
Theo đó, phòng khám MINOCA không nên được xem là một đơn vị dành riêng cho một bệnh cụ thể, mà là một môi trường có cấu trúc để đánh giá lại một cách hệ thống, cho phép phân biệt giữa:
- Các cơ chế thiếu máu cục bộ thực sự.
- Các tình trạng tương tự MINOCA.
Trong khuôn khổ này, nhiều bệnh cảnh khác nhau, bao gồm hội chứng Takotsubo, viêm cơ tim, co thắt động mạch vành, rối loạn chức năng vi mạch vành, tổn thương mảng xơ vữa và các nguyên nhân toàn thân, có thể được đánh giá lại, làm rõ thêm chẩn đoán và quản lý một cách phù hợp. Qua đó, giúp phân biệt giữa các cơ chế thiếu máu cơ tim thực sự và các tình trạng tương tự MINOCA, với mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh nhân không đạt được chẩn đoán xác định cuối cùng.
Thời điểm tái khám trong lộ trình chăm sóc MINOCA nên được định hướng chủ yếu bởi một kế hoạch chăm sóc có cấu trúc khi xuất viện (Hình 1) và được phân tầng dựa trên mức độ chắc chắn của chẩn đoán (đã xác định hay chưa xác định kiểu hình căn nguyên). Tái khám sớm đặc biệt được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng cao, nhất là suy giảm chức năng thất trái và suy tim. Tuy nhiên, việc đánh giá ngoại trú sớm cũng cần được thực hiện ở các bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng nhưng chưa xác định được chẩn đoán, nhằm:
- Hoàn thiện quá trình đánh giá chẩn đoán.
- Làm rõ kiểu hình căn nguyên.
Các mốc thời gian được đề xuất dựa trên bằng chứng hiện có và phù hợp với khuyến cáo của ESC, trong đó việc đánh giá lại nên được tiến hành càng sớm càng tốt nhằm tối đa hóa giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ tim (CMR).
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ HỖ TRỢ TÂM LÝ
Việc đánh giá cá thể hóa về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, tình trạng tâm lý có thể mang lại lợi ích đáng kể. Các dữ liệu quan sát cho thấy bệnh nhân MINOCA phải chịu gánh nặng tâm lý đáng kể, bao gồm:
- Triệu chứng trầm cảm.
- Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD).
- Suy giảm đáng kể khả năng hoạt động thường ngày.
- Giảm khả năng tham gia lao động.
Những ảnh hưởng này thường không tương xứng với mức độ tổn thương cơ tim thực tế. Do đó, việc tiếp cận các chương trình đánh giá và hỗ trợ tâm lý có cấu trúc, lý tưởng là được tích hợp trong chương trình phục hồi chức năng tim mạch, phòng khám MINOCA có thể đóng góp đáng kể vào quá trình hồi phục lâu dài và nâng cao sức khỏe toàn diện của người bệnh.
PHÒNG KHÁM ẢO VÀ TÍCH HỢP CÔNG NGHỆ
Nhiều mô hình chăm sóc khác nhau nên được xem xét áp dụng.
Một buổi đánh giá trực tuyến sớm sau xuất viện, ví dụ trong vòng 30 ngày, có thể giúp:
- Phát hiện các triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc tái phát.
- Can thiệp sớm nhằm tránh các đợt chăm sóc y tế ngoài kế hoạch tiếp theo.
Hình thức tái khám trực tuyến cũng có thể:
- Duy trì tính liên tục của chăm sóc.
- Hỗ trợ những bệnh nhân muốn sớm quay trở lại công việc.
- Hỗ trợ bệnh nhân sống tại các khu vực vùng sâu, vùng xa hoặc nông thôn.
ĐẠT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO HƯỚNG DẪN
Lộ trình MINOCA được đề xuất nhằm hỗ trợ triển khai điều trị nội khoa cá thể hóa dựa trên kiểu hình căn nguyên nền. Mặc dù điều trị ban đầu thường bao gồm: thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin nhưng việc điều trị tiếp theo cần được điều chỉnh theo chẩn đoán cuối cùng. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim type 1, khi nguyên nhân là nứt vỡ mảng xơ vữa, huyết khối mạch vành thì khuyến cáo điều trị với kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài và hạ lipid máu cường độ cao. Ngược lại nếu bệnh nhân không có bằng chứng xơ vữa động mạch vành trên chụp mạch có thể sử dụng liệu trình kháng tiểu cầu ngắn hơn hoặc thậm chí không dùng. Điều này đặc biệt phù hợp với các kiểu hình MINOCA không do xơ vữa hoặc các kiểu hình tương tự MINOCA như: co thắt động mạch vành, viêm cơ tim, hội chứng Takotsubo, với nguy cơ chảy máu có thể vượt quá lợi ích tiềm năng của việc điều trị kháng tiểu cầu.
Tuy nhiên, chỉ riêng chụp động mạch vành không đủ khả năng loại trừ hoàn toàn bệnh lý xơ vữa, cần phối hợp với hình ảnh học nội mạch (IVUS hoặc OCT) ở những trường hợp chụp động mạch vành không thấy tổn thương tắc nghẽn nhưng vẫn nghi ngờ nhồi máu cơ tim type 1 trên lâm sàng. Với mục đích phân loại chính xác kiểu hình căn nguyên và hướng dẫn điều trị phù hợp.
Các thăm dò hỗ trợ khác như: nghiệm pháp đánh giá đáp ứng vận mạch, siêu âm tim với thuốc cản âm dạng bọt chỉ nên thực hiện ở các bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ hoặc hình ảnh học phù hợp.
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG KÉO DÀI
Đau thắt ngực dai dẳng (kháng trị) sau MINOCA là một nguyên nhân quan trọng gây tàn phế. Các cơ chế tiềm năng bao gồm:
- Xơ vữa động mạch lan tỏa.
- Rối loạn chức năng vi mạch vành.
- Co thắt động mạch vành.
Các tình trạng này đặc biệt thường gặp ở phụ nữ.
Đối với những bệnh nhân còn triệu chứng kéo dài, bác sĩ điều trị nên cân nhắc và trao đổi về việc thực hiện các đánh giá chẩn đoán bổ sung có thể chưa được tiến hành trong đợt điều trị ban đầu. Ở nhóm bệnh nhân này, các công cụ chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn có thể giúp xác định nguyên nhân sinh bệnh và hướng dẫn điều trị trúng đích. Nếu không đạt được sự rõ ràng về chẩn đoán, việc điều trị sẽ mang tính kinh nghiệm và có thể kém hiệu quả.
Hình 1. Quy trình tiếp cận MINOCA. Quy trình MINOCA này thúc đẩy các biện pháp thực hành nhằm tạo thuận lợi cho việc tuân thủ các khuyến cáo hướng dẫn ở từng bệnh nhân. Các thành phần cốt lõi của quy trình bao gồm một bảng kiểm (checklist) để hỗ trợ quản lý theo hướng dẫn, một nhóm đa chuyên khoa (MINOCA MDT) và một kế hoạch chăm sóc ngoại trú (phòng khám MINOCA). Một phòng khám ngoại trú chuyên biệt (trực tiếp hoặc trực tuyến) có thể cung cấp chương trình chăm sóc có cấu trúc sau xuất viện thông qua việc tích hợp đánh giá lại chẩn đoán, điều trị cá thể hóa, hỗ trợ tâm lý và phục hồi chức năng tim mạch. Quy trình được đề xuất bao gồm chiến lược quản lý phân tầng dựa trên các phát hiện lâm sàng và mức độ hoàn thiện của chẩn đoán. Việc tiếp cận kịp thời các thăm dò không xâm lấn và xâm lấn, bao gồm cộng hưởng từ tim mạch, nghiệm pháp đánh giá phản ứng vận mạch và các xét nghiệm đánh giá chức năng mạch vành, cho phép triển khai điều trị đặc hiệu theo cơ chế bệnh sinh. Chăm sóc đa chuyên khoa nhằm bảo đảm sức khỏe thể chất và tâm lý, bao gồm cả phục hồi chức năng tim mạch, có thể hỗ trợ quá trình hồi phục và giảm thiểu nhu cầu phải trải qua các đợt chăm sóc y tế lặp lại ngoài kế hoạch.
ACS, hội chứng vành cấp; EF, phân suất tống máu; ESC, Hội Tim mạch châu Âu; GDMT, điều trị nội khoa theo hướng dẫn; MDT, nhóm đa chuyên khoa; MINOCA, nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn; QoL, chất lượng cuộc sống.
MẠNG LƯỚI CHĂM SÓC, ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Y TẾ
Các mạng lưới chăm sóc y tế được tổ chức bài bản có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý bệnh nhân MINOCA theo đúng hướng dẫn. Điều này giúp bảo đảm khả năng tiếp cận các phương tiện chẩn đoán tiên tiến và chuyên gia chuyên sâu, bao gồm cả các bệnh viện ở vùng sâu, vùng xa hoặc có nguồn lực hạn chế.
Trong trường hợp địa phương không sẵn có: cộng hưởng từ tim (CMR), IVUS, OCT, nghiệm pháp đánh giá đáp ứng vận mạch, có thể áp dụng các giải pháp như:
- Mô hình trung tâm vệ tinh.
- Chia sẻ cơ sở chẩn đoán hình ảnh.
- Họp MDT trực tuyến.
- Theo dõi bằng y học từ xa (telemedicine).
Song song đó, hoạt động đánh giá lâm sàng có cấu trúc dựa trên các khuyến cáo có thể:
- Phát hiện các khác biệt chăm sóc không hợp lý.
- Hỗ trợ các chương trình cải tiến chất lượng.
- Giảm các trường hợp tái nhập viện có thể phòng tránh được.
KẾT LUẬN
Một lộ trình chăm sóc MINOCA có cấu trúc có tiềm năng giúp tăng cường tuân thủ các hướng dẫn điều trị, tối ưu hóa chất lượng chăm sóc, cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần của người bệnh.
Lược dich từ Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: a pathway to achieve guideline adherence
