TS. PHẠM HỮU VĂN
Hình 20 Tóm tắt Bảng 7.5, CRT có từ trước hoặc hoặc dự kiến tạo nhịp RV vớ chỉ định lâm sàng cho ICD hoặc cấy máy tạo nhịp 
Hình 21 Tóm tắt Bảng 7.6, Suy tim độ III/IV kháng trị <3 tháng sau tái thông mạch.
Bảng 7.5 Tạo nhịp thất phải hiện có hoặc dự kiến có chỉ định lâm sàng cấy ICD hoặc máy tạo nhịp
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | ||
| QRS nội tại hẹp, LVEF ≤35% | |||
| NYHA chức năng | I-II | III-amb IV | |
| 258 | ■ Tạo nhịp RV dự kiến ≤ 40% | M (4) | M (5) |
| 259 | ■ Tạo nhịp RV dự kiến > 40% | A (7) | A (8) |
| QRS nội tại hẹp, LVEF > 35% | |||
| NYHA chức năng | I-II | III-amb IV | |
| 260 | n Tạo nhịp RV dự kiến ≤40% | R (2) | M (4) |
| 261 | n Tạo nhịp RV dự kiến >40% | M (5) | M (6) |
A = Phù hợp; amb = ngoại trú; ICD = máy khử rung tim cấy; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể phù hợp; NYHA = Hiệp hội Tim mạch New York; R = Hiếm khi phù hợp; RV = thất phải.
Bảng 7.6 Suy tim III/IV kháng trị <3 tháng sau tái thông mạch (và trước 3 tháng điều trị nội khoa theo hướng dẫn)
| Không có chỉ định khác cho tạo nhịp thất, LVEF ≤35% | ||
| 262 | ■ QRS 120-149 ms
■ LBBB |
M (4) |
| 263 | ■ QRS ≥150 ms
■ LBBB |
M (6) |
| 264 | ■ QRS 120-149 ms
■ Không phải LBBB |
R (3) |
| 265 | ■ QRS ≥150 ms
■ Không phải LBBB |
M (4) |
| Không có chỉ định khác cho tạo nhịp thất, LVEF 36%-50% | ||
| 266 | ■ QRS 120-149 ms
■ LBBB |
R (3) |
| 267 | ■ QRS ≥150 ms
■ LBBB |
M (4) |
| 268 | ■ QRS 120-149 ms
■ Không phải LBBB |
R (2) |
| 269 | ■ QRS ≥150 ms
■ Không phải LBBB |
R (3) |
HF = suy tim; LBBB = blốc nhánh bó His trái; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể phù hợp; R = Hiếm khi phù hợp.
Bảng 7.7 Suy tim với rồi loạn chức năng thất phải (RV)
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
|
270 |
■ MI thành dưới
■ LVEF >35% ■ Rối loạn chức năng RV nặng ■ Không có chỉ định tạo nhịp thất ■ QRS 120-149 ms ■ Không phải LBBB ■ Chức năng NYHA III-amb IV |
3 (R) |
amb = thay đổi; LBBB = blốc nhánh bó trái; LVEF = phân suất tống máu thất trái; MI = nhồi máu cơ tim; NYHA = Hội Tim mạch New York; R = Hiếm khi thích hợp; RV = thất phải.
CHƯƠNG 8:
SUY TIM (LVAD)
Giả định và Xem xét
Vì bệnh nhân được hỗ trợ bằng LVAD ít phụ thuộc vào việc đổ đầy tâm thất trái để duy trì cung lượng tim đầy đủ hơn so với bệnh nhân không được hỗ trợ tuần hoàn cơ học, họ chịu đựng được VT và VF kéo dài tốt hơn so với bệnh nhân không được hỗ trợ bằng LVAD; tuy nhiên, cung lượng tim giảm trong các rối loạn nhịp thất kéo dài, và bệnh nhân thường có triệu chứng. Dữ liệu về nhu cầu cấy ICD ở những bệnh nhân như vậy còn mâu thuẫn.
Trong khi phần lớn các nghiên cứu, chủ yếu là quan sát và phân tích tổng hợp, cho thấy không có lợi ích về khả năng sống sót ở bệnh nhân LVAD có ICD, [147-150] một số nghiên cứu đã chứng minh lợi thế về khả năng sống sót với ICD. [151,152] Do đó, những bệnh nhân chưa được cấy ICD trước khi sử dụng LVAD có thể được xem xét cấy ICD sau khi sử dụng LVAD, và những bệnh nhân đã có ICD nên được kích hoạt chúng sau khi sử dụng LVAD.
Khi đã cấy ICD, việc chăm sóc thường quy, gồm kiểm tra định kỳ và thay thế máy phát điện, thường được duy trì. Khi cần các can thiệp phức tạp hơn như thay thế/đặt lại dây dẫn, cần cân nhắc kỹ tỷ lệ rủi ro/lợi ích, vì bệnh nhân LVAD thường phải dùng thuốc chống đông máu kéo dài và có thể có tỷ lệ biến chứng cao hơn sau các thủ thuật xâm lấn so với nhóm bệnh nhân ICD nói chung.
Do khả năng dung nạp tương đối tốt đối với VT/VF sau khi cấy LVAD, nhiều bác sĩ tim mạch lập trình ICD để giảm thiểu sốc và tối đa hóa tạo nhịp chống nhịp nhanh. Cụ thể, các khuyến cáo đã được đưa ra là thiết lập vùng VF với điểm căt tần số cao (240-250 nhịp/phút) với thời gian phát hiện có thể lập trình dài nhất trên thiết bị. Đối với vùng VT, nên lập trình nhiều lần ATP vì chúng có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm đáng kể đánh sốc của ICD. [153,154]
S-ICD cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân có LVAD vì nguy cơ nhiễm trùng tiềm tàng thấp hơn, [155] mặc dù sự can thiệp được báo cáo với LVAD có thể gây khó khăn cho việc kiểm tra các thông số của (kiểm tra) ICD và sẽ không có ATP với công nghệ hiện được phê duyệt. [154]
Việc vô hiệu hóa ICD có thể được xem xét theo yêu cầu của bệnh nhân nếu các cú sốc thường xuyên không thể được kiểm soát bằng cách lập trình lại hoặc các liệu pháp chống loạn nhịp tim. [153]
Lợi ích của CRT trong LVAD thậm chí còn gây tranh cãi hơn cả liệu pháp ICD. Những bệnh nhân đáp ứng tốt với CRT thường không cần LVAD, và những người bị suy giảm huyết động đến mức rõ ràng cần LVAD thì lại không đáp ứng. Cho đến nay, không có bằng chứng nào cho bất kỳ lợi ích nào về khả năng sống sót hoặc triệu chứng của CRT ở những bệnh nhân được hỗ trợ bằng LVAD. [156-161] Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ, tạo nhịp thất phải (RV) so với tạo nhịp hai thất (BiV) có liên quan đến tình trạng chức năng, chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể và ít rối loạn nhịp nhanh thất hơn ở những bệnh nhân LVAD đã được điều trị CRT trước đó. [160] Do đó, việc tắt điện cực thất trái có thể giúp kéo dài tuổi thọ pin mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh hoặc khả năng sống sót.[158]
Bảng 8.1 đến 8.4 và Hình 22 và 23 mô tả các tình huống suy tim ở bệnh nhân LVAD có và không có ICD hoặc CRT từ trước.
Bảng 8.1 Bệnh cơ tim và LVAD với ICD có từ trước
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| 271 | ■ Giữ ICD hoạt động trong khi bệnh nhân đang được hỗ trợ bằng LVAD | M (6) |
| 272 | ■ Thay máy khi pin hết hạn sử dụng
■ ICD phòng ngừa tiên phát và bệnh nhân chưa nhận được bất kỳ liệu pháp ICD thích hợp nào từ ICD trước đó |
M (4) |
| 273 | ■ Thay máy khi pin hết hạn sử dụng
■ ICD phòng ngừa thứ phát hoặc bệnh nhân đã nhận được liệu pháp ICD thích hợp từ ICD trước đó |
M (6) |
| 274 | ■ Tối đa hóa liệu pháp ATP và kéo dài thời gian phát hiện ở bệnh nhân đang được hỗ trợ bằng LVAD với các sốc ICD thích hợp |
A (7) |
| 275 | ■ Vô hiệu hóa liệu pháp rối loạn nhịp nhanh ở bệnh nhân đang được hỗ trợ bằng LVAD với các sốc ICD không thích hợp đối với nhịp nhanh nhĩ hoặc rung nhĩ |
M (6) |
| 276 | ■ Vô hiệu hóa liệu pháp rối loạn nhịp nhanh ở bệnh nhân đang được hỗ trợ bằng LVAD với các sốc thích hợp cho VT/VF theo yêu cầu của bệnh nhân |
A (8) |
| 277 | ■ Vô hiệu hóa các liệu pháp điều trị rối loạn nhịp tim nhanh ở bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ tâm thất hai bên đang bị VT/VF dai dẳng hoặc có các cơn VT dai dẳng thường xuyên mặc dù đã được điều trị chống loạn nhịp tối ưu |
A (7) |
A = Phù hợp; ATP = tạo nhịp chống nhịp nhanh; ICD = máy khử rung tim cấy; LVAD = thiết bị hỗ trợ tâm thất trái; M = Có thể phù hợp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 8.2 Bệnh cơ tim và LVAD không có ICD tử trước
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| 278 | ■ Cấy ICD qua đường tĩnh mạch mới ở bệnh nhân đang được hỗ trợ LVAD để phòng ngừa tiên phát đột tử do tim |
M (4) |
| 279 | ■ Cấy ICD dưới da mới ở bệnh nhân đang được hỗ trợ LVAD để phòng ngừa tiên phát đột tử do tim |
M (4) |
| 280 | ■ Cấy ICD qua đường tĩnh mạch mới ở bệnh nhân đang được hỗ trợ LVAD có tiền sử ngừng tim hoặc tiền sử nhịp nhanh thất dai dẳng |
M (6) |
| 281 | ■ Cấy ICD dưới da mới ở bệnh nhân đang được hỗ trợ LVAD có tiền sử ngừng tim hoặc tiền sử nhịp nhanh thất dai dẳng |
M (4) |
ICD = máy khử rung tim cấy; LVAD = thiết bị hỗ trợ tâm thất trái; M = Có thể phù hợp; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 8.3 Bệnh cơ tim và LVAD có CRT-D tồn tại từ trước
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| 282 | ■ Giữ nguyên cài đặt CRT ở bệnh nhân được hỗ trợ LVAD |
M (5)
|
| 283 | ■ Ngừng tạo nhịp LV ở bệnh nhân được hỗ trợ LVAD do không có lợi (futility) và để tăng tuổi thọ pin |
M (6) |
CRT = liệu pháp tái đồng bộ tim; CRT-D = liệu pháp tái đồng bộ tim có máy khử rung tim; LV = tâm thất trái; LVAD = thiết bị hỗ trợ tâm thất trái; M = Có thể Phù hợp.
Bảng 8.4 Bệnh cơ tim và LVAD không có CRT-D tổn tại trước
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | ||
| QRS 120-149ms | QRS ≥150ms | ||
|
284 |
■ Cấy CRT-D hoặc nâng cấp
ICD hiện có thành CRT-D ở bệnh nhân đang được hỗ trợ bằng LVAD và hình thái không phải LBBB |
R (2) |
R (3) |
|
285 |
■ Cấy CRT-D hoặc nâng cấp
ICD hiện có thành CRT-D ở bệnh nhân đang được hỗ trợ bằng LVAD và hình thái LBBB |
R (2) |
R (3)
|
CRT-D = liệu pháp tái đồng bộ tim với máy khử rung tim; ICD = máy khử rung tim có thể cấy; LBBB = blốc nhánh bó trái; LVAD = thiết bị hỗ trợ tâm thất trái; R = Hiếm khi thích hợp.
Hình 22 Tóm tắt Bảng 8.1, Bệnh cơ tim và LVAD với ICD đã có từ trước
Hình 23 Tóm tắt bảng 8.2, Bệnh cơ tim và LVAD không có ICD trước đó
Kết quả và Bàn luận
Ở những bệnh nhân được hỗ trợ bằng LVAD, liệu pháp ICD và CRT chưa được xác định rõ ràng bằng các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn. Sự thiếu dữ liệu này được phản ánh do số lượng lớn các chỉ định ICD được đánh giá là Có thể Phù hợp, bao gồm tiếp tục liệu pháp ICD và thay máy. Các nỗ lực nhằm giảm thiểu sốc ICD được đánh giá là Phù hợp. Cấy ICD mới được coi là Có thể Phù hợp cho phòng ngừa tiên phát hoặc phòng ngừa thứ phát, có thể là do khả năng dung nạp VT/VF ở nhiều bệnh nhân được hỗ trợ bằng LVAD.
Ở những bệnh nhân được hỗ trợ bằng LVAD, việc duy trì liệu pháp CRT để có lợi ích tái cấu trúc LV giả định hoặc tắt nó để tăng tuổi thọ pin đều được đánh giá như nhau, Có thể Phù hợp. Cấy CRT mới với máy khử rung tim (CRT-D) hoặc nâng cấp ICD lên CRT-D được đánh giá là Hiếm khi Phù hợp bất kể có hình thái LBBB hay không LBBB. Một đánh giá gần đây về LVAD và CIED đã được công bố. [162]
(Còn nữa)
Tài liệu tham khảo
- Kleemann T, Becker T, Doenges K, et al. Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a period of >10 years. Circulation. 2007;115:2474–2480.
- Maisel WH, Kramer DB. Implantable cardioverterdefibrillator lead performance. Circulation. 2008;117: 2721–2723.
- Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantablecardioverter defibrillator. Circulation. 2013;128:944– 953.
- Friedman DJ, Parzynski CS, Varosy PD, et al. Trends and in-hospital outcomes associated with adoption of the subcutaneous implantable cardioverter defibrillator in the United States. JAMA Cardiol. 2016;1: 900–911.
- Boersma L, Barr C, Knops R, et al. Implant and midterm outcomes of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator registry: the EFFORTLESS study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:830–841.
- Burke MC, Gold MR, Knight BP, et al. Safety and efficacy of the totally subcutaneous implantable defibrillator: 2-Year results from a pooled analysis of the IDE study and EFFORTLESS registry. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1605–1615.
- Gasperetti A, Schiavone M, Ziacchi M, et al. Longterm complications in patients implanted with subcutaneous implantable cardioverter-defibrillators: realworld data from the extended ELISIR experience. Heart Rhythm. 2021;18:2050–2058.
- Basu-Ray I, Liu J, Jia X, et al. Subcutaneous versus transvenous implantable defibrillator therapy: a metaanalysis of case-control studies. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3:1475–1483.
- Perioperative safety and aarly patient and device outcomes among subcutaneous versus transvenous implantable cardioverter defibrillator implantations. Ann Intern Med. 2022;175:1658–1665.
- Knops RE, Olde Nordkamp LRA, Delnoy PHM, et al. Subcutaneous or Transvenous Defibrillator Therapy. N Engl J Med. 2020;383:526–536.
- Boersma LV, El-Chami MF, Bongiorni MG, et al. Understanding Outcomes with the EMBLEM S-ICD in Primary Prevention Patients with Low EF Study (UNTOUCHED): Clinical characteristics and perioperative results. Heart Rhythm. 2019;16:1636–1644.
- Gold MR, Lambiase PD, El-Chami MF, et al. Primary results from the understanding outcomes with the S-ICD in primary prevention patients with low ejection fraction (UNTOUCHED) trial. Circulation. 2021;143:7–17.
- Knops RE, Lloyd MS, Roberts PR, et al. A modular communicative leadless pacing-defibrillator system. N Engl J Med. 2024;391:1402–1412.
- Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT). Circulation. 2011;123:1061–1072.
- Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for devicebased therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation. 2013;127:e283–e352.
- Menon SMD, Ganame J, GLl Plaza, et al. Right ventricular tachycardia. Circulation. 2013;128:e85–e87.
- DeFilippis EM, Butler J, Vaduganathan M. Waiting period before implantable cardioverter-defibrillator implantation in newly diagnosed heart failure with reduced ejection fraction: a window of opportunity. Circ Heart Fail. 2017;10:e004478.
- McNamara DM, Starling RC, Cooper LT, et al. Clinical and demographic predictors of outcomes in recent onset dilated cardiomyopathy: results of the IMAC (intervention in myocarditis and acute cardiomyopathy)-2 study. J Am Coll Cardiol. 2011;58: 1112–1118.
- Sze E, Samad Z, Dunning A, et al. Impaired recovery of left ventricular function in patients with cardiomyopathy and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol. 2018;71:306–317.
- Wang NC, Singh M, Adelstein EC, et al. New-onset left bundle branch block-associated idiopathic nonischemic cardiomyopathy and left ventricular ejection fraction response to guideline-directed therapies: the NEOLITH study. Heart Rhythm. 2016;13:933–942.
- Acosta J, Fernández-Armenta J, Borràs R, et al. Scar characterization to predict life-threatening arrhythmic events and sudden cardiac death in patients with cardiac resynchronization therapy: The GAUDI-CRT study. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11: 561–572.
- Yuyun MF, Erqou SA, Peralta AO, et al. Risk of ventricular arrhythmia in cardiac resynchronization therapy responders and super-responders: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2021;23: 1262–1274.
- Burri H, Jastrzebski M, Cano Ó, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: executive summary. Endorsed by the Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) and Latin-American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2023;25: 1237–1248.
- Sapp JL, Sivakumaran S, Redpath CJ, et al. Longterm outcomes of resynchronization-defibrillation for heart failure. N Engl J Med. 2024;390:212–220.
- Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ, et al. Incidence and predictors of right ventricular pacinginduced cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2014;11: 1619–1625.
- Okabe T, Hummel JD, Bank AJ, et al. Leadless left ventricular stimulation with WiSE-CRT System – initial experience and results from phase I of SOLVE-CRT study (nonrandomized, roll-in phase). Heart Rhythm. 2022;19:22–29.
- Agrawal S, Garg L, Nanda S, et al. The role of implantable cardioverter-defibrillators in patients with continuous flow left ventricular assist devices – a metaanalysis. Int J Cardiol. 2016;222:379–384.
- Garan AR, Yuzefpolskaya M, Colombo PC, et al. Ventricular arrhythmias and implantable cardioverterdefibrillator therapy in patients with continuous-flow left ventricular assist devices: need for primary prevention? J Am Coll Cardiol. 2013;61:2542–2550.
- Lee W, Tay A, Subbiah RN, et al. Impact of implantable cardioverter defibrillators on survival of patients with centrifugal left ventricular assist devices. Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38:925–933.
- Younes A, Al-Kindi SG, Alajaji W, et al. Presence of implantable cardioverter-defibrillators and wait-list mortality of patients supported with left ventricular assist devices as bridge to heart transplantation. Int J Cardiol. 2017;231:211–215.
- Cantillon DJ, Saliba WI, Wazni OM, et al. Low cardiac output associated with ventricular tachyarrhythmias in continuous-flow LVAD recipients with a concomitant ICD (LoCo VT Study). J Heart Lung Transplant. 2014;33:318–320.
- Refaat MM, Tanaka T, Kormos RL, et al. Survival benefit of implantable cardioverter-defibrillators in left ventricular assist device-supported heart failure patients. J Card Fail. 2012;18:140–145.
- Gopinathannair R, Cornwell WK, Dukes JW, et al. Device therapy and arrhythmia management in left ventricular assist device recipients: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;139:e967–e989.
- Migliore F, Cavalli G, Bottio T, et al. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator in patients awaiting cardiac transplantation or left ventricular assist device for refractory heart failure: a feasible alternative to transvenous device? ESC Heart Fail. 2018;5:218–221.
- Afzal MR, Ahmed A, Prutkin JM, et al. Multicenter experience of concomitant use of left ventricular assist devices and subcutaneous implantable cardioverterdefibrillators. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4:1261– 1262.
- Bartfay SE, Dellgren G, Lidén H, et al. Are biventricular assist devices underused as a bridge to heart transplantation in patients with a high risk of postimplant right ventricular failure? J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:360–367.e361.
- Gopinathannair R, Birks EJ, Trivedi JR, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy on clinical outcomes in patients with continuous-flow left ventricular assist devices. J Card Fail. 2015;21:226–232.
- Gopinathannair R, Roukoz H, Bhan A, et al. Cardiac resynchronization therapy and clinical outcomes in continuous flow left ventricular assist device recipients. J Am Heart Assoc. 2018;7.
- Tehrani DM, Adatya S, Grinstein J, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy on left ventricular unloading in patients with implanted left ventricular assist devices. Asaio j. 2019;65:117–122.
- Oates CP, Lawrence LL, Bigham GE, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy on ventricular arrhythmias and survival after durable left ventricular assist device implantation. Asaio j. 2024.
- Chung BB, Grinstein JS, Imamura T, et al. Biventricular pacing versus right ventricular pacing in patients supported with LVAD. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7:1003–1009.
- Soni B, Gopinathannair R. Managing ventricular arrhythmias and implantable cardiac defibrillator shocks after left ventricular assist device implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2024;35:592–600.
