Hạ huyết áp thế đứng
Một phân tích trên 3.000 bệnh nhân cho thấy: Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ trước đó, mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP) thấp hơn thực sự đã làm giảm nguy cơ hạ huyết áp thế đứng và không dẫn đến chóng mặt nhiều hơn so với mục tiêu chuẩn.
Trong nhóm dân số có nguy cơ này, vấn đề quan trọng nhất là phát hiện hạ huyết áp thế đứng trong bối cảnh điều trị huyết áp tích cực dường như không phải là một lý do để giảm điều trị huyết áp. Phát hiện này đã được trình bày tại Hội thảo khoa học Tăng huyết áp năm 2019 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ.
Hạ huyết áp thế đứng (sự khác biệt giữa huyết áp lúc đứng và lúc ngồi) là một yếu tố quan trọng dự báo chóng mặt, té ngã, mất trí nhớ, bệnh tim mạch (bao gồm đột quỵ) và tử vong sớm. Do đó, mọi người đã lo lắng rằng các chiến lược điều trị huyết áp tích cực hơn có thể gây tụt huyết áp thế đứng và góp phần vào những ảnh hưởng lâu dài này.
Các nghiên cứu trước đây ở các nhóm dân số khác nhau đã cho thấy mục tiêu điều trị huyết áp tâm thu thấp hơn có thể làm giảm nguy cơ hạ huyết áp thế đứng, nhưng liệu điều này có làm giảm các triệu chứng của hạ huyết áp thế đứng như chóng mặt hay không thì vẫn chưa rõ ràng. Đây là câu hỏi được Juraschek và các đồng nghiệp của ông nghiên cứu trong Thử nghiệm phòng ngừa thứ phát đột quỵ nhỏ dưới vỏ (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes: SPS3).
Ba thử nghiệm trước đây
Ba thử nghiệm lớn trước đây – AASK, ở người Mỹ gốc Phi bị bệnh thận mạn tính; ACCORD, ở những người mắc bệnh đái tháo đường; và SPRINT, ở những người không bị đột quỵ hoặc đái tháo đường – đã đánh giá các mục tiêu hạ huyết áp thấp hơn và nguy cơ hạ huyết áp thế đứng.
“Trái với những gì được mong đợi”, AASK và ACCORD cho thấy xu hướng hạ huyết áp thế đứng ít hơn đối với các mục tiêu trị liệu huyết áp tích cực hơn, và SPRINT đã chứng minh làm giảm nguy cơ 12%, có ý nghĩa về mặt thống kê. Điều trị huyết áp tích cực hơn không dẫn đến hạ huyết áp thế đứng nhiều hơn hoặc sự khác biệt lớn giữa huyết áp lúc ngồi và đứng.
Nghiên cứu hiện tại đã xem xét tác động của mục tiêu hạ huyết áp tích cực đối với hạ huyết áp thế đứng trong SPS3, một thử nghiệm mở ngẫu nhiên, trong đó 3.020 người trưởng thành vừa trải qua đột quỵ (< 6 tháng) được xác định mục tiêu SBP chuẩn từ 130 – 149 mmHg hoặc mục tiêu tích cực hơn, < 130 mmHg. Nghiên cứu này khác với ba nghiên cứu kia ở chỗ nó đặc biệt nghiên cứu nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương, những bệnh nhân dễ bị đột quỵ gần đây.
Trong thời gian theo dõi, huyết áp được đo ba lần ở tư thế ngồi và đo một lần nữa 2 phút sau khi đứng. Hạ huyết áp thế đứng được định nghĩa là khi SBP giảm ≥ 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm (DBP) ≥ 10 mmHg. Các nhà nghiên cứu cũng đánh giá các giá trị huyết áp quá cao hay quá thấp (SBP ≥ 190 mmHg hoặc ≤ 90 mmHg; DBP ≥ 110mm Hg hoặc ≤ 40 mmHg). Những người tham gia được hỏi về triệu chứng chóng mặt trong quá trình đứng lên. Trong mỗi nhánh điều trị, các bệnh nhân trải qua khoảng 18.000 lần đánh giá khác nhau về hạ huyết áp thế đứng với trung bình là 15 lần đánh giá cho mỗi bệnh nhân.
Hạ huyết áp thế đứng xuất hiện ở 7,6% số bệnh nhân trong nhóm mục tiêu tiêu chuẩn và 6,7% số bệnh nhân trong nhóm mục tiêu tích cực. Tương tự, chóng mặt xuất hiện trong 3,8% và 3,5% số bệnh nhân.
Huyết áp trung bình
Huyết áp trung bình thấp hơn trong nhóm mục tiêu tích cực, nhưng huyết áp khi ngồi và khi đứng không khác nhau nhiều. Nhóm tích cực thực sự có sự gia tăng huyết áp khi đứng.
Bảng 1: Huyết áp trung bình
| Đánh giá | Mục tiêu tiêu chuẩn (n = 1.444) | Mục tiêu tích cực (n = 1.432) |
| SBP khi ngồi (mmHg) | 137,2 | 125,9 |
| SBP khi đứng (mmHg) | 140,8 | 130,0 |
| Khác biệt (mmHg) | 3,5 | 4,1 |
| SBP khi ngồi (mmHg) | 75,4 | 69,4 |
| SBP khi đứng (mmHg) | 78,5 | 72,5 |
| Khác biệt (mmHg) | 3,1 | 3,2 |
Mục tiêu SBP thấp hơn (so với tiêu chuẩn) có liên quan đến nguy cơ thấp hơn của hạ huyết áp thế đứng, nguy cơ cao hơn đối với SBP ≤ 90 mmHg hoặc DBP ≤ 40 mm Hg, và nguy cơ thấp hơn đối với SBP ≥ 190 mmHg hoặc DBP ≥ 110 mmHg, với odds ratios (ORs) như sau:
- Có hạ huyết áp thế đứng, OR = 0,86 (P = 0,03)
- SBP đứng ≤ 90 mmHg, OR = 3,79 (P < 0,001)
- SBP đứng ≥ 190 mmHg, OR = 0,40 (P = 0,001)
- DBP đứng ≤ 40 mmHg, OR = 2,42 (P = 0,001)
- DBP đứng ≥ 110 mmHg, OR = 0,31 (P < 0,001)
Mặc dù mục tiêu huyết áp chuyên sâu có liên quan đáng kể đến mức huyết áp quá cao hay quá thấp, những thay đổi này không ảnh hưởng đến các triệu chứng chóng mặt.
Đặt những phát hiện này trong bối cảnh với các thử nghiệm khác, đây là một nhóm dân số khác, một mục tiêu hơi khác, cách đánh giá hạ huyết áp thế đứng hơi khác, nhưng ảnh hưởng rất giống nhau đối với việc hạ huyết áp thế đứng, cho thấy có sự nhất quán giữa các thử nghiệm về phát hiện này. Những phát hiện này hỗ trợ các quan sát gần đây rằng điều trị SBP tích cực hơn không làm tăng nguy cơ chóng mặt hay té ngã.
Trấn an các bác sĩ lâm sàng
Sandra J. Taler, giáo sư y khoa tại Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, và Eric Judd, MD, trợ lý giáo sư y khoa tại Đại học Alabama, Birmingham, cho biết những phát hiện này củng cố quan điểm cho rằng các mục tiêu huyết áp tích cực không dẫn đến nguy cơ té ngã ở bệnh nhân.
Bác sĩ Juraschek đã chỉ ra 3 nghiên cứu về việc giảm huyết áp; đây là nghiên cứu thứ 4 và tập trung vào đối tượng bệnh nhân đột quỵ – là những người khiến giới y khoa thực sự lo lắng.
Nghiên cứu của Juraschek xác nhận những phát hiện từ các thử nghiệm khác nhưng không phải ở bệnh nhân đột quỵ, cho thấy điều trị tích cực thực sự làm giảm tần suất hạ huyết áp thế đứng. Quan trọng là, điều này không làm thay đổi các triệu chứng, Judd nói thêm.
Đặc biệt với các hướng dẫn mới, chúng ta đang tăng cường chế độ điều trị hạ huyết áp và điều này khiến các bác sĩ và bệnh nhân lo lắng đến khả năng bị chóng mặt. Thực tế, những dữ liệu này cho thấy việc điều trị hạ huyết áp tích cực sẽ không làm tăng nguy cơ chóng mặt, và thực sự có thể làm giảm nguy cơ hạ huyết áp thế đứng.
(Dịch từ Intensive Blood Pressure Goals Pose No Risk for Orthostatic Hypotension. https://www.medscape.com/viewarticle/918398#vp_2)
