Bản tin tổng hợp – Tháng 4/2011

0
265

CHỤP MẠCH BẰNG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN KIỂU CHUỖI LOẠI TRỪ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI LIỀU TIA XẠ THẤP

Chụp động mạch vành bằng cắt lớp điện toán được ưu thích trong những năm gần đây do có đặc tính chẩn đoán tương tự như chụp động mạch vành bằng thuốc cản quang ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, liều tia xạ cao khi chụp mạch vành bằng cắt lớp điện toán đã làm hạn chế xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn này. Phương thức chụp động mạch vành thông thường bằng cắt lớp điện toán được thực hiện với cổng tín hiệu điện tâm đồ hậu cứu (retrospective electrocardiography gating) và liên quan với liều tia xạ hiệu quả khoảng 12mSv.

Hiện nay, có nhiều kỹ thuật được áp dụng để làm giảm liều tia xạ khi chụp động mạch vành bằng cắt lớp điện toán. Một cách tiếp cận hiệu quả là sử dụng cổng tín hiệu điện tâm đồ tiền cứu (prospective electrocardiography gating), còn gọi là kiểu chuỗi, trong đó tia xạ chỉ được phóng ở một thời điểm định trước của chu chuyển tim, chứ không phải toàn bộ chu chuyển tim. Điều này đã làm giảm liều tia xạ đến 80%.

Moritz Wyler von Ballmoos và cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp để đánh giá khả năng phát hiện bệnh động mạch vành qua chụp động mạch vành bằng cắt lớp điện toán sử dụng cổng tín hiệu điện tâm đồ tiền cứu với liều tia xạ thấp hơn so với chụp động mạch vành bằng cắt lớp điện toán thông thường

Mẫu phân tích gồm 960 bệnh nhân của 16 nghiên cứu (7 nghiên cứu cắt lớp điện toán 64-lát hình một nguồn; 4 nghiên cứu cắt lớp điện toán 64-lát hình hai nguồn; 2 nghiên cứu cắt lớp điện toán 320-lát hình một nguồn; 1 nghiên cứu cắt lớp điện toán 128-lát hình hai nguồn; 1 nghiên cứu cắt lớp điện toán 128-lát hình một nguồn và 1 nghiên cứu cắt lớp điện toán 256-lát hình một nguồn).

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp động mạch vành bằng cắt lớp điện toán với liều tia xạ thấp

Phân tích

Độ nhạy gộp (95%CI)

Độ đặc hiệu gộp (95%CI)

Mức phân nhánh

0,91 (0,86 – 0,95)

0,96 (0,94 – 0,97)

Mức nhánh

0,97 (0,95 – 0,98)

0,93 (0,89 – 0,96)

Qua kết quả nghiên cứu, Moritz Wyler von Ballmoos cho rằng kỹ thuật chụp động mạch vành bằng cắt lớp điện toán sử dụng cổng tín hiệu điện tâm đồ tiền cứu với liều tia xạ hiệu quả thấp (2,7 mSv) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tổn thương động mạch vành.

(From Ann Intern Med 2011; 154: 413-420)

 

ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU ĐƯỢC LƯU Ý TRONG HƯỚNG DẪN MỚI VỀ BẢO TỒN THỂ TÍCH MÁU

Cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng về bảo tồn thể tích máu năm 2011 của Hội Bác sĩ Phẫu thuật lồng ngực (the Society of Thoracic Surgeons: STS) và Hội Bác sĩ Gây mê tim mạch (the Society of Cardiovascular Anesthesiologist: SCA) tiếp tục nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá nguy cơ tiền phẫu, trong đó có dựa trên những chứng cứ gần đây về điều trị kháng tiểu cầu.

Không phải tất cả bệnh nhân phẫu thuật tim có cùng nguy cơ chảy máu hoặc truyền máu. Phần quan trọng trong xử trí liên quan huyết học là phải ghi nhận các nguy cơ chảy máu cũng như cần phải truyền máu sau phẫu thuật. Ngoài ba yếu tố nguy cơ được nêu trong hướng dẫn bảo tồn thể tích máu của Hội Bác sĩ Phẫu thuật lồng ngực năm 2007 là: (1) lớn tuổi; (2) giảm thể tích hồng cầu trước phẫu thuật (kích thước tế bào nhỏ hoặc thiếu máu tiền phẫu hoặc cả hai); (3) phẫu thuật lớn hoặc phức tạp, hướng dẫn năm 2011 lưu ý đến điều trị kháng tiểu cầu. Các chứng cứ hiện có cho rằng nên ngưng các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu trước phẫu thuật, nhưng có một sự thay đổi đáng kể tùy theo đáp ứng của bệnh nhân với liều lượng thuốc (đặc biệt là clopidogrel). Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 thế hệ mới có tác dụng mạnh hơn và khác clopidogrel về các đặc tính dược động học. Xét nghiệm tại chỗ giúp xác định những bệnh nhân đáp ứng thuốc không đầy đủ có thể an toàn khi phải phẫu thuật cấp cứu.

Các khuyến cáo mới trong can thiệp tiền phẫu để bảo tồn thể tích máu liên quan đến điều trị kháng tiểu cầu

Nhóm I: Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu cần phải ngưng trước phẫu thuật tái thông mạch vành, nếu có thể. Khoảng thời gian từ khi ngưng thuốc và phẫu thuật thay đổi tùy thuộc vào dược động học của thuốc, nhưng có thể ngắn 3 ngày đối với thuốc ức chế không thể thay đổi thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu. (Mức chứng cứ B)

Nhóm IIb: Nên xét nghiệm tại chỗ đáp ứng ADP tiểu cầu để xác định những bệnh nhân không đáp ứng clopidogrel có thể phẫu thuật tái thông mạch vành sớm và có thể không cần đợi sau khi đã ngưng clopidogrel. (Mức chứng cứ C)

Nhóm III: Phối hợp điều trị thuốc ức chế thụ thể P2Y12 và aspirin sớm sau phẫu thuật bắt cầu mạch vành có thể làm tăng nguy cơ phẫu thuật thăm dò sau đó. (Mức chứng cứ B)

(From Ann Thorac Surg 2011;91: 944-82)

 

THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP LIÊN QUAN NGUY CƠ TÁI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

NT-proBNP là một yếu tố tiên đoán các biến cố ở bệnh nhân suy tim. Nồng độ NT-proBNP giảm < 50% trong thời gian bệnh nhân nằm viện cho thấy nguy cơ cao tái nhập viện và tử vong trong vòng 1 năm, theo một nghiên cứu vừa đăng tải trên Tạp chí Tim mạch Hoa Kỳ (The American Journal of Cardiology).

Bác sĩ Henry J Michtalik (Đaị học Y khoa Johns Hopkins, Baltimore) và cộng sự tiến hành một nghiên cứu tiền cứu để khảo sát sự liên quan giữa thay đổi cấp nồng độ NT-proBNP trong thời gian bệnh nhân nằm viện và tái nhập viện cũng như tử vong. Nghiên cứu gồm 241 bệnh nhân tuổi ³ 25 nhập viện vì suy tim. Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP được thực hiện lúc bệnh nhân nhập viện và khi bệnh nhân ra viện. Các chỉ số nhân trắc học, bệnh phối hợp và thời gian nằm viện cũng được thu thập. Mẫu nghiên cứu được phân thành hai nhóm tùy theo thay đổi cấp nồng độ NT-proBNP: giảm ³ 50% hoặc < 50% từ lúc nhập viện và khi ra viện. Tiêu chí chính là tái nhập viện hoặc tử vong trong vòng 1 năm. Kết quả cho thấy giảm nồng độ NT-proBNP < 50% trong quá trình nằm viện do suy tim có liên quan với tăng nguy cơ tái nhập viện/tử vong, độc lập với tuổi; giới; chủng tộc; creatinin, nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện, bệnh phối hợp, phân suất tống máu thất trái và thời gian điều trị. Tỷ số rủi ro (hazard ratio) tái nhập viện/tử vong là 1,40 (95%CI 0,97 – 2,01; p = 0,07) của nhóm bệnh nhân có sự thay đổi cấp nồng NT-proBNP < 50% so với nhóm ³ 50%.

(From Am J Cardiol 2011; DOI: 10.1016)

 

SỬ DỤNG LỢI TIỂU ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

Sau nhiều năm lo ngại chiến lược sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch liều cao có thể làm sup sụp chức năng thận và thậm chí có thể làm ảnh hưởng đến sống còn so với liều thấp ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp và chưa rõ hiệu quả của chiến lược bolus tĩnh mạch từng lúc với truyền tĩnh mạch liên tục, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn vừa công bố các kết quả đáng tin cậy (1).

Theo “Đánh giá các chiến lược lợi tiểu tối ưu – Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE)”: “Bất kể furosemide được dùng ở “liều cao” hoặc “liều thấp” hoặc “bolus” từng lúc hoặc truyền liên tục, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các đo lường tiên phát của thử nghiệm gồm giảm triệu chứng hoặc ảnh hưởng ngắn hạn lên chức năng thận.

Và liều lượng cũng như đường sử dụng thuốc không tạo nên sự khác biệt về các kết cục lâm sàng thứ phát ở thời điểm 60 ngày mặc dù kết quả này có độ mạnh kém hơn.

DOSE đã được đăng tải trên New England Journal of Medicine với Tiến sĩ G Micheal Felker (Viện nghiên cứu lâm sàng Duke, Durham, NC) là đồng tác giả. Tiến sĩ đã công bố những kết quả chính của thử nghiệm vào năm trước tại phiên báo cáo khoa học của Hội tim mạch Hoa Kỳ 2010.

Theo Felker, DOSE cho thấy một số khác biệt, nhất là ở các bệnh nhân dùng furosemide tại 2 mức liều khác nhau. Hơn nữa, kết quả tiên phát và thứ phát của thử nghiệm gồm 308 bệnh nhân cho thấy chiến lược liều cao làm giảm khó thở, giảm cân nặng, giảm ứ dịch tốt hơn và làm giảm các natriuretic peptide cũng tốt hơn mặc dù việc giảm natriuretic peptide chỉ có ý nghĩa trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, tất cả điều này làm đối diện với nguy cơ chức năng thận xấu hơn: bệnh nhân dùng liều cao hơn có creatinine huyết thanh tăng thêm trên 0,3 mg/dl tại bất kỳ thời điểm nào trong vòng 72 giờ đầu tiên của điều trị.

Tiến sĩ Felker cho rằng, cùng với các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát khác, DOSE cũng cho thấy chức năng thận xấu hơn thoáng qua ở nhóm dùng liều cao hơn, duy trì đến ngày xuất viện nhưng không xấu hơn sau khi xuất viện. Do đó, nếu nhìn toàn bộ các kết cục cuối cùng, chế độ liều cao dường như được ưa thích hơn liều thấp.

Về chiến lược truyền tĩnh mạch liên tục với bolus từng lúc, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 1: Các kết cục tiên phát của DOSE, lúc đầu và những thay đổi sau 72 giờ ở nhóm bolus từng lúc và truyền tĩnh mạch liên tục

Kết cục tiên phát

Bolus từng lúc, n = 156

Truyền tĩnh mạch liên tục, n = 152

p

Triệu chứng toàn bộ (AUC) (*)

4236

4373

0,47

Thay đổi creatinine trung bình (mg/dl)

+ 0,05

+ 0,07

0,45

(*): AUC: diện tích dưới đường cong của một loạt đánh giá dựa vào thang thị giác

Cũng theo Tiến sĩ Felker, kể từ bài báo cáo 1 năm trước, chiến lược truyền tĩnh mạch liên tục giảm đi, có thể là do nhiều thầy thuốc không còn tin chiến lược truyền tĩnh mạch liên tục tốt hơn và trên lâm sàng, chiến lược này không tốt hơn cũng không xấu hơn.

Mặc dù một số bệnh nhân có thể tốt hơn ở liều nào đó so với liều khác. Chẳng hạn như furosemide liều cao không tốt cho các bệnh nhân nguy cơ cao như đái tháo đường. Tiến sĩ Felker cho rằng, không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân.

Bảng 2: Các kết cục tiên phát của DOSE, lúc đầu và những thay đổi sau 72 giờ ở nhóm dùng chiến lược liều thấp và liều cao

Kết cục tiên phát

Liều thấp, n = 151

Liều cao, n = 157

p

Triệu chứng toàn bộ (AUC) (*)

4171

4430

0,06

Thay đổi creatinine trung bình (mg/dl)

0,04

0,08

0,21

(*): AUC: diện tích dưới đường cong của một loạt đánh giá dựa vào thang thị giác

Một thử nghiệm khác cũng cho kết quả tương tự (2): Không có sự khác biệt giữa truyền tĩnh mạch liên tục so với từng lúc và furosemide liều cao cũng không làm xấu hơn chức năng thận – Tiến sĩ Gregg C Fonarow, Đại học California Ronald Reagan, Trung tâm y khoa Los Angeles nhận định. Thực hành lâm sàng nên thay đổi dựa trên 2 kết quả này. Do chế độ liều cao làm giảm khó thở nhanh hơn mà không gây tác dụng phụ lên chức năng thận nên được ưa thích hơn liều thấp. Chiến lược bolus tiện lợi hơn truyền liên tục nhưng hiệu quả tương đương.

Bảng 3: Các kết cục thứ phát của DOSE, sau 72 giờ ở nhóm dùng chiến lược liều thấp và liều cao

Kết cục thứ phát

Liều thấp, n = 151

Liều cao, n = 157

p

Khó thở (Tự đánh giá) (AUC) (*)

4478

4668

0,04

Suy tim sung huyết (%)

11

18

0,09

Mất dịch (ml)

3575

4899

0,001

Creatinine tăng thêm trên 0,3 mg/dl (%)

14

23

0,04

(*): AUC: diện tích dưới đường cong của một loạt đánh giá dựa vào thang thị giác

DOSE thu dung phần lớn bệnh nhân da trắng, nam giới với suy tim mất bù cấp nhận 2 mức liều và 2 chiến lược cho thuốc trong giai đoạn ngẫu nhiên riêng biệt. Đối tượng nghiên cứu phải có tiền căn suy tim mạn và điều trị với ít nhất một thuốc lợi tiểu quai đường uống trong một tháng trước (80-240 mg furosemide/ngày hoặc liều tương đương của một tác nhân khác).

Chiến lược liều thấp và cao được định nghĩa là tổng liều furosemide đường tĩnh mạch mỗi ngày lần lượt bằng và gấp 2,5 lần liều uống mỗi ngày. Bolus tĩnh mạch có nghĩa là bolus mỗi 12 giờ. Ở thời điểm 48 giờ, thầy thuốc phải chọn tăng điều trị mù đôi lên 50%, không thay đổi đường dùng thuốc hoặc ngưng điều trị tĩnh mạch mù đôi và cho bệnh nhân uống lợi tiểu trên cơ sở nhãn mở (open-label). Ở thời điểm 72 giờ, tất cả đều là nhãn mở.

Do thử nghiệm này không đủ mạnh để phát hiện sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện, hiệu quả của các thuốc lợi tiểu quai trên lâm sàng ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa rõ mặc dù các thuốc này đã được sử dụng trong điều trị trên 50 năm – Fonarow nhận xét.

Theo Felker, từ thử nghiệm này cùng với các bằng chứng khác cung cấp thông tin về lợi tiểu quai và các thuốc khác được sử dụng trong suy tim mất bù cấp: các điều trị giúp làm giảm sung huyết tốt hơn thường kèm kết cục tốt hơn. Các nhà lâm sàng thường lo lắng về chức năng thận xấu hơn và ngại làm giảm sung huyết nhanh nhưng đây là một sai lầm. Kết quả từ DOSE và một vài nghiên cứu quan sát khác cho thấy giảm sung huyết tích cực thì quan trọng để có được kết cục tốt trong suy tim cấp. Chức năng thận có thể xấu hơn thoáng qua nhưng không là vấn đề chính nếu được theo dõi cẩn thận.

(From DOSE Trial Published: How to Give IV Diuretics in Acute HF http://www.medscape.com/viewarticle/738480)

 

CÁC THUỐC CHẸN BETA CÓ TÁC DỤNG KHÁC NHAU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

Theo thông tin trên American Journal of Cardiology ngày 23/02/2011: Thuốc chẹn beta có tác dụng khác nhau trong việc kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân suy tim.

Trưởng nhóm nghiên cứu – Tiến sĩ Darius Lucian Lazarus từ đại học McGill, Montreal cho rằng: “Ở cùng một mức liều tương đương của các thuốc chẹn beta, atenolol và acebutolol tốt hơn metoprolol nhưng carvedilol và bisoprolol thì không”.

Trên phương diện lâm sàng, không có chẹn beta tốt hay xấu và mỗi bệnh nhân suy tim nên được nhận điều trị bằng chẹn beta. Các thầy thuốc cũng không nên cảm thấy bị áp lực khi sử dụng một chẹn beta dựa trên bằng chứng hoặc chuyển sang sử dụng một chẹn beta dựa trên bằng chứng – Tiến sĩ Lazarus nhận định.

Cũng theo Tiến sĩ Lazarus, khi xem xét kỹ bất kỳ loại thuốc nào trong cùng nhóm, chúng ta sẽ thấy sự khác biệt giữa các thành phần của thuốc. Điều quan trọng là phải sử dụng nhóm thuốc đó nếu có ích cho bệnh nhân hơn là bàn cãi xem thuốc nào tốt nhất trong nhóm đó.

Sử dụng cơ sở dữ liệu về bệnh nhân và toa thuốc lúc xuất viện từ chính quyền Quebec, Tiến sĩ Lazarus và cộng sự đã có được số liệu từ 26.787 bệnh nhân suy tim được cho dùng thuốc chẹn beta.

Qua thời gian theo dõi trung bình là 1,8 năm, tỉ suất tử vong thô là 47% với metoprolol, 40% với atenolol, 43% với acebutolol, 41% với carvedilol và 36% với bisoprolol.

Trên mô hình Cox đa biến, tỷ số nguy cơ tử vong thì tương tự giữa carvedilol (HR = 1,04) và bisoprolol (HR = 0,96) so với metoprolol. Nguy cơ tử vong thấp hơn đáng kể với atenolol (HR = 0,82) hoặc acebutolol (HR= 0,86).

Nhóm nghiên cứu kết luận: “Không tìm thấy bằng chứng về tác dụng nhóm của các thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim”.

(From Beta Blockers Differ in Heart Failure Effects. http://www.medscape.com/viewarticle/739042)

 

CAN THIỆP NHIỀU NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH DƯỜNG NHƯ LÀ  AN TOÀN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM

Kết quả từ một phân tích hệ thống trên American Journal of Cardiology ngày 23/02/2011: Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên kèm bệnh nhiều nhánh động mạch vành, can thiệp nhiều nhánh động mạch vành dường như là thích hợp.

Tiến sĩ Sripal Bangalore cho rằng: Dữ kiện hiện có là từ những nghiên cứu không ngẫu nhiên với các sai số thống kê nhưng vẫn cho thấy tính an toàn và hiệu quả của chiến lược can thiệp nhiều nhánh động mạch vành hơn là chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm.

Hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ còn e ngại về tính an toàn khi can thiệp nhiều nhánh động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả này cũng đối lập với một phân tích không ngẫu nhiên gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong 90 ngày cao hơn ở nhóm can thiệp nhiều nhánh động mạch vành so với nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (Bản tin sức khỏe trên Reuter ngày 22/06/2010).

Trong nghiên cứu hiện tại, các nhà nghiên cứu xem xét kết quả của 19 thử nghiệm lâm sàng với hơn 61.000 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Can thiệp nhiều nhánh động mạch vành chỉ được thực hiện ở một số ít bệnh nhân (16%).

Tại thời điểm 30 ngày hoặc ít hơn, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và can thiệp động mạch vành. Ở nhóm bệnh nhiều nhánh động mạch vành, nguy cơ tái can thiệp động mạch vành và các biến cố tim mạch nặng giảm 44% (odd ratio = 0,68).

Hơn nữa, sau thời gian theo dõi trung bình là 2 năm, không có sự khác biệt giữa các nhóm về nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành hoặc huyết khối trong stent. Ở nhóm bệnh nhiều nhánh động mạch vành, dường như giảm 33% tỷ lệ tử vong, nguy cơ tái can thiệp động mạch vành giảm 43% và nguy cơ phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành giảm 53%. Các biến cố tim mạch chính dường như cũng thấp hơn (odd ratio = 0,6).

Mặc dù các kết quả này cho thấy lợi ích đáng kể của việc can thiệp nhiều nhánh động mạch vành hơn là chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm, các tác giả cũng ghi nhận: “Các phân tích nghiên cứu chất lượng cao cho thấy không có sự khác biệt trong kết quả giữa các nhóm”.

Kết quả này ít ra cũng cho thấy được tính an toàn của việc can thiệp nhiều nhánh động mạch vành cùng lúc ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim – Các nhà nghiên cứu nhận định.

Tuy nhiên, để xem tiếp cận nào là tốt hơn, cần phải có thời gian cho các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, cở mẫu lớn để có thể so sánh được hiệu quả của các chiến lược can thiệp động mạch vành khác nhau ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên kèm bệnh nhiều nhánh động mạch vành – là những người có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch trong tương lai.

(From Multivessel Revascularization Appears Safe After MI, http://www.medscape.com/viewarticle/738691)

 

RIVAROXABAN GIÚP PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA NHƯNG CÒN LO NGẠI VỀ VẤN ĐỀ XUẤT HUYẾT – KẾT QUẢ TỪ NGHIÊN CỨU MAGELLAN

Thuốc kháng đông đường uống mới – Rivaroxaban (biệt dược Xarelto, Bayer Johnson and Johnson) dùng 1 lần mỗi ngày trong vòng 35 ngày giúp làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, so với điều trị chuẩn 10 ngày bằng Enoxaparin (Lovenox, Sanophi-Aventis) tiêm dưới da ở bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính. Nhưng tỷ lệ xuất huyết ở nhóm Rivaroxaban cao hơn và thuốc ức chế yếu tố Xa mới không cho thấy lợi ích lâm sàng toàn bộ ở dân số nghiên cứu.

Trình bày kết quả tại phiên báo cáo khoa học của Hội tim mạch Hoa Kỳ 2011, Tiến sĩ Alexander Cohen (Trường Đại học King, Luân Đôn, Anh) cho rằng Rivaroxaban có thể có ích ở những nhóm dân số nhất định. Theo Tiến sĩ, thử nghiệm này bao gồm một nhóm lớn bệnh nhân không đồng nhất, với nhiều bệnh cấp tính khác nhau. Nhóm nghiên cứu chỉ mới thực hiện phân tích toàn bộ dữ liệu này lần đầu tiên. Các tác giả sẽ phân tích trở lại và chia ra các phân nhóm nhỏ hơn để tìm xem Rivaroxaban có ích lợi cho phân nhóm bệnh nhân nào nhất.

Các chọn lựa điều trị tốt hơn thì cần thiết

Tiến sĩ Cohen cũng nhấn mạnh, thử nghiệm này cho thấy nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch vẫn còn tiếp tục ngoài thời gian đầu nằm viện hoặc bất động ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính. Nguy cơ này là 5,7% vào ngày 35 ở nhóm Enoxaparin. Nguy cơ này cao hơn mong đợi và cho thấy cần phải có các lựa chọn điều trị tốt hơn cho những bệnh nhân này.

Theo Tiến sĩ, huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề chính cho các bệnh nhân nội khoa cấp tính. Huyết khối tĩnh mạch thường liên quan với phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây nhưng 50-70% biến cố huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch có triệu chứng và 70-80% thuyên tắc phổi gây tử vong xảy ra ở bệnh nhân không phẫu thuật. Cohen ước tính, hiện tại, khoảng 60% bệnh nhân nội khoa cấp tính được cho điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng một số biện pháp, thường chỉ trong thời gian nằm viện nhưng nguy cơ huyết khối thuyên tắc đạt đến đỉnh điểm khoảng 3 tuần sau khi bệnh nhân xuất viện nên việc phòng ngừa dài hạn hơn có thể là cần thiết. Một nghiên cứu dài hạn hơn của Enoxaparin đã được thực hiện -EXCLAIM- nhưng do tỷ lệ xuất huyết gia tăng nên không được chấp nhận. Vì vậy, MAGELLAN được thực hiện để đánh giá hiệu quả của Rivaroxaban đường uống trong bối cảnh này.

Hiện tại, MAGELLAN là nghiên cứu lớn nhất về lĩnh vực này, đã chọn ngẫu nhiên 8.101 bệnh nhân, dùng 10 mg Rivaroxaban, 1 lần mỗi ngày trong 35 ngày hoặc liều chuẩn của enoxaparin (40 mg, 1 lần mỗi ngày, tiêm dưới da trong 10 ngày). Mù đôi được thực hiện, bệnh nhân được cho dùng hoặc 35 ngày của giả dược đường uống hoặc 10 ngày của placebo được chích cùng với các điều trị khác. Các bệnh nhân được thu dung có 1 hoặc nhiều hơn các bệnh lý nội khoa cấp tính như nhiễm trùng, suy tim, suy hô hấp, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, ung thư giai đoạn tiến triển hoặc bệnh lý viêm/bệnh khớp. 30% bệnh nhân có từ 2 bệnh trở lên. Tuổi trung bình là 71 tuổi và 60% có suy thận. Thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày.

Kết cục tiên phát của nghiên cứu là huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không triệu chứng (qua siêu âm), huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng, thuyên tắc phổi có triệu chứng không gây tử vong và tử vong do huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch. Mục đích của nghiên cứu là cho thấy kết quả không xấu hơn của Rivaroxaban lúc 10 ngày và tốt hơn vào ngày 35. Điều này đã đạt được, kết cục tiên phát xảy ra với tỷ lệ tương tự trong mỗi nhóm vào ngày thứ 10 và tỷ lệ thấp hơn ở nhóm Rivaroxaban vào ngày 35.

Kết cục đo tính an toàn là tổng hợp của xuất huyết nặng do điều trị (theo định nghĩa quốc tế của Hội huyết khối và cầm máu) và các xuất huyết nhẹ trên lâm sàng. Kết quả này tăng lên vào ngày 10 và 35 khi dùng Rivaroxaban.

Do tỷ lệ xuất huyết cao hơn với Rivaroxaban, nên xét về lợi ích lâm sàng toàn bộ (gồm hai hiệu quả chính và biến cố xuất huyết), enoxaparin có vẻ tốt hơn mặc dù xét về tử vong thì Rivaroxaban tốt hơn.

Tiến sĩ cho biết thêm: “Nghiên cứu này không làm thay đổi quan điểm của tôi là một số bệnh nhân cần phòng ngừa lâu hơn. Hiện tại, còn quá sớm để chúng tôi có thể đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào cho Rivaroxaban. Trước tiên, chúng tôi sẽ làm các phân tích dưới nhóm”. Ổng cũng hy vọng các dữ kiện dưới nhóm sẽ được báo cáo vào năm nay hoặc là tại Hội nghị ISTH vào tháng 7 hoặc tại Hội nghị huyết học Hoa Kỳ vào tháng 12.

Một thuốc mới ức chế yếu tố Xa, Apixaban, cũng đang được nghiên cứu trong phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa cấp tính – thử nghiệm ADOPT- vẫn còn đang thực hiện.

(From MAGELLAN: Rivaroxaban prevents VTE in medical patients, but bleeding an issue http://www.theheart.org/article/1207331.do)

(*) Tổng hợp của huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không triệu chứng, huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng, thuyên tắc phổi có triệu chứng không gây tử vong, tử vong do huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch và xuất huyết nặng cần cấp cứu lẫn xuất huyết nhẹ