TS.BS ĐÀO THỊ THANH BÌNH
Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
ThS.BS LÊ PHÁT TÀI
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
(…)
a. Dẫn lưu màng ngoài tim và sinh thiết màng ngoài tim
Đa số bệnh nhân VMNT cấp không biến chứng không cần làm thủ thuật xâm lấn màng ngoài tim. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có nguy cơ cao có thể cần chọc dò màng tim cho cả mục đích điều trị và chẩn đoán. Ở bệnh nhân TDMN tim, chọc dò màng tim (pericardiocentesis) hoặc phẫu thuật dẫn lưu (surgical drainage) có thể phục vụ cả mục đích chẩn đoán và điều trị. Trong số những bệnh nhân bị VMNT cấp, các quyết định liên quan đến dẫn lưu TDMN tim dựa trên các đặc điểm siêu âm tim (ví dụ, kích thước và thành phần) và ý nghĩa lâm sàng (rối loạn huyết động).
| Bảng 3: Chỉ định thủ thuật xâm lấn trong VMNT cấp |
| Chọc dò màng tim: |
| 1. Chèn ép tim |
| 2. Tràn dịch lượng trung bình đến lớn kháng với điều trị nội khoa kèm triệu chứng lâm sàng nặng |
| 3. Nghi ngờ VMNT do vi khuẩn hoặc ung thư |
| Sinh thiết màng ngoài tim và nội soi màng ngoài tim: |
| 1. Chèn ép tim tái phát |
| 2. Nghi ngờ VMNT do vi khuẩn hoặc ung thư |
| 3. VMNT xấu đi (mặc dù điều trị nội khoa tích cực) mà không có chẩn đoán cụ thể |
Sinh thiết màng ngoài tim được thực hiện như một phần của quy trình điều trị (phẫu thuật dẫn lưu) ở những bệnh nhân bị TDMN tim tái phát và chèn ép tim sau nhiều lần chọc dò màng ngoài tim trước (sinh thiết điều trị), và như một thủ thuật chẩn đoán ở những bệnh nhân bị bệnh kéo dài hơn 3 tuần mặc dù điều trị khi chưa có chẩn đoán xác định. Các tiến bộ kỹ thuật cùng với sự ra đời của nội soi màng ngoài tim, virus học và sinh học phân tử hiện đại, đã cải thiện giá trị chẩn đoán của sinh thiết màng ngoài tim. Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng ngoài tim thường cao hơn ở những bệnh nhân TDMN tim có hoặc không có VMNT so với những người có biểu hiện VMNT cấp mà không có tràn dịch. Các mẫu mô phải được gửi đi xét nghiệm tế bào học, marker ung thư, nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn, và nếu nghi ngờ mắc bệnh lao nên làm xét nghiệm PCR [7,8,9,10].
3.5 Chẩn đoán
Bệnh nhân nghi ngờ VMNT cấp, việc đánh giá ban đầu bao gồm tiền sử, bệnh sử và khám thực thể, xét nghiệm máu chọn lọc (đánh giá các dấu ấn viêm hoặc tổn thương cơ tim), chụp X quang phổi, ECG và siêu âm tim. Xét nghiệm theo dõi nên được thực hiện theo từng trường hợp cụ thể và có thể bao gồm cấy máu, xét nghiệm máu bổ sung (ví dụ: hiệu giá kháng thể kháng nhân, huyết thanh học HIV, v.v.), và hình ảnh học tim mạch [1,2,3,4,5,6].
Chẩn đoán VMNT cấp khi hiện diện ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau
- Đau ngực điển hình (Đau nhói kiểu màng phổi, giảm khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước).
- Tiếng cọ màng ngoài tim
- Biến đổi đặc trưng trên ECG (đoạn ST chênh lên lan tỏa)
- TDMN tim mới xuất hiện hoặc xấu đi.
Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán VMNT cấp và VMNT cơ tim
| VMNT cấp (phải có ít nhất 2 trong 4 tiêu chí) *: |
| 1. Đau ngực điển hình |
| 2. Tiếng cọ màng ngoài tim |
| 3. Biến đổi trên ECG với điển hình là đoạn ST chênh lên lan tỏa |
| 4. TDMN tim mới xuất hiện hoặc xấu đi |
| VMNT cơ tim |
| 1. Chẩn đoán xác định VMNT cấp, cộng với |
| 2. Triệu chứng gợi ý như khó thở, đánh trống ngực hoặc đau ngực và bất thường ECG chưa được ghi nhận trước đây (bất thường ST / T, nhịp nhanh trên thất hoặc thất hoặc ngoại tâm thu thường xuyên, blốc nhĩ thất), HOẶC hình ảnh học cho thấy chức năng thất trái giảm khu trú hoặc toàn bộ. |
| 3. Không có bằng chứng về bất kỳ nguyên nhân nào khác |
| 4. Một trong những đặc điểm: Bằng chứng tăng men tim (CK-MB, hoặc troponin I/T), HOẶC mới khởi phát giảm chức năng thất trái khu trú hoặc lan tỏa trên hình ảnh học, HOẶC bất hình ảnh học phù hợp với viêm cơ tim (MRI với gadolinium, gallium-67 scanning, anti-myosin antibody scanning) |
| Các trường hợp VMNT cơ tim |
| Nghi ngờ VMNT cơ tim: Tiêu chí 1 cộng 2 và 3 |
| Có khả năng VMNT cơ tim: Tiêu chí 1, 2, 3 và 4 |
| Xác định VMNT cơ tim ¶: Bằng chứng mô bệnh học của viêm cơ tim bằng sinh thiết nội mạc hoặc trên tử thi |
* Không có không được loại trừ VMNT cấp.
¶ Chẩn đoán xác định đòi hỏi sinh thiết tuy nhiên trong thực hành thường không đặc ra vì đa số bệnh có thể xử trí thành công
Các tiêu chuẩn chẩn đoán này phù hợp với hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về các bệnh màng ngoài tim [7]. Trong các bệnh cảnh không điển hình, các cận lâm sàng hỗ trợ bao gồm bằng chứng của viêm hệ thống (ví dụ, tăng protein phản ứng C) hoặc VMNT trên hình ảnh học như tăng cản quang màng ngoài tim trên chụp cắt lớp vi tính hoặc phù màng ngoài tim và tăng LGE trên cộng hưởng từ tim
3.6 Chẩn đoán phân biệt
Trong quá trình đánh giá đau ngực, nên loại trừ các chẩn đoán không phải là VMNT. Đặc điểm của đau ngực và khó thở do viêm màng ngoài tim có thể rất tinh vi và có thể bị nhầm lẫn với các chẩn đoán khác, đặc biệt ở những người cao tuổi. Hãy cẩn thận để không nhầm lẫn viêm màng ngoài tim với bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, đau thắt do bệnh mạch vành hoặc các nguyên nhân khác gây đau ngực không do tim. Viêm màng ngoài tim có thể xảy ra sau khi ghép thận hoặc nhiễm trùng huyết.
Chẩn đoán phân biệt VMNT cấp với một số bệnh cảnh lâm sàng tim mạch quan trọng được trình bày trong bảng 5.
Bảng 5: Chẩn đoán phân biệt VMNT cấp
| Chẩn đoán | Biểu hiện lâm sàng | ECG | Siêu âm tim | Chụp mạch vành | Cộng hưởng từ tim | Dấu ấn sinh học |
| Hội chứng Takotsubo | Đau ngực, khó thở, ngất, loạn nhịp tim, đột tử do tim.
Thường ở nữ lớn tuổi, xãy ra sau xúc động mạnh hay gắng sức. |
ST chênh lên, T đảo ngược, đoạn QTc kéo dài | Giảm động, vô động khu trú hoặc phần mỏm, phần giữa hay phần đáy của thất | Không có tắc mạch vành hoặc bằng chứng trên chụp mạch có vỡ mảng xơ vữa cấp. | Phù xuyên thành những vùng rối loạn chức năng thất; bất thường vận động vùng theo mô hình giải phẫu.
Không có LGE. |
BNP tăng rõ rệt, nồng độ troponin I / T tăng nhẹ. |
| Nhồi máu cơ tim | Đau ngực, khó thở, loạn nhịp tim, đột tử do tim. | Đoạn ST chênh lên, đoạn ST chênh xuống và / hoặc sóng T. đảo ngược. | Bất thường vận động vùng theo phân bố động mạch vành thượng tâm mạc. | Bệnh động mạch vành với vỡ mảng xơ vữa cấp tính, hình thành huyết khối và bóc tách mạch vành. | Phù nề dưới nội mạc cơ tim hoặc phù xuyên thành tại vị trí bất thường vận động vùng. Bất thường vận động khu trú theo phân bố động mạch vành LGE sáng thường ở dưới nội mạc hoặc xuyên thành trong vùng phân bố mạch vành. |
Nồng độ Troponin I / T tăng đáng kể. BNP tăng nhẹ. |
| Viêm cơ tim | Đau ngực, khó thở, suy tim cấp, đột tử do tim. Thường ở người trẻ hoặc trung niên, sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc viêm ruột. | Thay đổi ST và sóng T không đặc hiệu ( ST chênh lên lan tỏa thường thấy trong VMNT cơ tim / viêm cơ tim màng ngoài tim). | Rối loạn chức năng tâm thu toàn bộ (đôi khi theo vùng hoặc phân đoạn). Cũng có thể có màng ngoài tim. | Không có tắc nghẽn mạch vành hoặc bằng chứng vỡ mảng xơ vữa cấp tính trên chụp mạch | Phù thành bên và vùng đáy dưới thượng tâm mạc Thường là rối loạn chức năng toàn bộ trừ khi phù khu trú /LGE nặng. LGE cường độ thấp hoặc sáng thường xuất hiện với sự phân bố “loang lổ” dưới thượng tâm mạc hoặc phân bố giữa thất vùng không vành. |
Nồng độ Troponin I / T tăng đáng kể. BNP tăng nhẹ. |
| VMNT cấp tính | Đau ngực, thay đổi theco tư thế, tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng tim. | Đoạn PR chênh xuống, đoạn ST chênh lên, sóng T đảo ngược. | TDMN tim, chèn ép tim | Không có tắc nghẽn mạch vành hoặc bằng chứng vỡ mảng xơ vữa cấp tính trên chụp mạch | LGE của màng ngoài tim. Sinh lý học co thắt có thể được nhìn thấy
Không có phù và LGE của cơ tim |
Troponin I / T đôi khi tăng nhẹ. Mức BNP nói chung bình thường |
3.7 Điều trị
3.7.1 Nguyên tắc:
Điều trị VMNT cấp nên nhằm vào mục tiêu căn nguyên cơ bản. Tuy nhiên, ở các nước phát triển, hầu hết các trường hợp VMNT cấp do nhiễm virus hoặc là vô căn; và thường trên 80% trường hợp diễn tiến lành tính do đó không cần thiết phải mất quá nhiều thời gian để tìm căn nguyên ở tất cả bệnh nhân. Điều trị chủ yếu bằng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và colchicine . Trong VMNT cấp tính do virus hoặc vô căn, không có liệu pháp nào được chứng minh chắc chắn ngăn ngừa các di chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như chèn ép tim và VMNT co thắt. Tuy nhiên, may mắn thay, những biến chứng này không thường gặp.
Hình 5: Lưu đồ xử trí bệnh nhân VMNT cấp
Nguồn: Adler, Y., Charron, P., Imazio, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European heart journal, 36(42), 2921–2964. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
3.7.2 Cách tiếp cận chung: Trong điều trị VMNT cấp, mục tiêu của điều trị là giảm đau, giải quyết tình trạng viêm và ngăn ngừa tái phát trong đó liệu pháp chống viêm là nền tảng của phương pháp điều trị.
- Điều trị ngoại trú: Hầu hết bệnh nhân bị VMNT cấp nguy cơ thấp có thể theo dõi điều trị ngoại trú, bệnh nhân nguy cơ cao nên được nhập viện để bắt đầu điều trị và tiếp tục đánh giá chẩn đoán.
- Hạn chế hoạt động: Hạn chế hoạt động thể chất, không gắng sức cho đến khi hết triệu chứng hoàn toàn và các dấu ấn sinh học trở về bình thường.
- Điều trị ban đầu: VMNT cấp vô căn hoặc do virus nên điều trị kết hợp colchicine với NSAID. Đối bệnh nhân có nguyên nhân được xác định không phải do nhiễm virus, liệu pháp cụ thể phù hợp với bệnh cơ bản được chỉ định. Glucocorticoid chỉ nên dùng để điều trị ban đầu VMNT cấp ở những bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID, hoặc trong các chỉ định cụ thể (bệnh viêm hệ thống, mang thai, suy thận) và nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả.
- Điều trị giảm dần: Sau khi giải quyết các triệu chứng, nên giảm liều lượng thuốc chống viêm hàng tuần trong vài tuần để cố gắng giảm tỷ lệ tái phát. Colchicineđược tiếp tục trong tổng thời gian 3 tháng.
- Điều trị tiếp theo: Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng xấu đi hoặc tái phát sau đợt điều trị ban đầu vẫn có thể kiểm soát hiệu quả bằng liệu pháp điều trị nội đơn thuần và việc quản lý bệnh nhân ngoại trú vẫn khả thi trong hầu hết các trường hợp.
Những bệnh nhân nào cần nhập viện? – Bệnh nhân có nguy cơ cao nên nhập viện để bắt đầu điều trị thích hợp và tiến hành đánh giá ban đầu kỹ lưỡng. Ngược lại, những bệnh nhân bị VMNT cấp không biến chứng (nguy cơ thấp) có thể theo dõi ngoại trú để đánh giá hiệu quả điều trị. Các đặc điểm của VMNT cấp tính có nguy cơ cao gồm
- Sốt (> 38ºC [100.4ºF])
- Diễn biến bán cấp (không có đau ngực khởi phát cấp tính)
- Bằng chứng cho thấy chèn ép tim (rối loạn huyết động)
- TDMN tim lượng lớn (khoảng echo trống cuối tâm trương > 20 mm)
- Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và suy giảm miễn dịch
- Tiền sử điều trị bằng thuốc kháng vitamin K (warfarin) hoặc thuốc kháng đông uống không phải kháng vitamin K
- Chấn thương cấp tính
- Không cải thiện lâm sàng sau 7 ngày điều trị NSAID và colchicine theoliều lượng thích hợp
- Tăng troponin tim, gợi ý viêm màng tim cơ tim / viêm cơ tim màng ngoài tim
Hạn chế hoạt động– Hoạt động gắng sức có thể kích hoạt các triệu chứng tái phát; do đó, nên tránh hoạt động cho đến khi hết triệu chứng và bình thường hóa các dấu ấn sinh học. Mặc dù có rất ít dữ liệu hệ thống để hướng dẫn các khuyến nghị về hạn chế hoạt động, nhưng cách tiếp cận của các chuyên gia nhất quán với lời khuyên [ 10 ]:
- Các vận động viên chơi môn thể thao không cạnh tranh nên hạn chế hoạt động cho đến khi hết triệu chứng và bình thường hóa các dấu ấn sinh học.
- Các vận động viên chơi môn thể thao cạnh tranh không nên tham gia các môn thể thao cạnh tranh trong ít nhất 3 tháng sau khi hết triệu chứng và bình thường hóa các dấu ấn sinh học, và nên được bác sĩ lâm sàng đánh giá lại trước khi tiếp tục tập luyện và thi đấu. Ở những bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ hơn và được điều trị kịp thời, thời gian ngắn hơn hoặc hạn chế hoạt động (tối thiểu là 1 tháng) có thể hợp lý tùy theo từng trường hợp.
- Trong trường hợp VMNT cơ tim, nên ngừng các môn thể thao cạnh tranh trong 6 tháng và chỉ trở lại thi đấu sau khi bình thường hóa cận lâm sàng (ví dụ: dấu hiệu viêm, ECG và siêu âm tim) [1,2,11,12,13].
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
