7. Phát hiện và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý tim mạch đồng thời
Nhiều bệnh tim mạch và các trạng thái đồng thời làm tăng nguy cơ phát triển AF (Bảng 8), AF tái phát, cả các biến chứng liên quan đến AF.
TS Phạm Hữu Văn
Việc xác định các điều kiện như vậy, phòng chống và điều trị chúng có một lợi ích quan trọng để ngăn chặn AF và gánh nặng bệnh tật của AF. Biết rõ về các yếu tố này và điều chỉnh chúng vì thế có tầm quan trọng để điều chỉnh tối ưu của các bệnh nhân AF. [203.204]
Bảng 8. Các bệnh tim mạch và các trạng thái khác liên quan một cách độc lập với rung nhĩ.
|
Đặc tính / Đồng bệnh xuất |
Kết hợp với AF |
|
Khuynh hướng di truyền (trên cơ sở nhiều biến thể gene phổ biến kết hợp với AF)64 |
Phạm vi tỷ lệ rủi ro 0.4-3.2 |
|
Lớn tuổi16 50-59 tuổi 60-69 tuổi 70-79 tuổi 80-89 uổi |
HR: 1,00 (tham khảo) 4,98 (Cl 95% 3,49-7,1) 7,35 (Cl 95% 5,8-10,2) 9,33 (Cl 95% 6,68-13,0) |
|
THA (được điều trị) đối lại với không19 |
HR 1,32 (Cl 95% 1,08-1,60) |
|
HF đối lại với không 19 |
HR 1,43 (Cl 95% 0,85-2,40) |
|
Bệnh van tim đối lại với không 205 |
HR 2,42 (Cl 95% 1,62-3,60) |
|
Nhồi máu cơ tim đối lại với không19 |
HR 1,46 (Cl 95% 1,07-1,98) |
|
Rối loạn chức năng tuyến giaps206-207 Cường giáp Cường giáp dưới lâm sàng Cường giáp rõ ràng |
(tham khảo: có bướu chức năng bình thường (euthiroid) HR 1,23 (Cl 95% 0,77-1,87) RR 1,31 (Cl 95% 1,19-1,44) RR 1,42 (Cl 95% 1,22-1,63) |
|
Béo phì19,208 Không (BMI < 25 kg/m2) Quá cân (BMI 25 -30 kg/m2) Béo phì (BMI ≥ 31 kg/m2) |
HR 1,00 (tham khảo)
1,13 (Cl 95% 0,87-1,46) 1,37 (Cl 95% 1,05-1,78) |
|
Tiểu đường đối lại với không 19 |
HR 1,25 (Cl 95% 0,98-1,78) |
|
COPD209 FEVI ≥ 80% FEVI 60 – 80% FEVI < 60% |
RR 1,00 (tham khảo) 1,28 (Cl 95% 0,79-2,06) 2,53 (Cl 95% 1,45-4,22) |
|
Khó thở tắc nghẽn khi ngủ đối lại với không |
HR 2,18 (Cl 95% 1,34-2,54) |
|
Bệnh thận mạn 211 Không Giai đoạn 1 hoặc 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 hoặc 5 |
OR 1,00 (tham khảo) 2,67 (Cl 95% 2,04-2,68) 1,68 (Cl 95% 1,26-2,24) 3,52 (Cl 95% 1,73-7,50) |
|
Hút thuốc 212 Chưa từng Đã hút Đang hút |
HR: 1,00 (tham khảo) 1,32 (Cl 95% 1,10-1,57) 2.05 (Cl 95% 1,71-2,47) |
|
Tiêu thụ alcohol213 Không 1- 6 lon / tuần 7- 14 lon / tuần 15 – 21 lon / tuần > 21 lon / tuần |
RR: 1,00 (tham khảo) 1,01 (Cl 95% 0,94-1,09) 1,07 (Cl 95% 0,98-1,17) 1,14 (Cl 95% 1,01-1,28) 1,39 (Cl 95% 1,22-1,58) |
|
Gắng sức nặng theo thói quen214 Không gắng sức < 1 ngày / tuần 1 đến 2 ngày / tuần 3 đến 4 ngày / tuần 5 đến 7 ngày / tuần |
RR: 1,00 (tham khảo) 0,90(Cl 95% 0,68-1,20) 1,09 (Cl 95% 0,95-1,26) 1,04 (Cl 95% 0,91-1,19) 1,20(Cl 95% 1,02-1,41) |
AF: rung nhĩ; BMI: chỉ số khối cơ thể; Cl: khoảng tin cậy; FEV1: Thể tích thở ra cố gắng trong 1 giây; HR: tỷ lệ rủi ro; OR: tỷ lệ chênh; RR: tỷ lệ nguy cơ.
7.1.Suy tim
Suy tim và AF trùng nhau ở nhiều bệnh nhân. [215-217] Chúng liên kết bằng các yếu tố nguy cơ tương tự và chia sẻ sinh lý bệnh thông thường. [218] Suy tim và AF có thể gây ra và làm trầm trọng thêm lẫn nhau thông qua các cơ chế như tu sửa cấu trúc tim, kích hoạt các cơ chế hormone thần kinh, cũng như suy chức năng thất trái liên quan đến tần số. Bệnh nhân AF và suy tim đồng thời, cả hai phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF) ≥ 50%] và phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF < 40%), [219.220] chịu một tiên lượng xấu hơn, gồm cả tử vong tăng lên.[16.221 ] Hướng dẫn ESC gần đây về suy tim [222] cũng đã giới thiệu một thể loại mới của suy tim với phân suất tống máu khoảng giữa (HFmrEF; LVEF 40-49%), mặc dù dữ liệu về bệnh nhân AF trong nhóm này còn hạn chế. Ngăn ngừa hậu quả xấu và duy trì chất lượng sống là mục tiêu của quản lý ở tất cả các bệnh nhân AF và suy tim đồng thời, bất kể LVEF. [223] Các cách tiếp cận chung để quản lý AF không khác nhau giữa các bệnh nhân suy tim và những người khác, nhưng một vài cân nhắc quan trọng. Đáng chú ý, việc điều trị chỉ có giá trị tiên lượng đã được kiểm chứng ở những bệnh nhân này là thuốc chống đông, OAC thích hợp nên được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ (sẽ chi tiết tại phần 9).
7.1.1.Các bệnh nhân rung nhĩ và suy tim với phân suất tống máu giảm
Thêm vào OAC, điều trị suy tim chuẩn nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), như chi tiết trong Hướng dẫn ESC. [222] Điều này bao gồm ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ cảm thể angiotensin (ARB), chất đối kháng mineralocorticoid, máy khử rung tim, điều trị tái đồng bộ tim (CRT), [218] ức chế thụ thể angiotensin neprilysin kết hợp (ARNI) ở những bệnh nhân có thể dung nạp được với ACE-I hoặc ARB còn tiếp tục có triệu chứng. [224]
Kiểm soát tần số AF được thảo luận chi tiết ở Chương 10. Tóm lại, chỉ beta-blockers và digoxin là phù hợp trong HFrEF vì những tiềm năng co bóp âm tính của verapamil và diltiazem. Beta-blocker thường được lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân HFrEF ổn định về mặt lâm sàng, mặc dù một phân tích gộp sử dụng dữ liệu bệnh nhân riêng biệt từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) không thấy giảm tỷ lệ tử vong do beta-blockers so với giả dược ở những người có AF trong tiêu chí khởi đầu so sánh (HR 0,97, 95% CI 0,83-1,14). [23] Digoxin thường được chỉ định trong thực hành lâm sàng, nhưng không có RCT đối ngược nhau ở bệnh nhân AF đã được thực hiện. Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát, digoxin có tác động trung lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân RN và suy tim đồng thời (các nghiên cứu quan sát được điều chỉnh HR 0,90, CI 95% 0,70-1,16; nghiên cứu quan sát xu hướng kết hợp RR 1.08, Cl 95% 0,93 -1.26). [225] Vì vậy, điều trị kiểm soát tần số khởi đầu và phối hợp cho AF trong trong HFrEF cần tính các đặc điểm và triệu chứng của từng bệnh nhân; beta-blocker khởi đầu nên được trì hoãn ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính, digoxin có thể tích lũy và gây tác dụng phụ ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận (sẽ chi tiết tại phần 10).
Bệnh nhân AF và HFrEF có biểu hiện triệu chứng nặng có thể yêu cầu điều trị kiểm soát nhịp thêm vào kiểm soát tần số. Đối với những bệnh nhân phát triển HFrEF như là kết quả của AF nhanh (bệnh cơ tim do nhịp nhanh), chiến lược kiểm soát nhịp được ưa chuộng, dựa trên một số nhóm bệnh nhân tương đối nhỏ và thử nghiệm báo cáo chức năng LV được cải thiện sau khi phục hồi nhịp xoang. [185,226-228] Chẩn đoán bệnh cơ tim do nhịp nhanh có thể là một thách thức, ngay lúc đó và sau đó đòi hỏi phục hồi nhip xoang. [229] Triệt phá qua catheter có thể là phương pháp hữu hiệu để phục hồi chức năng LV và chất lượng sống ở các bệnh nhân AF có HFrEF, [185,226-228] nhưng dữ liệu tiếp theo là cần thiết. Hình 4 tóm tắt các phương pháp tiếp cận đối với bệnh nhân AF và HF.
Hình 4: Điều chỉnh khởi đầu các bệnh nhân biểu hiện AF và HF cấp. (Adapted from Kotecha and Piccini.[128])
7.1.2.Bệnh nhân rung nhĩ có suy tim phân suất tống máu bảo tồn
Chẩn đoán suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) ở bệnh nhân AF là vấn đề do những khó khăn trong việc tách các triệu chứng do HF và do AF. Mặc dù sự khác biệt chẩn đoán có thể đạt được bằng chuyển nhịp và đánh giá lâm sàng nhưng nên dành cho cải thiện triệu chứng như một liệu pháp cụ thể để cải thiện tiên lượng trong HFpEF hiện đang thiếu. Siêu âm tim có thể hỗ trợ việc phát hiện HFpEF ở bệnh nhân AF có triệu chứng bằng cách cung cấp bằng chứng về bệnh tim cấu trúc có liên quan [như LV phì đại (LVH)] và / hoặc đo rối loạn chức năng tâm trương. tốc độ e’ của cơ tim tâm trương sớm giảm bằng Doppler tổ chức phản ánh thư giãn LV suy giảm, trong khi tỷ lệ E / e’ có tương quan với đo áp lực đổ đầy LV xâm nhập. [230-234] Nồng độ peptid natriuretic. một phần của việc đánh giá chẩn đoán của HFpEF, [222] mặc dù nồng độ peptide natri tăng lên ở những bệnh nhân AF và mức độ giới hạn cho chẩn đoán tối ưu vẫn chưa được biết rõ. [235] Việc quản lý các bệnh nhân AF và HFpEF đồng thời nên tập trung vào việc kiểm soát cân bằng dịch và các trạng thái đồng thời như tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim cục bộ.
7.1.3.Các bệnh nhân rung nhĩ có suy tim phân suất tống máu phạm vi giữa
HFmrEF một thực thể mới được xác định, mô tả bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, LVEF 40-49%, nồng độ peptide natri tăng lên, hoặc phì đại LV, giãn lớn nhĩ trái (LA), hoặc bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương. [222] Tuy nhiên, chẩn đoán khó hơn ở bệnh nhân AF, như peptide natri tăng lên phổ biến trong AF và giãn LA, bất chấp suy tim kèm theo. LVEF cũng biến đổi và khó đánh giá ở bệnh nhân AF vì giảm chức năng tâm thu LV do rung nhĩ và chiều dài chu kỳ tim có thể biến đổi. Cần nghiên cứu nhóm này tiếp theo trước khi các chiến lược điều trị riêng ở bệnh nhân AF có HFmEF có thể được khuyến cáo.
7.1.4.Ngăn ngừa rung nhĩ trong suy tim
Các phân tích hồi cứu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn đã báo cáo một tỷ lệ thấp hơn các khởi phát AF mới ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế ACE / ARB so với giả dược. [236-238] Việc giảm tỷ lệ AF với các chất ức chế ACE / ARB ít rõ ràng hơn ở những bệnh nhân với HFpEF [239] và bị mất đi ở những bệnh nhân không có suy tim. [240-242] Ức chế Neprilysin dường như không thêm vào hiệu quả này. [224] Điều trị beta-blocker có liên quan với việc giảm 33% trong tỷ lệ điều chỉnh của AF ngẫu nhiên ở bệnh nhân HFrEF trước được điều trị bằng thuốc ức chế ACE / ARB, củng cố tầm quan trọng của điều trị chẹn bêta ở bệnh nhân HFrEF nhịp xoang. [23] Eplerenone, một chất đối kháng thụ mineralocorticoid, cũng làm giảm nguy cơ khởi phát AF mới ở bệnh nhân LVEF ≤ 35%, NYHA Class II, khi thêm vào các chất ức chế ACE / ARB và beta-blockers. [243]
7.2.Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ đột quỵ trong AF; huyết áp cao không kiểm soát được làm tăng nguy cơ đột quỵ và các biến cố xuất huyết cũng như có thể đưa đến AF tái phát. Vì vậy, kiểm soát huyết áp tốt phải là một phần không thể thiếu trong việc quản lý bệnh nhân rung nhĩ. [247] Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone có thể ngăn ngừa tái cấu trúc và AF tái phát. [236.244] Một phân tích gần đây của các cơ sở dữ liệu y tế Đan Mạch theo dõi lâu dài về tác dụng của thuốc chống tăng huyết áp khác nhau trên sự xuất hiện AF biểu hiện rõ cho thấy ảnh hưởng có lợi của các chất ức chế ACE hoặc ARB. [245] Các phân tích thứ cấp của các chất ức chế ACE hoặc ARB ở bệnh nhân suy tim hoặc LVH cho thấy tỷ lệ khởi phát AF mới thấp hơn. [238.246] Ở các bệnh nhân AF đã được xác định, nhưng không có rối loạn chức năng LV hoặc suy tim, ARB không ngăn AF tái phát tốt hơn giả dược. [240.241] Ức chế ACE hoặc ARB có thể làm giảm AF tái phát sau khi chuyển nhịp khi cùng sử dụng điều trị thuốc chống loạn nhịp so sánh với thuốc chống loạn nhịp đơn thuần. [248.249] Các phân tích gộp được đưa ra từ các nghiên cứu này gợi ý nguy cơ thấp hơn của AF tái phát, [236- 238.250] nhưng ít nhất một nghiên cứu đối chứng đã thất bại để chứng minh lợi ích. [240.251]
7.3.Bệnh van tim
Bệnh van tim liên quan một cách độc lập với AF có thể xẩy ra. [252] Khoảng 30% bệnh nhân AF có một số hình thái của bệnh van tim, thường phát hiện chỉ bằng siêu âm tim. [201,253-255] AF làm xấu đi tiên lượng ở bệnh nhân có bệnh van tim nặng, [256] trong đó có bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua catheter cho bệnh động mạch chủ hoặc bệnh van hai lá. [257-262] Bệnh van tim có thể được liên kết với một nguy cơ thuyên tắc huyết khối tăng lên, chúng cũng có khả năng thêm vào nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân AF. [263] Tương tự như suy tim, bệnh van tim và AF tương tác và làm nặng lên lẫn nhau thông qua quá tải khối lượng và quá tải áp lực, bệnh cơ tim do nhịp nhanh, cũng như các yếu tố thần kinh. [264-270] Khi rối loạn chức năng van nặng, AF có thể được coi là một dấu hiệu bệnh tiến triển, do đó ưu tiên sửa chữa hoặc thay thế van. [271]
Theo truyền thống, bệnh nhân AF đã được phân đôi thành AF do ‘van’ và ‘không do van’. [272] Mặc dù định nghĩa hơi khác nhau đã được sử dụng, AF do van chủ yếu đề cập đến các bệnh nhân AF có một trong hai bệnh van tim do thấp (chủ yếu là hẹp van hai lá) hoặc van tim cơ học. Trong thực tế, trong khi AF ngụ ý một nguy cơ gia tăng cho huyết khối thuyên tắc ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá, [263.273.274] không có bằng chứng rõ ràng các bệnh van tim khác, bao gồm hở van hai lá hoặc bệnh van động mạch chủ, cần phải được xem xét khi lựa chọn một thuốc chống đông hoặc cần thiết để ước tính nguy cơ đột quỵ trong AF. [275] Do đó, người ta đã quyết định thay thế thuật ngữ lịch sử AF ‘không do van’ với sự liên quan đến các trạng thái cơ bản cụ thể.
Các khuyến cáo cho các bệnh nhân van tim và rung nhĩ.
|
Các khuyến cáo |
Classa |
Levelb |
Refc |
|
Phẫu thuật van hai lá sớm cần được xem xét trong hở van hai lá nặng, chức năng LV bảo tồn, cũng như AF khởi phát mới, thậm chí không có triệu chứng, đặc biệt khi sửa van thực hiện được. |
IIa |
C |
276 |
|
Phẫu thuật van hai lá giải tỏa hẹp cần được xem xét ở bệnh nhân không triệu chứng có hẹp hai lá nặng và phù hợp giải phẫu van ở người khởi phát AF mới. |
IIa |
C |
|
AF: rung nhĩ; LV: thất trái.
a Độ mạnh khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
cTài liệu tham khảo ủng hộ khuyến cáo.
7.4.Tiểu đường
Bệnh tiểu đường và AF thường cùng tồn tại do các kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác. [277-283] Tiểu đường là một yếu tố nguy cơ đột quỵ và các biến chứng khác trong AF. [284] Ở bệnh nhân AF, khoảng thời gian dài hơn của bệnh tiểu đường xuất hiện đưa đến nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối, mặc dù không có nguy cơ lớn hơn chảy máu liên quan đến OAC. [285] Thật không may, kiểm soát đường huyết tích cực không ảnh hưởng đến tỷ lệ AF khởi phát mới, [284] trong khi điều trị với metformin dường như có liên quan với nguy cơ AF dài hạn giảm ở bệnh nhân tiểu đường [286] và thậm chí có thể được liên kết với nguy cơ đột quỵ dài hạn thấp hơn. [13] Bệnh võng mạc tiểu đường, một thước đo mức độ nghiêm trọng bệnh, không làm tăng nguy cơ chảy máu mắt ở bệnh nhân được dùng kháng đông. [287]
7.5.Béo phì và giảm cân
7.5.1.Béo phì như một yếu tố nguy cơ
Béo phì làm tăng nguy cơ AF (Bảng 8) [288-291] với tăng tiến triển theo chỉ số khối cơ thể (BMI). [288,290-292] Bệnh nhân béo phì có thể có nhiều rối loạn chức năng tâm trương LV, tăng hoạt động giao cảm và viêm, cũng như tăng thâm nhiễm mỡ ở tâm nhĩ. [293-295] Béo phì cũng có thể là một yếu tố nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ, thuyến tắc huyết khối và tử vong ở bệnh nhân AF. [292]
7.5.2.Giảm cân ở bệnh nhân béo phì có rung nhĩ
Giảm cân tích cực ngoài việc quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (đạt được trong khoảng giảm 10-15 kg), dẫn đến tái phát và triệu chứng AF ít hơn so với một cách tiếp cận dựa trên lời tư vấn chung ở những bệnh nhân béo phì với AF. [203.204.296 ] Khả năng tim phổi được cải thiện có thể tiếp tục giảm gánh nặng AF ở bệnh nhân béo phì với AF. [297] Mặc dù những phát hiện trong các nghiên cứu này đã được xác nhận, chúng củng cố hiệu quả tích cực việc giảm cân ở bệnh nhân AF béo phì.
7.5.3.Triệt phá qua catheter ở bệnh nhân béo phì
Béo phì có thể làm tăng tỷ lệ tái phát sau khi triệt phá AF qua catheter, [298-301] với ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ như sự thất bại tiềm tằng quan trọng. Béo phì cũng đã được liên kết với liều lượng bức xạ cao hơn và tỷ lệ biến chứng trong quá trình triệt phá AF. [302.303] Đáng chú ý, cải thiện triệu chứng sau khi triệt phá qua catheter AF ở bệnh nhân béo phì dường như so sánh với sự cải thiện ở những bệnh nhân cân nặng bình thường. [298] Theo quan điểm khả năng làm giảm cơn AF bằng cách giảm trọng lượng (xem chương 7.5.2.), triệt phá AF nên được cung cấp cho bệnh nhân béo phì kết hợp với thay đổi lối sống dẫn đến giảm cân.
Các khuyến cáo cho các bệnh nhân béo phì bị rung nhĩ
|
Các khuyến cáo |
Classa |
Levelb |
Refc |
|
Ở bệnh nhân béo phì có AF, giảm cân cùng với điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác nên được xem xét để giảm gánh nặng AF và triệu chứng |
IIa |
B |
204, 288, 296 |
AF: rung nhĩ; LV: thất trái.
a Độ mạnh khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
cTài liệu tham khảo ủng hộ khuyến cáo.
7.6.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, các bệnh hô hấp khác
AF đã được kết hợp với ngưng thờ tắc nghẽn khi ngủ. [304.305] Nhiều cơ chế sinh lý bệnh có thể góp phần vào AF trong ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, trong đó có rối loạn chức năng tự trị, tình trạng thiếu oxy, carbonic tăng và viêm nhiễm. [96,304-307] Ngưng thở tắc nghễn khi ngủ làm trầm trọng thêm thay đổi áp lực trong lồng ngực, trong chính bản thân bệnh và thông qua kích hoạt phế vị có thể kích động rút ngắn khả năng hoạt động nhĩ và gây AF. Giảm yếu tố nguy cơ và thông khí áp lực dương liên tục có thể làm giảm AF tái phát.[308-312] Có vẻ như hợp lý để xem xét sàng lọc ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở bệnh nhân AF với các yếu tố nguy cơ. Điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ nên được tối ưu hóa để cải thiện kết quả điều trị AF ở bệnh nhân thích hợp. Điều trị hỗ trợ áp lục được kiểm soát áp lực tự động (servo) không nên được sử dụng ở các bệnh nhân HFrEF với ngừng thở lúc ngủ trung tâm chiếm ưu thế (trong đó 25% có AF đồng thời). [313]
Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thường bị nhịp nhanh nhĩ bất thường, cần phải được phân biệt với AF bằng điện tâm đồ. Các thuốc sử dụng để làm giảm co thắt phế quản, đặc biệt là theophyllines và chất chủ vận beta-adrenergic, có thể thúc đẩy AF và thực hiện kiểm soát đáp ưng tần số thất khó khăn. các beta-blockers không chon lọc, sotalol, propafenone, cũng như adenosine nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản đáng kể, trong khi chúng có thể an toàn được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Chẹn beta-1 chọn lọc (ví dụ bisoprolol, metoprolol và nebivolol), diltiazem, verapamil và thường được dung nạp và hiệu quả (sẽ được chi tiết tại mục10).
Các khuyến cáo cho các bệnh nhân rung nhĩ và bệnh hô hấp.
|
Các khuyến cáo |
Classa |
Levelb |
Refc |
|
Sửa chữa thiếu máu và nhiễm toan cần được xem xét như điều chỉnh khởi đầu cho các bệnh nhân phát triển AF trong quá trình bệnh phổi cấp hoặc làm trầm trọng bệnh phổi mạn. |
IIa |
C |
276 |
|
Kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân AF. |
IIa |
B |
304, 305,314, 315 |
|
Điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ nên được tối ưu hóa để giảm tái phát AF và cải thiện kết quả điều trị AF. |
IIa |
B |
307, 311 |
AF: rung nhĩ.
a Độ mạnh khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
cTài liệu tham khảo ủng hộ khuyến cáo.
7.7.Bệnh thận mạn
AF có mặt ở 15-20% bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD). [316] Xác định CKD trong hầu hết các nghiên cứu AF tương đối chặt chẽ. Mặc dù tỷ lệ ước tính độ thanh thải creatinin (CrCl) < 60 mL / phút là biểu hiện suy thận, một số thử nghiệm ở những bệnh nhân AF đã sử dụng CrCl < 50 mL / phút để thích ứng liều lượng NOAC, thường ước tính bằng cách sử dụng công thức Cockroft-Gault. CrCl ở các bệnh nhân AF có thể xấu đi theo thời gian. [317] Việc điều chỉnh kháng đông ở bệnh nhân suy thận được thảo luận trong chương 9.2.4.
Các khuyến cáo cho các bệnh nhân bệnh thận và rung nhĩ.
|
Các khuyến cáo |
Classa |
Levelb |
Refc |
|
Đánh giá chức năng thận bằng creatinine hoặc độ thanh thải creatinine được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân AF để phát hiện bệnh thận và để hỗ trợ chính xác liều điều trị |
I |
A |
316, 318, 321 |
|
Tất cả các bệnh nhân AF được điều trị bằng kháng đông uống, cần được xem xét cho đánh giá chức năng thận ít nhất hàng năm để phát hiện bệnh thận mạn |
IIa |
B |
|
AF: rung nhĩ.
a Độ mạnh khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
cTài liệu tham khảo ủng hộ khuyến cáo.
8. Chăm sóc tổng hợp bệnh nhân rung nhĩ
Hầu hết các bệnh nhân tiếp cận khởi đầu hệ thống chăm sóc sức khỏe qua các dược sỹ, nhân viên chăm sóc sức khỏe cộng đồng, hoặc các thày thuốc chăm sóc ban đầu. Khi AF thường không có triệu chứng (AF im lặng). Các nhà chuyên môn chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực này là những người chuyên môn về một lĩnh vực quan trọng để có khả năng phát hiện AF đầy đủ và để đảm bảo quản lý thống nhất. Đánh giá ban đầu nên được thực hiện tại các điểm tiếp xúc đầu tiên với hệ thống chăm sóc sức khỏe, cũng như có tính khả thi ở hầu hết các cơ sở y tế (khi có thể đo ECG). Người ta đề nghị xem xét năm lĩnh vực trong việc đánh giá ban đầu của bệnh nhân biểu hiện AF được chẩn đoán mới mới (Hình 5). Những lĩnh vực này là:
1. Không ổn định huyết động hoặc hạn chế, các triệu chứng nghiêm trọng;
2. Sự hiện diện của các yếu tố thúc đẩy (ví dụ nhiễm độc giáp, nhiễm trùng huyết, hoặc AF sau phẫu thuật) và bệnh tim mạch nền;
3. Nguy cơ đột quỵ và cần cho thuốc chống đông;
4. Nhịp tim và nhu cầu kiểm soát tần số;
5. Đánh giá triệu chứng và quyết định để kiểm soát nhịp.
Cách tiếp cận được lên kế hoạch, tích hợp để chăm sóc AF, cũng như được áp dụng thành công với các lĩnh vực khác của y học, [322-324] sẽ tạo điều kiện quản lý AF thích hợp, tuân thủ hướng dẫn cho tất cả các bệnh nhân[325] (hình 6), có tiềm năng để cải thiện kết quả. [42.326.327] Cách tiếp cận như vậy phù hợp với chăm sóc sáng tạo cho đề nghị Các Trạng thái Làm khung Mạn tính do WHO đưa ra. [328] Xem xét lại bằng dịch vụ AF, hoặc ít nhất giới thiệu đến bác sĩ tim mạch, thường sẽ được yêu cầu sau khi đánh giá ban đầu để đánh giá đầy đủ tác động của AF trên sức khỏe tim mạch. [329] Cũng có thể có lý do để được hành động sớm hoặc khẩn trương (Bảng 9). Chăm sóc tích hợp tất cả các bệnh nhân AF mới được chẩn đoán sẽ giúp khắc phục những thiếu sót hiện tại trong quản lý AF, như sử dụng thuốc chống đông dưới liều tối ưu, tiếp cận với điều trị kiểm soát tần số và nhịp, cũng như cách tiếp cận không phù hợp để giảm nguy cơ tim mạch. Chăm sóc AF tích hợp đòi hỏi sự hợp tác của các bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim, các chuyên gia AF, các chuyên gia đột quỵ, các người thạo chuyên môn sức khỏe có liên quan, cũng như bệnh nhân, bao gồm các can thiệp thói quen sống, điều trị các bệnh tim mạch nền, cũng như điều trị cụ thể AF (hình 7).
Hình 5. Điều chỉnh cấp thời và dài hạn các bệnh nhân rung nhĩ, kết quả tim mạch mong muốn, cũng như lợi ích bệnh nhân. Phù hợp với thông báo hội nghị đồng thuận lần thứ4 của AFNET/EHRA.[76]
Bảng 9. Các dấu hiệu lâm sàng nói lên sự tham gia khẩn cấp của dịch vụ rung nhĩ chuyên biệta
|
Các trạng thái lâm sàng |
|
Không ổn định huyết động học |
|
Tần số không thể kiểm soát |
|
Nhịp chậm có triệu chứng do không tuân theo giảm thuốc kiểm soát tần số |
|
Đau thắt ngực nặng hoặc xấu đi chức năng thất trái. |
|
Cơn thiếu máu cục bộ tạm thời hoặc đột quỵ |
a Kháng đông nên được khởi đầu sớm ở tất cả các bệnh nhân phù hợp và sẽ không đòi hởi thường xuyên đến các chuyên gia.
Hình 6. Điều chinhr các bệnh nhân rung nhĩ đạt kết qua tối ưu
|
Điều trị AF được tích hợp |
|||
|
Tham gia của bệnh nhân |
Các đội đa ngành |
Công cụ công nghệ |
Đánh giá tất cả lựa chọn điều trị cho AF |
|
•Vai trò trung tâm trong quá trình chăm sóc • Giáo dục bệnh nhân •Khuyến khích và trao quyền cho tự quản lý • Tư vấn và giáo dục về thói quen sống và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ • Làm quyết định chia sẻ
• Bệnh nhân được thông báo, tham gia, trao quyền |
• Các bác sỹ (tổng quát, tim mạch, chuyên gia đột quỵ AF, ngoại khoa) và các nhà chuyên môn chăm sóc sức khỏe được hợp tác làm việc trong mô hình thực hành hợp tác. • Kết hợp hiệu quả của kỹ năng giao tiếp, giáo dục và kinh nghiệm
• Làm việc cùng nhau trong đội chăm sóc AF dài hạn đa ngành |
• Thông tin về AF • Hỗ trợ quyết định lâm sàng. • Danh sách kiểm tra và các công cụ truyền thông. • Được sử dụng bằng các bệnh nhân và các chuyên môn chăm sóc sức khỏe. • Theo dõi tuân thủ điều trị và hiệu quả.
• Hệ thống hướng dẫn chính xác để hỗ trợ quyết định trong đội điều trị. |
• Hỗ trợ có tổ chức để thay đổi thói quen sống. • Kháng đông • Kiểm soát tần số •Thuốc chống loạn nhịp. • Can thiệp catheter hoặc ngoại khoa (triệt phá, bít LAA, ngoại khoa AF…)
• Quyết định điều chỉnh phức hợp dựa trên nền tẳng bằng đội tim AF.
|
|
AF: rung nhĩ. LAA: tiểu nhĩ trái. |
|||
Hình 7. Nguyên tắc cơ bản của việc chăm sóc tích hợp ở bệnh nhân rung nhĩ.
8.1.Bằng chứng ủng hộ chăm sóc tính hợp rung nhĩ
Một số phương pháp tiếp cận được lên kết hoạch để chăm sóc AF đã được phát triển. Một số bằng chứng dựa trên nền tảng sử dụng chúng, trong khi nghiên cứu thêm cần thiết đến cách tốt nhất để cung cấp chăm sóc AF tích hợp. quản lý AF tích hợp trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) tăng việc sử dụng chăm sóc dựa trên bằng chứng, giảm khoảng một phần ba các kết quả tổng hợp của nhập viện do tim mạch và tử vong tim mạch qua theo dõi trung bình 22 tháng (14,3% so với 20,8%, HR 0,65 ; 95% CI 0,45-0,93;. P = 0,017) so với chăm sóc thông thường trong một trung tâm chăm sóc lớn thứ ba. [330] Quản lý AF tích hợp chứng tỏ hiệu qua – chi phí trong nghiên cứu đó. [331] Tuy nhiên, một RCT ở Úc cho thấy chỉ có một hiệu quả bên ngoài trên tử vong và sự nhập viện vào không có kết quả hoặc trong việc sử dụng chăm sóc AF tích hợp bị hạn chế đối với giai đoạn chăm sóc khởi đầu, có thể nhấn mạnh sự cần thiết cho sự tích hợp chăm sóc AF bền bỉ. [332] Hai nghiên cứu quan sát chăm sóc AF tích hợp nhận thấy nằm viện rất ít, [333.334] một nghiên cứu cho thấy rất ít trường hợp đột quỵ, [333] một nghiên cứu không ngẫu nhiên tiếp tục xác định xu hướng cho một tỷ lệ thấp hơn về kết quả tổng hợp tử vong, nằm bệnh viện do tim mạch, thăm khám khẩn cấp liên quan AF. [335] Cần nghiên cứu nhiều hơn, chăm sóc AF tích hợp có khả năng để đòi hỏi thiết kế khác nhau ở cơ sở y tế khác nhau.
8.2.Các thành phần chăm sóc rung nhĩ tích hợp
8.2.1.Tham gia của bệnh nhân
Bệnh nhân nên có một vai trò trung tâm trong quá trình chăm sóc. Khi điều trị AF đòi hỏi bệnh nhân phải thay đổi thói quen sống của họ và tuân thủ điều trị lâu dài, có những lúc không có lợi ích hữu hình ngay lập tức, họ cần phải hiểu trách nhiệm của họ trong quá trình chăm sóc. Các bác sĩ và chuyên môn chăm sóc sức khỏe có trách nhiệm cung cấp cơ hội để điều trị dựa trên bằng chứng, nhưng tuân thủ điều trị cuối cùng là trách nhiệm của bệnh nhân thông báo và tự giác, tốt nhất mô tả như là “trách nhiệm chia sẻ”. [336] Do đó, các thông tin và giáo dục của bệnh nhân, thường xuyên của các đối tác và người thân của họ là không thể thiếu để khuyến khích một vai trò tự quản lý và trao quyền cho các bệnh nhân tham gia chia sẻ quyết định, [326.328] cũng như để hỗ trợ sự hiểu biết về bệnh và các phương pháp điều trị được đề nghị. [337]
8.2.2.Các đội rung nhĩ đa ngành
Ủy nhiệm của các công việc từ các chuyên gia đến các bác sỹ tổng quát và từ các bác sỹ đến các nhà chuyên môn sức khỏe có liên quan là một khái niệm cơ bản của mô hình chăm sóc tích hợp. Cách tiếp cận đội AF đa ngành gồm hỗn hợp hiệu quả của kỹ năng giao tiếp và truyền thông, giáo dục và chuyên môn trong quản lý AF, cũng như việc sử dụng các công nghệ chuyên dụng. Cách tiếp cận này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thiết kế lại thực hành hàng ngày theo cách khuyến khích không phải chuyên gia và các nhà chuyên môn liên quan cần có vai trò quan trọng trong giáo dục bệnh nhân và chăm sóc phối hợp, trong khi các chuyên gia vẫn chịu trách nhiệm về y tế. Khác biệt văn hóa và khu vực sẽ xác định thành phần của đội AF.
8.2.3.Vai trò không phải các chuyên gia
Một số người chuyên môn chăm sóc sức khỏe không phải chuyên gia, ví dụ các bác sĩ ở trạm y tế có chuyên môn rộng trong phòng ngừa đột quỵ và quản lý ban đầu của bệnh nhân AF. Những người khác có nhu cầu đào tạo để có được kiến thức như vậy. Các thành phần khác của quản lý AF (vị dụ, đánh giá trạng thái bệnh tim mạch đồng thời, điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, hoặc điều trị can thiệp) thường yêu cầu đến chuyên gia. Chăm sóc AF tích hợp cần hỗ trợ khởi đầu điều trị do không phải chuyên sâu ở đó là phù hợp, cung cấp tiếp cận sẵn có đến sự hiểu biết chuyên sâu để tối ưu chăm sóc AF.
8.2.4.Sử dụng kỹ thuật để hỗ trợ chăm sóc rung nhĩ
Kỹ thuật, chẳng hạn như phần mềm hỗ trợ quyết định, có tiềm năng để tăng cường việc thực hiện chăm sóc dựa trên bằng chứng và cải thiện kết quả, khi được sử dụng để nâng cao tư vấn của chuyên gia. [338] Các công cụ điện tử cũng có thể đảm bảo thông tin liên lạc chặt chẽ trong đội AF. Nhằm hỗ trợ việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật như vậy, ảnh hưởng làm việc đã cung cấp các phương tiện quyết định kỹ thuật số, ở hình thức các ứng dụng điện thoại thông minh tự do truy cập, đến các chuyên môn chăm sóc sức khỏe AF và đến các bệnh nhân AF.
Các khuyến cáo cho phương pháp tích hợp để chăm sóc.
|
Các khuyến cáo |
Classa |
Levelb |
Refc |
|
Phương pháp tích hợp với tổ chức được lên kế hoạch chăm sóc và theo dõi cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân AF, hướng đến cải thiện tuân thủ hướng dẫn và làm giảm nhập viện và tử suất. |
IIa |
B |
330, 332 |
|
Đặt bệnh nhân vào vai trò trung tâm trong các quyết định nên được xem xét để điều chỉnh quản lý các sở thích bệnh nhân và cải thiện tuân thủ điều trị lâu dài. |
IIa |
C |
330, 332, 334 |
AF: rung nhĩ.
a Độ mạnh khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
cTài liệu tham khảo ủng hộ khuyến cáo.
8.3.Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân rung nhĩ
AF thường được thấy ở những bệnh nhân với các hoàn cảnh khác, vào những thời điểm các trạng thái tim mạch, chưa được chẩn đoán. Như vậy, tất cả các bệnh nhân AF sẽ được hưởng lợi từ một đánh giá toàn diện về tim mạch. [339]
8.3.1.Đánh giá được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân rung nhĩ
Bệnh sử đầy đủ phải được thực hiện và tất cả các bệnh nhân phải trải qua đánh giá lâm sàng gồm đánh giá kỹ lưỡng các trạng thái đồng thời, tính toán các mẫu AF, ước lượng nguy cơ đột quỵ và các triệu chứng liên quan đến AF, đánh giá các biến chứng liên quan đến loạn nhịp như thuyên tắc huyết khối hoặc rối loạn chức năng thất trái. ECG 12 chuyển đạo được khuyến cáo để tính toán chuẩn đoán AF bị nghi ngờ, để xác định tần số trong AF, cũng như để phát hiện những khiếm khuyết dẫn truyền, thiếu máu cục bộ, các dấu hiệu bệnh tim thực thể. Các xét nghiệm máu ban đầu nên đánh giá chức năng tuyến giáp và chức năng thận, cũng như điện giải trong huyết thanh và công thức máu đầy đủ. Siêu âm tim qua thành ngực được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân AF để hướng dẫn các quyết định điều trị. Siêu âm tim qua thành ngực nên được sử dụng để xác định bệnh thực thể (ví dụ như bệnh van tim) và đánh giá kích thước LV và chức năng (tâm thu và tâm trương), kích thước nhĩ, và chức năng tim phải. [339.340] Mặc dù chỉ dấu sinh học như các peptide natri tăng lên ở những bệnh nhân AF, không đủ dữ liệu để đề nghị các thông số dựa trên máu là dấu hiệu độc lập AF. [341-343]
8.3.2.Các xem xét bổ sung ở các bệnh nhân rung nhĩ lựa chọn
Theo dõi điện tâm đồ lưu động ở bệnh nhân AF có thể đánh giá đầy đủ về kiểm soát tần số, triệu chứng liên quan với tái phát AF, phát hiện sự tạo ra đầu mối của những lần AF kịch phát. Siêu âm tim qua thực quản (TOE) hữu ích để đánh giá thêm bệnh van tim và để loại trừ huyết khối trong tim, đặc biệt trong tiểu nhĩ trái (LAA), để tạo điều kiện chuyển nhịp sớm hoặc triệt phá qua catheter. [344] Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim nên thực hiện chụp động mạch vành hoặc test gắng sức khi phù hợp. Ở những bệnh nhân AF và dấu hiệu thiếu máu não hoặc đột quỵ, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) não bộ được khuyến cáo để phát hiện đột quỵ và hỗ trợ các quyết định liên quan đến điều chỉnh cấp thời và kháng đông lâu dài. MRI gia tăng trễ (Delayed – enhancement MRI) nhĩ trái sử dụng tương phản gadolinium, [345-347] lập bản đồ T1 sử dụng MRI tim, [347] siêu âm trong buồng tim [348] có thể giúp hướng dẫn các quyết định điều trị trong AF, nhưng yêu cầu xác nhận ngoại diện ở các nghiên cứu đa trung tâm.
8.4.Theo dõi có kế hoạch
Hầu hết bệnh nhân AF cần thường xuyên theo dõi để đảm bảo tiếp tục quản lý tối ưu. Theo dõi có thể được thực hiện tại trạm y tế, điều dưỡng được đào tạo riêng biệt, do bác sĩ tim mạch, hoặc do các nhà chuyên môn AF. [325.330] Nhà chuyên môn nên phối hợp chăm sóc và theo dõi. Theo dõi phải đảm bảo thực hiện kế hoạch quản lý, tiếp tục tham gia của các bệnh nhân, thay đổi điều trị khi cần thiết.\
Khuyến cáo thực hiện chẩn đoán các bệnh nhân rung nhĩ.
|
Các khuyến cáo |
Classa |
Levelb |
Refc |
|
Tư liệu chứng minh ECG đòi hỏi để tính toán chẩn đoán AF. |
I |
B |
349 |
|
Đánh giá tim mạch đầy đủ, gồm bệnh sử chính xác, khám lâm sàng cẩn thận, đánh giá các trạng thái đồng thời, được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân AF. |
I |
C |
|
|
Siêu âm tim qua thành ngực được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân AF để hướng dẫn điều trị. |
I |
C |
339 |
|
Theo dõi ECG dài hạn nên được xem xét nên được xem xét ở các bệnh nhân lựa chọn để đánh giá đầy đủ kiểm soát tần số ở các bệnh nhân có triệu chứng để liên hệ các triệu chứng với các cơn AF. |
IIa |
C |
|
AF: rung nhĩ.
a Độ mạnh khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
cTài liệu tham khảo ủng hộ khuyến cáo.
8.5.Xác định mục tiêu của quản lý rung nhĩ
Quản lý AF bao gồm các liệu pháp có tác động tiên lượng (thuốc chống đông máu và điều trị các bệnh tim mạch) và phương pháp điều trị chủ yếu là cung cấp các lợi ích triệu chứng (kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp, Bảng 10). Liệu pháp với lợi ích tiên lượng cần giải thích kỹ lưỡng cho người bệnh khi lợi ích của họ không nhận được trực tiếp. Liệu pháp kiểm soát nhịp có thể thành công nếu các triệu chứng được kiểm soát, thậm chí khi AF tái phát lại. Giải thích các lợi ích dự kiến cho mỗi bệnh nhân khi bắt đầu điều trị AF sẽ ngăn chặn những kỳ vọng không có cơ sở và có tiềm năng để tối ưu hóa chất lượng cuộc sống.
Bảng 10. Theo dõi dựa trên cơ sở mục tiêu
|
Thể loại |
Can thiệp |
Phương diện theo dõi |
Chỉ số thực hiện (ví dụ) |
|
Tiên lượng |
Kiểm soát đồng bệnh suất (các ví dụ liên quan đã được cho) |
Béo phì Tăng huyết áp động mạch Suy tim Bệnh động mạch vành Tiểu đường Bệnh van tim |
Giảm cân Kiểm soát huyết ạp Điều trị suy tim và nhập viện Điều trị statin, kháng tiểu cầu, tái tuần hoàn. Kiếm soát đường máu Sửa chữa và thay thế van tim. |
|
Tiên lượng |
Kháng đông |
Chỉ định (tư liệu nguy cơ, chọn thời gian, chẳng hạn sau chuyển nhịp), tuân thủ, (NOAC, hoặc VKA), INR (nếu VKA), liều lượng NOAC (các thuốc cùng sử dụng, tuổi, cân nặng, chức năng thận) |
Đột quỵ Chẩy máu Tử suất. |
|
Triệu chứng chính Tiên lượng một phần |
Kiểm soát tần số |
Triệu chứng Tần số tim lúc nghỉ trung bình < 110 bpm. |
Thang điểm EHRA cải biên Trạng thái suy tim Chức năng LV Dự trữ gắng sức Nhập viện Các biến chức điều trị
|
|
Triệu chứng biểu hiện |
Kiểm soát nhịp |
Triệu chứng đối lại với tác dụng phụ Loại trừ thúc đẩy loạn nhịp (Khoảng PR;QRS; QTc) |
|
|
Liên quan hoàn tất các phương pháp điều trị và tuân thủ |
Giáo dục bệnh nhân và khả năng tự chăm sóc. |
Sự hiểu biết (về bệnh, về điều trị, về mục tiêu điều chỉnh) Các khả năng (Cái gì để giải quyết nếu…) |
Tuân thủ điều trị Đánh giá trực tiếp, tốt trên cơ sở liệt kê hệ thống. |
|
Liên quan đến điều chỉnh chăm sóc lâu dài. |
Sự tham gia của người chăm sóc. |
Ai ? (vợ, chồng, bác sỹ đa khoa, điều dưỡng gia đình, dược sỹ. Giải thích rõ vai trò tham gia. Sự hiểu biết và khả năng. |
Đánh giá trực tiếp thực hiện nhiệm vụ (như, thẻ bệnh nhân) Thuốc được phân phối Ghi vào sổ các lần thăm khám theo dõi. |
Bpm: nhịp trên phút; INR: tỷ lệ bình thường hóa quốc tế; LV: thất trái; NOAC: kháng đông uống không phải vitamin K; VKA: kháng vitamin K.
Còn tiếp…
