Tương quan giữa kết quả điện tâm đồ gắng sức với các yếu tố: tuổi, giới & đau ngực

0
506
ECG-h1Từ  4/06 to 11/07, chúng tôi đã khảo sát 104 BN đau ngực được các bác sĩ chuyển đến Khoa Tim Mạch Lão Học, Bệnh Viện Khánh Hòa, để làm ĐTĐGS.  Trong số đó, 52% nam giới, tuổi bình quân 47.6, ĐTN điển hình chiếm

Vĩnh Phương & Võ Duy Tú
(Khoa Nội Tim Mạch Lão Học
Bệnh Viện Khánh Hòa)
TÓM TẮT:
Từ  4/06 to 11/07, chúng tôi đã khảo sát 104 BN đau ngực được các bác sĩ chuyển đến Khoa Tim Mạch Lão Học, Bệnh Viện Khánh Hòa, để làm ĐTĐGS.  Trong số đó, 52% nam giới, tuổi bình quân 47.6, ĐTN điển hình chiếm 29.8%, ĐTN không điển hình 35.6% và đau ngực không do tim 34.6%. Kết quả cho thấy 29.8% dương tính, 60.6% âm tính và 9.6% không xác định. Trong số các BN kết quả dương tính, tỉ suất chênh đối với nam giới là 2.26, lứa tuổi 50-79 là 3.21-10.66 và ĐTN điển hình là 23.35. Trong báo cáo của chúng tôi, chỉ có 48% BN được chỉ định đúng theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam. ĐTĐGS là một phương pháp không xâm lấn, có thể sử dụng rộng rãi, và giá cả tương đối rẽ để xác định BMV, nhất là ở các BN có xác suất bị BMV trước khi làm ĐTĐGS ở mức trung bình. Nên dùng ĐTĐGS kết hợp với  các test không xâm lấn khác để xác định phương pháp điều trị tối ưu ở các BN được lượng giá BMV.

ABSTRACT :
From April 2006 to November 2007, we examined 104 patients with chest pain referred to the Department of Geriatric Cardiology, Khanh Hoa Hospital, to undergo exercise stress testing. Among those, 52% were men, the average age was 47.6, 29.8% were with typical angina pectoris, 35.6% with atypical one and 34.6 with nonanginal chest pain. The test results indicated that 29.8% were positive, 60.6% were negative and 9.6% were uninterpretable. Among those with positive exercise test, the odds ratio was 2.26 for men, 3.21-10.66 for patients at the age group 50-79 and 23.35 for those with typical angina pectoris. In our study, only 48% were indicated appropriately for exercise stress testing as recommended by Vietnam Association of Cardiology. The exercise test is a noninvasive, widely available and relatively low cost method to  assess the presence of CAD, particularly in patients with intermediate pretest probability of CAD. It should be used in conjunction with other noninvasive tests to  determine optimal management in patients evaluated for ischemic heart disease.

GIỚI THIỆU:
Kết quả điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường lúc nghỉ không lọai trừ được chẩn đóan bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trên thực tế, hơn 60% bệnh nhân đau thắt ngực (ĐTN) ổn định lúc nghỉ ngơi đo ĐTĐ vẫn bình thường (1). Vì ĐTN thường xảy ra khi bệnh nhân (BN) họat động, nên tốt nhất là phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim bằng cách ghi ĐTĐ liên tục lúc BN gắng sức.
Lợi ích về mặt chẩn đóan của ĐTĐ đã được Feil & Siegel phát hiện từ năm 1928, khi họ phát hiện rằng các biến đổi đọan ST-T sau gắng sức đã xảy ra ở 3 trong số 4 bệnh nhân ĐTN ổn định (2). Năm 1929 Master & Oppenheimer đã triển khai một phác đồ gắng sức chuẩn để đánh giá khả năng gắng sức và đáp ứng huyết động học (3). Năm 1941, Master & Jaff đã đề nghị ghi ĐTĐ trước và sau khi gắng sức để phát hiện suy mạch vành (4). Từ đó đến nay, Điện Tâm Đổ Gắng Sức (ĐTĐGS) đã trở thành một thủ tục thăm dò quan trọng, được nhiều bác sĩ dùng như một phương pháp thường qui để đánh giá các BN đau thắt ngực trước khi thông tim và chụp mạch vành.
Vì ĐTĐGS thường được dùng để chẩn đóan BMV tắc nghẽn ở các bệnh nhân có xác suất bị bệnh trước test ở mức độ trung bình dựa vào các yếu tố tuổi tác, giới tính và triệu chứng đau ngực (7); do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích khảo sát mối tương quan giữa kết quả ĐTĐGS với các yếu tố nói trên, nhằm góp phần xây dựng một chỉ định hợp lý trong thực hành lâm sàng hằng ngày.

PHƯƠNG PHÁP
* Các bệnh nhân nghi ngờ BMV được các khoa lâm sàng giới thiệu đến khoa Tim Mạch Lão Học Bệnh Viện Khánh Hòa để làm ĐTĐGS. BN được thực hiện gắng sức bằng xe đạp lực kế CP 1500 Ergometer của hãng Cardio Control theo phác đồ gồm nhiều giai đọan, mỗi giai đọan kéo dài 3 phút tương ứng với mỗi nấc thang gắng sức là 30 watt. BN được khuyến khích gắng sức tối đa. Nghiệm pháp thường được dừng lại khi xuất hiện các dấu hiệu được xem là có giá trị chẩn đóan dương tính (ST¯ ³ 0.1 mV) hoặc có các chỉ định ngừng ĐTĐGS (5).
* Bốn chuyển đạo ĐTĐ chuẩn là V1, V4, V5, V6 thường được theo dỏi liên tục bằng máy hiện sóng 4 kênh. 12 chuyển đạo ĐTĐ chuẩn được ghi lại liên tục trên máy ghi biểu đồ từng dãi dài.
* Phân lọai đau ngực (6):
– Đau thắt ngực điển hình: đau hoặc cảm giác nặng sau xương ức, xảy ra khi gắng sức hoặc xúc động và giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerin.
– Đau thắt ngực không điển hình: thiếu một trong ba tiêu chuẩn trên.
– Đau ngực không do tim: thiếu hai trong ba tiêu chuẩn trên.
* Các biến đổi sau đây của đọan ST được xem là dương tính (7):
1. ST chênh xuống ³ 0.1 mV, kéo dài từ 0.06-0.08 giây sau điểm J, theo hướng nằm ngang hoặc đi xuống.
2. ST chênh lên ³ 0.1 mV so với ĐTĐ lúc nghỉ ở bất kỳ chuyển đạo nào, ngọai trừ  aVR, nhưng không có NMCT cũ.
* Nghiệm pháp chỉ được xem là âm tính khi BN đã đạt được 85% nhịp tim lý thuyết theo tuổi (200 – tuổi) nhưng không có các biến đổi ST-T dương tính.
* Mọi nghiệm pháp cho kết quả không dứt khóat là âm tính hoặc dương tính đều được xếp lọai không xác định.
* Mối tương quan giữa các biến định tính được kiểm định bằng test phi tham số c2 để so sánh giữa các tỉ lệ. Tương quan đơn biến giữa kết quả ĐTĐGS dương tính với các yếu tố tuổi tác, giới tính và triệu chứng đau ngực được khảo sát bằng bảng chéo để ước lượng nguy cơ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0.05.

KẾT QUẢ:

Bảng 1: Đặc trưng ban đầu của các BN nghiên cứu

Đặc trưng

Tần suất

%

 

  • Tổng số :

√      Nam

√        Nữ

  • Tuổi trung bình
  • Độ tuổi :

√        < 30

√        30-39

√        40-49

√        50-59

√        60-69

√        70-79

  • Đau thắt ngực :

√        Điển hình

√        Không điển hình

√        Không do tim

  • Kết quả :

√        Dương tính

√        Âm tính

√        Không xác định

 

104

54

50

47.6 ± 12.1

 

8

15

42

24

10

5

 

31

37

36

 

31

63

10

 

 

100

52

48

 

 

7.7

14.4

40.4

23.1

9.6

4.8

 

29.8

35.6

34.6

 

29.8

60.6

9.6

 

Từ tháng 4/06 đến tháng 11/07, 104 bệnh nhân nghi ngờ BMV đã được giới thiệu đến khoa Tim Mạch Lão Học chúng tôi để làm ĐTĐGS; trong số đó 54 (52%) nam giới và 50 (48%) nữ giới. Tuổi bình quân của bệnh nhân là 47.6; trong đó lứa tuổi từ 40-60 chiếm 63.6%. Số bệnh nhân được gửi đến có triệu chứng đau thắt ngực điển hình 31 ca (29.8%), đau thắt ngực không điển hình 37 ca (35.6%), đau ngực không do tim 36 ca (34.6%). Kết quả có 31 ca (29.8%) NPGS dương tính, 63 ca (60.6%) âm tính và 10 ca (9.6%) không xác định (Bảng 1).
Biểu đồ 1: Phân bố kết quả ĐTĐGS theo giới tính
ECG-h1
Khảo sát kết quả ĐTĐGS theo giới tính (Biểu đồ 1), chúng tôi nhận thấy trong số 54 ca nam có 22 dương tính (40.7%) và 29 ca âm tính (53.7%); trong khi đó ở nhóm nữ có 9/50 ca dương tính (18%) và 34/50 ca âm tính (68%). Như vậy tỉ lệ dương tính ở nam (40.7%) giới cao hơn rõ rệt so với nữ giới (18%) và sự khác biệt tỉ lệ giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p=0.02). Ước tính nguy cơ, chúng tôi nhân thấy tỉ suất chênh nam/nữ ở nhóm kết quả dương tính là 2.26. Khỏang tin cậy 95% = 1.15-4.43, nghĩa là không chứa giá trị 1. Do đó nguy cơ dương tính ở nam giới thật sự tăng gấp 2.26 lần so với nữ giới. Sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
Biểu đồ 2: Phân bố kết quả ĐTĐGS theo độ tuổi 30-50
ECG-h2
Tỉ lệ kết quả âm tính ở người trẻ cao hơn nhiều so với người lớn tuổi, nhất là ở lứa tuổi <30. Kết quả dương tính gia tăng rõ rệt theo tuổi: ở tuổi <30 hầu như không có ca nào cho kết quả dương tính; trong khi đó, tỉ lệ dương tính ở độ tuổi 30-49 chiếm 9/31 (29%) và ở độ tuổi >50 tỉ lệ này là 22/31(61%). Sự khác biệt tỉ lệ giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p=0.01). (Biểu đồ 2 & 3).
Biểu đồ 3: Phân bố kết quả ĐTĐGS theo độ tuổi 50-70
ECG-h3
Biểu đồ 4: Phân bố kết quả ĐTĐGS theo triệu chứng đau ngực
ECG-h4
Khảo sát kết quả ĐTĐGS theo triệu chứng, chúng tôi nhận thấy kết quả này thay đổi rõ rệt tùy theo tính chất của cơn đau ngực. Tỉ lệ kết quả dương tính lần lượt ở các nhóm đau thắt ngực điển hình là 23 ca (74.2%), đau thắt ngực không điển hình là 7 ca (18.9%) và đau ngực không do tim là 1 ca (2.8%). Như vậy, gần 3/4 trường hợp có ĐTN điển hình đều cho kết quả dương tính rõ rệt khi làm ĐTĐGS. Tỉ lệ này cao hơn so với nhóm ĐTN không điển hình và đau ngực không do tim. Sự khác biệt tỉ lệ giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0.05). (Biểu đồ 4)
Khảo sát tương quan giữa kết quả ĐTĐGS (+) và độ tuổi cho thấy: ở độ tuổi 30-49, các tỉ suất chênh đều < 1 và khỏang tin cậy 95% có chứa giá trị 1, do đó sự chênh lệch không thật sự có ý nghĩa. Trái lại, ở độ tuổi 50-79, các tỉ suất chênh đều >1 và khỏang tin cậy 95% không chứa giá trị 1, do đó nguy cơ dương tính thật sự tăng từ 3.21-10.66 lần so với âm tính. Sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (p<0.05). (Biểu đồ 5 & 6).
Biểu đồ 5: Tương quan giữa kết quả ĐTĐGS (+) và độ tuổi 30-49
ECG-h5
Biểu đồ 6: Tương quan giữa kết quả ĐTĐGS (+) và độ tuổi 50-70
ECG-h6
Khảo sát tương quan giữa kết quả ĐTĐGS (+) và triệu chứng đau ngực chúng tôi nhận thấy: ở nhóm bệnh nhân ĐTN điển hình, tỉ suất chênh >1 và khỏang tin cậy 95% không có chứa giá trị 1, do đó nguy cơ dương tính thật sự tăng 23.35 lần so với âm tính. Sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (p<0.00). Tuy nhiên, ở các nhóm ĐTN không điển hình và không do tim, các tỉ suất chênh đều <1 và khỏang tin cậy 95% có chứa giá trị 1, do đó sự chênh lệch không thật sự có ý nghĩa. (Biểu đồ 7).
Biểu đồ 7: : Tương quan giữa kết quả ĐTĐGS (+) và triệu chứng đau ngực
ECG-h7
BÀN LUẬN:
Các đặc trưng ban đầu của BN trong báo cáo của chúng tôi có một số khác biệt so với báo cáo của tác giả Hòang văn Quý (8): tuổi bình quân thấp (47.6% vs 55.1%); tỉ lệ nữ giới cao (48% vs 28%); độ tuổi 40-49 chiếm tỉ lệ cao nhất (40.4%), (H.V. Quý: độ tuổi 50-59 chiếm tỉ lệ cao nhất = 34%). Điều này có thể giải thích là do số BN điều trị nội trú ở khoa chúng tôi gửi đến tương đối ít hơn so với số BN ở các khoa khác. Tỉ lệ dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (29.8% vs 13%) có thể do tỉ lệ ĐTN điển hình của chúng tôi nhiều hơn (29.8 vs 8%). 
Trong báo cáo này, tỉ lệ dương tính gia tăng 2.26 lần ở nam giới, tăng 3.21-10.66 lần ở độ tuổi > 50 và 23.35 lần ở nhóm ĐTN điển hình. Nhận xét này phù hợp với các tác giả khác vì gần 90% nam giới ở tuổi trung niên có tiền sử ĐTN điển hình, khi chụp mạch vành (CMV) đều bị hẹp trầm trọng. Ở các BN này, ĐTĐGS chỉ bổ sung không đáng kể cho chẩn đóan lâm sàng. Trái lại, ở các phụ nữ ĐTN điển hình, tỉ lệ này có thể chỉ ở trong khỏang từ 60% – 70% (9). Vì vậy ĐTĐGS thường được khuyến cáo sử dụng ở các BN có xác suất bị BMV trước khi làm ĐTĐGS ở mức độ trung bình, đó là các BN nam hoặc BN nữ ở tuổi mãn kinh có triệu chứng ĐTN không điển hình (ĐTN điển hình: nam từ 30-39 tuổi & nữ từ 30-59 tuổi; ĐTN không điển hình: nam từ 30-69 tuổi & nữ từ 50-69 tuổi; đau ngực không do tim: nam từ 40-69 tuổi & nữ từ 60-69 tuổi và các BN bị ĐTN kiểu co thắt) (10). Nếu xác suất BMV tắt nghẽn cao, kết quả ĐTĐGS (+) chỉ còn là thủ tục để xác nhận; trong khi kết quả (-) cũng không lọai trừ được chẩn đóan. Cũng tương tự, khi xác suất mắc bệnh rất thấp, kết quả (-) chỉ là để xác nhận, còn kết quả (+) cũng không làm tăng khả năng mắc bệnh. Trong báo cáo của chúng tôi, chỉ có 49 ca (48%) được chỉ định đúng theo khuyến cáo nói trên.
Theo Gibbons, ĐTĐGS thường dùng để phát hiện BMV với độ nhạy 68% và độ đặc hiệu 77% (1); vì vậy, ĐTĐGS âm tính không lọai trừ được BMV. Trái lại, ĐTĐGS dương tính ở người trẻ thường có khả năng sai lầm nhiều hơn ở người già. Còn ở nữ giới, triệu đau ngực thường phổ biến dưới dạng không điển hình. Trong nhiều trường hợp, ĐTĐGS thường được kết hợp với các kỹ thuật không xâm lấn khác để xác định chẩn đóan.
Do chưa triển khai được kỹ thuật CMV nên chúng tôi không đánh giá được độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như giá trị dự báo của ĐTĐGS. So với ĐTĐGS, CMV được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đóan BMV; tuy nhiên bản thân CMV cũng khó tránh khỏi một số sai lệch về mặt định lượng và việc đánh giá cũng thay đổi theo từng quan sát viên (9). CMV xác định được giải phẫu học các ĐMV, nhưng nó không đo được dòng chảy vào các vùng cơ tim ở cách xa đọan mạch vành bị nghẽn và thường được thực hiện lúc BN nghĩ ngơi. Trái lại, ĐTĐGS tuy không thể xác định được giải phẫu học MV, nhưng nó có thể đánh giá tưới máu khi gắng sức một cách gián tiếp (11). Mặt khác, người ta nhận thấy ³ 75% trường hợp nghẽn ³ 1 nhánh ĐMV có thể xảy ra ở BN không có triệu chứng tim mạch và tuổi thọ của họ vẫn bình thường. Trái lại, MV bị nghẽn nhưng chưa đủ gây nên thiếu máu khi gắng sức vẫn có thể dẫn đến các sự cố thiếu máu do co thắt, vỡ mãng xơ vữa, huyết khối và sự cố nghiêm trọng hơn cả là tình trạng xơ vữa động mạch xảy ra ở diện rộng (12). Các tổn thương không gây tắc mạch này giải thích một số các sự cố thường xảy ra sau khi làm ĐTĐGS kết quả âm tính.

KẾT LUẬN:
Nghiệm pháp gắng sức là một phương pháp không xâm lấn, giá cả tương đối thấp, có thể được dùng để đánh giá nếu chẩn đóan BMV không chắc chắn; nhất là ở các BN nam hoặc BN nữ ở tuổi mãn kinh có triệu chứng ĐTN không điển hình. Giá trị dự báo của ĐTĐGS thay đổi sâu sắc theo tỉ lệ mắc bệnh trong quần thể (giới tính, tuổi tác, triệu chứng đau ngực); vì vậy, nên kết hợp với các test không xâm lấn khác để xác định chẩn đóan. Không nên thực hiện ĐTĐGS nếu các thông tin thu được từ những kỹ thuật khác, kể cả bệnh sử và khám thực thể, đã đủ để chẩn đóan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.    American College of Cardiology/American Heart Association. Clinical Competence Statement on Stress Testing. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association / American College of Physicians–American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. 1442-44, 2000.
2.    Feil, H., and Siegel, M. L.: Electrocardiographic changes during attacks of angina pectoris. Am. J. Med. Sci. 175:255, 1928.
3.    Master, A. M., and Oppenheimer, E. T.: A simple exercise tolerance test for circulatory efficiency with standard tables for normal individuals. Am. J. Med. Sci. 177:223, 1929.
4.    Master, A.M. & Jaffe, H.L. The electrocardiographic changes after exercise in angina pectoris.
5.    Khuyến Cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa của Hội Tim Mạch Học Việt Nam.
6.    Diamond GA. A clinical relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol 1983;1:574-5. Letter.
7.    ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing).
8.    Hòang văn Quý. Nhận xét vai trò trắc nghiệm gắng sức trong chẩn đóan các trường hợp đau ngực qua 500 trường hợp tại Khoa Nội Tim Mạch-BVTW Huế. 233-37, 2003.
9.    J. FREDERICK MCNEER. The Role of the Exercise Test in the Evaluation of Patients for Ischemic Heart Disease. 1977.
10.    Hội Tim Mạch Học Việt Nam. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đọan 2006-2010. Áp dụng lâm sàng điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đóan bệnh động mạch vành mãn tính. 455-470, 2006.
11.    Cutler SJ, Ederer F: Maximum utilization of life table method in analyzing survival. J  Chronic Dis 8: 699, 1958
12.    Logan SE. On the fluid mechanics of human coronary artery stenosis. IEEE Trans Biomed Eng 1975;22:327-34.