ThS.BS. TRẦN CÔNG DUY
Bộ môn Nội Tổng Quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy
Đại cương
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là một tình trạng nhiễm khuẩn tại lớp nội mạc của tim và mạch máu. Tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn hoặc vi nấm. VNTMNK ảnh hưởng trên hệ thống van tim, lỗ thông giữa các buồng tim hoặc các dụng cụ cấy ghép tim. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phân lập tác nhân gây bệnh và điều trị nhưng tỉ lệ tử vong do VNTMNK gây ra vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao.
Siêu âm tim qua thành ngực hay qua thực quản đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị VNTMNK [1]. Ngoài ra, siêu âm tim cũng hữu ích đối với tiên lượng ở bệnh nhân VNTMNK, theo dõi khi điều trị nội khoa, trong và sau phẫu thuật. Siêu âm tim đặc biệt hữu ích đối với đánh giá ban đầu nguy cơ thuyên tắc và quyết định điều trị VNTMNK. Siêu âm tim qua thực quản đóng vai trò chủ chốt trước và trong phẫu thuật.
Vai trò và chỉ định của siêu âm tim trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Các vai trò của siêu âm tim ở bệnh nhân VNTMNK được trình bày ở bảng 1 [2]. Siêu âm tim phải được thực hiện ngay khi nghi ngờ VNTMNK. Siêu âm tim qua thực quản phải được thực hiện trong trường hợp siêu âm tim qua thành ngực âm tính nhưng nghi ngờ VNTMNK đặc biệt khi siêu âm tim qua thành ngực có chất lượng không tối ưu. Siêu âm tim qua thực quản cũng nên được thực hiện ở các bệnh nhân có siêu âm tim qua thành ngực dương tính để loại trừ các biến chứng khu trú. Các khuyến cáo siêu âm tim để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân nghi ngờ VNMTNK được tóm tắt ở bảng 2 [1]. Ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, siêu âm tim được đánh giá dựa vào tần suất VNTMNK trong bối cảnh này, độc lực của tác nhân này và ảnh hưởng có hại khi xác định nhiễm khuẩn trong tim. Ở các bệnh nhân này, siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản nên được xem xét tùy vào các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân và phương thức nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus.
Bảng 1. Vai trò của siêu âm tim ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
| Đánh giá ban đầu/sớm |
| Xác định bệnh tim mạch nền
Đánh giá sớm trong tất cả trường hợp nghi ngờ VNTMNK Phát hiện các biến chứng Đánh giá các hậu quả huyết động Lượng giá hàng loạt (đánh giá hiệu quả điều trị) Đánh giá mức độ bệnh trong phẫu thuật Tiên lượng (nguy cơ của các biến chứng) Xác lập nền tảng mới sau điều trị |
| Đánh giá lặp lại/theo dõi |
| Siêu âm tim qua thực quản (sau khi siêu âm tim qua thành ngực dương tính) ở các bệnh nhân nguy cơ cao có các biến chứng
Lặp lại siêu âm tim qua thực quản (sau khi siêu âm tim qua thành ngực ban đầu âm tính) nếu vẫn còn nghi ngờ trên lâm sàng Lặp lại siêu âm tim qua thực quản nếu quá trình điều trị không tối ưu (như nặng hơn về lâm sàng, cấy máu dương tính dai dẳng, khám thực thể nặng hơn) |
Bảng 2. Khuyến cáo siêu âm tim ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
| Khuyến cáo | Loại khuyến cáo | Mức chứng cứ |
| A. Chẩn đoán | ||
| Siêu âm tim qua thành ngực được khuyến cáo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu khi nghi ngờ VNTMNK | I | B |
| Siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân được nghi ngờ VNTMNK về lâm sàng và siêu âm tim qua thành ngực âm tính hoặc không chẩn đoán được. | I | B |
| Siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân được nghi ngờ VNTMNK về lâm sàng khi có van tim nhân tạo hoặc dụng cụ trong tim. | I | B |
| Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc siêu âm tim qua thực quản trong vòng 5-7 ngày được khuyến cáo lặp lại trong các trường hợp ban đầu âm tính khi nghi ngờ VNTMNK về lâm sàng vẫn còn cao. | I | C |
| Siêu âm tim nên được xem xét trong nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus. | IIa | B |
| Siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét ở các bệnh nhân được nghi ngờ VNTMNK, thậm chí trong các trường hợp siêu âm tim qua thành ngực dương tính, ngoại trừ trong VNTMNK trên van tự nhiên của tim phải đơn độc với siêu âm tim qua thành ngực chất lượng tốt và kết quả siêu âm tim rõ ràng. | IIa | C |
| B. Theo dõi khi điều trị nội khoa | ||
| Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo lặp lại ngay khi nghi ngờ một biến chứng mới của VNTMNK (âm thổi mới, thuyên tắc, sốt dai dẳng, suy tim, áp xe, blốc nhĩ thất). | I | B |
| Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét lặp lại trong quá trình theo dõi VNTMNK không biến chứng để theo dõi phát hiện các biến chứng mới thầm lặng và theo dõi kích thước sùi. Thời điểm và phương thức (siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản) lặp lại siêu âm tim phụ thuộc vào kết quả ban đầu, loại vi sinh vật và đáp ứng điều trị ban đầu. | IIa | B |
| C. Siêu âm tim trong phẫu thuật | ||
| Siêu âm tim trong phẫu thuật được khuyến cáo ở tất cả trường hợp VNTMNK cần phẫu thuật. | I | B |
| D. Sau khi hoàn thành điều trị | ||
| Siêu âm tim qua thành ngực được khuyến cáo sau khi hoàn thành điều trị kháng sinh để đánh giá hình dạng và chức tim và van tim. | I | C |
Chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim
Các bất thường trên siêu âm tim là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải biên gồm có sùi; áp xe, giả phình, đường dò trong tim; thủng hoặc phình van; và sút mới một phần van nhân tạo [3]. Các đặc điểm trên siêu âm tim giúp chẩn đoán sùi được liệt kê ở bảng 3 và minh họa qua các hình 1 – 11. Ngày nay, độ nhạy của chẩn đoán sùi ở các van tự nhiên và van nhân tạo lần lượt là 70% và 50% trong siêu âm tim qua thành ngực và 96% và 92% trong siêu âm tim qua thực quản [4-5]. Độ đặc hiệu được báo cáo khoảng 90% đối với cả siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản [1]. Nhận diện sùi có thể khó khăn khi hiện diện các sang thương van tim sẵn có (sa van hai lá, sang thương vôi hóa van), van nhân tạo, sùi nhỏ (khoảng 2-3 mm), thuyên tắc gần đây và VNMTNK không do sùi. Chẩn đoán có thể gặp trở ngại khi VNTMNK trên các dụng cụ trong tim thậm chí với sử dụng siêu âm tim qua thực quản. Chẩn đoán sai VNTMNK có thể xảy ra và trong một số trường hợp (Hình 12), có thể khó khăn để phân biệt sùi với huyết khối, khối Lambl, sa lá van, u sợi đàn hồi van tim, bệnh van tim thoái hóa hoặc dạng nhầy, các dải, sang thương lupus hệ thống (Libman-Sacks), hội chứng kháng phospholipid, sang thương dạng thấp. Do đó, các kết quả của siêu âm tim phải được giải thích thận trọng, xem xét biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và xác suất VNTMNK.
Trong các trường hợp siêu âm tim ban đầu âm tính, siêu âm tim qua thành ngực/qua thực quản phải được thực hiện lặp lại sau đó 5-7 ngày nếu mức độ nghi ngờ lâm sàng vẫn còn cao hoặc thậm chí sớm hơn trong trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus [6].
Bảng 3. Đặc điểm của sùi trên siêu âm tim
| Đặc điểm dương tính | Đặc điểm âm tính |
| Độ phản âm thấp | Độ phản âm cao |
| Gắn vào van tim (phía thượng nguồn), hoặc các cấu trúc nội tâm mạc khác, hoặc trên vật liệu cấy ghép trong tim | Vị trí không gắn vào van tim hoặc các cấu trúc nội tâm mạc khác, hoặc vật liệu cấy ghép trong tim |
| Hình dạng bất thường, vô định | Bề mặt nhẵn hoặc dạng sợi |
| Di động, dao động | Không di động |
| Thay đổi mô liên quan, hở van tim | Không có thay đổi mô liên quan/hở van tim |
Hình 1. Sùi lớn, di động trên van động mạch chủ lấp đầy buồng tống thất trái được ghi nhận ở mặt cắt cạnh ức trục dọc (A) và mặt cắt ở mỏm (B). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 2. Một sùi rất lớn do nấm ở một bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tổn thương lan rộng trên van hai lá được khảo sát ở mặt cắt trục dài tại mỏm (A) và mặt cắt bốn buồng (C). Trong hình B, kích thước của sùi được ghi nhận. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải của bệnh nhân có tiền sử nghiện tiêm ma túy đường tĩnh mạch. Sùi trên van ba lá (mũi tên) và dây chằng (đầu mũi tên). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 4. Tổn thương van động mạch phổi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không thường gặp. Trong ví dụ này ở một bệnh nhân có tiền sử nghiện ma túy đường tĩnh mạch, nhiều sùi lớn trên van động mạch phổi được ghi nhận ở mặt cắt trục ngắn vùng đáy (A). Thất phải dãn và giảm động, cũng có tổn thương nặng van ba lá (B). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 5. Tổn thương nhiều van tim của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Siêu âm tim qua thực quản cho thấy các sùi nhỏ (các mũi tên) trên van động mạch chủ (A), van hai lá (B) và van ba lá (C). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 6. A: Diễn tiến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở một bệnh nhân có cấy máu dương tính, hở van động mạch chủ nhẹ và xơ hóa van động mạch chủ nhưng không có sùi rõ ràng (ngày 1). B: Hai tuần sau đó (ngày 14), một sùi nhỏ trên van động mạch chủ (mũi tên). C: Vào ngày 22, sùi đã tăng kích thước (mũi tên) và có hở van động mạch chủ nặng mặc dù điều trị kháng sinh. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 7. Siêu âm tim qua thực quản cho thấy một khối lớn (mũi tên lớn) gắn vào dây máy tạo nhịp có thể là huyết khối nhiễm khuẩn; cũng có nhiều sùi nhỏ (mũi tên nhỏ) gắn vào dây máy tạo nhịp ở nhĩ phải. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 8. Ở bệnh nhân có van hai lá nhân tạo St. Jude, một sùi lớn (các mũi tên nhỏ) ở nhĩ trái gắn vào vòng van nhân tạo (các mũi tên lớn). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 9. Siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân sút van động mạch chủ sinh học. A: van nhân tạo tách khỏi vòng van, dẫn đến khoảng trống lớn rõ ràng trong gốc động mạch chủ. Các sùi hiện diện ở vòng van (các mũi tên). B: hở quanh van từ động mạch chủ đến buồng tống thất trái. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 10. Các ví dụ về sùi lớn trên van ba lá sinh học trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus ở hai bệnh nhân khác nhau (A, B). Các sùi tim phải có thể lớn và gây tắc nghẽn một phần dòng vào thất phải. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 11. Siêu âm tim qua thực quản ba chiều cho thấy sùi rất lớn (các mũi tên) trên van ba lá sinh học từ góc nhìn của nhĩ phải. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 12. Hai ví dụ về viêm nội tâm mạc không do nhiễm khuẩn. A: ở một bệnh nhân ung thư di căn, các khối trên đầu các lá van hai lá (các mũi tên). B: ở một bệnh nhân lupus hệ thống, một khối dạng nốt trên bờ tự do của lá trước van hai lá (mũi tên). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Chẩn đoán biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim
Trong quá trình diễn tiến bệnh, VNTMNK có thể gây ra nhiều biến chứng về cấu trúc và huyết động (Bảng 4) [2]. Siêu âm tim phải được thực hiện theo dõi các biến chứng và đáp ứng điều trị. Bảng 5 mô tả các sang thương biến chứng về mặt giải phẫu và siêu âm tim (Hình 13 – 19) [1-2].
Bảng 4. Các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
| Cấu trúc | Huyết động |
| Đứt lá van
Sa lá van Thủng lá van Áp xe Phình Dò Sút van nhân tạo Thuyên tắc Tràn dịch màng ngoài tim |
Hở van tim cấp
Tắc nghẽn van tim Suy tim Shunt trong tim Chèn ép tim Hở quanh van tim |
Độ nhạy của siêu âm tim qua thành ngực chẩn đoán áp xe khoảng 50% so với 90% của siêu âm tim qua thực quản. Độ đặc hiệu cao hơn 90% đối với cả siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản [4-5]. Áp xe nhỏ có thể khó xác định, nhất là vào giai đoạn sớm của bệnh trong giai đoạn hậu phẫu và trong trường hợp có van nhân tạo. VNTMNK phải luôn luôn được nghi ngờ ở các bệnh nhân có hở van tim mới chu phẫu thậm chí khi không có các phát hiện siêu âm tim khác của VNTMNK.
Bảng 5. Định nghĩa các sang thương biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn về giải phẫu và siêu âm tim
| Sang thương | Phẫu thuật/Tử thiết | Siêu âm tim |
| Áp xe | Khoang quanh van với chất hoại tử và mủ không thông với buồng tim và mạch máu | Vùng quanh van dày, không đồng nhất với hình ảnh tăng phản âm. |
| Giả phình | Khoang quanh van thông với buồng tim và mạch máu | Khoảng quanh van không phản âm, đập theo nhịp mạch, có dòng Doppler màu. |
| Thủng | Mất tính liên tục của mô nội tâm mạc | Mất tính liên tục của mô nội tâm mạc có dòng Doppler màu đi qua |
| Đường dò | Đường thông giữa hai khoang lân cận thông qua một chỗ thủng. | Đường thông có dòng Doppler màu giữa hai khoang lân cận thông qua một chỗ thủng. |
| Phình van | Khối nhô lên dạng túi của mô van tim. | Khối phồng lên dạng túi của mô van tim. |
| Sút van nhân tạo | Sút van nhân tạo | Hở cạnh van được xác định bằng siêu âm tim qua thành ngực hay qua thực quản, có hoặc không có chuyển động lắc lư của van nhân tạo. |
Siêu âm tim qua thực quản ba chiều (3D) thời gian thực cho phép phân tích thể tích 3D của các cấu trúc tim ở bất kỳ mặt phẳng. Một nghiên cứu gần đây cho thấy siêu âm tim qua thực quản thường quy đánh giá thấp kích thước sai và siêu âm tim qua thực quản 3D là một kỹ thuật khả thi để phân tích hình dạng và kích thước sùi, có thể vượt qua những hạn chế của siêu âm tim qua thực quản thường quy, dẫn đến dự đoán tốt hơn nguy cơ thuyên tắc trong VNTMNK [7]. Siêu âm tim qua thực quản 3D đặc biệt hữu ích trong đánh giá sự lan rộng quanh van của nhiễm khuẩn, sút van nhân tạo và thủng van [8]. Mặc dù trong thực hành lâm sàng siêu âm tim qua thực quản 3D được thực hiện tăng lên cùng với siêu âm tim qua thực quản thường quy ở nhiều trung tâm nhưng hiện tại siêu âm tim qua thực quản 3D nên vẫn được xem là bổ sung cho siêu âm tim chuẩn trong hầu hết trường hợp.
Hình 13. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. A: sa lá van động mạch chủ (mũi tên). B: sùi trên van động mạch chủ (các mũi tên). Doppler màu (C) và Doppler liên tục (D) cho thấy hở van động mạch chủ nặng. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 14. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van động mạch chủ và van hai lá. A: sùi van động mạch chủ (mũi tên) ở mặt cắt trục dài tại mỏm. B: áp xe ở lá trước van hai lá (mũi tên). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 15. Sùi lớn trên van động mạch chủ (A, mũi tên) và thủng lá trước van hai lá (B, mũi tên) ở một bệnh nhân nghiện ma túy đường tĩnh mạch. C: hở van hai lá nặng với Doppler màu (mũi tên). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 16. Siêu âm tim qua thực quản ở một bệnh nhân có van động mạch chủ cơ học và cấy máu dương tính. A: áp xe quanh van động mạch chủ (các mũi tên). B: Doppler màu cho thấy hở van ba lá (các đầu mũi tên) và đường dò giữa gốc động mạch chủ và nhĩ phải (mũi tên lớn). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 17. Thủng van động mạch chủ tự nhiên ở siêu âm tim ba chiều (A) và hai chiều (B) (các mũi tên). Hở van động mạch chủ trung bình hiện diện (B, phải). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 18. Do biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van động mạch chủ, bệnh nhân này có vỡ phình xoang Valsava (dấu hoa thị). Trong trường hợp này, xoang không vành bị ảnh hưởng (A). Khi vỡ xảy ra, có shunt giữa gốc động mạch chủ và nhĩ phải (các mũi tên) (B). Chụp từ tài liệu gốc [2].
Hình 19. Bệnh nhân này trải qua thay van động mạch chủ cách 1 tháng. A: van bị nhiễm khuẩn, dẫn đến phình mạch hình nấm (các mũi tên). B: hình ảnh Doppler màu cho thấy đường dò giữa phình và thất phải. Chụp từ tài liệu gốc [2].
Kết luận
Tóm lại, siêu âm tim là một trong hai tiêu chuẩn chính của tiêu chuẩn Duke cải biên giúp chẩn đoán VNTMNK. Siêu âm tim qua thực quản cần được thực hiện sau khi siêu âm tim qua thành ngực dương tính ở các bệnh nhân nguy cơ cao có các biến chứng, sau khi siêu âm tim qua thành ngực ban đầu âm tính nếu vẫn còn nghi ngờ trên lâm sàng và lặp lại nếu quá trình điều trị không tối ưu (như nặng hơn về lâm sàng, cấy máu dương tính dai dẳng, khám thực thể nặng hơn).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal. 2015;36(44):3075-3128.
- Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, Eighth edition. 2019, Wolters Kluwer.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633–638.
- Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr. 2010;11:202–219.
- Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol. 1989;14:631–638.
- Eudailey K, Lewey J, Hahn RT, George I. Aggressive infective endocarditis and the importance of early repeat echocardiographic imaging. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:e26–e28.
- Berdejo J, Shibayama K, Harada K, et al. Evaluation of vegetation size and its relationship with embolism in infective endocarditis: a real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography study. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:149–154.
- Liu YW, Tsai WC, Lin CC, et al. Usefulness of real-time three-dimensional echocardiography for diagnosis of infective endocarditis. Scand Cardiovasc J. 2009;43:318–323.
