Phòng ngừa đột quỵ: Cập nhật nghiên cứu và khuyến cáo

0
304
Đột quỵ là vấn đề lớn của con người, đây là một trong các nguyên nhân chính của tử vong. Thống kê tại Mỹ cho thấy có gần 200.000 trường hợp tử vong vì đột quỵ hàng năm (1). Tần suất bệnh tăng theo tuổi. Khoảng 85% đột quỵ là do thiếu máu cục bộ cấp, 15% còn lại do xuất huyết não.

 

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

 

Đột quỵ là vấn đề lớn của con người, đây là một trong các nguyên nhân chính của tử vong. Thống kê tại Mỹ cho thấy có gần 200.000 trường hợp tử vong vì đột quỵ hàng năm (1). Tần suất bệnh tăng theo tuổi. Khoảng 85% đột quỵ là do thiếu máu cục bộ cấp, 15% còn lại do xuất huyết não.

Điều trị đột quỵ cấp đã được chuẩn hóa, bao gồm điều trị nội khoa, thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch và đôi khi phẫu thuật. Vấn đề chính còn lại là phòng ngừa tái phát dù là đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết hay còn thiếu máu não thoáng qua. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, thuốc lá và rối loạn lipid máu là các vấn đề cần quan tâm hàng đầu. các nghiên cứu khoa học và khuyến cáo dựa trên bằng chứng gần đây giúp có cái nhìn rõ ràng hơn về điều trị phòng ngừa tái đột quỵ (2). Các biện pháp điều trị phòng ngừa bao gồm: kiểm soát các yếu tố nguy cơ cho mọi bệnh nhân, can thiệp bệnh nhân có xơ vữa động mạch nặng, điều trị nội khoa các bệnh nhân có thuyên tắc từ tim, điều trị chống huyết khối các trường hợp đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua do thuyên tắc không từ tim và điều trị các dạng đặc biệt.

Bài viết này khu trú vào hai biện pháp đầu trong phòng ngừa đột quỵ.

1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tất cả bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hay cơn thiếu máu não thoáng qua.

1.1. Tăng huyết áp

Tại Việt Nam bệnh THA ngày càng tăng, số liệu thống kê cho thấy từ 11% lên đến 16% năm 2004; riêng tại Tp. HCM có đến 27% người lớn THA (3). THA người lớn được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Nghiên cứu gộp cho thấy điều trị giảm huyết áp sẽ giảm 30% đến 40% nguy cơ đột quỵ (4).

Phòng ngừa thứ cấp đột quỵ trên bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA: transient ischemic attack), không có nhiều nghiên cứu như phòng ngừa tiên phát. Tuy nhiên các nghiên cứu phòng ngừa thứ cấp đột quỵ lại cho thấy hiệu quả các thuốc không giống nhau.

Nghiên cứu gộp của 7 nghiên cứu: nghiên cứu Dutch TIA (atenolol) (5), nghiên cứu Poststroke Antihypertensive Treatment Study (PATS: indapamide) (6), nghiên cứu Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE; ramipril) (7), nghiên cứu Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS, perindopril kèm hay không kèm indapamide) (8) và 3 nghiên cứu nhỏ khác (9,10,11). Các nghiên cứu này bao gồm 15,527 bệnh nhân, đã bị TIA hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc đột quỵ xuất huyết não; được phân phối ngẫu nhiên sau 3 tuần đến 14 tháng, theo dõi từ 2 đến 5 năm. Các nghiên cứu này chứng minh lợi tiểu phối hợp thuốc với ƯCMC giảm tái đột quỵ.

Tuy nhiên hai nghiên cứu MOSES (Mobidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compares with Nitrendipine for Secondary Prevention); và nghiên cứu PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) sử dụng telmisartan, không giảm nguy cơ tái đột quỵ (12,13).

Kết quả từ 2 nghiên cứu này cho thấy chẹn thụ thể angiotensin 2 không giảm nguy cơ tái đột quỵ.

1.1. Đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) đã được xác định là yếu tố nguy cơ của đột quỵ (14,15). Tuy nhiên còn ít nghiên cứu chứng minh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ.

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), hoặc HbA1c ≥ 6,5% hoặc đường máu bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng cơ năng (16). Hemoglobin A1c (HbA1c) > 7% được coi là kiểm soát ĐTĐ không đủ.

Nghiên cứu ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (17) trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có kèm bệnh mạch máu hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) cho thấy kiểm soát đường máu HbA1c < 6% không lợi hơn kiểm soát đường máu thông thường (HbA1c từ 7 đến 7.9%) về đột quỵ và tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Nghiên cứu ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular Disease) thực hiện trên 11,140 bệnh nhân ĐTĐ týp2 có kèm bệnh mạch máu lớn hoặc YTNC khác. Số bệnh nhân được chia 2 nhóm, nhóm kiểm soát chặt đường máu (HbA1c ≤ 6.5% ) và nhóm kiểm soát đường máu theo chuẩn (HbA1c ≤ 7%). Kết quả cho thấy không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về biến cố mạch máu lớn hoặc đột quỵ đơn độc (18).

Các nghiên cứu này chứng minh, trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, không nên điều trị tới mức HbA1c < 6.5%.

Trên bệnh nhân đã bị đột quỵ hay TIA, các khuyến cáo đã chuẩn hóa mức kiểm soát đường máu và huyết áp. Mức HbA1c nên từ 6.5% đến 7%, huyết áp < 130/80 mmHg.

1.2. Lipids

Các nghiên cứu dịch tễ chứng minh tăng cholesterol toàn phần và tăng LDL-C sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ (19,20). Nghiên cứu gộp trên > 90,000 bệnh nhân chứng minh giảm

LDL-C bằng statin sẽ giảm nguy cơ đột quỵ (21).

Nghiên cứu HPS (Heart Protection Study) thực hiện trên 3,280 bệnh nhân có triệu chứng TMCB não, thời gian theo dõi trung bình 4.3 năm. Nhóm sử dụng simvastatin giảm 20% biến cố mạch máu lớn (22).

Nghiên cứu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), thực hiện trên 4,731 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA, có LDL-C trong khoảng 100 mg/dL đến 190 mg/dL, theo dõi trung bình 4.9 năm. Nhóm sử dụng atorvastatin 80 mg/ngày giảm đột quỵ tử vong hay không tử vong có ý nghĩa thống kê (p = 0.03) (23).

1.3. Khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ mạch máu có thể điều trị(2)

Tăng huyết áp:

–          Giảm huyết áp là cần thiết để phòng ngừa tái đột quỵ và các biến cố mạch máu khác trên bệnh nhân đột quỵ TMCB hoặc thiếu mãu não thoáng qua (TIA), sau 24 giờ đầu. (Loại I, mức chứng cứ A)

–          Thuốc lý tưởng để đạt mục tiêu chưa được xác định vì chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp. Tuy nhiên các dữ kiện hiện nay cho thấy lợi tiểu hoặc phối hợp lợi tiểu với ƯCMC là hữu ích (Loại I, MCC:A)

Đái tháo đường:

–          Giữ HbA1c ở mức 6.5% đến 7% kèm huyết áp < 130/80 mmHg (Loại I, MCC:B)

Lipids:

–          Sử dụng statin nhằm giảm lipid máu giúp giảm đột quỵ và các biến cố tim mạch trên các bệnh nhân đã bị đột quỵ TMCB hoặc TIA, có chứng cứ bị xơ vữa động mạch kèm LDL- C ≥ 100 mg/dL. (Loại I, MCC:B)

–          Các bệnh nhân đột quỵ TMCB hoặc TIA kèm tăng cholesterol hoặc kèm bệnh động mạch vành cần thay đổi lối sống, theo chế độ ăn DASH và sử dụng thuốc (Loại I, MCC:A)

Ngoài các yếu tố nguy cơ trên, tất cả bệnh nhân đột quỵ TMCB hoặc TIA cần ngưng thuốc lá, uống rượu bia vừa phải ( < 250 ml rượu chát/ngày, < 660 ml bia/ngày), vận động thể dục mỗi ngày từ 30-60 phút kèm điều trị tích cực hội chứng chuyển hóa.

2. Điều trị can thiệp các bệnh nhân đột quỵ TMCB hoặc thiếu máu não thoáng qua (TIA) có xơ vữa động mạch lớn.

Điều trị can thiệp bao gồm phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy CEA) và nong kèm đặt stent động mạch cảnh (carotid angioplasty and stenting – CAS)

Ba nghiên cứu lớn, nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial), nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy) và nghiên cứu VACS (Veterans Affairs Cooperative Study) (24,25,26) chứng minh ưu điểm của phẫu thuật CEA kèm điều trị nội soi với điều trị nội đơn thuần trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh do xơ vữa > 70% có kèm triệu chứng cơ năng.

Nghiên cứu SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), nghiên cứu EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe carotid stenosis) và nghiên cứu SPACE (Stent supprorted Percutaneous Angioplasty of the Carotid artery versus Endarterectomy) là các nghiên cứu lớn, chứng minh nong động mạch cảnh (CAS) không kém phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) về các tiêu chí chính (27,28,29).

Nghiên cứu CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vesus Stent Trial) thực hiện trên 2,502 bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có hay không triệu chứng cơ năng (30,31) không có khác biệt về kết quả tiêu chí gộp (đột quỵ, NMCT, tử vong trong 30 ngày và đột quỵ cùng bên trong 4 năm) giữa hai kỹ thuật CAS vàa CEA.

Từ các nghiên cứu này, khuyến cáo về điều trị can thiệp bệnh xơ vữa động mạch cảnh bao gồm:

Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng cơ năng ngoài sọ:

–          Bệnh nhân mới bị đột quỵ TMCB hoặc TIA trong 6 tháng qua kèm hẹp nặng động mạch cảnh cùng bên (70%-99%). CEA nếu nguy cơ tật bệnh và tử vong < 6% (Loại I, MCC:A)

–          Bệnh nhân tương tự, nhưng mức độ hẹp chỉ từ 50-69%, CEA được chỉ định tùy theo tuổi, giới tính và bệnh kèm theo, nếu nguy cơ tật bệnh và tử vong < 6% (Loại I, MCC: B)

–          Nong kèm stent động mạch cảnh (CAS) được thay thế CEA trên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng, nguy cơ biến chứng do can thiệp nội mạch từ thấp đến trung bình, có mức độ hẹp động mạch cảnh trong > 70% khảo sát không xâm nhập hoặc > 50% bằng catheter chụp mạch (Loại I, MCC: B).

Tài liệu tham khảo

  1. Smith WS et al. Cerebrovascular disease. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, ed by Fauci, Braunwald, Kasper, Longo, Jameson, Loscalzo. McGraw -Hill 2008, 17th ed p 2513-2536.
  2. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2011: 42: 227-276
  3. Phạm Nguyễn Vinh, Hà Ngọc Bản. Bệnh Tăng Huyết Áp: cơ chế, dịch tễ lâm sàng và chẩn đoán. Trong Bệnh Học Tim Mạch, chủ biên Phạm Nguyễn Vinh, NXB Y học 2008, lần xuất bản thứ 4, trang 230-251
  4. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL et al. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004; 35: 543-548
  5. The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic attack or nondisabling ischemic stroke. Stroke 1993; 24: 543-548.
  6. PATS Collaborating Group. Post stroke antihypertensive treatment study: a preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995; 108: 710-717
  7. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO- HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-259
  8. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041
  9. Carter AB. Hypotensive therapy in stroke survivors. Lancet 1970; 1: 485- 489
  10. Hypertension- Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. JAMA 1974; 229: 409-418
  11. Eiksson S, Olofsson BO, Wester PO. Atenolol in secondary prevention after stroke Cerebrovasc. Dis 1995; 5: 21-25
  12. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218-1226
  13. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N. Engl J Med 2008; 359: 1225-1237
  14. Burchfiel CM, Curb JD, Rodriguez BL et al. Glucose intolerance and 22 year stroke incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke 1994; 25: 951-957
  15. Stamler J, Vaccaro O, Neason JD et al. Diabetes, other risk factors and 12 year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes care 1993; 16: 434- 444
  16. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes care 2010; 33: S11- S61
  17. ACCORD Collaborative Group. Action to control cardiovascular risk Diabetes. N. Engl J Med 2008; 358: 2545-2559
  18. Chalmers J, Perkovic V, Joshi R, Patel A. ADVANCE breaking new ground in type 2 diabetes. J. Hypertens 2006; 24 suppl 5: S22-S28
  19. Ebrahim S, Sung J, Song YM et al. Serum cholesterol hemorrhagic stroke, ischemic stroke and myocardial infarction. Korean national health system prospective cohort study. BMJ 2006; 333: 468
  20. Iso H, Jacobs DR Jr, Wentworth D et al. Serum cholesterol levels and six year mortality from stroke in 350977 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. N. Engl J Med 1989; 320: 904-910
  21. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up -to date meta analysis. Stroke 2004; 35: 3902-2909
  22. Collins R, Armitage J, Parish S et al. Effects of cholesterol lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high risk condition. Lancet 2004; 363: 757-767
  23. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS et al. High dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-559
  24. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243
  25. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445- 453
  26. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F et al. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis J AmA 1991; 266: 3289-3294
  27. Yadav JS, Study of angioplasty with protection in patients with high risk for endarterectomy (SAPPHIRE) trial. Paper presented at 2002 Scientific sessions of the American Heart Association. November 2002, Chicago, IL
  28. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomactic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-1671
  29. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckwann H et al. 30 day results from the SPACE trial of stent protected angioplasty versus cartotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomized non- inferiority trial. Lancet 2006; 368: 1239-1247
  30. Hobson RW II. Update on the Carotid Revascularization Endarterectomy versus stent Trial (CREST) protocol. J Am Coll Surg 2002; 194 (suppl): S9-S14

Brott TG, Hobson RW II, Howard G el at. (Crest Investigations) Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11-23.