Bản tin tổng hợp – Tháng 12/2011

0
349

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NẰM VIỆN – KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI CÁC BÁC SỸ MỸ (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS-ACP)

 

Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (venous thromboembolism-VTE) bao gồm thuyên tắc phổi (pulmonary embolism-PE) huyết khối tĩnh

mạch sâu (deep venous thrombosis-DVT), là vấn đề lâm sàng thường gặp và thường gây tăng bệnh suất, tử suất ở bệnh nhân nằm viện. Hầu hết bệnh nhân nằm viện vì bệnh lý nội khoa đều có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ cho VTE và nguy cơ này tồn tại vài tuần sau xuất viện. Khuyến cáo của ACP này, với tổng quan hệ thống những bằng chứng hiện tại (từ 1950 đến 4/2011) để tập trung trả lời 4 câu hỏi lâm sàng:

 

1. Ở bệnh nhân nội khoa nằm viện, lợi ích và tác hại của các dạng heparin liều thấp tiêm dưới da cho dự phòng VTE như thế nào?

 

2. Có hiệu quả khác biệt gì giữa heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparin không phân đoạn (UFH) trong dự phòng VTE?

 

3. Hiệu quả của các biện pháp cơ học trong dự phòng VTE ra sao?

 

4. Liệu có sự khác biệt về kết quả giữa các quần thể bệnh nhân: bệnh nhân nội khoa chung và bệnh nhân đột quỵ cấp?

 

Kết quả được ghi nhận:

 

1. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân nội khoa nằm viện cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử suất (RR = 0.94, 95%CI = 0.84-1.04) và DVT có triệu chứng (RR = 0.78, 95%CI = 0.45-1.35) giữa 2 nhóm có và không có điều trị dự phòng heparin, riêng nhóm điều trị lại làm tăng nguy cơ chảy máu toàn bộ (RR = 1.34, 95%CI = 1.08-1.66). Tuy nhiên thuyên tắc phổi (PE) lại giảm có ý nghĩa ở nhóm điều trị (RR = 0.69, 95%CI = 0.52-0.90). Khi so sánh giữa lợi ích và nguy hại, ACP nhận thấy: độ giảm tuyệt đối PE là 4 biến cố trên 1000 người điều trị (4/1000) và làm tăng chảy máu là 9 biến cố trên 1000 người điều trị (9/1000) trong đó nếu xét về biến cố chảy máu nặng (được đinh nghĩa là độ giảm Hb > 20 g/L, truyền ³ 2 đơn vị máu, chảy máu nặng chỗ nguy hiểm đe dọa tính mạng) thì nhóm điều trị làm tăng không ý nghĩa (RR = 1.49, 95%CI = 0.91-2.43), với độ tăng tuyệt đối là 1 biến cố trên 1000 người điều trị (1/1000). Và ACP đã kết luận là lợi ích lâm sàng của việc giảm PE lớn hơn nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân được điều trị dự phòng.

 

2. Ở những bệnh nhân đột quỵ cấp, heparin làm tăng nguy cơ chảy máu nặng (RR = 1.66, 95%CI = 1.20-2.28), không ảnh hưởng trên tử vong (RR = 0.91, 95%CI = 0.70-1.18), DVT có triệu chứng (RR = 0.14, 95%CI = 0.00-7.09) và ngay cả PE (RR = 0.72, 95%CI = 0.5-1.04). Độ tăng tuyệt đối biến cố chảy máu nặng là 6 trên 1000 người điều trị, cao hơn lợi ích từ độ giảm tuyệt đối 3 PE trên 1000 người điều trị.

 

3. Các nghiên cứu so sánh giữa các dạng heparin tiêm dưới da, LMWH (1 lần/ngày) và UFH (2-3 lần /ngày), không cho thấy sự khác biệt về kết cục lâm sàng nào: tử vong (RR = 0.94, 95%CI = 0.82-1.08), chảy máu nặng (RR = 0.95, 95%CI = 0.75-1.20), thuyên tắc phổi PE (RR = 0.67, 95%CI = 0.45-1.00) và giảm tiểu cầu liên quan heparin được quan sát 7/1900 người trong nhóm UHF so với 1/1900 người ở nhóm LMWH (p=0.07). Chọn lựa loại heparin nào còn tùy thuộc vào tính dễ sử dụng, tác dụng phụ và giá thành, riêng Fondaparinux chưa được so sánh trực tiếp với UFH.

 

4. Dự phòng bằng các biện pháp cơ học (vớ áp lực nhiều độ có chiều dài đến đùi- thigh-length graduated compression stockings) không cho thấy có sự cải thiện bất kỳ kết cục lâm sàng nào (RR = 1.11, 95%CI = 0.87-1.42) nhưng lại làm tăng nguy cơ tổn thương da chi dưới (RR = 4.02, 95%CI = 2.34-6.91). Trong những bệnh nhân nguy cơ cao cho chảy máu hoặc bị chống chỉ định với heparin, biện pháp cơ học áp lực khí cách khoảng (intermittent pneumatic compression) có thể là lựa chọn hợp lý vì có bằng chứng cho rằng nó có lợi ở bệnh nhân ngoại khoa. Tuy nhiên biện pháp này hiện tại vẫn chưa được đánh giá lợi ích và nguy hại trong mội trường nội khoa.

 

Từ đó ACP đã có 3 khuyến cáo:

 

1. ACP khuyến cáo đánh giá nguy cơ huyết khối thuyên tắc và chảy máu ở bệnh nhân nội khoa (bao gồm cả đột quỵ) trước khi bắt đầu dự phòng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch. Yếu tố nguy cơ cho huyết khối thuyên tắc bao gồm những tình trạng di truyền (đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gene prothrombin, thiếu hụt protein C, S và thiếu hụt antithrombin) hoặc những yếu tố nguy cơ mắc phải (phẫu thuật, ung thư, bất động, chấn thương, hiện diện catheter tĩnh mạch trung tâm, thai kỳ, thuốc (ngừa thai, hormone thay thế, tamoxifen), suy tim, bệnh thận mạn, hội chứng kháng thể chống phospholipid, béo phì, hút thuốc, lớn tuổi (>75 tuổi), tiền sử bị huyết khối thuyên tắc). Hiện có nhiều công cụ để đánh giá nguy cơ huyết khối thuyên tắc nhưng vẫn còn thiếu những bằng chứng để khuyến cáo 1 công cụ đã được kiểm định tính đúng (validated tool). Những yếu tố nguy cơ chảy máu khi điều trị bằng kháng đông bao gồm: tuổi lớn, giới nữ, đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận mạn nặng, loét dạ dày, thiếu máu, tiền căn bị xuất huyết não hoặc đột quỵ, có tổn thương đang chảy máu, rối loạn chảy máu, sử dụng đồng thời với aspirin, kháng viêm nonsteroid…Bằng chứng hiện tại không khuyến cáo dự phòng VTE thường quy cho tất cả bệnh nhân nội khoa và nhấn mạnh có sự nghịch chuyển (tradeoff) giữa lợi ích và nguy hại. Bởi vì chưa có 1 công thức đánh giá nguy cơ chuẩn được chấp nhận cho bệnh nhân nội khoa được hưởng lợi ích từ điều trị dự phòng VTE, nên việc điều trị là tùy vào quyết định của bác sỹ lâm sàng khi mà lợi ích điều trị lớn hơn nguy cơ chảy máu

 

2. ACP khuyến cáo dự phòng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch bằng heparin và thuốc liên quan ở những bệnh nhân nội khoa (bao gồm đột quỵ) trừ khi đánh giá nguy cơ chảy máu lớn hơn lợi ích của điều trị mang lại.

 

3. ACP khuyến cáo không sử dụng biện pháp phòng ngừa cơ học với vớ áp lực nhiều độ (graduated compression stockings) cho phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch.

 

(Nguồn: Ann Intern Med 2011;155: 625-632)

 

 

 

FDA ĐÃ CHẤP THUẬN CHO DÙNG XARELTO ĐỂ PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

 

Ngày 4 tháng 11 năm 2011, Cục Quản Lý Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ đã chấp thuận cho dùng thuốc chống đông mới Xarelto (Rivaroxaban) để làm giảm nguy cơ đột quỵ ở người rung nhĩ không do bệnh van tim.

 

Hơn 2 triệu dân Hoa Kỳ bị rung nhĩ và rung nhĩ là một trong những bất thường nhịp tim thường gặp nhất. Trong rung nhĩ, 2 tâm nhĩ đập không đều và không đồng bộ. Điều này dẫn đến ứ máu trong 2 tâm nhĩ, tạo điều kiện hình thành cục máu đông. Rung nhĩ không do bệnh van tim đề cập đến nhóm bệnh nhân rung nhĩ không có tổn thương van tim đáng kể.

 

Theo Tiến sĩ Norman Stockbridge – Giám đốc giám sát các sản phẩm thận và tim mạch-Trung tâm Nghiên cứu và đánh giá thuốc của Cục Quản Lý Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ: Cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ ở người bệnh rung nhĩ có thể đi lên não, làm tắc dòng máu nuôi não và gây ra đột quỵ. Sự chấp thuận cho dùng Xarelto của Cục Quản Lý Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ giúp thầy thuốc và bệnh nhân có thêm lựa chọn để điều trị một bệnh lý cần kiểm soát chặt chẽ.

 

Đột quỵ xảy ra nếu lưu lượng máu đến một phần của não bộ bị giảm. Khi tế bào não bị chết hoặc tổn thương do đột quỵ, triệu chứng xuất hiện ở những phần của cơ thể mà các tế bào não này kiểm soát. Triệu chứng đột quỵ gồm yếu đột ngột, liệt hoặc tê ở mặt, cánh tay hoặc chân,  khó nói hoặc không hiểu được lời nói và giảm thị lực.

 

Tính hiệu quả và an toàn của Xarelto được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng gồm hơn 14.000 bệnh nhân so sánh dùng Xarelto với thuốc kháng đông Warfarin. Trong thử nghiệm này, Xarelto có hiệu quả tương đương Warfarin trong phòng ngừa đột quỵ.

 

Bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định dùng Xarelto nên uống thuốc ngày 1 lần vào bữa ăn tối để thuốc được hấp thu hoàn toàn.

 

Cũng như các thuốc kháng đông khác, Xarelto có thể gây xuất huyết nhưng hiếm khi gây tử vong. Chảy máu là tác dụng phụ thường gặp nhất khi điều trị bệnh nhân bằng Xarelto trong thử nghiệm lâm sàng lớn về phòng ngừa đột quỵ cho rung nhĩ không do bệnh van tim. Trong thử nghiệm đó, nguy cơ xuất huyết nặng do Xarelto thì tương tự như Warfarin. Tuy nhiên, Xarelto ít gây xuất huyết não hơn nhưng gây xuất huyết dạ dày và ruột nhiều hơn.

 

Khuyến cáo kèm theo khi dùng Xarelto là bệnh nhân đang dùng Xarelto không nên ngưng thuốc trước khi gặp bác sĩ điều trị vì ngưng thuốc làm tăng nguy cơ đột quỵ. Một hướng dẫn dùng thuốc theo yêu cầu của Cục Quản Lý Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ được cung cấp cho bệnh nhân và người nhà khi bệnh nhân được kê Xarelto, đề cập đến các tác dụng phụ mà bệnh nhân cần phải để ý khi dùng thuốc này.

 

Ngày 1 tháng 7 năm 2011, Cục Quản Lý Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ đã công nhận Xarelto giúp làm giảm nguy cơ cục máu đông, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau phẫu thuật thay khớp gối hoặc háng.

 

(From FDA approves Xarelto to prevent stroke in people with common type of abnormal heartrhythm. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm278646.htm).

 

 

 

 

RIVAROXABAN TƯƠNG ĐƯƠNG WARFARIN TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

 

Một thử nghiệm lâm sàng lớn cho thấy Rivaroxaban (biệt dược Xarelto, Công ty Bayer/Johnson & Johnson) tương đương Warfarin điều chỉnh liều trong phòng ngừa đột quỵ hoặc thuyên tắc diện rộng ở bệnh nhân rung nhĩ vừa được đăng vào ngày 10 tháng 8 năm 2011 trên tạp chí y khoa New England.

 

Viên thuốc Rivaroxaban dùng đường uống, ngày một lần là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa so với kháng vitamin K trong thử nghiệm phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc do rung nhĩ (ROCKET-AF), được báo cáo lần đầu tiên tại phiên báo cáo khoa học của Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2010, đã đạt được các kết cục tiên phát. Các nhà nghiên cứu cho thấy Rivaroxaban tương đương Warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc ngoài hệ thần kinh trung ương.

 

Khi phân tích theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu (Intention to treat), Rivaroxaban không cho thấy ưu việt hơn Warfarin nhưng khi chỉ phân tích những bệnh nhân được điều trị với thuốc, kết quả cho thấy tính trội hơn của Rivaroxaban: Rivaroxaban làm giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc ngoài hệ thần kinh trung ương 21% so với Warfarin và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

 

Rivaroxaban không kém và ít nhất là tương đương Warfarin. Đối với các thầy thuốc lâm sàng, những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, phòng ngừa đột quỵ mới chỉ là 1 phần của vấn đề. Khi xem xét nguy cơ xuất huyết, Rivaroxaban tương tự Warfarin, nhưng xuất huyết não và xuất huyết gây tử vong của Rivaroxaban ít hơn. Cuối cùng, Rivaroxaban, ngày dùng 1 lần, không cần theo dõi nên tiện lợi cho bệnh nhân rung nhĩ hơn.

 

Khi ROCKET-AF được báo cáo vào tháng 11 vừa rồi, có câu hỏi là làm thế nào có thể so sánh Rivaroxaban với Dabigatran etexilate (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) – một thuốc kháng đông đường uống được Cục Quản Lý Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận gần đây trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ.

 

Trong nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá điều trị kháng đông dài hạn trên 18.000 bệnh nhân (nghiên cứu RELY), Dabigatran với liều 150 mg ưu việt hơn Warfarin trên các kết cục tiên phát và biến cố xuất huyết thì tương tự. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu còn do dự khi làm so sánh và cho rằng, không thể so sánh Rivaroxaban và Dabigatran trên phương diện khoa học. Tiến sĩ Douglas Zipes cho rằng, ngay cả khi Rivaroxaban không kém hơn Warfarin, Rivaroxaban vẫn là thuốc được chọn lựa sau Warfarin.

 

Theo Tiến sĩ Gregory del Zoppo (Trường đại học y khoa Washington, Seattle) và Tiến sĩ Misha Eliasziw (Đại học Calgary), do kết quả ở nhóm phân bố ngẫu nhiên ban đầu (Intention to treat) không cho thấy Rivaroxaban ưu việt hơn Warfarin nên kết luận về tính an toàn và hiệu quả của Rivaroxaban so với Warfarin cần được nghiên cứu thêm.

 

Tóm lại, các kháng đông đường uống thay thế Warfarin đã thu hút sự quan tâm của bệnh nhân lẫn thầy thuốc. Các thuốc này có hiệu quả tương tự Warfarin khi so sánh ở nhóm bệnh nhân được điều trị với thuốc.

 

(From ROCKET-AF lands in NEJM: Rivaroxaban noninferior to warfarin in AF patients. http://www.theheart.org/article/1261951.do)