Những công cụ hỗ trợ dùng tìm kiếm sự không đồng bộ trong thất trái

Như đã đề cập, kiểu DTI couleur cho phép một sự phân tích thích hợp hơn là kiểu Doppler tissulaire pulsé. Sau điều trị, phương pháp phân tích DTI này có thể bị giảm việc thuyết phục về việc có sự hiện hữu hay không của sự không đồng bộ cơ học. Các công cụ hỗ trợ:

– Một sự lượng giá nhanh có thể được thực hiện với kiểu TSI (tissue synchronization imaging) có thông số hình ảnh được màu hoá thành màu đỏ những đoạn cơ tim di chuyển chậm trễ. Kiểu hình ảnh này được nhận diện từ những vận tốc của sự dịch chuyển (1).

– Để tránh vấn đề được đề cập ở phần trên của những đỉnh tâm thu số 2 hay 3 trên kiểu vận tốc (hay Doppler tissulaire pulsé), chúng ta có thể sử dụng kiểu dịch chuyển (mode déplacement), cũng được gọi là tissue tracking mà cho phép ghi lại cùng lúc sự phân tích những vận tốc của sự dịch chuyển của vùng có lợi hơn đáng kể trong vòng hoạt động của chu kỳ tim. Vì vậy có thể đo lường dễ dàng những thời gian lệch của sự chuyển động (điều này luôn là một cách đo lường những vận tốc mà không phân biệt rõ ràng những chuyển động thụ động hay chủ động) (hình 15).

– Những kiểu strain (biến dạng) hay strain rate (tỉ lệ biến dạng) cho phép đo lường sự co bóp vùng và không phải những sự dịch chuyển. Những cách thức này biểu hiện một phương pháp lý tưởng về lý thuyết để nghiên cứu những sự không đồng bộ vùng trong thất trái, nhưng nó chỉ có thể áp dụng trong một số trường hợp và thêm vào đó nó cần một sự nghiên cứu và sự phân tích bổ sung của những kiểu khác đã đề cập. Vả lại, ngày nay nó chẳng thay thế được vị trí của của các sự đo lường từ những vận tốc.

Những dấu hiệu được nghiên cứu này thường rất hữu ích nhưng có thể bị “náo loạn” và vì vậy nên rất cẩn thận trong sự phân tích nó. Nhiều nghiên cứu trong y văn, đặc biệt gần đây, đã nhấn mạnh sự thích hợp của strain trong nghiên cứu những sự mất đồng bộ trong thất trái trong hướng theo chiều dọc (những mặt cắt từ mỏm), cũng như trong hướng xiên (mặt cắt cạnh ức trục ngang) (hình 16 —> 19) (2,3,4-7).

Tiếp cận này của nghiên cứu những sự không đồng bộ từ những biến dạng vùng cơ tim sẽ có thể được đơn giản hoá bởi sự xuất hiện của một cách thức mới của tính toán strain như: 2D-strain (speckle tracking) (hình 20 –> 22) (8).

Cũng hiện hữu một kiểu tiềm năng hữu ích nữa như: kiểu 3D với nghiên cứu những thể tích vùng, nhưng để nó được khám sử dụng hàng ngày thì nó sẽ cần thiết có những nhịp điệu hình ảnh > 60 – 80 hình mỗi giây (hình 23).

Sau đặt máy, bắt buột phải kiểm tra dòng qua van hai lá, kiểm tra xem sóng A không bị mất và thời gian của đổ đầy thất trái > 40 % chu kỳ tim.

Trong trường hợp ngựợc lại, một sự điều chỉnh của lệch thời gian nhĩ-thất của máy kích thích sẽ cần thiết (hình 24).

Sự lý tưởng của những sự lệch thời gian liên thất sẽ không được đề cập ở đây vì mức chứng cứ có liên quan sự lợi ích của nó còn yếu và cần những kỹ thuật cao và mới nhất (kiểu Doppler tissulaire 3 phương diện hay 3D).

KẾT LUẬN

Siêu âm tim là thiết yếu trong theo dõi suy tim. Ngay cả khi siêu âm tim và sự tìm kiếm một sự không đồng bộ cơ học không bắt buột cho việc đưa ra chỉ định của một sự tái đồng bộ bằng kích thích tim, nhưng tối thiểu nên:

– Đo lường thời gian đổ đầy thất trái để tìm kiếm một sự không đồng bộ nhĩ-thất (bình thường nó phải > 40% của RR);

– Đo lường những sự lệch thời gian tiền tống máu động mạch chủ (> 140 ms) và động mạch phổi để tìm kiếm một sự không đồng bộ liên thất (> 40 ms).

Sự lệch thời gian thành trước vách/thành sau trên TM hoặc trên strain có thể được đo lường ở mặt cắt cạnh ức và phải có  > 130 ms để có chẩn đoán không đồng bộ xiên.

Ở mặt cắt từ mỏm, sự lệch thời gian vách liên thất/thành bên trên Doppler tissulaire phải > 65 ms để nói có sự không đồng bộ trục dọc;

Cuối cùng, ở những bệnh nhân có một bệnh học phức tạp hơn để phân tích và vả lại có những tiêu chuẩn vẫn còn bàn cãi cho chỉ định của sự tái đồng bộ, vì vậy nên cần đến những theo dõi siêu âm tim cầu kỳ hơn của điều trị.

Nên có thời gian cần thiết để biết rõ những kỹ thuật siêu âm tim mới này trước khi khám phá thêm những công cụ mới như là strain, 2D strain hay 3D thể tích. Thật vậy, có lẽ không nên rút ra những kết luận quá sớm qua những hình ảnh quá “đẹp”, nhưng để tự thời gian hoàn chỉnh những công cụ của chúng ta và chứng minh nó có lợi ích lâm sàng trên những nghiên cứu lớn.

Hình 15: Việc sử dụng của kiểu dịch chuyển (tissue tracking) để ghi lại cùng lúc sự phân tích những vận tốc của dịch chuyển của vùng quan tâm.

Hình 16: Sự không đồng bộ theo trục dọc

Hình 17: Lợi ích của nghiên cứu của sự không đồng bộ sau điều trị khi sử dụng những vận tốc, và những sự dịch chuyển và những biến dạng vùng cũng vậy.

Hình 18: Kiểu 3 phương diện (3 plans): có được nhờ một đầu dò ma trận, 3 phương diện cùng lúc cho phép tìm kiếm một sự không đồng bộ trong cùng một chu kỳ, ở thành trước, thành dưới, vách liên thất, thành bên, thành trước vách và thành sau và khi di chuyển qua bởi “nhấp chuột”, của kiểu vận tốc, kiểu strain hay tissue tracking như trên ví dụ này. Kiểu này đặt biệt được dùng khi sự lý tưởng những sự lệch thời gian liên thất sau đặt máy. Nó cần thiết trong trường hợp rung nhĩ (dùng trước và sau đặt máy).

Hình 20: Strain 2D: nghiên cứu dựa trên cùng một hình ảnh những sự lệch thời gian của sự co bóp dọc và xiên

Hình 22: Kiểu mới của tính strain: 2D strain. Kiểu TSI (tissue synchronization imaging), hình ảnh số liệu những sự lệch thời gian các vùng.

Hình 24: Sau đặt máy. Luôn luôn kiểm tra dòng qua van hai lá: sự đổ đầy, thời gian của dòng qua van hai lá  > 40 % của chu kỳ RR. Điều chỉnh bằng cách tăng hay giảm để lý tưởng  sư lệch nhĩ – thất để có được dòng qua van hai lá dài nhất với một sóng A lớn nhất và một chỉ số thời gian-vận tốc (ITV = Index Temps-Vitesse) lớn nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. Yu CM et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45 (5): 677-84.

2. Bax JJ et al. Cardiac resynchronization therapy: Part 1-issues before device implantation. J Am Coll Cardiol 2005; 46 (12): 2153-67.

3. Dohi K et al. Utility of echocardiographic tissue synchronization imaging to redirect left ventricular lead placement for improved cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (5): 461-5.

4. Dohi K et al. Utility of echocardiographic radial strain imaging to quantify left ventricular dyssynchrony and predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005; 96 (1): 112-6.

5. Mele D et al. Left intraventricular myocardial deformation dyssynchrony identifies responders to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. Eur Heart J 2006; 27 (9): 1070-8.

6. Porciani MC et al. Utility of a new left ventricular asynchrony index as a predictor of reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2006; 27 (15): 1818-23.

7. Sun JP et al. Evaluation of ventricular synchrony using novel Doppler echocardiographic indices in patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17 (8): 845-50.

8.         Suffoletto MS et al. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation 2006; 113 (7): 960-8.