ABSTRACT: An uncommon pattern of constrictive pericarditis
We reported a rare case who had chronic effusive-constrictive pericarditis (ECP) with severe congestive heart failure. There was a thick capsule that bound to the patient’s heart like a hard rubber shell (visceral layer) and a medium quantity of pericardiac effusion. The patient’s parietal pericardium was nearly normal, with no calcification, and there was no adhesion between two layers like in other cases.
TS BS Văn Hùng Dũng
ThS BS Đặng Hữu Danh
ThS BS Nguyễn văn Nghĩa
BS Nguyễn Anh Tiến
Viện Tim TP HCM
Without CPB support we dissected and peel down completely this “rubber shell” from right to left pulmonary venous and from pulmonary artery to the apex and around bicaval superior and posterior (total epicardiectomy). PVC before and after operation were 20mmHg and 8mmHg and radial artery pressure was increased from 80mmHg to 120mmHg, respectively. After the operation, the patient was extubated at 8th hour and recovered uneventfully.
I . Bệnh án lâm sàng
Bệnh nhân Phan tấn N, nam, sinh 1983, nghề nghiệp: nhà sư; số hồ sơ 170107. Nơi cư trú: phường 12, quận Tân Bình, thành phố HCM. Cân nặng 62kg, BMI : 23.
Tiền sử: năm 17 tuổi có ghi nhận tràn dịch màng ngoài tim (BV Trưng Vương) không rõ nguyên nhân. Chẩn đoán tràn dịch và dày dính màng ngoài tim, điều trị không đặc hiệu ở phòng khám tư nhân từ tháng 7/2015. Không ghi nhận tiền sử nhiễm lao gần đây.
Lúc nhập viện: mệt, khó thở, gan to, phù chi dưới.
II. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
– ECG: nhịp xoang đều.
– XN máu: HC 4,91M, Hb 15,2g/L ; BC 8450/mm3 với Neutrophil 48,2%, Lympho 41,7%, Monophil 1%, Basophil 1,12% và Eosil 1%.
– XN miễn dịch: ANA(SLE) (-); CMV IgG (+); CMV IgM (-), Anti SS A (-), Anti SS B (-) Anti dsDNA(-), CA 72-4 = 3,82.
– K marker: CEA (-).
– Siêu âm tim: các buồng tim trong giới hạn bình thường, co bóp tâm thu thất trái bình thường với EF 62%, giới hạn thư dãn tâm trương. Áp lực tâm thu ĐMP 20mmHg, hở van ba lá ¼, dãn TMCD d= 24mm. Màng ngoài tim dày không đều, lá tạng màng ngòai tim dày d= 8mm. Có tràn dịch màng ngoài tim toàn thể lượng trung bình, trước thất phải d= 15mm, trước nhĩ phải d= 12mm, mỏm d= 20mm, sau thất trái 18mm. Không tràn dịch màng phổi hai bên.
– MSCT 128: tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình, chỗ nhiều nhất d= 40mm. Màng ngoài tim không dày không vôi hóa.
– Siêu âm bụng: gan to ứ huyết.
III. Tường trình phẫu thuật và hồi sức:
Bệnh nhạn được mở ngực đường giữa xương ức.Vào xoang màng tim một cách dễ dàng bởi vì (1) màng ngoài tim không dày và không vôi hóa, không dính sát vào lớp thượng tâm mạc như những trường hợp khác; (2) có khoảng 400ml dịch vàng chanh hơi đục. Toàn bộ tim bệnh nhân bị bọc bởi một lớp màng dày và dai màu vàng đục, lớp màng này (tương đương thượng tâm mạc) hạn chế sự dãn ra của tim (hình 1). Tiến hành bóc tách lớp màng bao này bắt đầu từ vùng thất phải sau đó là vùng phễu thất phải và gốc động mạch phổi, tiếp đó là tĩnh mạch chủ dưới và trên và sau cùng là toàn bộ thất trái, nhĩ phải (total epicardiectomy). Áp lực tĩnh mạch trung ương giảm từ 18-20mmHg xuống còn 8-10mmHg với huyết áp tâm thu tăng từ 80-85mmHg lên 115-120mmHg trước và sau bóc tách hoàn toàn lớp màng bao (hình 2). Không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ, không chảy máu đáng kể trong mổ.
Bệnh nhân được rút ống nội khí quản sau 8 giờ, không cần thuốc tăng co bóp cơ tim.
Các xét nghiệm miễn dịch của dịch màng ngoài tim như CRP ( lao) đều có kết quả âm tính.
IV. Bàn luận:
De Lome là người đầu tiên đề xuất việc cắt bỏ màng ngoài tim co thắt vào năm 1828. Rehn, một phẫu thuật viên người Đức năm 1913 đã thực hiện thành công việc cắt bỏ màng ngoài tim qua mở ngực trước bên dẫn đến cải thiện triệu chứng rõ rệt cho BN. Và sau đó là các báo cáo của Churchill năm 1928, Paul Wood năm 1961, Paul Dudley White năm 1935 đã khẳng định kết quả của việc cắt rộng màng ngoài tim dày dính, vôi hóa.
Trên lâm sàng có nhiều thể viêm màng ngoài tim co thắt không điển hình khác nhau trong đó thể co thắt đi kèm tràn dịch (effusive-constrictive pericarditis – ECP) ít gặp nhất, khoảng 1,3% theo Sagrista-Sauleda [9]. Dạng này được Hancock mô tả đầu tiên, là một tình trạng thay đổi huyết động lâm sàng do lá tạng của màng ngoài tim dày lên và bó chặt tim trong một xoang màng tim chứa dịch trong khi lá thành ít hay không bị ảnh hưởng [4]. Lớp màng bao này rất ít khi bị vôi hóa hoặc chỉ vôi hóa từ vùng nhỏ, chủ yếu là dày, có tính dai như một lớp màng bao siết chặt và hạn chế cử động co dãn của tim .Nguyên nhân đa dạng, có thể gặp sau chiếu xạ, sau phẫu thuật tim, lao , u tân sinh hoặc vô căn. Lâm sàng thường biểu hiện bán cấp với các dấu hiệu và triệu chứng viêm mãn tuy nhiên đôi khi xuất hiện dưới dạng chẹn tim cấp nhất là dạng ở người trẻ có nhiễm lao. Chẩn đoán thường dễ lầm lẫn nên cần phối hợp siêu âm tim 2D, 3D và MSCT, MRI [4,13,15].
Nghiên cứu trên 91 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim do lao, Ntsekhe M cho thấy hơn một nửa số trường hợp là ECP và ghi nhận Interleukin 10 (IL-10), TGF-beta huyết thanh và dịch màng ngoài tim cũng như IFN-gdịch màng ngoài tim tăng có ý nghĩa so với các trường hợp ECP không do lao . Tác giả kết luận có thể lấy IL-10, TGF-bhuyết thanh lẫn dịch màng ngoài tim và IFN-gdịch màng ngoài tim như là dấu ấn sinh học để chẩn đoán ECP do lao [7].
Điều trị phẫu thuật cũng tương tự các dạng viêm màng ngoài tim co thắt khác chủ yếu là dẫn lưu dịch và bóc tách cắt toàn bộ lớp tạng màng ngoài tim (total epi-cardiectomy). Đa số trường hợp bóc tách qua đường mở giữa dọc xương ức nhờ vậy mới có thể bóc tách an toàn và bóc bỏ toàn bộ lớp màng ngoài tim gây co thắt. Đa số các trường hợp bóc tách không cần tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ, chỉ một số ít trường hợp do thay đổi huyết động nghiêm trọng hoặc chảy máu nhiều do bóc tách gây thủng tim khi đó cần sự thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đễ hỗ trợ tim và cầm máu [1, 3, 9,14].
Tài liệu tham khảo:
1. Avgerinos D, Rabitnokov Y, Worku B , Neragi-Miando S, Girardi LN. Fifteen-Year Experience and Outcomes of Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis. J.Card Surg 2014;29:434–438.
2. Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, Schoenhagen P, Ozduran V, Houghtaling PL, et al. Constrictive Pericarditis: etiology and cause-specific survival after pericardiectomy. J Am Coll Cardiol, 2004;43: 1445-1452.
3. Deepak RT, Edwards WD, Danielson GK, Scaff HV,Tajik AJ, Tazelaar HD, Breen JF,Oh JK. Constrictive pericarditis in 26 Patients With Histologically Normal Pericardial Thickness. Circulation. 2003;108:1852-1858
4. Hancock EW. On the elastic and rigid forms of constrictive pericarditis. Am Heart J 1980;100:917–23.
5. Ling LH, Oh JK, Breen JF, Schaff HV, Dannielson GK, Mahoney DW, Seward JB, Tajik J. Calcific Constrictive Pericarditis: Is it still with us ? ANNALS 2000;32(6):444-450.
6. Murat Biçer, Bülent Özdemir, İris Kan, Ahmet Yüksel, Mustafa Tokand Işýk Şenkaya. Long term outcomes of pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Cardiothorac Surg 2015;10:177 DOI 10.1186/s13019-015-0385-8
7. Ntsekhe M, Matthews K, F. Syed F, Deffur A, Badri M, Commerford PJ et al. Prevalence, Hemodynamics, and Cytokine Profile of Effusive-Constrictive Pericarditis in Patients with Tuberculous Pericardial Effusion. PLoS ONE 8(10): e77532. doi:10.1371/journal.pone.0077532
8. Ondo NDong F, Mbamendame F, Assapi MN, MBourou B, Rousselot MM, Diane C. Traitement chirurgical des pericarditis chroniques constrictives à Libreville. African Annals Thorac Cardiovasc Surg 2005;1(1):15-18.
9. Sagristà-Sauleda J . Pericardial constriction: uncommon patterns . Heart 2004;90:257-258.
10. Steinberg I. Effusive-constrictive radiation pericarditis. Two cases illustrating value of angiocardiography in diagnosis. Am J Cardiol 1967 Mar 19(3): 434-9.
11. Tiruvoipati R, Naik R D, Loubani M, Billa G N. Surgical approach for pericardiectomy: a comparative study between median sternotomy and left anterolateral thoracotomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2003;2:322-326.
12 . Tettey M, Sereboe L, Aniteye E, Edwin F, Kotei D, Tamatey M, et al .Surgical management of constrictive pericarditis.Ghana Medical Journal, V.41, N.4 December 2007.
13. Syed F, Ntsekhe M, BonganiM.Mayosi, JaeK.Oh. Effusive-constrictive pericarditis. Heart Failure Review 2013, V.18, I .3 : 277-287.
14. Schofield RS, Shoemaker SB, Ryerson EG, Cooper GR, Spotnitz WD. Left ventricular dysfunction after pericardiectomy for constrictive pericarditis. Ann Thorac Surg 2004;77:1449-1451.
15. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Yeh BM, Hetts SW, Higgins CB. Computerised Tomography and Magnetic Resonance Imaging of pericardial disease. Radiographics 2003;23:S167-S180.
