Liên quan giữa muối ăn và huyết áp

0
698
Natrium-h3Muối ăn gồm hai ion Na+  (natrium) và Cl- (chlor) vốn đóng vai trò quan trọng trong điều hoà thể tích ngoại bào và là yếu tố chính điều hoà huyết áp. Lượng muối ăn tối đa là 6 g/ngày; nếu vượt ngưỡng này, lâu ngày sẽ dẫn đến một số nguy cơ và bệnh

ThS. Đào Duy An
Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam
và Hội Tăng huyết áp Việt Nam
Tóm tắt
Muối ăn gồm hai ion Na+  (natrium) và Cl- (chlor) vốn đóng vai trò quan trọng trong điều hoà thể tích ngoại bào và là yếu tố chính điều hoà huyết áp. Lượng muối ăn tối đa là 6 g/ngày; nếu vượt ngưỡng này, lâu ngày sẽ dẫn đến một số nguy cơ và bệnh, đặc biệt là tăng huyết áp. Lượng muối thực sự cần thiết cho cơ thể có lẽ là 0,5 g/ngày, có sẵn trong thực phẩm tự nhiên. Giữa muối ăn và huyết áp có mối quan hệ tiến triển và liên tục, không có ngưỡng rõ ràng. Lượng muối ăn càng nhiều thì huyết áp càng tăng: cứ tăng mỗi 100 mmol muối ăn hàng ngày thì huyết áp tâm thu tăng 12 mm Hg và huyết áp tâm trương tăng 7 mm Hg.
Các bằng chứng nhân học, dịch tễ học, di dân, can thiệp dựa trên cộng đồng, thực nghiệm, nhiên cứu gene người, thử nghiệm điều trị và phân tích gộp cho thấy mối quan hệ nhân quả giữa hàm lượng muối và chỉ số huyết áp. Người nguyên thủy khắp các nơi không ăn muối nên không bị tăng huyết áp và huyết áp không tăng theo tuổi tác giống như ở các nước công nghiệp. Những cộng đồng biệt lập ăn < 1g natrium/ngày thì tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp chỉ bằng 1% của các cộng đồng có lối sống công nghiệp. Những người từ các vùng phi công nghiệp đến nơi đô thị thì có HA cao hơn người ở lại. Các nghiên cứu trên chuột, chó, gà, thỏ, cừu, khỉ đầu chó và tinh tinh đều cho thấy muối ăn làm tăng huyết áp trong quần thể. Đối mọi lứa tuổi giảm muối đều làm giảm huyết áp. Giảm muối ăn thì giảm huyết áp và các biến chứng liên quan cũng như ngăn ngừa tăng huyết áp đồng thời giúp thuốc hạ huyết áp tác dụng tốt hơn, kiểm soát huyết áp tốt hơn và tác dụng giảm muối ăn tương đương thuốc lợi tiểu liều thấp. Giảm muối giúp người đang uống thuốc hạ huyết áp ngừng thuốc mà huyết áp vẫn kiểm soát tốt.
Việc giảm muối trong cộng đồng có tính lợi chi cao và tỏ ra phù hợp với bối cảnh Việt Nam. Nỗ lực giảm muối để kiểm soát huyết áp và tăng huyết áp tốt phụ thuộc chính phủ, cộng đồng, cá nhân và mỗi thầy thuốc tăng huyết áp; đây là một trong những thay đổi hành vi ăn quan trọng và khó khăn nhất.
Từ khoá: muối ăn, natrium, huyết áp, tăng huyết áp, liên quan

Abstract
Salt includes sodium and chloride which have an important role in regulating the volume of extracellular fluid and are major regulators of blood pressure. Maximum recommended salt intake is 6 g/day; if daily salt intake is over this threshold permanently, some risks and diseases, especially hypertension will be evolved. Daily salt need for good health is probably close to the natural salt content of unprocessed food, about 0.5 g per day. Relationship between sodium intake and blood pressure is progressive and continuous without an apparent threshold. The more salt intake rises is the more blood pressure increases: an increase in sodium intake of 100 mmol caused an increase in systolic pressure of 12 mm Hg and diastolic pressure of 7 mm Hg.
Evidence resulting from anthropic, epidemiological, migration, population-based intervention, animal, human genetic studies, clinical trials and meta-analyses of trials shows the causal relationship between salt intake and blood pressure. Preimitive people from wildly parts of the world did not eat sodium have no hypertension and blood pressure does not rise with age as it does in all industrialized populations. In isolated societies where the consumption of sodium is less than 1 g per day, the prevalence of hypertension is only 1% of that in industrialized communities.  Migrants from a nonindustrialized environment to an urban setting manifested an increase in blood pressure compared with those left behind. Numerous studies in rat, dog, chicken, rabbit, sheep baboon and chimpanzee have all shown that a high salt intake is essential for blood pressure to rise. For all varies of ages, sodium reduction related to blood pressure decrease. Sodium reduction induces the decrease of the level of blood pressure and related consequences as well as prevention of hypertension. A low-salt diet combined with anti-hypertensive therapies facilitates blood pressure reduction and the control of hypertension. The effect of salt reduction is equivalent to low-dose thiazide diuretic. Reduction of sodium intake may help people on antihypertensive drugs to stop their medication while maintaining good blood pressure control.
Community salt intake reduction is cost-effective and applicable in today’s Vienamese social condition. The effort to control the level blood pressure and hypertention by sodium reduction depends on the government, communities, individuals and hypertension specialists. Eating behavior change is one of the most important and difficult part in the life style modification program.
Key words: salt intake, sodiium, blood pressure, hypertension, relation.

Dẫn nhập
Muối ăn gồm hai ion Na+  (natrium) và Cl- (chlor) vốn đóng vai trò quan trọng trong điều hoà thể tích ngoại bào và là yếu tố chính điều hoà huyết áp (HA) [1, 2]. Lượng muối ăn tối đa là 6 g/ngày [3 – 6]; nếu vượt ngưỡng này, lâu ngày sẽ dẫn đến một số nguy cơ và bệnh như  phì đại thất trái, hen, sỏi thận,  loãng xương, [7], đột quỵ bệnh mạch vành và đặc biệt là tăng huyết áp (THA) [6, 8]. Hiện nay, THA là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam, gây tử vong, biến chứng và di chứng nhiều nhất: 26,4% dân số bị THA, tính ra 1,5 tỉ người mắc và 7,1 triệu người trên thế giới chết sớm mỗi năm [9 – 15]; trong khi đó, khả năng dự phòng và kiểm soát THA rất cao. Tuy nhiên, giữa muối ăn và HA có mối liên hệ hỗ tương và biện pháp điều chỉnh muối để kiểm soát và dự phòng THA như thế nào cũng như thực hành giảm muối cộng đồng ra sao, chưa thấy tác giả nào đề cập.

Natrium-h1
Natrium-h2
Vai trò của muối trong đời sống và trong cơ thể
Muối ăn đóng vai trò quan trọng trong đời sống và sức khoẻ con người [16]. Muối có lẽ là gia vị lâu đời nhất, thường dùng nhất mà không tạo năng lượng [6]. Hai triệu năm trước, tổ tiên con người  ăn < 0,25 g muối mỗi ngày [7]. Lượng muối thực sự cần thiết cho cơ thể có lẽ là 0,5 g/ngày vốn có sẵn trong thực phẩm tự nhiên [17].
Khoảng 5000 năm trước, người Trung Hoa đã biết dùng muối bảo quản thực phẩm nhờ tính năng muối có ức chế vi khuẩn.  Ngày nay tủ lạnh và các kỹ thuật bảo quản thực phẩm ngoài muối ăn khá phổ biến nhưng do đã quen vị mặn của muối nên người ta có xu hướng thích thực phẩm mặn hơn là loại không mặn; vả lại muối giúp thức ăn không ngon trở nên dễ ăn và tăng trọng lượng thực phẩm cũng như kéo theo sức mua các loại nước giải khát nên xã hội đương đại vẫn tiêu thụ muối khá cao [6, 7].
Muối liên quan huyết áp như thế nào?
Từ xưa, đã biết quan hệ nhân quả giữa muối ăn và HA [18]. Một trăm năm trước đã dấy lên nghi ngờ muối ăn thúc đẩy THA [6].
Giữa muối ăn và HA có mối quan hệ tiến triển và liên tục, không có ngưỡng rõ ràng [6] dù rằng  với lượng muối ăn < 50 mmol/ngày thì hầu như không có THA và chỉ số HA tăng do tuổi tác [19]. Lượng muối ăn càng nhiều (xác định bằng cách tính lượng muối ăn vào hoặc lượng natrium thải qua nước tiểu 24 giờ) thì HA càng tăng [20, 21], dẫn đến tăng chỉ số HA và tỷ lệ THA (Biểu đồ 1 và 2). Cứ tăng mỗi 100 mmol muối ăn hàng ngày thì HA tâm thu (HATTh) tăng 12 mm Hg và HA tâm trương (HATTr) tăng 7 mm Hg [2]. Muối ăn vào cơ thể thúc đẩy sự thay đổi nội tại về độ thư giãn và đề kháng của mạch máu; hiệu ứng này được tăng cương bởi sự ứ đọng muối bẩm sinh hoặc mắc phải [22] đồng thời tăng thể tích ngoại bào và nồng độ natrium huyết tương cũng như tăng cường hoạt động bơm Na+/K+ [23], kích thích tiết steroid hướng tim và “digitalis” ở loài động vật có vú [16]. Ăn quá nhiều muối có thể gây THA đề kháng [11].
Các bằng chứng nhân học, dịch tễ học, di dân, bằng chứng can thiệp dựa trên cộng đồng, bằng chứng thực nghiệm, bằng chứng nghiên cứu gene người, bằng chứng thử nghiệm điều trị và phân tích gộp cho thấy mối quan hệ nhân quả giữa hàm lượng muối và chỉ số HA [15, 18, 20, 24, 25].
Bằng chứng nhân học.
Người nguyên thủy khắp các nơi không ăn muối nên không bị THA và HA không tăng theo tuổi tác giống như ở các nước công nghiệp [13], ví dụ người Yanomano độ 40-49 tuổi ở bắc Brazil ăn chỉ 1 mmol natrium mỗi ngày có HA 107/67 ở nam và 98/62 mm Hg ở nữ [2, 13, 26] (Biểu đồ 3).
Bằng chứng dịch tễ học.
Cư dân dùng nước biển chế biến thức ăn thì có HA cao hơn cư dân không như thế ở quần đảo Thái Bình Dương . Tại Nigeria trong 2 cộng đồng nông thôn có lối sống giống nhau trừ việc xử lý hồ muối để lấy muối dùng thì cộng đồng dùng muối có chỉ số HA cao hơn. Qash’qai, một bộ tộc sống ở Iran chuyên xử lý muối tạp trên mặt đất, có chỉ số HA cao và HA tăng theo tuổi giống như các nước phương Tây dù các đặc điểm về lối sống thì giống các cộng đồng chưa phát triển mà không xử lý muối tạp [7]. Những cộng đồng biệt lập ăn < 1g natrium/ngày thì tỷ lệ hiện mắc THA chỉ bằng 1% của các cộng đồng có lối sống công nghiệp [14] (Biểu đồ 3).
Natrium-h3
Biểu đồ 3. Liên quan giữa huyết áp tâm thu và lượng muối nêm vào thức ăn hàng ngày ứng với các quần thể có độ tuổi khác nhau.
Nguồn: MacGregor [2].
Bằng chứng di dân
Nghiên cứu trên 20 cộng đồng khác nhau, vốn ăn ít hoặc không dùng muối, thấy HA ít tăng theo tuổi và hoàn toàn không có THA [6] (Biểu đồ 3). Một số nghiên cứu thấy việc di dân từ vùng ăn muối ít và cô lập đến môi trường đô thị ăn muối nhiều thì liên quan với tăng chỉ số HA [7]. Nghiên cứu di dân bộ tộc nông thôn ở Kenya cho thây việc di chuyển đến vùng đô thị (nơi ăn nhiều muối) làm cho HA tăng so với nhóm chứng tương tự nhưng vẫn ở lại vùng nông thôn; thanh niên Kynia gia nhập quân đội, ăn muối thì vài năm sau chỉ số HA tăng [6, 7]. Những người từ các vùng phi công nghiệp đến nơi đô thị thì có HA cao hơn người ở lại [25].
Bằng chứng can thiệp dựa trên cộng đồng.
Có vài nghiên cứu can thiệp dựa trên cộng đồng trong đó có một số nghiên cứu không thể làm giảm lượng muối được nên HA không giảm và cũng có nghiên cứu làm giảm được lượng muối ăn nên HA giảm theo. Nghiên cứu can thiệp thành công nhất là tại 2 làng ở Bồ Đào Nha thể hiện là giảm lượng muối khác biệt giữa 2 làng đến 50%. Sau 2 năm can thiệp, khác biệt HA giữa 2 làng là 13/6mmHg. Mới đây, một thử nghiệm can thiệp dựa trên quần thể ngẫu nhiên tiến hành ở 550 cá nhân tại 2 làng ở đông bắc Nhật. Nghiên cứu cho thấy tư vấn chế độ ăn một năm giảm được 2,3g muối/ngày, đo bằng lượng natrium thải qua nước tiểu 24 giờ, liên quan giảm 3,1mmHg HATTh [7].
Bằng chứng thực nghiệm.
Nhiều nghiên cứu trên chuột, chó, gà, thỏ, cừu, khỉ đầu chó và tinh tinh đều cho thấy muối ăn làm tăng HA trong quần thể [ 2, 7, 27]. Con người và tinh tinh giống nhau đến 98,8% về gen [15]; do vậy thay đổi ở tinh tinh có thể phản ánh thực trạng ở người. Tinh tinh trong môi trường hoang dã ăn muối không khác lắm với tổ tiên người [6].    
Elliott & CS năm 2007 [28] công bố kết quả nghiên cứu về lượng natrium thay đổi ở 17 con tinh tinh tại Franceville, Gabon và 110 tinh tinh tại  Bastrop, Tex. Ở Gabon, tinh tinh ăn bánh qui có dưỡng chất cố định ngoại trừ muối thay đổi sau 3 năm từ 75 xuống 35 và lên 120 mmol/ngày. Ở Bastrop, chia tinh tinh thành 2 nhóm: (1) nhóm chuẩn ăn natrium 250 mmol/ngày trong 2 năm và (2) nhóm ngừng ăn natrium. Lượng natrium thức ăn thấp liên quan HATTh, HATTr và HA trung bình thấp ở Gabon (P 2 chiều < 0,001, có/không có điều chỉnh theo phái, tuổi và cân nặng ban đầu) và ở Bastrop (P < 0,01, không điều chỉnh; P = 0,08 đến 0,10, có điều chỉnh), và không có ngưỡng xuống đến 35 mmol/ngày về natrium. Đối với HATTh, ước lượng giảm –12,7 mm Hg (khoảng tin cậy [KTC] 95%: –16,9 đến –8,5, điều chỉnh) trên 100 mmol/ngày lượng natrium ở Gabon và giảm –10,9 mm Hg (KTC 95%: –18,9 đến –2,9, điều chỉnh) và giảm –5,7 mm Hg (KTC 95%: –12,2 đến 0,7, điều chỉnh) đối với lượng natrium giảm còn 122 mmol/ngày ở Bastrop. Huyết áp tâm thu ban đầu cao hơn 10 mm Hg liên quan giảm mạnh HATTh 4,3/2,9 mm Hg ở Gabon/Bastrop trên 100 mmol/ngày khi giảm lượng natrium.
Bằng chứng nghiên cứu gene người.
Rất hiếm gene gây THA. Những gene này làm cho thận giảm khả năng thải muối (thận vốn lọc 180 L huyết tương mỗi ngày và tái hấp thu 99% lượng muối, tương đương 1 kg muối), do đó gây HA tăng. Huyết áp tăng càng mạnh khi ăn muối càng nhiều [7] (Biểu đồ 3).
Bằng chứng thử nghiệm điều trị và phân tích gộp.
Ambard và Beaujard, năm 1904, là những người đầu tiên chứng minh giảm muối mạnh sẽ làm giảm HA [7]. Kết quả này được vài nhà nghiên cứu củng cố suốt 30 năm sau nhưng không phải đợi đến khi Kempner hồi sinh ý tưởng hạn chế muối mạnh nó mới được ứng dụng rộng rãi trong điều trị THA.
Thử nghiệm của Sack & CS [29] và phân tích gộp của He & CS [30] chứng minh ảnh hưởng của giảm natrium lên tình trạng HA ngắn hạn và dài hạn.
Tác dụng giảm muối ngắn hạn.
Bốn trăm mười hai người HA bình thường cao và THA giai đoạn 1 phân ngẫu nhiên ăn bữa ăn đối chứng điển hình của Mỹ hoặc dùng bữa ăn DASH (the Dietary Approaches to Stop Hypertension) (gọi đúng là bữa ăn hỗn hợp, gồm nhiều sợi, khoáng chất từ trái cây và rau tươi, nhiều cá, thịt gà, ít thịt bò, heo và ít chất béo bão hòa) và trong mỗi chế độ ăn phân tiếp ngẫu nhiên đối tượng ăn một trong 3 kiểu ăn theo lượng natri là cao (150 mmol/ngày), trung bình (100 mmol/ngày) và thấp (50 mmol/ngày) trong 30 ngày liên tiếp. Kết quả là khi lượng natri giảm từ mức cao xuống trung bình thì HATTh giảm 2,1 mm Hg (P < 0,001) đối với bữa ăn chứng và giảm 1,3 mm Hg (P = 0,03) đối với bữa ăn DASH. Lượng natri giảm từ mức trung bình xuống thấp thì HA giảm thêm 4,6 mm Hg trong bữa ăn chứng (P < 0,001) và giảm 1,7 mm Hg trong bữa ăn DASH (P < 0,01). Tác dụng giảm natri xảy ra ở người có/không có THA, nam hoặc nữ và bất kể chủng tộc. Chế độ ăn DASH làm giảm có ý nghĩa HATTh ở từng mức độ muối và giảm HA mạnh hơn khi muôi giảm nhiều hơn. So với nhóm chứng có nồng độ natri cao, bữa ăn DASH với mức natri thấp sẽ giảm được HATTh trung bình 7,1 mm Hg ở người không có THA và giảm 11,5 mm Hg ở người THA (Biểu đồ 4) [29].
Natrium-h4
Biểu đồ 4. Tác dụng giảm muối và bữa ăn DASH lên huyết áp tâm thu (biểu đồ A) và huyết áp tâm trương (biểu đồ B). Huyết áp trung bình tâm thu/tâm trương ở nhóm chế độ ăn đối chứng. Huyết áp trung bình thay đổi đối với những mức natrium khác nhau (vạch liền) và giữa hai chế độ ăn ứng với từng mức natrium ăn vào khác nhau. Con số cạnh vạch rời chỉ huyết áp thay đổi trung bình và độ tin cậy 95% nằm trong ngoặc đơn. Khác biệt có ý nghĩa về huyết áp tâm thu đối với pha natrium cao và thấp trong bữa ăn đối chứng (trung bình, –6,7 mm Hg; khoảng tin cậy 95% , –5,4 đến –8,0; P<0,001) và trong bữa ăn DASH  (trung bình, –3,0 mm Hg; khoảng tin cậy 95% , –1,7  đến –4,3; P<0,001) và giữa  pha natrium cao của bữa ăn đối chứng với pha natrium thấp của bữa ăn DASH (trung bình, –8,9 mm Hg; khoảng tin cậy 95%,  –6,7 đến –11,1; P<0,001). Khác biệt cũng có ý nghĩa giữa huyết áp tâm trương giữa pha natrium cao và pha natrium  thấp của bữa ăn đối chứng (trung bình, –3,5 mm Hg; khoảng tin cậy 95%, –2,6 đến –4,3; P<0,001) và bữa ăn DASH (trung bình, –1,6 mm Hg; khoảng tin cậy 95%, –0,8 đến –2,5; P<0,001) và  giữa  pha natrium cao của bữa ăn đối chứng với pha natrium thấp của bữa ăn DASH (trung bình, –4,5 mm Hg; khoảng tin cậy 95%, –3,1 đến –5,9; P<0,001). Dấu sao (P<0,05), dấu thánh giá (P<0,01)và dấu thánh giá đôi (P<0,001) chỉ khác biệt có ý nghĩa về huyết áp giữa các chế độ ăn hoặc giữa các bữa ăn có mức natrium khác nhau.
Viết tắt: DASH-the Dietary Approaches to Stop Hypertension.
Nguồn: Sacks et al [29].
Tác dụng giảm muối dài hạn.
He & CS [30] tìm trên hệ lưu trữ dữ liệu MEDLINE, EMBASE, Cochrane các nghiên cứu và tổng luận về giảm muối trung bình >/=  4 tuần. Kết quả là có 20 thử nghiệm trên người THA (n = 802) và 11 thử nghiệm ở người bình thường (n = 2220). Người THA có nồng độ trung vị natrium thải qua nước tiểu là 78 mmol/24 giờ (4,6 g/ngày muốit),  HATTh giảm trung bình -5,06 mmHg (KTC 95%:-5,81 đến -4,31) và HATTr giảm -2,7 mmHg (KTC 95%: -3,16 đến -2,24). Ở người bình thường, giảm trung vị lượng natrium qua nước tiểu là 74 mmol/24 giờ (4,4 g/ngày muối), HATTh giảm trung bình -2,03 mmHg (KTC 95%: -2,56 đến -1,5) và HATTr giảm -0,99 mmHg (-1,4 đến -0,57). Hồi quy tuyến tính có ý nghĩa giữa giảm natrium qua nước tiểu và giảm HA. Trong khoảng từ  3 đến 12 g/ngày, lượng muối càng giảm thì HA càng giảm.
Giảm muối với các độ tuổi
Đối với mọi lứa tuổi giảm muối đều làm giảm HA [8]:
Trẻ sơ sinh. Nghiên cứu của Hofma & CS trên 500 trẻ sơ sinh Hà Lan trong sáu tháng: nhóm uống sữa có giảm muối thì gần 50% có HA giảm 2,1 mm Hg tại sáu tháng tuổi so với nhóm trẻ dùng sữa bình thường và HA ở nhóm trẻ đầu vẫn giảm kéo dài sau 15 năm bất kể lượng muối ăn [8].
Trẻ em và thanh niên mới lớn. Có mối tương quan tuyến tính giữa lượng natrium thải 24 giờ và HATTh ở 73 trẻ 11–14 tuổi, tức là ăn càng nhiều muối thì HATTh càng tăng và mối tương quan này vẫn ý nghĩa sau khi loại trừ ảnh hưởng của tuổi, phái, chủng tộc, mạch, chiều cao và cân nặng [7]. Một phân tích gộp mới đây 10 thử nghiệm giảm muối với 966 người cho thấy giảm muối trung bình dẫn đến giảm có ý nghĩa HA ở trẻ em và thanh niên mới lớn. Khi giảm 42% muối ăn trong 4 tuần, HATTh giảm 1,2mmHg (P < 0,001) và HATTr giảm 1,3mmHg (P < 0,001). Kết quả này quan trọng bởi trẻ em mà HA càng cao thì khi lớn HA cũng càng cao[7]. 
Lứa tuổi trung niên. MacGregor & CS nghiên cứu thấy lượng muối giảm trung bình (ví dụ 80 mmol/ngày) thì HA giảm, tiếp tục giảm khi càng giảm muối và giảm kéo dài cho đến khi còn giữ chế độ giảm muối. Theo dõi 18 tháng trên các đối tượng 30-54 tuổi có HATTr 80-89 mm Hg thấy HA giảm 1,4/0,9 mm Hg khi bài xuất natri giảm 100 mmol/ngày [8]. 
Người > 60 tuổi. Huyết áp giảm khi muối giảm rõ ràng hơn, bất luận HA ban đầu; với mức giảm muối trung bình, HA giảm 7,2/3,2 mm Hg sánh ngang mức giảm HA trong các thử nghiệm dùng thuốc lợi tiểu thiazide. Ở người > 60 tuổi thì HA giảm khi muối giảm rõ ràng hơn, bất luận HA ban đầu; với mức giảm muối trung bình, HA giảm 7,2/3,2 mm Hg sánh ngang mức giảm HA trong các thử nghiệm dùng thuốc lợi tiểu thiazide [8].
Nhìn chung, ăn giảm muối trung bình làm giảm HA ở người THA là 7,11/3,88 mm Hg (P < 0,001 đối với cả HATTh và HATTr) và ở người bình thường là 3,57/1,66 mm Hg (P < 0,001 đối với cả HATTh và P < 0,05 đối với HATTr) [31].
Phân tích gộp của Dumler [32] mới đây thì hạn chế muối ở người THA giúp giảm HA còn tác dụng dài hạn cần khảo cứu nữa; tuy nhiên, phần đa việc giảm muối dài hạn trong các phân tích gộp này rất ít [7].
Tóm tắt ích lợi giảm muối
Các bằng chứng cho thấy giảm muối ăn thì giảm HA và ngăn ngừa THA [33]: nguy cơ tương đối THA giảm khoảng 20% (có hoặc không có giảm cân nặng kèm theo) [20]. Đối mọi lứa tuổi giảm muối đều làm giảm HA [8]. Ăn muối < 6 g/ngày làm giảm được HA từ 2 – 8 mm Hg [4]. Tuy giảm muối ngắn và dài hạn dẫn đến HA giảm nhẹ nhưng lợi ích cộng đồng rất lớn (Biểu đồ 5) [4, 20]: (1) chỉ cần giảm HATTh 3 mm Hg thì đột quỵ giảm 8%, bệnh mạch vành giảm 5% và tử vong chung giảm 4%; (2) giảm 10 mm Hg HATTh hoặc 5 mm Hg HATTr về lâu về dài sẽ giảm được 40% nguy cơ cao tử vong do đột quỵ và 30% nguy cơ cao tử vong do bệnh mạch vành [13]; (3) các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng nhận thấy HATTr giảm 2 mm Hg sẽ giúp giảm 17% tỷ lệ hiện mắc THA, 6% nguy cơ bệnh mạch vành và 15% nguy cơ đột quỵ và thiếu máu não thoáng qua [34].
Natrium-h5
Biểu đồ 5.  Tác dụng của hạ huyết áp.
Nguồn: U.S. Department Of Health And Human Services [4].
Giá trị thực tiễn.
Ăn ít muối ngăn ngừa THA đặc biệt hiệu quả ở người nhiều nguy cơ như người thừa cân, THA giới hạn, người cao tuổi, đái tháo đường và bệnh thận mạn đồng thời giúp thuốc trị THA tốt hơn dù là chủng tộc nào. Tác dụng giảm muối trung bình tương tác với các nhóm thuốc hạ HA ức chế men chuyển angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin II và chẹn beta giao cảm tương đương thuốc lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp ngoại trừ thuốc ức chế canxi [20, 35]. Giảm muối giúp người đang uống thuốc hạ HA ngừng thuốc mà HA vẫn kiểm soát tốt [36].
Tại Phần Lan, trong vòng 30 qua, lượng muối giảm trung bình 1/3 dẫn đến giảm cả HA tâm thu/tâm trương >10 mm Hg trong dân chúng và giảm 75% – 80% tử vong do đột quỵ và bệnh mạch vành. Không thấy bằng chứng có hại khi giảm muối [37].
Thực tế toàn cầu.
Brown & CS [21] mới đây ước lượng bài xuất natrium qua nước tiểu 24 giờ từ nghiên cứu INTERSALT (1985–87) và INTERMAP (1996–99) và dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát và can thiệp đã ông bố lượng muối ăn khắp các vùng trên thế giới vượt nhu cầu sinh lý (tức là 10–20 mmol/ngày). Hầu hết người lớn ăn natrium > 100 mmol/ngày và nhiều người (đặc biệt là các nước châu Á) có lượng natrium ăn > 200 mmol/ngày. Các nước sau thì ăn ít natrium: Cameroon, Ghana, Samoa, Tây Ban Nha, Đài Loan, Tanzania, Uganda và Venezuela.  Lượng natrium thông thường > 100 mmol/ngày ở trẻ > 5 tuổi và tăng dẫn theo tuổi. Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ, lượng natrium ăn vào nổi trội qua thực phẩm chế biến sẵn (75% tổng natrium).  Nguồn cung cấp natrium lớn nhất tại Anh và Mỹ là thực phẩm từ ngũ cốc và bánh nướng còn tại Trung Quốc và Nhật là muối nêm nếm khi nấu, khi ăn và nước chấm.
Ở các nước phương Âu-Mỹ, lượng muối ăn chỉ có 10% từ thực phẩm thiên nhiên, 15% tự tay thêm còn 75% từ thức ăn chế biến sẵn [4, 6, 18, 21] và các chính phủ đang nỗ lực giảm 50% lượng muối trong thức ăn “công nghiệp” như Mỹ. Mỗi năm Việt Nam sản xuất 150 – 170 triệu lít nước mắm (hàm lượng muối 270 – 290 g/L) và tiêu thụ chủ yếu trong nước [38]. Thế giới có khoảng 400 triệu người dùng nước mắm [38].
Chúng ta có thể làm gì?
Chín phủ đưa ra chính sách quốc gia về muối [5]. Năm 1985, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề nghị mức muối ăn là 5 g/ngày [7]. Thực tế, lượng muối ăn vào trung bình ở: (1) người Mỹ nam ăn natri 4,2 g/ngày, nữ 2,75 g/ngày [4]; (2) người châu Á là > 200 mmol/ngày [21]; (3) người Việt Nam là 18 – 22 g muối/người/ngày và tùy từng vùng mà thói quen ăn mặn lại khác nhau như Hà Nam, Yên Bái là 13 – 15 g/người/ngày, trong khi ở các vùng biển hay các nơi còn nghèo, mức độ này lại tăng lên gấp 2-3 lần [8, 39]. Nhật (1960-81), Bỉ (1968-81), Phần Lan (1975 đến nay), vương quốc Anh (2008 đến nay) thực hiện cuộc vận động giảm muối toàn dân [7,18] và mới đây Mỹ đã vận động toàn dân giảm ăn mặn. Mười một nước trong Cộng đồng Châu Âu đã ký kết giảm 16% muối ăn trong 4 năm [7]. Năm 2005, World Action group (WASH – World Action on Salt and Health) thành lập năm 2005 nhằm cổ vũ giảm muối toàn cầu và đã có trên 300 thành viên quốc tế vốn chủ yếu là các chuyên gia THA và năm 2007, nhóm WASH tại Úc đã phát động chiến dịch quốc gia giảm muối còn 6g/ngày vào năm 2012 [7]. Dù muối gây tăng tỷ lệ hiện mắc và mới mắc THA nhưng đến thời điểm 2009 vẫn ít chính phủ có chính sách quốc gia giảm muối ăn.
Nỗ lực giảm muối đòi hỏi cá nhân và cộng đồng tích hợp, cụ thể là chính phủ, chính quyền địa phương, nhà sản xuất thực phẩm, nhà hàng, quán xá, nhân viên y tế, trường học, người nội trợ và mỗi người.

Bảng1. Các chữ viết tắt

DASH

the Dietary Approaches to Stop Hypertension

HA

Huyết áp

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

INTERMAP

the International Population Study on Macronutrients and Blood Pressure

INTERSALT

The International Study of Salt

KTC

Khoảng tin cậy

Nat

Natrium thải qua nước tiểu

THA

Tăng huyết áp

WASH

World Action on Salt and Health

Nâng cao nhận thức dân chúng thông qua truyền thông trực tiếp và/hoặc gián tiếp về tác hại của muối, đặc biệt nhấn mạnh nguy cơ bệnh tim và đột quỵ do ăn nhiều muối [5].
Thuyết phục các nhà sản xuất thực phẩm và người bán hàng ăn uống giảm muối trong thức ăn [5]. Hoa Kỳ đã đạt được thoả thuận là các nhà chế biến thực phẩm giảm 50% lượng muối trong thức ăn.
Mỗi thầy thuốc thực hành giảm muối cho mình và tư vấn cho người bệnh, người nhà nhất là các bà mẹ không thêm muối khi nấu nướng, khi ăn [40] và chọn thực phẩm chế biến sẵn có hàm lượng natrium < 0,3 g/100 g thực phẩm (0,75 g muối/100 g thực phẩm). Lưu ý, 2,5 g muối (1 g natrium) trong 100 g thực phẩm có độ mặn tương đương nước biển [18, 20].
Nỗ lực giảm muối để kiểm soát HA và THA tốt phụ thuộc chính phủ, cộng đồng (trường học, các hội, các tổ chức…), cá nhân và mỗi thầy thuốc THA. Việt Nam là nước nghèo nhưng xu hướng đô thị hoá cao, tỷ lệ THA tăng nhanh [12], người bệnh nhiều nơi không đủ chi phí chữa THA và điều trị THA lâu dài; vì vậy, việc áp dụng giảm muối cộng đồng tỏ ra là hiệu quả nhãn tiền và lợi chi nhất.
Chương trình cộng đồng giảm muối và HA tại Ghana.
Tại châu Phi, THA và đột quỵ thường gặp và tăng dần nhưng kiểm soát thì còn hạn chế. Thực phẩm chế biển sẵn ở châu Phi còn hiếm [41]. Cappuccio & CS [41] thực hiện thử nghiệm phân ngẫu nhiên chùm dựa trên cộng đồng  1013 người (628 nữ và 481 nam, trung bình 55 tuổi) tại 12 làng để giảmmuối và HA. Huyết áp trung bình là 125/74 mmHg và lượng natrium qua nước tiểu (Nat) là 101 mmol/ngày. Can thiệp thúc đẩy sức khoẻ qua 6 tháng với tất cả làng và đánh giá 3 và 6 tháng. Kết quả là có mối liên hệ ý nghĩa giữa lượng muối và cả HATTh (2,17 mmHg [KTC 95%: 0,44 – 3,91] trên 50 mmol Nat/ ngày, P < 0,001) lẫn HATTr (1,10 mmHg [KTC 95%: 0,08 – 1,94], P < 0,001) lúc ban đầu. Tại thời điểm 6 tháng, nhóm can thiệp có gảim HATTh (2,54 mmHg [KTC 95%: -1,45 đến 6,54]) và HATTr (3,95 mmHg [KTC 95%: 0,78 đến 7,11], P = 0,015) khi so sánh với nhóm chứng. Giảm không có ý nghĩa thay đổi lương Nat. Có khác biệt về Nat 24 giờ trên 50 mmol với giảm HATTh xuống  2,12 mmHg (KTC 95%: 1,03 đến 3,21) tại 3 tháng và 1,34 mmHg (0,08 đến 2,60) tại 6  tháng (P < 0,001 với cả hai).
Giá trị thực tiễn
Giảm muối là bước quan trọng trong điều trị THA [17]. Để dự phòng, lượng natri ăn < 2,3 g/ngày (100 mmol/ngày) còn với người THA thì 1495 g-  2,3 g (65 – 100 mmol) [3], thậm chí </= 65 mmol/ngày [42, 43].  Đối với người THA, giảm muối càng nhiều càng tốt, lý tưởng là muối ăn ở mức 65 mmol Natri/ ngày [20]. 
Kết cục, muối ăn cung cấp khoáng chất cần thiết cho cơ thể và điều hoà HA nhưng lượng muối ăn vượt ngưỡng 6 g/ngày sẽ gây tăng tỷ lệ hiện mắc và mới mắc THA. Ăn muối thái quá là nguyên nhân của khoảng 30% THA; đến lượt THA liên quan muối gây 14% đột quỵ và 9% nhồi máu cơ tim [17]. Bằng chứng khoa học từ nhiều nguồn chứng minh giảm muối ăn thì giảm huyết áp và các biến chứng liên quan cũng như ngăn ngừa tăng huyết áp đồng thời giúp thuốc hạ huyết áp tác dụng tốt hơn, kiểm soát huyết áp tốt hơn và tác dụng giảm muối ăn tương đương thuốc lợi tiểu liều thấp. Việc giảm muối trong cộng đồng có tính lợi chi cao và tỏ ra phù hợp với bối cảnh Việt Nam. Nỗ lực giảm muối để kiểm soát HA và THA tốt phụ thuộc chính phủ, cộng đồng, cá nhân và mỗi thầy thuốc THA; đây là một trong những thay đổi hành vi ăn quan trọng và khó khăn nhất [44].
Tài liệu tham khảo

[1] He FJ, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Plasma sodium: ignored and underestimated. Hypertension 2005;45:98-102. Epub 2004 Nov 22. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[2] MacGregor GA. Sodium is more important than calcium in essential hypertension. Hypertension 1985;7;628-37. [http://hyper.ahajournals.org].  
[3] Canadian Hypertension Education Program. 2009 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension. [http://www.hypertension.ca]. (Accessed on May 17, 2009).
[4] U.S. Department Of Health And Human Services. Complete Report: The Seventh Report of the Joint National Committee on  Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 04-5230, Aug 2004. [http://www.nhlbi.nih.gov].(Accessed on Jun 1st, 2009).
[5] Irish Heart Foundation Position Statement on Salt, Blood Pressure and Heart Disease. (April 2004). [http://www.irishheart.ie]. (Accessed on May 25, 2009).
[6] KenneyJJ. Diet, Hypertension and Salt Toxicity. (Last updated 2/24/2004).[http://www.foodandhealth.com]. (Accessed on May 25, 2009).
[7] He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J of Hum Hypertens advance online publication 25December2008; doi: 10.1038/jhh.2008.144. [http://nature.com].[T44] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk Estimation and the Prevention Cardiovascular Diseases- a National Clinical Guideline (Feb 2007) [http://www.sign.ac.uk].
[8]  Đào Duy An. Ăn uống ảnh hưởng huyết áp thế nào? [http://www.yduocngaynay.com].
[9] World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of  hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-92. [http://www.who.int]. (Accessed on Jun 1st, 2009).
[10] Đào Duy An. Chủ đề Ngày Tăng huyết áp Thế giới 2009 và góc nhìn Việt Nam. [http://www.benhvienlongxuyen.com]/[http://www.ykhoanet.com]/[http://www.diendanyduoc.net]. (Truy cập ngày 17/5/2009).
[11] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guideline for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europe Society of Hypertension (ESH) and the Europe Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462-536. [http://eurheartj.oxfordjournals.org].
[12] Huỳnh Văn Minh (Trưởng ban soạn thảo). Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp ở người lớn. Trong: Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa; TP Hồ Chí Minh. Nhà Xuất bản Y học;2008:225-94.
[13] Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension. 9th Ed: Philadelphia. Lippincott, Williams and Wilkins; 2006: 1-5; 50-62;192-208.
[14] Getz GS, Reardon CA. Nutrition and Cardiovascular Disease. Arterioscler, Thromb, & Vasc Bio 2007;27:2499-506. [http://atvb.ahajournals.org].
[15] He FJ, MacGregor GA. Blood pressure is the most important cause of death and disability in the world. Euro Heart J 2008;9,Suppl B:B23-8. [http://eurheartjsupp.oxfordjournals.org]. moi tham
[16] Titze J,Ritz E. Salt – its effect on blood pressure and target organ damage: New pieces in an old puzzle. J Nephrol2009;22:177-89. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[17] Flegel K, Magner P. Get excess salt out of our diet. CMAJ 2009; 180 (3).   [http://www.cmaj.ca].
[18] Cappuccio FP, Siani A. Nonpharmaceutical Treatment of Hypertension. In: Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Cardiology. 2sd Ed: Philadelphia. Mosby;2004: 523-32.
[19] Adrogué HJ, Madias NE. Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension. New Engl J Med 2007;356:1966-78. [http://www.nejm.org].
[20] Appel LJ, Brands WM, Daniels RS,  et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension- a Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296-308. [http://www.hypers.ahajournals.org].
[21] Brown IJ, Tzoulaki I, Candeias V, et al. Salt intakes around the world: implications for public health. International Journal of Epidemiology, doi:10.1093/ije/dyp139. IJE Advance Access published online on April 7, 2009. [http://ije.oxfordjournals.org].
[22] Sanders PW. Dietary Salt Intake, Salt Sensitivity  and Cardiovascular Health. Hypertension 2009;53;442-5. [http://www.hypers.ahajournals.org]. 
[23] de Wardener HE, He FJ, MacGregor GA. Plasma sodium and hypertension. Kidney Int 2004; 66:2454-66. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[24] Laffer CL, Elijovich F. Is Sodium Restriction Important to Hypertension? (Posted 06/23/2004) [http://www.medscape.com]. (Accessed on May 25, 2009).
[25] Alderman MH. Salt, Blood Pressure, and Human Health. Hypertension 2000;36:890-3. [http://hyper.ahajournals.org]. 
[26] Mancilha-Carvalho Jde J, Souza e Silva NA. The Yanomami Indians in the INTERSALT Study. Arq Bras Cardiol. 2003 Mar;80(3):289-300. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[27] Denton D, Weisinger R, Mundy NI, et al. The effect of increased salt intake on blood pressure in chimpanzees. Nat Med 1995;1:1009-1016.
[28] Elliott P, Walker LL, Little MP.  Change in Salt Intake Affects Blood Pressure of Chimpanzees: Implications for Human Populations. Circulation 2007;116:1563-8. [http://circ.ahajournals.org].
[29] Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer  WM. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. New Engl J Med 2001;344:3-10. [http://www.nejm.org].
[30] He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004937. DOI: 10.1002/14651858.CD004937. [http://www.cochrane.org].
[31] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk Estimation and the Prevention Cardiovascular  Diseases- a National Clinical Guideline (Feb 2007) [http://www.sign.ac.uk].
[32] Dumler F. Dietary sodium intake and arterial blood pressure. J Ren Nutr 2009;19:57-60. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[33] Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ2007;334:885(28April). [http://www.bmj.com].
[34] Greenland P. Beating High Blood Pressure with Low-Sodium DASH. New Engl J Med 2001;344:53-5. [http://content.nejm.org].  
[35] Milan A, Mulatero P, Rabbia F, et al. Salt intake and hypertension therapy. J Nephrol 2002;15:1-6. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[36] Hooper L,Ebrahim S, Smith GD. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628 (21Sept). [http://www.bmj.com].
[37] Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:59-75.  [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[38] Nước mắm. [http://dictionary.bachkhoatoanthu.gov.vn]. (Truy cập 31/5/2009).
[39] Người VN quá lạm dụng muối ăn: hiểm họa tiềm ẩn. [http://www.bacninh.gov.vn]. (Truy cập ngày 25/4/2007).
[40] Tran HV, Oladeine O, Nguyen TH, et al. Integrated Primary Prevention of Cardiovascular Disease. In: Nguyen TN, Hu D, Kim MH, et el, eds. Management of Complex Cardiovascular Problems. 3rd ed; Singapore: Blackwell Futura, 2008:134.
[41] Cappuccio FP, Kerry SM, Micah FB, et al. A community programme to reduce salt intake and blood pressure in Ghana [ISRCTN88789643]. BMC Public Health 2006 Jan 24;6:13. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov].
[42] National Heart Foundation of Australia (National Blood Pressure and Vascular Disease Advisory Committee). Guide to management of hypertension 2008. [http://www.heartfoundation.org.au].(Accessed on Jun 1st, 2009).
[43] Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96. [http://www.circ.ahajournals.org].
[44] Gidding SS, Lichtenstein AH, Faith MS, et al. Implementing American Heart Association Pediatric and Adult Nutrition Guidelines. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, and Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2009;119:1161-75. [http://circ.ahajournals.org].