Khuyến cáo dựa trên bằng chứng năm 2014 về xử trí tăng huyết áp ở người trưởng thành: Có gì mới từ báo cáo của các thành viên hội đồng được chọn vào JNC 8 ?

I.  ĐẶT VẤN ĐỀ:

Tăng huyết áp (THA) là bệnh thường gặp trong thực hành lâm sàng hằng ngày, đặc biệt tại phòng khám hay ở những nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu. THA đã được biết khá lâu là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố mạch máu do xơ vữa như NMCT, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên…

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

và ngay cả suy tim, từ đó sẽ dẫn đến tử vong nếu không phát hiện sớm và điều trị thích hợp. Hơn 10 năm kể từ JNC 7 được xuất bản năm 2003, y giới rất “sốt ruột” vì đã chờ khá lâu cho một JNC 8 “muộn”. Mười năm với nhiều bằng chứng và nhiều phiên bản cập nhật khuyến cáo từ các hiệp hội uy tính trên toàn thế giới như ESC, CCS, NICE… Và “thời điểm G đã đến!”, ngày 18 tháng 12 năm 2013, trên tạp chí JAMA, các thành viên trong hội đồng JNC 8 đã đăng tải khuyến cáo dựa trên bằng chứng về xử trí THA ở người trưởng thành. Tuy chưa phải là toàn văn như JNC 8, nhưng bảng báo cáo tóm tắt được công bố có thể nói đã đưa y giới từ trạng thái “sốt ruột” đến trạng thái “ngạc nhiên” với nhiều thay đổi so với những khuyến cáo hiện hành đang áp dụng. Ở bài viết này, chúng ta sẽ tập trung tìm hiểu 4 câu hỏi chính:

1.Quá trình hình thành khuyến cáo 2014 như thế nào? có khác biệt gì so với JNC 7?

2.Khuyến cáo 2014 trình bày những gì?

3.Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành và tại sao?

4.Chỉ dẫn thực hành cụ thể như thế nào?

II.    GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ:

1.Hình thành khuyến cáo 2014 và sự khác biệt so với JNC7:

Như các ấn bản JNC trước đây, công việc JNC8 cũng khởi động đúng tiến độ, 5 năm sau kể từ JNC7. Bắt đầu từ tháng 3 năm 2008, viện tim phổi máu quốc gia Mỹ-NHLBI đã gửi thư mời làm các đồng chủ tọa và các thành viên cho ủy ban của JNC 8. Vẫn hướng về đối tượng mục tiêu cho khuyến cáo là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn, ủy ban này được giao trách nhiệm là xem lại và tổng hợp những bằng chứng khoa học mới nhất, cập nhật khuyến cáo hiện hành để cung cấp hướng dẫn tốt nhất trong cách tiếp cận, xử trí và kiểm soát huyết áp nhằm giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch và những biến chứng của nó. Ủy ban còn được yêu cầu là phải định ra và ưu tiên giải quyết cho những câu hỏi quan trọng nhất khi xem xét lại bằng chứng. Như vậy thành phần của ủy ban lần này bao gồm những ai? Phương pháp xây dựng khuyến cáo có gì cải tiến nhằm gia tăng độ tin cậy? Các thành viên trong hội đồng được tuyển chọn từ hơn 400 người được giới thiệu gồm các chuyên gia về THA (n=14), chăm, sóc sức khỏe ban đầu (n=6), lão khoa (n=2), tim mạch (n=2), thận học (n=3), điều dưỡng (n=1), dược (n=2), thử nghiệm lâm sàng (n=6), y học chứng cứ (n=3), dịch tễ (n=1), công nghệ thông tin (n=4), phát triển và áp dụng các khuyến cáo lâm sàng trong hệ thống chăm sóc (n=4). Hội đồng còn bao gồm các nhà khoa học nhiều kinh nghiệm từ viện bệnh lý thận, tiêu hóa, đái tháo đường quốc gia – NIDDK và từ viện tim phổi máu quốc gia – NHLBI. Hội đồng đã xác định đích đến cho khuyến cáo bằng cách tập trung vào 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất:  

1.      Ở những người trưởng thành bị THA, khởi trị bằng thuốc tại những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

2.      Ở những người trưởng thành bị THA, điều trị bằng thuốc để đạt những đích HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

3.      Ở những người trưởng thành bị THA, những thuốc hoặc nhóm thuốc có khác nhau về lợi ích và nguy hại trên những kết cục sức khỏe chuyên biệt?

Từ 3 câu hỏi dẫn đường này, với nguồn lực sẵn có như trên, hội đồng cũng đề ra phương pháp tổng quan y văn thích hợp để có câu trả lời xác đáng. Về mặt thiết kế nghiên cứu, chỉ có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (TNLS) với thời gian nghiên cứu > 1 năm và cỡ mẫu > 100 mới được đưa vào đánh giá. Vì hội đồng cho rằng TNLS chính là tiêu chuẩn vàng cho xác định tính hiệu lực (efficacy) và hiệu quả (effectiveness) của 1 liệu pháp, sẽ hạn chế được các sai lệch (bias) chủ quan hơn là các thiết kế nghiên cứu khác. Các TNLS có cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn sẽ không đủ tin cậy để cho những thông tin về hiệu quả điều trị trên những biến cố sức khỏe quan trọng. Hội đồng cũng định nghĩa rõ những kết cục sức khỏe quan trọng (bao gồm tử vong toàn bộ, tử vong do bệnh tim mạch, tử vong do bệnh thận mạn, NMCT, suy tim, nhập viện vì suy tim, đột quị, tái thông mạch vành hoặc tái thông mạch khác, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tăng gấp đôi creatinin hoặc giảm độ lọc càu thận) để giới hạn các TNLS khi đưa vào đánh giá. Về mặt xuất bản, hội đồng chỉ lấy những bài báo gốc đăng tải các TNLS, rồi tự tiến hành tổng quan hệ thống, do đó những bài tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích gộp (meta-analyses) các TNLS được trích dẫn và đăng tải bởi những nhóm khác sẽ không được đưa vào đánh giá bằng chứng. Quá trình tìm kiếm y văn gồm 2 lần: lần 1 các TNLS từ 1/1/1966 đến 31/12/2009, lần 2 từ 12/2009 đến 8/2013 với cùng thuật ngữ trong MeSH và chỉ lấy những bài báo gốc.

Tháng 1 năm 2013, khuyến cáo được NHLBI chấp thuận cho bình duyệt mở rộng đến 20 nhà bình duyệt, tất cả đều là những chuyên gia về THA, và đến 16 cơ quan liên bang. Các nhà bình duyệt còn là những chuyên gia về tim mạch, thận học, chăm sóc sức khỏe ban đầu, dược, các nhà nghiên cứu, thống kê sinh học và những lĩnh vực quan trọng có liên quan khác. Có 16 nhà bình duyệt và 5 cơ quan liên bang đã trả lời. Những tham luận thu được đã được hội đồng xem xét và thảo luận từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2013. Và đến tháng 6 năm 2013, NHLBI tuyên  bố quyết định ngừng tiến trình phát triển các khuyến cáo lâm sàng trong đó có khuyến cáo về THA này, những đối tác thay vào là những tổ chức được chọn lựa sẽ phát triển những khuyến cáo này. Điều quan trọng là những người tham gia trong tiến trình này đòi hỏi những tổ chức được chọn lựa này được tham gia vào nội dung cuối cùng của bảng báo cáo. Hội đồng được chọn lựa cố gắng đăng tải những khuyến cáo cho cộng đồng trong 1 thời gian bắt buộc trong khi vẫn duy trì tính cứng rắn của tiến trình đã được xác định trước. Vì thế báo cáo này không là 1 báo cáo được phê duyệt của NHLBI và không phản ánh tầm nhìn của NHLBI. Bảng 1 tóm tắt những cải tiến của khuyến cáo lần này so với JNC7

Bảng 1:So sánh khuyến cáo hiện tại với JNC 7

2.Khuyến cáo 2014 trình bày những gì?

Khuyến cáo1:Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, nên khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 150 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg (khuyến cáo mạnh)

Khuyến cáo phụ:Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, điều trị thuốc để đạt mức HATT thấp hơn (như < 140 mmHg) và điều trị vẫn dung nạp tốt mà không có những tác dụng phụ trên sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống, điều trị không cần thiết phải hiệu chỉnh (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 2:Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATTr < 90 mmHg (30-59 tuổi: khuyến cáo mạnh, 18-29 tuổi: ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 3:Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 4:Trong quần thể ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn (BTM), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 5:Trong quần thể ≥ 18 tuổi với đái tháo đường (ĐTĐ), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 6:Trong quần thể chung không là người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide, ức chế kênh calci, ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) (khuyến cáo trung bình).

Khuyến cáo 7: Trong quần thể chung người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide hoặc ức chế kênh calci (người da đen chung: khuyến cáo trung bình; người da đen với bệnh ĐTĐ: khuyến cáo yếu).

Khuyến cáo 8:Trong quần thể chung ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn, khởi trị (hay điều trị thêm vào) THA bằng thuốc nên bao gồm UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn với THA bất chấp sắc tộc hay tình trạng ĐTĐ (khuyến cáo trung bình).

Khuyến cáo 9:Mục tiêu chính của điều trị THA là đạt được và duy trì mức HA đích, nếu mức đích HA không đạt được trong vòng 1 tháng, nên tăng liều thuốc ban đầu hoặc thêm thuốc thứ 2 từ 1 trong các nhóm thuốc được khuyến cáo (lợi tiểu thiazide, ức chế calci, UCMC hoặc UCTT). Nhà lâm sàng nên tiếp tục đánh giá HA và đều chỉnh chế độ điều trị cho đến khi mức đích HA đạt được. Nếu mức đích HA không thể đạt được với 2 thuốc, thêm vào và điều chỉnh thuốc thứ 3 từ các thuốc trong danh sách trên. Không sử dụng kết hợp UCMC với UCTT trên cùng 1 bệnh nhân. Nếu mức đích HA không đạt được khi các thuốc được khuyến cáo bị chống chỉ định hoặc cần sử dụng hơn 3 thuốc để đạt đích HA, các thuốc THA từ nhóm khác có thể được sử dụng. Liên hệ với chuyên gia THA khi mức đích HA không thể đạt được dù đã sử dụng các chiến lược trên hoặc khi cần xử trí những bệnh nhân có biến chứng (ý kiến chuyên gia).

3.Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành và tại sao?

– khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, cần dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị:Khuyến cáo 2014 không định nghĩa THA hay tiền THA, nhưng lợi ích làm giảm các kết cục về sức khỏe quan trọng từ các TNLS đã khuyến cáo mạnh cho ngưỡng can thiệp bằng thuốc trong khuyến cáo. Thay đổi lối sống luôn là nền tảng bên dưới song hành cùng điều trị thuốc.

– Khuyến cáo xác định tuổi 60 là mốc ranh giới để áp dụng cho các mức đích HA khác nhau:mặc dù mức đích HA được chia làm 2 ngưỡng < 150/90 mmHg và < 140/90 mmHg nhưng các khuyến cáo ESC 2013 và CHEP 2013 chọn ranh giới phân định này là 80 tuổi. Trong phần lý giải của mình, khuyến cáo 2014 nêu bật là dựa vào các TNLS:  HYVET,Syst-Eur,SHEP, JATOS,VALISH, và CARDIO-SIScho thấy trên quần thể ≥ 60 tuổi, mức đích HA < 150/90 mmHg sẽ làm giảm đột quị, suy tim và bệnh mạch vành.

– Thuốc ức chế bkhông nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc, chỉ xuất hiện trong chế độ điều trị khi đã phối hợp 3 thuốc không hiệu quả: khuyến cáo 2014 đã lý giải điều này do bằng chứng từ nghiên cứu sử dụng ức chế bcho thấy có tần suất cao hơn UCTT về tiêu chí gộp tiên phát bao gồm tử vong tim mạch NMCT và đột quị. Trong những nghiên cứu khác, ức chế bđược so sánh với 4 nhóm thuốc được khuyến cáo, kết quả cũng ghi nhận tương tự. Các TNLS trên những quần thể đặc biệt không THA như BMV hoặc suy tim đã bị loại ra khỏi đánh giá bằng chứng cho khuyến cáo. Nên hiện tại bằng chứng không ủng hộ cho ức chế bcó vị trí ngang bằng 4 nhóm thuốc khác trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buộc.

– Ở bệnh nhân bị ĐTĐ, mức đích HA được xác định là <140/90 mmHg và việc lựa chọn thuốc cho điều trị ban đầu là ngang nhau trong danh sách 4 thuốc trên, không ưu tiên chọn đầu tay UCMC hoặc UCTT: mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích HA thấp này lại chưa được hỗ trợ bởi 1 TNLS nào. 3 TNLS (SHEP, Syst-Eur và UKPDS) cho thấy điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg làm cải thiện kết cục về tử vong, bệnh lý tim mạch và đột quị. Y văn không có TNLS nào so sánh < 140 mmHg với mức cao hơn (như <150mmhg). Với sự vắng mặt những bằng chứng trên quần thể này, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mức đích HA < 140/90 mmHg là dựa vào ý kiến chuyên gia để thuận tiện cho việc áp dụng khuyến cáo. Ngoài ra mức HATT < 140 mmHg cũng được hỗ trợ từ nghiên cứu ACCORD-BP, trong đó nhóm chứng dùng mức HA này có kết cục tương tự như nhóm điều trị HA thấp hơn (< 120 mmHg) (mặc dù tần suất đột quị thấp hơn ở nhóm có đích HA < 120 mmHg nhưng khác biệt này chỉ 0.21%/năm). Nghiên cứu ADVANCE là nghiên cứu đã xác định được hiệu quả của mức HA thấp hơn tuy nhiên những bệnh nhân tham gia NC là bất chấp HA nền và không phân ngẫu nhiên ngưỡng HA điều trị nên không được đưa vào đánh giá.

Hội đồng cũng không tìm thấy TNLS có chất lượng tốt nào so sánh mức đích HATTr < 90 mmHg với ngưỡng thấp hơn trên kết cục tiên phát và thứ phát về tử vong cũng như sức khỏe quan trọng nào. Phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu HOT cho thấy có cải thiện kết cục gộp về biến cố tim mạch nhưng lại chỉ là phân tích hậu kiểm ít có giá trị và trên phân nhóm nhỏ (8%). Nghiên cứu thứ 2 cho thấy hạ thấp HATTr sẽ cải thiện kết cục là nghiên cứu UKPDS, nhưng trong nghiên cứu này lại so sánh giữa HATTr < 85 với 105 mmHg, vì thế không thể xác định là tốt hơn khi chọn ngưỡng HATTr < 90 mmHg.

Về chọn lựa thuốc cho quần thể ĐTĐ, những khuyến cáo sử dụng chọn lựa thuốc trên quần thể chung cũng áp dụng cho quần thể ĐTĐ vì trong các TNLS có bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ cho thấy không khác biệt về biến cố tim mạch và đột quị so với quần thể chung.

– Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, mức đích HA < 140/90 mmHg là chung cho các mức độ tiểu đạm và trong việc chọn lựa thuốc phải ưu tiên cho UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận bất chấp bệnh thận do ĐTĐ hay không: 3 TNLS AASK, MDRD và REIN 2 không cho thấy lợi ích trên tử vong, kết cục về tim mạch, đột quị và ngay cả việc làm chậm tiến triển của bệnh thận khi so sánh mức HA < 140/90 mmHg so với mức HA < 130/80 mmHg ở những người bệnh thận mạn < 70 tuổi. Ở những bệnh nhân kèm tiểu đạm  (>3g/24h), phân tích hậu kiểm nghiên cứu MDRD chỉ cho thấy lợi ích của việc đưa HA < 130/80 trên kết cục về thận, nhưng đây chỉ là phân tích hậu kiểm và lợi ích này không được thấy qua phân tích nguyên phát từ 2 TNLS AASK và REIN-2

Hiện tại các bằng chứng chủ yếu cho thấy rõ trên kết cục về thận chứ chưa thấy lợi ích của UCMC và UCTT hơn ức chế bvà ức chế Ca  trên kết cục về tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Nghiên cứu IDNT cho thấy cải thiện suy tim với UCTT so với ức chế Ca, nhưng nghiên cứu này chỉ giới hạn trên quần thể bệnh thận ĐTĐ và có tiểu đạm. Không có TNLS nào qua quá trình tổng quan bằng chứng so sánh trực tiếp UCMC với UCTT trên kết cục tim mạch, tuy nhiên cả 2 thuốc ức chế hệ RAA này có cùng hiệu quả trên kết cục về thận. Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích UCMC trên kết cục về thận ở bệnh nhân da đen cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ cho UCMC trên bệnh nhân bệnh thận mạn. Ngoài ra, hiện tại cũng không có bằng chứng hỗ trợ cho dùng 2 thuốc này trên bệnh nhân bệnh thận mạn > 75 tuổi, LT Thiazide hoặc ức chế Ca có thể là 1 lựa chọn cho bệnh nhân bệnh thận mạn thuộc lứa tuổi này.

– Trong phối hợp thuốc, chúng ta có thể chọn 1 trong các chiến lược A, B, C từ 4 nhóm thuốc trong danh sách trên nhưng trước khi thêm thuốc thứ 3, cần tăng đến liều tối đa 2 thuốc đang dùng:khuyến cáo này đựa trên các chiến lược được sử dụng trong các TNLS và kinh nghiệm lâm sàng từ các thành viên hội đồng. Không có TNLS được thiết kế tốt nào để so sánh và đánh giá hiệu quả của chúng trên những kết cục sức khỏe quan trọng vì thế đây chỉ là ý kiến từ các chuyên gia. Chiến lược điều trị cần cá thể hóa dựa vào dung nạp thuốc, sự ưa chuộng của bệnh nhân và kinh nghiệm của người thầy thuốc.

 Bảng 2: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu

4.Chỉ dẫn thực hành như thế nào?

Để đơn giản trong thực hành lâm sàng, hội đồng đã thiết kế lưu đồ xử trí bệnh nhân THA (lưu đồ), với sự lựa chọn 1 trong 3 chiến lược điều trị A, B, C (bảng 3) và liều dùng cho từng thuốc cụ thể (bảng 4)

Bảng 3:Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

Bảng 4:Liều dùng những thuốc chống THA dựa trên bằng chứng

III.          KẾT LUẬN:

Khuyến cáo 2014 ra đời cũng xác định đối tượng mục tiêu của mình chính là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn. Hơn 10 năm kể từ JNC7, bảng báo cáo lần này có nhiều thay đổi so với các khuyến cáo hiện hành từ các hiệp hội khác trên toàn thế giới và điều này chắc chắn sẽ gây nhiều tham luận trong y giới. Y học luôn tiến bộ không ngừng, đặc biệt trong tim mạch ở những năm gần đây. Một lĩnh vực mà còn khá nhiều thay đổi chứng tỏ 2 điều: lĩnh vực đó còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng và/hoặc phương pháp tiếp cận của chúng ta có khác nhau. Những khuyến cáo xuất bản “muộn” gần đây của Mỹ đã nhìn thẳng vào những kết cục sức khỏe quan trọng-tiêu chí cứng hơn là các tiêu chí đại diện và chỉ chọn những nghiên cứu khách quan thỏa tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tính hiệu quả của 1 biện pháp can thiệp. Phương pháp tiếp cận mới này có lẽ sẽ hứa hẹn nhiều hy vọng giúp chúng ta gần với “chân lý” hơn trên con đường tìm hiểu sự thật. Là 1 người bác sĩ lâm sàng chúng ta không cứng nhắc theo 1 khuyến cáo nào mà cần cá thể hóa trên cơ sở cập nhật có suy xét các kiến thức mới của nhân loại từ các nghiên cứu và khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. American Diabetes Association (2013), “Standards of medical care in diabetes”, Diabetes Care, 36, S11-S66.
2. CHEP (2013), “Hypertension without compelling indications”, Hypertension Canada website. http://www.hypertension.ca,
3. Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood PressureWork Group (2012), “KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease”, Kidney Int, 2, 337-414.
4. Mancia G, Fagard R, et al. (2013), “ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)”, Eur Heart J, 34, 2159-2219
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (2013), “Hypertension”, http://www.nice.org.uk/guidance,
6. Paul A. James and Suzanne Oparil (2013), “2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)”, JAMA, E1-E14.