Khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn (2022) – P6

0
86

Trưởng ban: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đồng trưởng ban: PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

 

(…)

11. Bệnh đồng mắc không do tim mạch

  • Đái tháo đường (tiểu đường)
  • Rối loạn chức năng tuyến giáp
  • Béo phì
  • Cơ thể suy nhược (fraily), suy kiệt (cachexia) và giảm thiểu cơ vân (sarcopenia)
  • Thiếu sắt và thiếu máu
  • Rối loạn chức năng thận
  • Rối loạn điện giải: Kali máu thấp, kali máu cao, natri máu thấp, natri máu cao.
  • Bệnh phổi mạn và các bệnh về hô hấp liên quan đến giấc ngủ
  • Gút và viêm khớp
  • Rối loạn cương dương
  • Trầm cảm
  • Ung thư
  • Nhiễm trùng

Bảng 23. Các thuốc chữa ung thư dẫn đến suy tim

Điều trị ung thư Chỉ định
Anthracycline Hóa trị

(doxorubicin, epirubicin, daunorubicin, idarubicin)

Ung thư vú, ung thư hạch (lymphoma), ung thư máu cấp, ung thư xương (sarcoma)
Điều trị mục tiêu HER2

(trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansine T-DM1, lapatinib, neratinib, tucatinib)

HER2 + ung thư vú

HER2 + ung thư dạ dày

 

Thuốc ức chế VEGF

TKIs (sunitinib, pazopanib, sorafenib, axitinib, tivozanib, cabozantinib, regorafenib, levatinib, vandetinib) và kháng sinh (bevacizumab, remucirumab)

VEGF TKIs: ung thư thận, ung thư gan nguyên phát (hepatocellular), ung thư tuyến giáp, ung thư đại trực tràng, ung thư xương (sarcoma), U mô đệm dạ dày ruột (GIST)

Kháng thể: ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư dạ dày, ung thư.

Ung thư máu dòng tủy mạn (chronic myeloid leukemia)

Thuốc ức chế Multi-target kinase

Thế hệ 2 và 3 BCR-ABL TKIs (ponatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib)

Ức chế Proteasome

(carfilzomib bortezomib, ixazomib)

Thuốc tác động miễn dịch

(lenalidomide, pomalidomide)

Đa u tủy (Multiple myeloma)
Thuốc ức chế kết hợp RAF và MEK

(dabrafenib + trametinib, vemurafenib + cobimetinib, encorafenib + binimetinib)

U sắc tố đột biến RAF (RAF mutant melanoma)
Điều trị giảm Androgen

GnRH agonists (goserelin, leuprorelin)

Antiadrogrens (abiraterone)

Ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú
Thuốc miễn dịch ức chế

Anti-programmed cell death 1 inhibitors

(nivolumab, pembrolizumab)

Anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated

Protein 4 inhibitor (ipilimumab)

Anti-programmed death-ligand 1 inhibitors

(avelumab, atezolizumab, durvalumab)

Ung thư tế bào hắc tố (Melanoma)

U ác thứ phát của thận (metastatic renal cancer), ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small cell lung cancer), ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer), u lympho Hodgkin kháng trị (refractory Hodgkin’s lymphoma), metastatic triple negative breast cancer, metastatic urothelial cancer, ung thư gan, MMR-deficient cancer

Hình 22. Xử trí bệnh nhân ung thư về suy tim

Bảng 24. Khuyến cáo xử trí bệnh nhân ung thư về suy tim

12. Các tính trạng đặc biệt

Hình 23. Xử trí bệnh nhân suy tim trước và trong khi có thai

mWHO: modified World Health Organization

Bảng 25. Nguyên nhân của một số bệnh cơ tim thường gặp

  Kiểu hình
Đột biến gen  
LMNA BCTDN
TTN BCTDN, (BCTPĐ)
RBM20 BCTDN
MYH7 BCTDN, BCTPĐ
MYPC BCTDN, BCTPĐ
TNNT BCTDN, BCTPĐ
PLN BCTDN, BCTPĐ, BCTLN
DSP BCTLN, BCTDN, viêm cơ tim
SCN5a BCTLN, (BCTDN)
Tropomyosin-1 BCTDN
Ứ sắt (gene HFE, C282Y) BCTPĐ, BCTDN
Galactosidase-A (Bệnh Fabry) BCTPĐ
Rối loạn thần kinh cơ
Loạn dưỡng cơ Duchenne, loạn dưỡng cơ Becker, loạn dưỡng trương lực cơ BCTDN
Rối loạn hệ thống
Đột biến liên kết NST X ti thể BCTDN
Bệnh mắc phải  
Nhiễm trùng (siêu vi) Viêm cơ tim, BCTDN
Bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ) Viêm cơ tim, BCTDN
Độc chất (rượu, amphetamine, cocaine) BCTDN, viêm cơ tim
Thuốc (anthracyclines, trastuzumab, immune checkpoint inhibitors) BCTDN, viêm cơ tim
Quá tải (ứ sắt) BCTPĐ, BCTDN
Chu sinh (thai kỳ) BCTDN
Bệnh đồng mắc có thể tương tác với đột biến gen và ảnh hưởng đến kiểu hình và kết cục
Rối loạn nhịp nhanh BCTDN
Đái tháo đường BCTPĐ, BCTDN
Tăng huyết áp BCTDN, BCTPĐ
Suy – cường giáp BCTDN, BCTPĐ, viêm cơ tim
BCTDN, bệnh cơ tim dãn nở; BCTPĐ, bệnh cơ tim phì đại; BCTLN, bệnh cơ tim loạn nhịp; DSP: desmoplakin; HCM: hypertrophic cardiomyopathy; LMNA: lamin A/C; MYH7 (gene): myosin heavy chain 7; MYPC: myosin-binding protein C; PLN: phospholamban; RBM20: ribonucleic acid binding motif 20; SCN5a: sodium channel alpha unit 5; TTN: titin; TNNT: troponin-T.

 

Bảng 26. Kiểu di truyền, và gene liên quan đến các bệnh cơ tim chuyên biệt

Bệnh cơ tim Kiểu di truyền Gene liên quan Độ nhạy của xét nghiệm di truyền
BCTPĐ Trội trên NST thường Mã hóa protein của sarcomere, sợi tơ cơ ~60%, ít hơn nếu là thể mỏm
BCTSLN Đa số trội trên NST thường

Lặn trên NST thường hiếm

Desmosomes ~50%
BCTDN Thường trội trên NST thường

Lặn, liên kết NST X và có thể ti thể

~30 gene

Nhiều loại gene khác nhau kể cả tơ cơ

~30 – 40%
BCT

không lèn chặt

Trội trên NST thường, lặn, liên kết NST X hoặc ti thể ~10 gene, nhóm gene liên quan BCTDN Không rõ
BCTHC Trội trên NST thường, lặn, liên kết NST X hoặc ti thể Troponin

Beta-myosin heavy chain

a-Cardiac actin myosin light chain-3

Không rõ
BCTPĐ, bệnh cơ phì đại; BCT, bệnh cơ tim; TP, thất phải; BCTDN, bệnh cơ tim dãn nở; BCTHC, bệnh cơ tim hạn chế; BCTSLN, bệnh cơ tim sinh loạn nhịp; NST, nhiễm sắc thể.

 

Bảng 27. Tiêu chuẩn Padua chẩn đoán bệnh cơ tim sinh loạn nhịp

Loại Thất phải (tiêu chuẩn chẩn đoán 2010 ITF cập nhật) Thất trái (tiêu chuẩn chẩn đoán mới)
I.  Bất thường hình thái học – chức năng thất Bằng SAT, CMR hoặc chụp ĐMV:

Chính

·    Vô động, loạn động hoặc phồng từng vùng TP kèm một yếu tố sau:

–    Dãn TP toàn bộ (tăng TTCTTr TP dựa trên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh)

–    Rối loạn chức năng tâm thu thất phải toàn bộ (giảm PSTM TP dựa trên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh)

Phụ

·    Vô động, giảm động từng vùng TP hoặc phình thành tự do TP

Bằng SAT, CMR hoặc chụp ĐMV:

Phụ:

·    Rối loạn chức năng tâm thu TT toàn bộ (giảm PSTM TT hoặc GLS), có hoặc không có dãn TT) (tăng TTCTTr TT theo tuổi, giới, và DTCT)

Phụ

·    Giảm động TT từng vùng hoặc vô động thành tự do TT, vách liên thất hoặc cả hai)

II. Bất thường cấu trúc cơ tim CMR với chất cản âm: Chính

·    LGE xuyên thành (kiểu có vân) của

≥ 1 vùng TP (buồng nhận, buồng tống và    mỏm ở 2 mặt cắt vuông góc nhau.

Bằng EMB (chỉ định giới hạn): Chính

·    Thay thế sợi của cơ tim ở ≥ 1 mẫu, có hoặc không có mô mỡ

CMR với chất cản âm: Chính

·    LGE TT (kiểu có vân) của ≥ 1 vùng trong sơ đồ hình mắt bò (ở 2 mặt cắt vuông góc nhau) của thành tự do (dưới thượng mạc hoặc giữa cơ tim), VLT, hoặc cả hai (trừ LGE ở phẩn nối VLT)

III.Bất thường tái cực Chính

·    T đảo trên các chuyển đạo trước ngực phải (V1, V2, và V3) hoặc ở người đã dậy thì hoàn toàn (không có RBBB hoàn toàn)

Phụ

·    T đảo trên các chuyển đạo V1 và V2 ở người đã dậy thì hoàn toàn (không có RBBB hoàn toàn)

·    T đảo trên V1, V2, V2 và V4 ở người đã dậy thì hoàn toàn không có RBBB hoàn toàn.

Phụ

·    T đảo trên các chuyển đạo trước ngực trái (V4 – V6) (không có LBBB hoàn toàn)

 

Loại Thất phải (tiêu chuẩn chẩn đoán 2010 ITF cập nhật) Thất trái (tiêu chuẩn chẩn đoán mới)
IV. Bất thường khử cực Phụ

·    Sóng epsilon ở các chuyển đạo trước ngực phải (V1 – V3)

·    Thời gian kích hoạt cuối cùng của QRS ≥ 55 ms được đo từ điểm thấp nhất của sóng S đến cuối QRS, bao gồm R’, ở V1, V2, hoặc V3 (không có RBBB hoàn toàn)

Phụ

·    Biên độ QRS thấp (< 0.5 mV đỉnh – đỉnh) ở chuyển đạo chi (không có béo phì, khí phế thủng, hoặc tràn dịch màng ngoài tim)

V.  Rối loạn nhịp thất Chính

·       NTT thất trường xuyên (>500/24 giờ), NNT kéo dài hoặc không kéo dài dạng LBBB

Phụ

·       NTT thất trường xuyên (>500/24 giờ), NNT kéo dài hoặc không kéo dài dạng LBBB với trục dưới (kiểu BTTP)

Phụ

·    NTT thất trường xuyên (> 500/24 giờ), NNT kéo dài hoặc không kéo dài dạng RBBB (loại trừ kiều “bó”)

 

VI. Tiền căn gia đình /

di truyền

Chính

·    BCTLN được có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ở 1 thành viên gia đình trực hệ hàng thứ nhất

·    BCTLN được xác định về mặt bệnh học trên tử thiết hoặc phẫu thuật ở 1 thành viên gia đình trực hệ hàng thứ nhất

·    Đột biến gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh liên quan BCTLN ở bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán

Phụ

·    Tiền căn gia đình có người thân trực hệ hàng thứ nhất mắc BCTLN nhưng không rõ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hay không

·    Đột tử sớm (< 35 tuổi) có lẽ do BCTLN ở người thân trực hệ hàng thứ nhất

BCTLN được xác định bằng bệnh học hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán ở người thân trực hệ hàng thứ 2

SAT: siêu âm tim; CMR: cardiac magnetic imaging: cộng hưởng từ tim; ĐMV: động mạch vành; phân suất tống máu: phân suất tống máu; TT: thất trái; TP:  thất phải; BCTLN: bệnh cơ tim loạn nhịp; BTTP: buồng tống thất phải; NNT: nhịp nhanh thất; RBBB: right bundle branch block: blốc nhánh phải hoàn toàn; LBBB: left bundle branch block: blốc nhánh trái hoàn toàn; TTCTTr: thể tích thất trái cuối tâm trương; GLS: global longitudinal strain: sức căng cơ theo chiều dọc; LGE: late gadolinium enhancement: tăng tín hiệu muộn; EMB: endomyocardial biopsy: sinh thiết nội mạc cơ tim; DTCT: diện tích cơ thể.

Hình 24. Các giai đoạn của bệnh cơ tâm nhĩ


Hình 25. MRI 4D giúp khảo sát dòng máu nhĩ của bệnh nhân có rung nhĩ

Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau