Khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn (2022) – P3

0
621

Trưởng ban: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đồng trưởng ban: PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

(…)

7. Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

  • Giới thiệu

Trong khuyến cáo này, thuật ngữ suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STPSTMBT) dùng để chỉ những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) ≥50%.

Cần lưu ý, những trường hợp PSTMTT quá cao (ví dụ: > 65 – 70%) có thể do giảm thể tích cuối tâm trương thất trái; vì vậy, cần tìm nguyên nhân gây bệnh như thâm nhiễm amyloidosis tim hoặc bệnh cơ tim phì đại.

  • Nguyên nhân

Những nguyên nhân liên quan đến suy tim phân suất tống máu bảo tồn bao gồm bất thường cơ tim và bất thường về tải.

Bất thường cơ tim

  • Bệnh động mạch vành
  • Nhiễm trùng: viêm cơ tim do siêu vi, HIV, …
  • Độc chất: alcohol, cocain, sắt, chì, trastuzumab, cetuximab,…
  • Thâm nhiễm: amyloidosis, sarcoidosis, bệnh dự trữ (sắt, glycogene,…)
  • Bệnh dự trữ: nhiễm sắt, bệnh Fabry, bệnh dự trữ glycogen, …
  • Bệnh nội mạc cơ tim: tia xạ, tăng eosinophile
  • Chuyển hoá: bệnh nội tiết (bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến cận giáp, bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing
  • Bệnh dinh dưỡng (thiếu L-carnitine, và selenium)
  • Di truyền: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế, giai đoạn đầu của bệnh thần kinh cơ

Bất thường về tải

  • Tăng áp lực
  • Khiếm khuyết van và cấu trúc của van: mắc phải, bẩm sinh.
  • Bệnh lý màng ngoài tim và nội mạc cơ tim.
  • Tăng cung lượng tim: thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, dò động tĩnh mạch, thai kỳ.
  • Quá tải thể tích: suy thận, quá tải dịch.
  • Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp nhĩ/thất, máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền.
  • Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Gần đây, hai sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán dựa trên việc cho điểm (H2FPEF và HFA-PEFF) được khuyên áp dụng trong thực hành lâm sàng.

Dưới đây là Lưu đồ hướng dẫn chẩn đoán STPSTM bảo tồn dựa trên thang điểm HFA-PEFF (Hình 6).

Thang điểm HFA-PEFF có 3 tiêu chí liên quan đến chức năng, hình thái học và chỉ dẫn sinh học (Bảng 9). Với mỗi tiêu chí, một tiêu chuẩn chính được tính 2 điểm và mỗi tiêu chuẩn phụ là 1 điểm. Mỗi tiêu chí có thể đóng góp tối đa 2 điểm. Nếu bệnh nhân có nhiều tiêu chuẩn chính trong một tiêu chí, điểm số vẫn là 2. Nếu bệnh nhân không có tiêu chuẩn chính nhưng có nhiều tiêu chuẩn phụ, điểm số vẫn là 1. Tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ trong cùng một tiêu chí không được cộng điểm cùng nhau. Chỉ cộng điểm khác tiêu chí.

  • ≥ 5 điểm: STPSTM bảo tồn
  • 2 – 4 điểm: cần đánh giá thêm
  • ≤ 1 điểm: ít có khả năng là STPTMBT

Bảng 9. Thang điểm HFA-PEFF

  Chức năng Hình thái học Chỉ điểm sinh học (NX) Chỉ điểm sinh học (RN)
Chính e’vách < 7 cm/s

hoặc

e’bên < 10 cm/s

hoặc

E’/e’trung bình ≥ 15

hoặc

VT dòng hở 3 lá > 2.8 m/s (ALĐMPTT > 35 mmHg)

CSNT > 34 ml/m2

hoặc

CSKTT ≥ 149/122 g/m2 (m/w)

Bề dày thành tim tương đối > 0,42#

 

NT-proBNP > 220 pg/ml

hoặc

BNP > 80 pg/ml

NT-proBNP > 660 pg/ml

hoặc

BNP > 240 pg/ml

Phụ E’/e’ trung bình  9-14

hoặc

Biến dạng toàn bộ theo chiều dọc < 16%

 

CSNT 29-34 ml/m2

hoặc

CSKTT > 115/95 g/m2 (m/w)

hoặc

Bề dày thành tim tương đối > 0,42

hoặc

Bề dày thành TT ≥ 12 mm

NT-proBNP 125 – 220 g/ml

hoặc

BNP 35 – 80 pg/ml

NT-proBNP 365 – 660 g/ml

hoặc

BNP 105 – 240 pg/ml

Tiêu chuẩn chính: 2 điểm ≥ 5 điểm: STPSTM bảo tồn

2-4 điểm: Trắc nghiệm gắng sức tâm trương hoặc đo huyết động xâm lấn

Tiêu chuẩn phụ: 1 điểm
CSNT, chỉ số nhĩ trái; CSKTT, chỉ số khối thất trái; V, vận tốc; TT, thất trái; ALĐMPTT: áp lực động mạch phổi tâm thu; Bề dày thành tim tương đối: (Bề dày thành sau TT x 2) / Đường kính bên trong TT cuối tâm trương.

Hình 6. Chẩn đoán STPSTM bảo tồn dựa vào tháng điểm HFA-PEFF

ĐTĐ: điện tâm đồ; STPSTM: suy tim phân suất tống máu

Hình 7. Bước 3 (F): Trắc nghiệm chức năng trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn

(A) Trắc nghiệm siêu âm gắng sức chẩn đoán STPSTM bảo tồn. (B) Đo huyết động xâm lấn lúc nghỉ và lúc gắng sức. ALTTCTTr: áp lực thất trái cuối tâm trương; ALMMPB: áp lực mao mạch phổi bờ; STPSTMBT: suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Trong nhiều trường hợp các bác sĩ không thể sử dụng đầy đủ các phương tiện chẩn đoán đã được đề cập trong sơ đồ trên. Vì vậy, để đơn giản hoá việc chẩn đoán STPSTM bảo tồn, khuyến cáo này đưa ra cách tiếp cận dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.

STPSTM bảo tồn được chẩn đoán khi có:

  • Triệu chứng lâm sàng của suy tim.
  • PSTMTT ≥ 50%
  • Bằng chứng bất thường cấu trúc và hoặc chức năng tim đi kèm với rối loạn chức năng tâm trương thất trái/áp lực đổ đầy thất trái tăng, kể cả tăng peptide lợi niệu (Bảng 10).

Trong trường hợp không có các thông số xâm lấn, càng nhiều thông số không xâm lấn liên quan tăng áp lực đổ đầy thất trái (Bảng 10), khả năng chẩn đoán STPSTM bảo tồn càng cao.

Bảng 10. Bằng chứng khách quan của bất thường cấu trúc, chức năng và huyết thanh của rối loạn chức năng tâm trương thất trái/áp lực đổ đầy thất trái tăng

Thông số Ngưỡng Bàn luận  
Chỉ số khối thất trái

Bề dày thành tim tương đối

≥95 g/m2 (Nữ), 115 g/m2 (Nam)

>0,42

Mặc dù thất trái tái cấu trúc đồng tâm hoặc phì đại ủng hộ chẩn đoán nhưng thất trái không phì đại, không loại trừ chẩn đoán STPSTM bảo tồn  
Chỉ số thể tích nhĩ tráia >34 ml/m2 (NX) Khi không có rung nhĩ hay bệnh van tim, lớn nhĩ trái phản ánh áp lực đổ đầy thất trái tăng (khi có rung nhĩ, ngưỡng là >40 ml/m2).  
Tỷ lệ E/e’ lúc nghỉ >9 Chẩn đoán STPSTM bảo tồn có độ nhạy 78%, độ chuyên biệt 59% với trắc nghiệm gắng sức bằng hoạt động thể lực xâm lấn.  
NT-proBNP

 

BNP

>125 (NX) hoặc

>365 (RN) pg/ml

>35 (NX) hoặc

>105 (RN) pg/ml

Lên đến 20% bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp xâm lấn có NP dưới ngưỡng chẩn đoán, đặc biệt khi bệnh nhân có béo phì.  
Áp lực ĐMP cuối tâm thu

Vận tốc dòng hở van 3 lá lúc nghỉ

>35 mmHg

>2,8 m/s

Chẩn đoán STPSTM bảo tồn có độ nhạy 54%, độ chuyên biệt 85% với trắc nghiệm gắng sức bằng hoạt động thể lực xâm lấn.  
BNP: B-type natriuretic peptide; E/e’: vận tốc đổ đầy sớm trên phổ Doppler qua van hai lá/vận tốc thư dãn sớm trên Doppler mô; STPSTMBT: suy tim phân suất tống máu bảo tồn; NP: natriuretic peptide; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; ĐMP: động mạch phổi; NX: nhịp xoang; RN: rung nhĩ.

Cần lưu ý, bệnh nhân có tiền căn PSTMTT giảm rõ (≤ 40%) và hiện tại có PSTMTT ≥50% nên được xem là STPSTM giảm hồi phục hay “Suy tim với PSTM cải thiện” (hơn là STPSTM bảo tồn). Điều trị STPSTM giảm nên được tiếp tục ở những bệnh nhân này.

  • Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Khuyến cáo về phòng ngừa tiên phát suy tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển suy tim

8. Suy tim rất nặng (Advanced heart failure) – Giai đoạn D