Khởi trị tăng huyết áp với viên phối hợp liều cố định

ThS. BS. TRẦN CÔNG DUY

Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy

Bộ môn Nội Tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

ĐẠI CƯƠNG

Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tăng huyết áp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với 1,13 tỷ người hiện mắc trên toàn cầu vào năm 2015 [1]. Tỉ lệ hiện mắc của tăng huyết áp ở người trưởng thành khoảng 30-45% [2], tỉ lệ này phù hợp giữa các quốc gia trên thế giới bất kể tình trạng thu nhập thấp, trung bình hay cao. Tăng huyết áp trở nên phổ biến hơn khi lớn tuổi, với tỉ lệ hiện mắc > 60% ở người > 60 tuổi [2]. Khi dân số già hóa, lối sống tĩnh tại hơn và tăng cân nặng, tỉ lệ tăng huyết áp được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng đến khoảng 1,5 tỷ vào năm 2025 [3].

Mặc dù đã thực hiện nhiều chiến lược điều trị thuốc và thay đổi lối sống hiệu quả, tỉ lệ kiểm soát huyết áp trên thế giới vẫn chưa cao. Tăng huyết áp là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, gây tử vong khoảng 10 triệu người vào năm 2015; trong đó 4,9 triệu trường hợp do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,5 triệu do đột quỵ [3]. Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh động mạch ngoại biên và suy giảm nhận thức.

Phối hợp thuốc là cần thiết để đạt được mục tiêu kiểm soát huyết áp. Đơn trị liệu không đủ tác dụng đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp; điều này đặc biệt đúng khi mục tiêu huyết áp trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng của các Hiệp hội Tim mạch thấp hơn các hướng dẫn trước đây. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 [4], Hội Tim Châu Âu 2018 [5] và Hội Tăng Huyết áp Quốc tế 2020 [6] đã bình thường hóa quan niệm rằng điều trị ban đầu đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp nên sử dụng phối hợp hai thuốc, không phải một thuốc duy nhất, ngoại lệ ở một số bệnh nhân với mức huyết áp ban đầu thấp, gần mục tiêu khuyến cáo có thể đạt mục tiêu với một thuốc hoặc ở một số bệnh nhân suy yếu hoặc rất cao tuổi. Chứng cứ cho thấy tiếp cận này sẽ cải thiện tốc độ, hiệu quả và tính ổn định giảm huyết áp ban đầu và kiểm soát tốt huyết áp và được dung nạp tốt. Tiếp cận khởi trị tăng huyết áp với viên phối hợp liều cố định ngay cả ở tăng huyết áp độ 1 mới chẩn đoán sẽ được trình bày trong bài tổng quan này thông qua một trường hợp lâm sàng.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 49 tuổi, đến khám vì đau đầu.

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột có những cơn đau đầu vùng chẩm, kéo dài khoảng 30 phút – 1 giờ, kèm nóng bừng mặt, huyết áp 150/90 mmHg, uống thuốc Amlodipin 5 mg 1 viên mua ở nhà thuốc nhưng sáng nay vẫn còn đau đầu.

Tiền căn:

Bản thân:

Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa trước đây

Hút thuốc lá 26 gói-năm, thỉnh thoảng uống bia rượu 1-2 lần/tháng.

Thói quen: ăn mặn, không tập thể dục đều đặn

Gia đình: cha bị tăng huyết áp, tử vong vì nhồi máu cơ tim lúc 51 tuổi.

Khám:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 78 lần/phút; huyết áp: 150/90 mmHg; nhịp thở: 18 lần/phút; nhiệt độ: 37^oC.

Cân nặng: 70 kg, cao 165 cm, BMI = 25,7 kg/m²

Tim: T1, T2 đều, rõ; mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm, không âm thổi.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Cận lâm sàng:

Glucose: 106 mg/dL

Creatinin: 0,9 mg/dL; eGFR: 96 ml/ph/1,73 m² da; albumin/creatinin niệu: 25 mg/g.

Cholesterol toàn phần: 256 mg/dL; LDL-C: 186 mg/dL; HDL-C 26 mg/dL; Triglyceride 218 mg/dL

Na⁺ 136 mmol/L; K⁺ 3,8 mmol/L; Cl^– 107 mmol/L

Siêu âm tim: hở van 2 lá 1/4; hở van 3 lá 1/4; PAPs = 18 mmHg. Không rối loạn vận động vùng. EF = 68%.

Điều trị của bác sĩ tại phòng khám:

Viacoram (Perindopril/Amlodipin) 3,5 mg/2,5 mg 1 viên uống sáng

Crestor (Rosuvastatin) 10 mg 1 viên uống tối

Tư vấn thay đổi lối sống: tập thể dục đều đặn, ngưng hút thuốc lá, hạn chế ăn mặn và chất béo.

Tái khám sau 1 tháng:

Bệnh nhân không có các triệu chứng như: đau đầu, nóng bừng mặt, ho, phù …

Mạch: 74 lần/phút; huyết áp: 125/75 mmHg

Creatinin: 0,9 mg/dL; eGFR 96 ml/ph/1,73 m² da; K⁺ 3,7 mmol/L

BÀN LUẬN

Bệnh nhân nam, 46 tuổi, đến khám bệnh vì đau đầu. Với những thông tin lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân này có thể được chẩn đoán: Tăng huyết áp độ 1 – Rối loạn lipid máu. Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như nam > 45 tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá, béo phì và ít vận động thể lực. Điểm số SCORE của bệnh nhân này là 2% thuộc nhóm nguy cơ tim mạch trung bình. Hướng dẫn tăng huyết áp của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 2018 [4], Hội Tim Châu Âu 2018 [5] và Hội Tăng Huyết Áp Quốc Tế 2020 [6] khuyến cáo khởi trị bằng phối hợp thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin và chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu trong một viên phối hợp liều cố định ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ tim mạch trung bình/cao/rất cao. Đơn trị liệu chỉ được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 khi bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp hoặc > 80 tuổi, suy yếu. Bệnh nhân này có tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ trung bình nên việc lựa chọn viên phối hợp Perindopril/Amlodipin 3,5/2,5 mg là hợp lý. Theo dõi sau 1 tháng điều trị với thuốc và thay đổi lối sống, bệnh nhân nhanh chóng đạt được huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg, hết triệu chứng đau đầu và không ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh canxi.

Tại sao cần khởi trị phối hợp thuốc ngay ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ tim mạch trung bình trở lên?

Các hướng dẫn trước đây khuyến cáo phối hợp thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 hoặc 3 hoặc bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao, rất cao. Hướng dẫn tăng huyết áp của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 2018 [4], Hội Tim Châu Âu 2018 [5] và Hội Tăng Huyết Áp Quốc Tế 2020 [6] khuyến cáo khởi trị phối hợp thuốc ngay cả ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình.

Lý do khởi trị phối hợp hai thuốc hạ áp liều thấp ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình được ủng hộ bởi thử nghiệm lâm sàng HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)-3, cho thấy giảm có ý nghĩa 27% biến cố tim mạch nặng ở nhóm đối tượng này khi huyết áp tâm thu được giảm trung bình 6 mmHg [7].

Phân tích gộp của Thomopoulos C. và cộng sự ở các bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ tim mạch thấp – trung bình (5 thử nghiệm lâm sàng, 8.974 bệnh nhân) chứng minh giảm 34% kết cục gộp đột quỵ và bệnh động mạch vành và 19% tử vong do mọi nguyên nhân khi giảm 7 mmHg huyết áp tâm thu [8].

Tại sao cần khởi trị phối hợp thuốc ở dạng viên phối hợp liều cố định?

Các nghiên cứu cho thấy để đạt mục tiêu huyết áp, hầu hết bệnh nhân cần điều trị phối hợp hai thuốc hạ áp trở lên [5]. Khởi trị phối hợp thuốc giảm huyết áp hiệu quả hơn đơn trị liệu, thậm chí phối hợp liều thấp thường hiệu quả hơn đơn trị liệu liều tối đa [9,10]. Phối hợp thuốc nhắm vào nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau như ức chế hệ renin-angiotensin cũng như gây dãn mạch và/hoặc lợi tiểu, giảm tính không đồng nhất trong phản ứng huyết áp đối với điều trị ban đầu và đáp ứng huyết áp nhanh hơn so với tăng liều đơn trị liệu. Khi bệnh nhân có nguy cơ cao/rất cao, các biến cố tim mạch có thể xảy ra trong thời gian ngắn nên hạ huyết áp phải được thực hiện nhanh chóng. Trong một số nghiên cứu, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích của điều trị tăng huyết áp có thể xuất hiện sớm sau khi đạt mức huyết áp mục tiêu. Ngoài ra, phối hợp thuốc có tính an toàn và dung nạp tốt, không có hoặc ít trường hợp tụt huyết áp thậm chí ở các bệnh nhân tăng huyết áp độ 1, giảm tác dụng phụ và hiếm gặp các biến cố nặng dẫn đến ngưng điều trị.

Từ năm 2013, Hội Tim Châu Âu đã khuyến cáo phối hợp hai thuốc hạ áp ở dạng viên phối hợp liều cố định bởi vì giảm số lượng viên thuốc uống mỗi ngày cải thiện sự tuân thủ điều trị và tăng tỉ lệ kiểm soát huyết áp. Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan nghịch giữa số lượng viên thuốc và khả năng tuân trị. Hiện tại, các viên phối hợp liều cố định với các liều lượng khác nhau của thuốc ức chế hệ renin-angiotensin và chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu có mặt trên thị trường tạo thuận lợi cho chiến lược khởi trị phối hợp thuốc, chỉnh liều dễ dàng và vẫn duy trì chế độ điều trị đơn giản khi chuyển sang 3 thuốc ở dạng viên phối hợp.

Poulter N.R. và cộng sự tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm 3.270 bệnh nhân tăng huyết áp, so sánh hiệu quả và tính an toàn chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu (Penridopril + Amlodipin) so với chiến lược điều trị từng bước (Irbesartan ± hydroclorothiazid) [11]. 1617 bệnh nhân thuộc nhóm viên phối hợp perindopril 3,5 mg/amlodipine 2,5 mg, tăng liều mỗi tháng tới liều 14/10 mg cho đến khi huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường). Các bệnh nhân trong nhóm chứng (n=1653) được phân ngẫu nhiên dùng Irbesartan 150 mg/ngày, tăng liều mỗi 3 tháng đến irbesartan/hydrochlorothiazide 300/25 mg. Sau 6 tháng, nhóm bệnh nhân Perindopril + Amlodipin giảm huyết áp phòng khám và huyết áp 24 giờ tương tự nhóm Irbersartan nhưng giảm tính biến thiên huyết áp hơn và giảm 19% biến cố lâm sàng (kết cục gộp biến cố tim mạch, thận và chuyển hóa glucose) sau 9 tháng (P = 0,036).

KẾT LUẬN

Điều trị phối hợp hai thuốc được ưu tiên để khởi trị hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kể cả bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 trừ khi bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp hoặc > 80 tuổi, suy yếu. Chiến lược điều trị tăng huyết áp với một viên phối hợp liều cố định được ưu tiên ở hầu hết bệnh nhân. Lưu đồ điều trị thuốc trong các hướng dẫn hiện hành được đơn giản hóa với việc sử dụng ưu tiên ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin phối hợp với chẹn kênh canxi và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like là chiến lược điều trị cốt lõi đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.

Bảng 1. Điều trị tăng huyết áp ban đầu theo huyết áp phòng khám

(Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 2018)

 Bảng 2. Chiến lược thuốc điều trị tăng huyết áp

(Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 2018)

Hình 1. Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị tăng huyết áp

(Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 2018)

Hình 2. Chiến lược điều trị thuốc tăng huyết áp

(Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam 2018)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet 2017;389:37–55.
2. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959–968.
3. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017;317:165–182.
4. Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy và cộng sự. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018. Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam.
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2018;39(33):3021-3104.
6. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357.
7. Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2009-2020.
8. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood Pressure Lowering on Outcome Incidence in Hypertension. 1. Overview, Meta-Analyses, and Meta-Regression Analyses of Randomized Trials. J Hypertens 2014;32:2285-2295.
9. Corrao G, Parodi A, Zambon A, et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combinations at first step. Evidence from daily life practice. J Hypertens 2010;28:1584-1590.
10. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010;55:399-407.
11. Poulter NR, Dolan E, Gupta AK, et al. Efficacy and Safety of Incremental Dosing of a New Single-Pill Formulation of Perindopril and Amlodipine in the Management of Hypertension. Am J Cardiovasc Drugs 2019; 19(3): 313‐323.