Hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu về chẩn đoán và xử trí bệnh tim mạch trong đại dịch Covid-19 – P1

PGS.TS ĐỖ QUANG HUÂN, PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ,

ThS.BS LÊ PHÁT TÀI, TS.BS ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG, BS.CK II. NGUYỄN TRUNG QUỐC,

BS.CK II BÙI NGUYỄN HỮU VĂN, BS.CK II TRẦN THỊ HUỲNH NGA,

ThS.BS MAI QUỐC DŨNG,ThS.BS NGUYỄN NHO TIẾN, ThS.BS ĐẶNG DUY PHƯƠNG

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

1. Giới thiệu

• Hội chứng hô hấp cấp tính nặng do virus chủng mới coronavirus 2 (SARS-CoV 2) gây bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) đã đạt đến mức độ đại dịch;
• Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch có sẵn là nhóm dân số dễ bị tổn thương khi bị COVID-19;
• Bệnh nhân bị tổn thương tim trong bệnh cảnh COVID-19 có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn.

SARS-CoV-2 gây COVID-19 đã đạt đến mức đại dịch từ tháng 03 năm 2020. Trong khi chúng ta vẫn chưa có vắc-xin hoặc phương pháp chữa trị hiệu quả, COVID-19 đã gây sức ảnh hưởng toàn cầu chưa từng có đối với sức khỏe cộng đồng và hệ thống chăm sóc sức khỏe. Do nhu cầu lớn và đột ngột về số lượng giường bệnh tại các Đơn vị chăm sóc tích cực, các dụng cụ hỗ trợ hô hấp và máy thở, việc tổ chức và phân bố lại tạm thời các nguồn lực trong bệnh viện đã trở nên cần thiết với tất cả các chuyên khoa y tế. Ngoài ra, các biện pháp bảo vệ chống lại SARS-CoV‑2 có ý nghĩa đặc biệt đối với nhân viên chăm sóc sức khỏe (HCP) tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân COVID-19 và những bệnh nhân lành chưa nhiễm bệnh. Trước các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hữu hạn, hệ thống y tế phải đối mặt với những cân nhắc về đạo đức về cách ưu tiên tiếp cận chăm sóc cho từng bệnh nhân cũng như chăm sóc bệnh nhân COVID-19 trong khi không bỏ qua các trường hợp khẩn cấp đe dọa đến tính mạng. Lưu ý, các xét nghiệm phát hiện virus ở bệnh nhân không có hoặc có triệu chứng có những hạn chế về độ nhạy, độ đặc hiệu và sẽ được bổ sung bằng các xét nghiệm tìm kháng thể để xác định những người đã bị nhiễm trước đó.

SARS-CoV 2 không chỉ gây viêm phổi do virus mà còn tác động lớn đối với hệ tim mạch. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như nam, tuổi cao, đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì cũng như đã mắc bệnh tim mạch và bệnh mạch máu não là những quần thể “đặc biệt dễ bị tổn thương” với tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong khi bị COVID-19. Hơn nữa, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có thể đưa đến tổn thương tim trong bệnh cảnh COVID-19, điều này báo trước tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện. Ngoài các biến chứng huyết khối động-tĩnh mạch biểu hiện như hội chứng mạch vành cấp và huyết khối tĩnh mạch, viêm cơ tim đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân suy tim cấp tính. Hơn nữa, một loạt các rối loạn nhịp tim đã làm phức tạp quá trình điều trị COVID-19 bao gồm cả tiềm năng ảnh hưởng loạn nhịp của thuốc điều trị nhắm vào COVID-19 và các bệnh liên quan. Do phải phân bố lại các nguồn lực chăm sóc sức khỏe, việc tiếp cận điều trị cấp cứu bao gồm liệu pháp tái tưới máu có thể bị ảnh hưởng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của dịch tại mỗi địa phương. Điều này càng gia tăng mối lo lắng về việc trì hoãn cấp cứu tim mạch khi bệnh nhân ngại phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế trong đại dịch.

Vì những lý do này, Hội Tim mạch châu Âu đã tập hợp một nhóm các chuyên gia và thầy thuốc đang thực hành có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân COVID-19 để đưa ra một tài liệu hướng dẫn phù hợp cho tất cả các khía cạnh điều trị bệnh tim mạch trong đại dịch COVID-19.

• Tài liệu này không phải là một hướng dẫn đầy đủ (guideline) mà chỉ là một tài liệu hướng dẫn (guidance document). Các khuyến cáo là kết quả của các nghiên cứu quan sát và kinh nghiệm từ các chuyên gia y tế nơi tuyến đầu đại dịch COVID-19. Bằng chứng hiện tại liên quan đến SARS-CoV 2 và các biểu hiện bệnh của nó là kết quả của những nghiên cứu quan sát và can thiệp tiến cứu và do đó không đủ để tạo cơ sở cho việc đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng khoa học;
• Tài liệu hướng dẫn này không thay thế bất kỳ hướng dẫn chính thức nào của Hội Tim mạch châu Âu và chỉ có hiệu lực chừng nào tình trạng đại dịch vẫn được duy trì bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO);
• Hướng dẫn được cung cấp trong tài liệu không nên can thiệp vào các khuyến cáo của các cơ quan chăm sóc sức khỏe địa phương và Quốc gia;
• Đại dịch diễn ra với đặc điểm thay đổi khác nhau giữa các mốc thời gian và giữa các khu vực khác nhau trên toàn thế giới. Theo đó, một số khía cạnh được thảo luận trong tài liệu này chỉ có thể áp dụng cho các khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi đại dịch COVID-19, trong khi các tiêu chí khác có thể áp dụng cho các khu vực địa lý ít bị ảnh hưởng hơn;
• Tài liệu chỉ cung cấp ngắn gọn hiện trạng với thông tin sơ bộ có thể thay đổi và hoàn thiện theo thời gian với sự gia tăng hiểu biết, bằng chứng từ các nghiên cứu tiến cứu và những thay đổi trong đại dịch. Do đó, các bình luận có thể được đặt trên trang web để các tác giả xem xét cập nhật trong tương lai;
• Hiện tại không có điều trị dựa trên bằng chứng trong nhiễm COVID-19 và điều trị thử nghiệm có thể có tác dụng phụ trên tim. Chúng tôi khuyến khích các phương pháp điều trị thử nghiệm là một phần của các thử nghiệm đối chứng bất cứ khi nào có thể.

2. Dịch tễ học

2.1. Tác động của bệnh tim mạch đi kèm đến kết cục nhiễm COVID-19

Những điểm chính

• Bệnh tim mạch kèm theo thường gặp ở bệnh nhân COVID-19;
• Sự hiện diện của bệnh tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19;
• Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bệnh tim mạch thì tăng theo tuổi

Đến ngày 10 tháng 3 năm 2020, có 4296 người trên toàn thế giới đã chết vì COVID-19. Đến ngày 7 tháng 5, có 3,67 triệu người đã thử nghiệm dương tính và hơn 250 000 người đã chết [1]. Tỷ lệ tử vong ca bệnh (case fatality rate: CFR) chung đối với nhiễm COVID-19 rất đặc trưng cho mỗi quốc gia và tùy thuộc vào giai đoạn dịch bệnh, xét nghiệm, thống kê báo cáo, nhân khẩu học, năng lực chăm sóc y tế và các quyết định của chính phủ [2]. Tỷ lệ nhiễm COVID-19 tương tự ở cả hai giới; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao hơn ở nam giới [3]. Báo cáo tình hình hàng ngày về đại dịch COVID-19 được WHO đăng trên trang web.

Sau khi bắt đầu đại dịch COVID-19 tại Vũ Hán, Trung Quốc, tâm chấn của đại dịch hiện đang ở Châu Âu. Hình 1 đưa ra một cái nhìn tổng quan về sự tiến triển các trường hợp xét nghiệm xác định COVID-19 ở Châu Âu.

Một nghiên cứu lớn ở Trung Quốc đã tiến hành phân tích trên 72314 hồ sơ bệnh nhân bao gồm 44672 (61,8%) trường hợp được khẳng định chẩn đoán COVID-19, 16186 (22,4%) trường hợp nghi ngờ và 889 (1,2%) trường hợp không có triệu chứng [3]. Trong số các trường hợp được khẳng định COVID-19, tăng huyết áp chiếm 12,8%, đái tháo đường 5,3% và bệnh tim mạch 4,2% [3]. Đáng chú ý, những con số này thấp hơn tỷ lệ mắc yếu tố nguy cơ tim mạch trong dân số chung tại Trung Quốc, tuy nhiên điều quan trọng là số liệu này chưa được điều chỉnh theo độ tuổi và có 53% trường hợp bị mất dữ liệu về bệnh lý đi kèm [5]. Một nghiên cứu bao gồm 5700 bệnh nhân từ thành phố New York, Long Island và hạt Westchester (Hoa Kỳ) đã cho thấy tăng huyết áp 56,6%, béo phì 41,7%, đái tháo đường 33,8%, bệnh động mạch vành 11,1% và suy tim sung huyết 6,9% là những bệnh đi kèm phổ biến nhất [6]. So sánh, tỷ lệ tăng huyết áp, béo phì và đái tháo đường trong dân số chung ở Hoa Kỳ tương ứng là 45%, 42,4% và 10,5% [7-9]. Trong phân tích hồi cứu gần đây dựa trên dữ liệu của 138 bệnh nhân ở Vũ Hán, khoảng 50% bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 có một hoặc nhiều bệnh đi kèm, ở những bệnh nhân nặng, tỷ lệ này lên đến 72% [5]. Vẫn còn mơ hồ, liệu đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh tim mạch có liên quan với nhau hay do liên quan đến tuổi tác. Tuy nhiên, một thông điệp quan trọng là bệnh nhân tiến triển nặng dễ bị tổn thương hơn bởi bệnh đồng hành, bao gồm cả bệnh tim mạch.

Hình 1: Số trường hợp xét nghiệm xác định COVID-19 luỹ tích tại Châu Âu (WHO)

Dân tộc dường như có liên quan đến tính nhạy cảm và kết cục của nhiễm trùng COVID-19 [11, 12]. Dữ liệu từ Vương quốc Anh cho thấy một phần ba số bệnh nhân được đưa vào một đơn vị chăm sóc tích cực do nhiễm COVID-19 là từ một nhóm dân tộc thiểu số [11, 13]. Báo cáo từ Hoa Kỳ cho thấy các nhóm dân tộc thiểu số cũng bị ảnh hưởng không tương xứng bởi nhiễm trùng COVID-19 [12]. Có nhiều cơ chế tiềm năng như các yếu tố kinh tế xã hội, văn hóa hoặc lối sống và khuynh hướng di truyền. Ngoài ra, sự khác biệt về sinh lý bệnh học về tính nhạy cảm hoặc đáp ứng với nhiễm trùng như tăng nguy cơ nhập viện do bệnh đường hô hấp cấp tính, tăng tỷ lệ thiếu vitamin D, tăng gánh nặng viêm nhiễm, và tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch cao hơn như kháng insulin và béo phì so với dân số da trắng.

Nghiên cứu của Verity và cộng sự ước tính tỷ lệ tử vong ca bệnh (case-fatality) ở Trung Quốc (được điều chỉnh theo nhân khẩu học) là 1,38% nhưng tỷ lệ tử vong trường hợp ước tính phụ thuộc rất nhiều vào chiến lược xét nghiệm các trường hợp bệnh không nặng vì nhiều trường hợp vẫn chưa được xác minh. Tử vong ca bệnh cao nhất ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi: Tỷ lệ tử vong ca bệnh là 0,32 ở bệnh nhân < 60 tuổi so với 6,4% ở bệnh nhân > 60 tuổi [6]. Ở Ý, tỷ lệ tử vong ca bệnh dao động từ 0% dưới 30 tuổi, 3,5% cho độ tuổi 60-69 và 20% ở độ tuổi trên 80 [7]. Điều này nhấn mạnh rằng việc tuổi càng cao là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với quá trình nhiễm COVID-19 nặng. Bệnh tim mạch nền cũng có liên quan đến nguy cơ cao hơn bị COVID-19 nặng. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 72314 trường hợp ở Trung Quốc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch kèm theo có nguy cơ tử vong cao gấp năm lần (10,5%), tuy nhiên, phân tích này chưa được điều chỉnh tuổi. Các phân tích đoàn hệ đa quốc gia sẽ cung cấp thêm thông tin chi tiết về tỷ lệ lưu hành và nguy cơ của bệnh tim mạch đồng mắc trong nhiễm COVID-19. Có một số cơ chế có khả năng giải thích tại sao tiến trình của bệnh nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch nền [9] (được mô tả trong phần 3 và 9).

2.2. Biểu hiện tim mạch và diễn biến lâm sàng của nhiễm trùng COVID-19

Những điểm chính

• Nhiễm COVID-19 nặng có liên quan đến tổn thương cơ tim và rối loạn nhịp tim;
• Nên theo dõi độc tính trên tim của thuốc kháng siêu vi

Các dịch coronavirus bùng phát trước đó như hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) có liên quan đến gánh nặng đáng kể bệnh tim mạch đi kèm và biến chứng của nó [9, 10]. Biến chứng tim thường gặp ở SARS là hạ huyết áp, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim và đột tử do tim [11, 12]. Chẩn đoán trong quá trình nhiễm SARS cho thấy những thay đổi về điện tâm đồ, suy chức năng tâm trương thất trái dưới lâm sàng và tăng troponin.

Trên mẫu tử thiết bệnh nhân nhiễm COVID-19 cho thấy sự xâm nhập mô kẻ cơ tim bởi các tế bào viêm đơn nhân [13] và tăng dấu ấn sinh học tim do tổn thương cơ tim [13-15]. Tổn thương cơ tim và tăng dấu ấn sinh học tim liên quan đến viêm cơ tim do nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ [16]. Trong một nghiên cứu của Shi et al [15] ở 416 bệnh nhân trong đó có 57 bệnh nhân tử vong, tổn thương cơ tim chiếm 19,7%. Ở những bệnh nhân tử vong, 10,6% mắc bệnh động mạch vành, 4,1% suy tim và 5,3% bị bệnh mạch máu não [15]. Ngoài ra, phân tích mô hình hồi quy đa biến có hiệu chỉnh cho thấy tổn thương tim có liên quan đáng kể và độc lập với tỷ lệ tử vong (HR: 4.26) [15]. Tương tự, nghiên cứu của Guo et al [14] cho thấy tăng nồng độ troponin T do tổn thương tim có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Những bệnh nhân này thường là nam giới, lớn tuổi và mắc nhiều bệnh đồng hành như tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Nhiễm COVID-19 nặng cũng có khả năng gây rối loạn nhịp tim do biến chứng của viêm cơ tim trong bệnh cảnh nhiễm trùng.

Bên cạnh các biến chứng cấp tính, nhiễm COVID-19 cũng có thể liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch dài hạn. Những bệnh nhân với viêm phổi, tăng đông và viêm hệ thống có thể tồn tại trong một thời gian dài [2, 9]. Một nghiên cứu tiếp theo về bệnh SARS đã chứng minh rằng những bệnh nhân có tiền sử nhiễm SARS-coronavirus thường bị tăng lipid máu, bất thường hệ tim mạch hoặc rối loạn chuyển hóa glucose [9-11]. Tuy nhiên, SARS được điều trị bằng methylprednisolone có thể là lời giải thích cho sự rối loạn chuyển hóa lipid lâu dài hơn là hậu quả của nhiễm trùng [13]. Tất nhiên, ảnh hưởng lâu dài của nhiễm COVID-19 chưa được biết tuy nhiên những ảnh hưởng của nhiễm SARS-coronavirus đã ủng hộ cho việc tiếp tục theo dõi những bệnh nhân nhiễm COVID-19 đã hồi phục.

3. Sinh lý bệnh – Cơ chế gây bệnh liên quan đến hệ tim mạch

Những điểm chính

• Sinh bệnh học của nhiễm coronavirus liên quan đến SARS-CoV 2 xâm nhập vào tế bào vật chủ qua trung gian gắn kết với thụ thể enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2)
• ACE2, được tìm thấy nhiều ở phổi, tim và mạch, là thành phần chủ chốt của hệ thống renin angiotensin (RAS), có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh học của bệnh tim mạch;
• Bệnh tim mạch liên quan đến COVID-19, có khả năng liên quan đến sự rối loạn điều hòa của hệ thống RAS / ACE2 do nhiễm SARS-CoV 2 và do bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp;
• Bệnh tim mạch có thể là một hiện tượng nguyên phát trong COVID-19, nhưng có thể là thứ phát sau tổn thương phổi cấp tính, dẫn đến tăng tải trên tim, điều này sẽ đưa đến các vấn đề bất lợi ở bệnh nhân mắc suy tim trước đó;
• Cơn bão phóng thích Cytokine, bắt nguồn từ sự mất cân bằng kích hoạt tế bào T với sự rối loạn điều hòa trong giải phóng interleukin-6 (IL-6), IL-17 và các cytokine khác, có thể góp phần vào bệnh tim mạch trong COVID-19. Đích nhắm IL-6 đang được thử nghiệm về mặt trị liệu;
• Kích hoạt hệ thống miễn dịch cùng với sự thay đổi chuyển hóa miễn dịch có thể dẫn đến mất ổn định mảng xơ vữa, góp phần tiến triển các biến cố mạch vành cấp tính.

COVID-19 được gây ra bởi một loại betacoronavirus mới được WHO đặt tên chính thức là SARS-CoV 2. Các coronavirus được bao bọc bởi các sợi đơn RNA virus với bề mặt tương ứng là các que nhọn protein nhô ra xung quanh [17]. Nguồn mang SARS-CoV 2 trong tự nhiên dường như là loài dơi hoa cúc nhưng vật chủ trung gian vẫn chưa rõ. SARS-CoV 2 có độc lực và khả năng truyền bệnh cao hơn virus SARS trước đó (bùng phát năm 2003), ở những người nhiễm bệnh, có khoảng một tỷ bản sao RNA / mL đàm và virus tồn tại ổn định lâu dài trên bề mặt bị ô nhiễm [19].

SARS-CoV 2 ổn định hơn trên nhựa và thép không gỉ so với đồng và bìa cứng, và khả năng tồn tại của virus đã được phát hiện lên đến 72 giờ [19]. Liệu khả năng lây nhiễm của SARS-CoV 2 lớn hơn cúm hoặc SARS-coronavirus, giả thiết này cần nhiều dữ liệu hơn để đánh giá chính xác [20]. Sự lây truyền xảy ra chủ yếu bởi sự kết hợp lây lan bởi giọt bắn, tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, và cũng có thể là trong không khí (airborne). Thời gian ủ bệnh là 2 -14 ngày, (phần lớn là 3 -7 ngày) [21]. Nó ngấm ngầm lây lan cho đến khi bắt đầu được phát hiện 1 -2 ngày trước có triệu chứng đường hô hấp trên. Các trường hợp nhẹ được phát hiện có độ thanh thải virus sớm, với 90% bệnh nhân này liên tục thử nghiệm âm tính với phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) vào ngày thứ 10 sau khởi phát. Ngược lại, tất cả các trường hợp nặng vẫn có xét nghiệm dương tính trong hoặc sau ngày 10 từ khi khởi phát [22]. Thời gian trung bình của sự phát tán virus là 20 ngày (Khoảng tứ vị phân vị: 17-24) ở những người sống sót. Thời gian quan sát lâu nhất của sự phát tán virus ở những người sống sót là 37 ngày [23].

SARS-CoV 2 xâm nhập vào các tế bào để kích hoạt nhiễm trùng thông qua các thụ thể ACE2 trên vật chủ (Hình 2) [24, 25]. ACE2 là một protein đa chức năng. Vai trò sinh lý chính của nó là chuyển đổi enzyme của angiotensin (Ang) II thành Ang- (1-7) và Ang I thành Ang- (1-9), là các peptide bảo vệ tim mạch [26]. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh COVID-19, ACE2 cũng tham gia vào SARS thông qua chức năng của nó với tư cách là thụ thể coronavirus [27]. Sự gắn kết các que nhọn protein trên SARS-CoV 2 với ACE2 tạo điều kiện cho virus xâm nhập vào tế bào biểu mô phế nang phổi (nơi nó được biểu hiện nhiều nhất) thông qua các quá trình liên quan đến bề mặt tế bào kết hợp với protein xuyên màng serine 2 (TMPRSS2) [28] (Hình 2). Trong tế bào chất của tế bào vật chủ, RNA hệ gen của virus được giải phóng và sao chép dẫn đến hình thành RNA bộ gen mới. Sau đó tiến trình được xử lý thành các túi chứa hạt virus hoàn chỉnh rồi hợp nhất với màng tế bào để phóng thích virus. SARS-CoV 2 lây lan chủ yếu qua đường hô hấp bằng các giọt bắn nhỏ, dịch tiết đường hô hấp và tiếp xúc trực tiếp. RAS / ACE2 dường như bị phá vỡ bởi nhiễm SARS-CoV 2, có khả năng đóng vai trò gây bệnh trong tổn thương phổi nặng và suy hô hấp ở COVID-19 [29]. Ngoài phổi, ACE2 được tìm thấy nhiều ở tim, mạch và đường tiêu hóa của người [30, 31].

COVID-19 chủ yếu là một bệnh về đường hô hấp, nhưng nhiều bệnh nhân cũng có bệnh tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, tổn thương tim cấp tính và viêm cơ tim (Hình 3) [10, 32]. Đây có thể là thứ phát sau bệnh phổi, vì chính tổn thương phổi cấp tính dẫn đến tăng công của tim và có thể gây ra vấn đề bất lợi trên tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy tim trước đó. Bệnh tim mạch cũng có thể được xem là vai trò sinh lý bệnh quan trọng của RAS /ACE2 trong hệ thống tim mạch và thực tế là ACE2 hiện diện trong tim, tế bào mạch máu và tế bào ngoại mạch [33].

Hình 2: Vai trò quan trọng của ACE2 trong việc điều chỉnh sự xâm nhập của virus trong các tế bào biểu hiện ACE2 (Được tạo bằng BioRender Academy).

– Các tế bào gồm: Tế bào phổi loại 2, tế bào cơ tim, tế bào ngoại mạch, nội mạc và có thể các loại tế bào khác.

– Bảng A. Các que nhọn protein (S1) của SARS-CoV-2 được khởi tạo bởi protease serine TMPRSS2 (serine protease serine 1) cho phép tương tác với dạng liên kết màng của ACE2. Điều này là cần thiết để virus thâm nhập vào trong tế bào và sao chép tiếp theo.

– Bảng B. ACE2 gắn với màng có thể được tách ra khỏi màng tế bào bằng ADAMTS17 (disintegrin và metallicoproteinase 17) tạo ra 

Hình 3: Sự liên quan đến tim mạch trong COVID-19 – Các biểu hiện chính và giả thuyết về cơ chế bệnh sinh

3.1. Mối quan hệ giữa tăng huyết áp, ACE2 và COVID-19

Tỷ lệ tăng huyết áp tồn tại từ trước dường như cao hơn ở những bệnh nhân COVID-19 nặng so với những người không nặng [23, 46]. Điều này cũng đúng với Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) hoặc tử vong. Các cơ chế tiềm ẩn mối quan hệ giữa tăng huyết áp và COVID-19 vẫn chưa được biết nhưng có ý kiến cho rằng vai trò quan trọng của hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) / ACE2 trong sinh lý bệnh của tăng huyết áp, có thể do rối loạn điều hòa hệ thống nghiêm trọng. Trước vấn đề này, người ta đã lập luận rằng điều trị tăng huyết áp bằng thuốc ức chế RAS có thể ảnh hưởng đến SARS-CoV 2 gắn với ACE2, thúc đẩy bệnh tiến triển [35]. Một số phát hiện thực nghiệm cho thấy các chất ức chế RAS gây ra sự gia tăng bù trừ ở cấp độ mô học của ACE2 [36], và các chất ức chế men chuyển có thể gây bất lợi ở những bệnh nhân tiếp xúc với SARS-CoV-2 [37]. Tuy nhiên, điều quan trọng là không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng các chất ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) dẫn đến sự “điều hòa tăng” ACE2 trong các mô ở người. Dữ liệu có sẵn từ các mẫu máu cho thấy không có mối liên quan giữa cấp độ tuần hoàn của ACE2 và việc sử dụng chất đối kháng RAAS [38]. Trong mô hình thử nghiệm có vẻ như ARB có tiềm năng tác động bảo vệ [39, 40]. Cho đến nay không có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế RAS ở bệnh nhân COVID-19 sẽ mang lại lợi ích hoặc gây ra các bất lợi cho người bệnh và theo hướng dẫn từ các Hiệp hội tim mạch lớn trên Thế giới, bệnh nhân COVID-19 đang dùng các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể không nên ngừng điều trị [38, 41].

3.2. Tổn thương tim cấp tính và viêm cơ tim ở COVID-19

Viêm cơ tim xuất hiện ở bệnh nhân COVID-19 vài ngày sau khi bắt đầu sốt. Điều này cho thấy tổn thương cơ tim do nhiễm virus. Các cơ chế của tổn thương cơ tim do SARS-CoV-2 gây ra có thể liên quan đến sự điều hòa tăng của ACE2 trong tim và mạch vành [32, 41]. Suy hô hấp và thiếu oxy trong COVID-19 cũng có thể gây tổn thương cơ tim và cơ chế miễn dịch của viêm cơ tim có thể đặc biệt quan trọng [16, 32, 41]. Ví dụ, tổn thương tim dẫn đến kích hoạt phản ứng miễn dịch với phóng thích các cytokine tiền viêm, cũng như kích hoạt các cơ chế miễn dịch tự động thích ứng thông qua mô phỏng phân tử.

3.3. Rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch và bệnh tim mạch trong COVID-19

Các cơ chế gây viêm và kích hoạt các phản ứng miễn dịch làm cơ sở gây ra hàng loạt các vấn đề về bệnh tim mạch bao gồm xơ vữa động mạch, suy tim và tăng huyết áp [62.63]. Rối loạn điều hòa này có thể có các mức độ khác nhau trong COVID-19. Đầu tiên, SARS-CoV 2 xâm nhập vào các tế bào cụm biệt hóa 209 (CD209) qua các thụ thể trên màng [45]. CD209 được biểu hiện trong các đại thực bào thúc đẩy sự xâm nhập của virus vào các tế bào miễn dịch trong các mô tim và mạch máu. Quan trọng hơn, trong những trường hợp COVID-19 nặng, sự gia tăng toàn thân của cytokine IL-6 IL-2, IL-7, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt, CXC motif chemokine 10 (CXCL10), chemokine (CC motif) ligand 2, và TNF-α tất cả đã được tìm thấy ở bệnh nhân COVID-19 [46], tương ứng với các đặc điểm của hội chứng phóng thích cytokine (CRS).

Thay đổi tính thấm của mạch máu có thể dẫn đến phù phổi không do tim và thúc đẩy ARDS cũng như rối loạn chức năng đa cơ quan. Nồng độ IL-6 huyết thanh cao là một đặc điểm phổ biến trong hội chứng phóng thích cytokine. IL-6 là một yếu tố dự đoán lâm sàng về tỷ lệ tử vong trong COVID-19 [66]. Do đó, đích nhắm IL-6 có thể được sử dụng trong COVID-19 để giải quyết hội chứng phóng thích cytokine. Cuối cùng, người ta đã chứng minh rằng tăng huyết áp có liên quan đến các tế bào lympho lưu hành ở bệnh nhân và rối loạn chức năng tế bào T CD8 với sự phát triển bệnh tim mạch [49]. T CD8 là một trụ cột của miễn dịch chống virus, do đó rối loạn chức năng của chúng có thể làm cho cơ quan bảo vệ mất khả năng tiêu diệt các tế bào bị nhiễm virus.

4. Chiến lược chẩn đoán SARS-CoV-2

Những điểm chính

• Chẩn đoán COVID-19 dựa trên sự kết hợp các tiêu chuẩn dịch tễ học (tiếp xúc trong thời gian ủ bệnh), triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic) và hình ảnh học;
• Các xét nghiệm miễn dịch dựa kháng nguyên SARS-CoV 2 và kháng thể (ELISA) thì đang được phát triển và chưa được xác nhận có giá trị đầy đủ;
• Xét nghiệm rộng rãi chứng tỏ hiệu quả trong giai đoạn ngăn chặn dịch;
• Chất lượng của việc lấy mẫu (phết mũi sâu bằng tăm bông) và vận chuyển (thời gian) đến các phòng thí nghiệm là rất cần thiết để tránh kết quả âm tính giả;
• Chụp CT phổi có thể được sử dụng như là một cận lâm sàng chẩn đoán trong COVID 19.

Qua các bằng chứng từ các dịch bệnh trước đây, bao gồm SARS và MERS, xét nghiệm chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao rất cần thiết để xác định bệnh, truy tìm nguồn tiếp xúc (contact tracing), tìm nguồn động vật và các biện pháp ngăn chặn hiệu quả [50]. Xác định trường hợp chính xác là rất cần thiết để cách ly các cá nhân dễ bị tổn thương. Dựa trên phân tích dịch tễ học hiện nay, bệnh tim mạch cho thấy nguy cơ đưa đến COVID-19 nặng hơn [10, 32]; do đó, xét nghiệm nên được áp dụng rộng rãi ở bệnh nhân tim mạch. Hơn nữa, xét nghiệm người chăm sóc và những người tiếp xúc với bệnh nhân có nguy cơ cao cho phép bảo vệ các đối tượng mắc nhiều bệnh đi kèm. Quyết định xét nghiệm phải dựa trên các yếu tố lâm sàng, dịch tễ học và đánh giá khả năng nhiễm trùng, đặc biệt là khi nguồn cung xét nghiệm bị hạn chế. Các chiến lược thử nghiệm có sẵn được nêu dưới đây (Bảng 1).

Mặc dù việc phân lập virus bằng kính hiển vi điện tử sẽ là chẩn đoán chính xác nhất, nhưng nó đòi hỏi các cơ sở xét nghiệm phải đạt mức an toàn sinh học cấp 3. Tuy nhiên trong thực tế hầu hết các cơ sở y tế không đảm bảo tiêu chí này. Các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên và kháng thể trong huyết thanh dễ dàng và nhanh chóng nhưng chưa được xác nhận là có giá trị (not yet been validated), và có thể có phản ứng chéo với các coronavirus khác, đặc biệt là SARS-coronavirus. Hơn nữa, các kháng thể không thể đo được trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng. Do đó, real-time PCR vẫn là xét nghiệm chẩn đoán hữu ích nhất đối với COVID-19 trên toàn thế giới.

Khi so sánh độ đặc hiệu và độ nhạy của các xét nghiệm này cần được đánh giá cẩn thận. Điều quan trọng cần lưu ý là kết quả âm tính của xét nghiệm phân tử (RT-PCR) không loại trừ nhiễm SARS-CoV‑2 và không nên được sử dụng làm cơ sở duy nhất cho các quyết định xử trí bệnh nhân mà phải được kết hợp với quan sát lâm sàng, tiền sử và thông tin dịch tễ học. Một số yếu tố có thể dẫn đến kết quả âm tính bao gồm của mẫu thử kém chất lượng, lấy mẫu muộn hoặc rất sớm trong giai đoạn nhiễm trùng, xử lý/vận chuyển kém cũng như các lý do kỹ thuật vốn có trong xét nghiệm như đột biến vi rút hoặc ức chế PCR. Do đó, khuyến cáo nên kiểm tra lại sau 48 giờ trong các trường hợp nghi ngờ lâm sàng có kết quả xét nghiệm âm tính.

Bảng 1: Các kiểu tiếp cận chẩn đoán trong COVID-19- vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm, hiện đã có sẵn để nghiên cứu- Xét nghiệm tại chỗ (Point of Care: POC)

Điều cần thiết là các quy trình vận hành chuẩn đầy đủ đang được sử dụng và nhân viên được đào tạo để lấy mẫu xét nghiệm, lưu trữ, đóng gói và vận chuyển mẫu thích hợp. Điều này phải được tôn trọng để xét nghiệm đảm bảo đáng tin cậy và an toàn cho nhân viên và bệnh nhân.

Các mẫu thử nghiệm tối ưu bao gồm tăm bông mũi thay vì hầu họng. Để phết mũi bằng tăm bông đủ sâu, mẫu phải được lấy bởi đội ngũ nhân viên được đào tạo và có kinh nghiệm. Theo một nghiên cứu so sánh sử dụng CT phổi làm cận lâm sàng đối chiếu, độ nhạy của tăm bông mũi họng giới hạn ở mức 60 -70% (ví dụ các đối tượng thõa tiêu chí dịch tễ học và lâm sàng dương tính). Tuy nhiên, điều này không có nghĩa rằng các xét nghiệm không nên thực hiện để xác định nhiễm trùng, nhưng điều quan trọng là xét nghiệm được lặp lại nếu có nghi ngờ lâm sàng nhiễm COVID-19. CT phổi có độ nhạy cao để chẩn đoán COVID-19 ở bệnh nhân nhập viện dương tính với RT-PCR. Trong một nghiên cứu được thực hiện từ 06/01 đến 06/02 năm 2020 tại Bệnh viện Tongji, Vũ Hán (Trung Quốc), trên 1014 bệnh nhân COVID-19 khi sử dụng RT-PCR làm tham chiếu, độ nhạy của hình ảnh CT phổi là 97% [53]. Điều quan trọng là 60-93% bệnh nhân có CT phổi dương tính ban đầu phù hợp với COVID-19 trước khi có kết quả RT-PCR dương tính ban đầu.

Sự phóng thích axit nucleic cũng là một công cụ quan trọng để xác định sự cải thiện của bệnh nhân, mặc dù 42% bệnh nhân cho thấy sự cải thiện trên CT phổi trước khi kết quả RT-PCR chuyển sang âm tính [53]. Tuy nhiên, việc sự phóng thích axit nucleic không phải lúc nào cũng cho thấy sự hiện diện của virus sống.

Với chiến lược xét nghiệm rộng rãi được áp dụng tại Hàn Quốc, một số nơi không có khả năng đáp ứng đủ. Do đó, các ưu tiên xét nghiệm đã được đề xuất bởi Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (Bảng 2). Chiến lược tổng hợp mẫu đã được đề xuất liên quan đến thu thập mẫu như là công cụ tiết kiệm chi phí nhất để sàng lọc toàn dân, ví dụ như tại các sân bay.

Bảng 2: Các ưu tiên xét nghiệm đối với đại dịch COVID-19 theo Trung tâm Kiểm soát dịch bệnh, Hoa Kỳ.

5. Các biện pháp bảo vệ cho nhân viên y tế và bệnh nhân tim mạch

5.1. Đánh giá nguy cơ chung và các biện pháp bảo vệ

Tài liệu hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu đã xem xét tài liệu của WHO [54], hướng dẫn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ về COVID-19 [55], Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Châu Âu về COVID-19 [56]; những dữ liệu từ Trung Quốc [57, 58] và kinh nghiệm của các nước Châu Âu trong đối phó với dịch COVID-19 bùng phát lớn nhất. Điều quan trọng, tài liệu Hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu nhằm mục đích đề xuất mức độ bảo vệ cao đối với nhân viên và chuyên gia y tế, trong trường hợp sự lây truyền SARS-CoV 2 xãy ra nghiêm trọng nhất.

Mỗi vùng miền, Quốc gia khác nhau có tình hình bệnh tật COVID-19 khác nhau, mỗi nơi nên đánh giá động học về các rủi ro và thay đổi nhanh chóng các định nghĩa theo tình hình địa phương của họ, tùy thuộc vào giai đoạn dịch bệnh, đặc điểm dân số, năng lực chăm sóc sức khỏe và các quyết định của cơ quan y tế chính phủ / địa phương.

5.1.1. Nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 ở nhân viên y tế

Trong một báo cáo gần đây liên quan đến 138 trường hợp COVID-19, 41,3% được xem là nhiễm trùng mắc phải từ bệnh viện và hơn 70% số bệnh nhân này là các nhân viên hoặc chuyên gia y tế [59]. Nhân viên y tế trên thực tế có nguy cơ nhiễm virus cao hơn, theo báo cáo của Wu và cộng sự trong số 44672 trường hợp bị nhiễm COVID-19 có 1716 là các chuyên gia y tế (3,8%) [8].

Nói chung, việc bảo vệ chống lại COVID-19 cần được phân biệt theo mức độ nguy cơ dựa trên sự biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, loại thủ thuật và tương tác giữa nhân viên/chuyên gia y tế và tình trạng nguy cơ có thể gặp phải. Bảng 3 cung cấp các khuyến cáo chung.

Bảng 3: Các khuyến cáo chung cho Nhân viên y tế, với sự thích ứng khác nhau theo mức độ nguy cơ và những chiến lược ngăn chặn của cộng đồng địa phương

Các biện pháp phòng ngừa được thực hiện tùy thuộc vào định nghĩa trường hợp COVID-19 như được định nghĩa trong Bảng 4.

Bảng 4: Tình trạng nguy cơ của bệnh nhân

Mức độ bảo vệ nhân viên và chuyên gia y tế phụ thuộc vào tình trạng rủi ro của bệnh nhân, bối cảnh lâm sàng và thủ thuật được thực hiện (Bảng 5). Ngoài dụng cụ phòng hộ cá nhân cho nhân viên, chuyên gia y tế, tất cả bệnh nhân nghi ngờ / có thể hoặc đã được xác định SARS-CoV‑2 nên đeo khẩu trang phẫu thuật dùng một lần khi ở trong phòng có nhân viên, chuyên gia y tế hoặc người khác.

Bảng 5: Sự chăm sóc bảo vệ các cá nhân liên quan đến SARS-CoV-2 [54, 62]

Khẩu trang phòng hộ y tế 2 và 3 phin lọc (FFP3, FFP2) và N95 được thiết kế để đạt được sự phù hợp với khuôn mặt và lọc các hạt trong không khí rất hiệu quả. Mặt nạ làm sạch không khí được cấp nguồn (PAPR) là một loại PPE bao gồm mặt nạ phòng độc ở dạng mũ trùm, lấy không khí xung quanh bị nhiễm mầm bệnh, chủ động lọc các không khí nguy hại và đưa không khí sạch vào mặt và miệng của người dùng (Hình 4).

Hình 4: Các loại mặt nạ khác nhau được sử dụng theo loại thủ thuật và mức độ nguy cơ

Tất cả nhân viên, chuyên gia y tế nên thành thạo các kỹ thuật mặc vào và tháo ra PPE bao gồm kính bảo vệ mắt (Hình 5 và Hình 6) [58].

Hình 5: Hướng dẫn về việc mang thiết bị phòng hộ cá nhân trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân COVID-19 (được sửa đổi từ ‘Sổ tay về phòng ngừa và điều trị COVID-19’)

Hình 6: Hướng dẫn tháo thiết bị phòng hộ cá nhân (PPE) trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân COVID-19 (được sửa đổi từ ‘Sổ tay phòng ngừa và điều trị COVID-19’) [58]

5.2. Các khu vực chăm sóc

5.2.1 Khu vực ngoại trú

• Nếu có thể, nên cung cấp khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú và nhân viên y tế, đặc biệt là ở các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng;
• Các cơ sở y tế nên thực hiện việc sàng lọc để đánh giá tình trạng nguy cơ của bệnh nhân (Bảng 4) [55]
• Điều này sẽ cho phép phân biệt hai nhóm bệnh nhân

• • Trường hợp có thể / nghi ngờ (the probable/suspected case) hoặc
  • Trường hợp không thể xảy ra / không nghi ngờ hoặc âm tính.

Trường hợp thứ nhất nên được xử trí trong khu khám ngoại trú chuyên dụng với cấp độ bảo vệ nhân viên y tế cấp II, trong khi trường hợp thứ hai được phân vào khu khám ngoại trú khác với cấp độ bảo vệ nhân viên y tế cấp I (Bảng 5).

5.2.2 Khu vực nội trú

• Nếu có thể, nên cung cấp khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân nội trú và nhân viên y tế, đặc biệt là ở các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng [56-58].
• Bệnh nhân mới nhập viện vào Khoa tim mạch nên xem như có thể bị nhiễm SARS-CoV‑2 theo Bảng 4 [63]. Trong những trường hợp này, bệnh nhân nên xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông (swab test) tầm soát COVID-19 và nên được xử trí trong thời gian đó với các biện pháp bảo vệ cấp II hoặc III (Bảng 5). Những bệnh nhân này cần được quản lý trong một khu vực dành riêng của Khoa;

• Các trường hợp đã xác định là COVID-19 nên được xử trí với bảo vệ cấp II hoặc III nếu có thể. Để phòng ngừa lây nhiễm trong không khí nên bố trí phòng đơn với phòng tắm chuyên dụng. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện không đủ khả để đáp ứng tiêu chí cách ly cá nhân này mà thường những trường hợp đã xác định COVID-19 sẽ phải nằm chung phòng khi tình trạng quá tải xãy ra.
• Việc sử dụng các thiết bị y tế chuyên dụng (ví dụ: máy đo huyết áp, ống nghe và nhiệt kế) cho các trường hợp COVID-19 đã xác định / có thể xảy ra / nghi ngờ được khuyến cáo [56]. Nếu không thể, thiết bị phải được khử trùng theo hướng dẫn tại địa phương;
• Nếu phết mũi họng bằng tăm bông tầm soát COVID-19 âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ nhiễm SARS-CoV ‑ 2, nên lập lại swab test lần thứ hai, hút dịch nội khí quản và / hoặc chụp CT phổi, tùy thuộc vào triệu chứng và khả năng tại địa phương, lưu ý độ nhạy hạn chế của phết mũi họng bằng tăm bông. Những bệnh nhân này nên được duy trì trong một khu vực riêng của Khoa, có phòng và nhà tắm riêng, cách ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm mới [46].

• Các trường hợp khác nên được xử trí với bảo vệ cấp I (Bảng 5), trong khu vực “sạch” của Khoa [55].
• Nếu có đủ xét nghiệm, việc xét nghiệm tầm soát trên bệnh nhân không có triệu chứng COVID-19, ở những khu vực có tỷ lệ mắc cao cũng mang lại lợi ích phòng bệnh.

5.2.3 Khoa cấp cứu

• Nên cung cấp khẩu trang phẫu thuật cho mọi bệnh nhân của khoa cấp cứu, đặc biệt là ở các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng;
• Sự an toàn của nhân viên/chuyên gia y tế trong môi trường làm việc tại khoa cấp cứu và ICU là một thách thức lớn và đòi hỏi phải được đào tạo chặt chẻ và chuyên nghiệp về việc sử dụng PPE thích hợp;
• Việc sàng lọc COVID-19 nên được thực hiện và xác định các khu vực dành riêng để quản lý những trường hợp không nghi ngờ từ các trường hợp nghi ngờ / có thể [55].
• Trước khi tiến hành hội chẩn/tư vấn tim mạch trong Khoa cấp cứu, nên thực hiện một cuộc phỏng vấn nhanh qua điện thoại để đánh giá xem bệnh nhân có nghi ngờ các triệu chứng COVID-19 hoặc các yếu tố nguy cơ COVID-19 (xem Bảng 3) hoặc hình ảnh X-quang / CT nghi ngờ [55].

• Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào và tư vấn về tim mạch là khẩn cấp, mà không có cơ hội hoãn lại cho đến khi kết quả phết mũi họng bằng tăm bông, bệnh nhân nên được coi là dương tính với nhiễm SARS-CoV‑2 và phải thực hiện các biện pháp bảo vệ tối đa (Bảo vệ Cấp II, III trong trường hợp thực hiện thủ thuật có tạo khí dung (Bảng 5);

• Các trường hợp khác ở Khoa cấp cứu nên được xử trí với bảo vệ cấp I (Bảng 5).

5.2.4 Khoa hồi sức tích cực

• Vì bệnh nhân nhập viện ICU đa số là nguy kịch và có thể được hỗ trợ bằng thông khí (VD thở áp lực dương liên tục [CPAP], đặt nội khí quản thở máy), nên áp dụng ngưỡng bảo vệ cao đối với bệnh nhân đã xác định/nghi ngờ/có thể COVID-19 với mức bảo vệ cấp II hoặc bảo vệ cấp III trong trường hợp thực hiện thủ thuật có tạo khí dung (Bảng 5);
• Khuyến cáo mọi bệnh nhân đều có phòng riêng và bệnh nhân không COVID-19 nên được xử trí với bảo vệ cấp I (Bảng 5) bởi nhân viên y tế chăm sóc riêng khác với những người chăm sóc bệnh nhân COVID-19 [57, 58].

5.2.5. Phòng thông tim

• Nhân viên và chuyên gia y tế cần phải thành thạo các kỹ thuật mặc vào và tháo ra PPE bao gồm kính bảo vệ mắt (Hình 5 và Hình 6) [58]. Người quản lý phòng thông tim cần đảm bảo tính sẵn có, thay thế và đào tạo về việc sử dụng thiết bị này;
• Tất cả bệnh nhân vào phòng thông tim nên đeo khẩu trang phẫu thuật.

5.2.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Do không có thời gian chờ kết quả xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông, do đó thủ thuật chụp và/hoặc can thiệp mạch vành nên thực hiện trong phòng thông tim chuyên dụng cho COVID-19, nếu có thể và bệnh nhân nên được xử lý theo Bảng 4. Ở những vùng có tỷ lệ lây truyền trong cộng đồng cao, điều đó là hợp lý xem như tất cả bệnh nhân có thể dương tính với SARS-CoV 2 và nhân viên y tế được bảo vệ tương ứng (Bảng 5).

5.2.5.2. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

• Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có nguy cơ rất cao phải tiếp cận đánh giá như nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhân viên y tế được bảo vệ phù hợp.
• Những bệnh nhân thuộc nhóm khác phải trải qua xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông ngay sau khi nhập viện (Hình 12). Trong khi chờ kết quả xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông, bệnh nhân phải được cách ly trong khu vực khoa cấp cứu chuyên dụng và được theo dõi vì tỷ lệ bệnh nhân nhiễm SARS-CoV ‑ 2 không có triệu chứng khá cao, với mục đích giảm nguy cơ lây nhiễm trong bệnh viện. Khi có hai kết quả âm tính trong vòng 48 giờ và không có triệu chứng nghi ngờ nhiễm virus, chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da có thể được thực hiện trong phòng thông tim dành cho bệnh nhân SARS-CoV ‑ 2 âm tính.
• Bệnh nhân có xét nghiệm dương tính SARS-CoV‑2
  • Nếu bệnh nhân được chỉ định điều trị can thiệp, thủ thuật này phải được thực hiện trong phòng thông tim chuyên dụng cho COVID-19 nếu có;
  • Chỉ định đặt nội khí quản ở nhóm bệnh nhân này nên được sớm hơn và nên thực hiện ở khoa cấp cứu/ICU, tránh thực hiện trong phòng thông tim vì khả năng tạo khí dung lây nhiễm cao.
  • Vì việc vận chuyển bệnh nhân từ phòng bệnh đến phòng thông tim có thể có nguy cơ lây truyền trong bệnh viện, nên một số thủ thuật như đặt ống thông Swan-Ganz, dẫn lưu màng ngoài tim và đặt bóng đối xung động mạch chủ nên xem xét thực hiện tại giường;
  • Nhân viên phòng thông tim nên giảm tối thiểu và trong trường hợp bệnh nhân bất ổn huyết động, mọi nhân viên tham gia can thiệp và hồi sức nên đeo PPE cấp II hoặc cấp III (Bảng 5), bao gồm áo choàng, găng tay, kính bảo hộ (hoặc khiên) và mặt nạ FFP2 / FFP3 (Hình 4);
  • Bất kỳ thủ thuật hút hoặc đặt nội khí quản hoặc hồi sức tim phổi có thể gây ra sự phát tán khí dung của dịch tiết đường hô hấp sẽ tăng khả năng phơi nhiễm cho nhân viên. Vì lý do này, việc sử dụng hệ thống mặt nạ làm sạch không khí được cấp nguồn có thể hợp lý (Hình 4), nếu có sẵn;
  • Trong trường hợp thông khí bằng tay trong hồi sức tim phổi, bộ lọc khí hiệu quả cao HEPA có thể được đặt giữa ống và mặt nạ van túi để giảm nguy cơ phân tán khí dung;
  • Bởi vì hầu hết các phòng thông tim không được thiết kế để cách ly nhiễm trùng với áp lực âm, nên việc làm sạch triệt để bề mặt và các thiết bị trong phòng phải được thực hiện sau mỗi thủ thuật. Lưu ý, thời gian trao đổi không khí của phòng thông tim nên được kiểm tra (tối thiểu 15 trao đổi mỗi giờ, lý tưởng là 30 trao đổi mỗi giờ).

5.2.6. Phòng thủ thuật điện sinh lý

Hầu hết các hoạt động điện sinh lý đang bị giảm hoặc trì hoãn ở các khu vực đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng bởi sự bùng phát COVID-19. Hoạt động điện sinh lý còn lại nên được duy trì cho các loại bệnh nhân được chọn (Bảng 7 và Bảng 13).

Bảo vệ nhân viên và chuyên gia y tế [64]:

• Các phòng thủ thuật EP dành riêng cho bệnh nhân có khả năng nhiễm SARS-CoV‑2 thì không có sẵn ở hầu hết các cơ sở y tế nhưng nên được áp dụng bất cứ khi nào có thể;
• Tất cả bệnh nhân có chỉ định lâm sàng cho thủ thuật EP nên xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông ngay sau khi nhập viện;
• Trong trường hợp bất ổn định huyết động và có thể mắc COVID-19 (Bảng 3), thủ thuật này phải được thực hiện bằng các biện pháp bảo vệ Cấp II (Bảng 5).
• Trong các tình huống nguy cấp như ngất và blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh nhân cần được chuyển ngay đến phòng EP và tiến hành cấy máy tạo nhịp với các biện pháp bảo vệ cấp II (Bảng 5). Sau thủ thuật, những bệnh nhân này nên được chuyển đến khu vực COVID-19 chuyên dụng cho đến khi sàng lọc nhiễm SARS-CoV 2 được thực hiện;
• Trong trường hợp có hai kết quả âm tính trong vòng 48 giờ và không có triệu chứng nghi ngờ nhiễm COVID-19, thủ thuật chương trình có thể được thực hiện bằng các công cụ bảo vệ tiêu chuẩn;
• Bệnh nhân có xét nghiệm dương tính SARS-CoV‑2:
  • Trong trường hợp huyết động ổn định, các thủ thuật cắt đốt nên được hoãn lại bằng cách sử dụng thuốc chống loạn nhịp tĩnh mạch như chỉ định rối loạn nhịp cơ bản;
  • Việc bệnh nhân đến và đi từ phòng EP “chung” nên được vận hành bằng cách sử dụng các đường dẫn bên trong thích hợp;
  • Số lượng nhân viên tham gia thủ thuật nên được giới hạn đến mức cần thiết. Lý tưởng nhất, một kỹ thuật viên/y tá, một thủ thuật viên chính, một trợ lý tại bàn điều khiển và một bác sĩ gây mê, khi được chỉ định;
  • Không có hướng dẫn cụ thể nào liên quan đến loại kỹ thuật cấy và các thiết bị cấy, tuy nhiên, cần có công nghệ điều khiển từ xa;

Làm sạch và vệ sinh phòng EP nên được thực hiện sau mỗi thủ thuật.

5.2.7. Siêu âm tim qua thực quản, thở áp lực dương liên tục và đặt nội khí quản

Vấn đề chính là tải lượng virus trong đường thở có thể rất cao và rất dễ lây. Điều này gây ra nguy cơ đáng kể cho nhân viên y tế thực hiện thông khí không xâm lấn bằng CPAP hoặc thông khí xâm lấn bằng đặt nội khí quản. Theo đó, cần có sự thận trọng cao độ để ngăn ngừa lây nhiễm khi tiến hành thở CPAP, đặt nội khí quản hoặc khi đưa đầu dò siêu âm tim qua thực quản (TEE).

• Kiểm tra tình trạng SARS-CoV ‑ 2 trước khi thực hiện siêu âm tim qua thực quản
• Trong trường hợp có hai kết quả âm tính trong vòng 48 giờ và không có triệu chứng nghi ngờ nhiễm COVID-19, thủ thuật dự kiến có thể được thực hiện bằng các công cụ bảo vệ tiêu chuẩn.
• Ở những bệnh nhân có xét nghiệm SARS-CoV ‑ 2 dương tính hoặc không rõ tình trạng:

• • Siêu âm tim tại giường thay thế siêu âm tim qua thực quản nhằm hạn chế nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế;
  • Trong trường hợp thông khí xâm lấn và CPAP, nên sử dụng biện pháp bảo vệ Cấp III, trong khi đối với siêu âm tim qua thực quản, bảo vệ Cấp II có thể là đủ (Bảng 5).

5.3. Bệnh nhân

• Bệnh nhân tim mạch phải luôn được bảo vệ khỏi sự phơi nhiễm với nhiễm SARS-CoV‑2, vì kết quả sẽ tồi tệ hơn đối với nhóm bệnh nhân này khi họ nhiễm bệnh;
• Bệnh nhân nên được giáo dục về cách tự bảo vệ mình khỏi sự tiếp xúc từ virus và thông tin tốt nhất nên được cung cấp ở định dạng minh họa (ví dụ như bên dưới Hình 7).
• Thời gian bệnh nhân nằm viện nên ngắn nhất có thể, nhằm giảm thiểu sự phơi nhiễm cho cả chuyên gia y tế và bệnh nhân;
• Nếu có đủ nguồn lực nên được duy trì hoạt động để đối phó với tất cả các trường hợp cấp cứu tim mạch cả cho bệnh nhân mắc và không mắc COVID-19
• Bất kỳ sự nhập viện được hẹn trước nào cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị có thể trì hoãn được thì không nên thực hiện trong quá trình bùng phát dịch;
• Nhân viên nên được giáo dục để tôn trọng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm và bệnh viện phòng chờ chuyên dụng nơi có thể đảm bảo giãn cách xã hội.

Hiện tại, người ta biết rằng bệnh nhân tim mạch bị nhiễm COVID-19 có nguy cơ cao hơn kết cục xấu trong thời gian nằm bệnh viện [9]. Đây là lý do tại sao bắt buộc phải bảo vệ họ một cách hiệu quả khi tiếp xúc với các đối tượng bị nhiễm mà các triệu chứng liên quan đến COVID-19 vẫn không rõ ràng hoặc không chuyên biệt.

Các thủ thuật chương trình nên tránh trong đại dịch COVID-19 vào thời điểm hiện tại để không làm quá tải hệ thống y tế hoặc làm tăng nguy cơ lan truyền bệnh. Trong bối cảnh này, để giảm thiểu rủi ro lây truyền COVID-19, việc sử dụng chăm sóc y tế từ xa (telemedicine) là rất cần thiết đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương như bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra, chăm sóc y tế từ xa mang lại cơ hội cho người bệnh được nhiều chuyên gia và bác sĩ chuyên khoa khác nhau tư vấn, do đó cho phép bệnh nhân nhận được phương pháp trị liệu toàn diện mà không cần di chuyển từ nhà đến phòng khám ngoại trú hoặc đến bệnh viện. Ngoài ra, phục hồi chức năng từ xa (telerehabilitation) (hoặc phục hồi chức năng tại nhà với liên lạc qua điện thoại với nhóm phục hồi chức năng) là một lựa chọn cho bệnh nhân xuất viện sau một biến cố cấp tính. Cuối cùng, việc theo dõi chăm sóc từ xa bệnh nhân suy tim và bệnh nhân đã được cấy thiết bị tim mạch (máy tạo nhịp) ngày càng trở nên chuẩn hơn và có thể được xem xét áp dụng. Chăm sóc y tế từ xa đã được xem là có liên quan trong việc góp phần ngăn chặn sự bùng phát virus trong khi ngăn ngừa sức khỏe bệnh nhân xấu đi vì chẩn đoán sai hoặc điều trị sai bệnh tim mạch [67].

Ngoài việc chăm sóc y tế từ xa, “chăm sóc tại nhà” và “phòng khám di động” (‘home care’ and ‘mobile clinics’) hiện đang được đề xuất như một cách để ngăn chặn sự di chuyển không cần thiết của bệnh nhân tới bệnh viện, với điều kiện y tá và bác sĩ phải mặc PPE thích hợp. Giải pháp này có thể ngăn ngừa sự bất ổn lâm sàng của nhiều bệnh tim mạch (ví dụ suy tim mạn tính), đảm bảo sự tuân thủ điều trị lâu dài của bệnh nhân và đóng góp vào hình thức chăm sóc ‘tập trung vào cộng đồng’ (‘community-centred’) có thể có lợi hơn so với mô hình chăm sóc hoàn toàn ‘tập trung vào bệnh nhân’, nơi chỉ có bệnh nhân bị nhiễm bệnh, nhập viện tiêu thụ hầu hết các nguồn lực sẵn có của hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Khi bệnh nhân tim mạch đến bệnh viện vì lý do chẩn đoán hoặc điều trị, họ phải luôn tự bảo vệ mình bằng cách đeo khẩu trang phẫu thuật (surgical masks), thực hiện giãn cách xã hội và rửa tay thích hợp bằng dung dịch cồn. Những yêu cầu này cần được nhân viên bệnh viện nhắc nhở hoặc cung cấp cho bệnh nhân [60] và ngược lại để bảo vệ bệnh nhân, nhân viên y tế cần mang khẩu trang phẫu thuật nghiêm túc cùng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm khác khi tiếp xúc người bệnh, tùy thuộc vào tỷ lệ lưu hành của COVID-19 trong cộng đồng địa phương.

Hình 7: Làm thế nào để tôi bảo vệ bản thân?

(Xem tiếp trong kỳ sau)