Hiệu quả kiểm soát huyết áp lâu dài

ThS. BS. NGÔ THỊ KIM ÁNH

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Mặc dù y học phát triển không ngừng nhưng bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, trong đó tăng huyết áp là thủ phạm chính gây ra nhiều biến cố nghiêm trọng như bệnh mạch vành và đột quy. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2021, có đến ba phần tư các trường hợp tử vong tim mạch xảy ra ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình¹, đặc biệt tăng ở khu vực châu Á.

     Phối hợp thuốc là giải pháp quan trọng cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp

Tử vong tim mạch là vấn đề thách thức toàn cầu khi tỷ lệ kiểm soát huyết áp chưa như mong đợi. Các nghiên cứu quan sát gần đây đưa ra những con số gây thất vọng: chỉ khoảng 40% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị, trong số đó, chỉ 35% bệnh nhân kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg². Một trong những nguyên nhân được nhắc tới là chiến lược dùng thuốc chưa phù hợp. Về sinh lý bệnh, huyết áp là một biến số chịu chi phối bởi nhiều cơ chế điều hòa và bù trừ. Chính vì vậy, sử dụng nhiều thuốc tác động trên các cơ chế khác nhau là cách tiếp cận hợp lý để kiểm soát chỉ số huyết động này. Trong các nhiên cứu RCT, phần lớn bệnh nhân cần phối hợp thuốc để đạt được huyết áp mục tiêu³. Hơn nữa, khi lựa chọn chiến lược kiểm soát huyết áp bằng 1 thuốc tăng dần liều sẽ làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và kéo dài thời gian huyết áp trên ngưỡng mục tiêu. Điều này được chứng minh qua nghiên cứu MANCIA⁴, nghiên cứu đa quốc gia, mù đôi, song song, ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện để xác định hiệu quả và tính an toàn của chiến lược khởi trị tăng huyết áp bằng viên phối hợp liều cố định perindopril/amlodipine so với chiến lược điều trị từng bước (bắt đầu với valsartan đơn trị liệu, tăng liều lên valsartan/amlodipine sau 2 tháng) trong điều trị tăng huyết áp mức độ trung bình. Huyết áp tư thế nằm được ghi nhận trong mỗi lần khám (thời điểm ban đầu, 1, 2, 3 và 6 tháng).

Nhóm bệnh nhân điều trị với viên phối hợp liều cố định perindopril/amlodipine khởi đầu bằng liều 3.5/2.5mg, sau đó tăng lên 7/5 và 14/10mg, tỷ lệ kiểm soát được huyết áp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với chiến lược từng bước khởi đầu bằng valsartan. Sự khác biệt xảy ra ngay từ 4 tuần điều trị đầu tiên và có ý nghĩa thống kê trong toàn bộ thời gian nghiên cứu (Hình 1).Trong nghiên cứu này, nhóm phối hợp sớm sử dụng viên phối hợp liều cố định, đây cũng là một trong những khuynh hướng điều trị được khuyến cáo trong các hướng dẫn gần đây nhằm tăng khả năng đạt mục tiêu huyết áp. Theo một nghiên cứu quan sát trên hơn 100.000 bệnh nhân tăng huyết áp, khởi trị với viên phối hợp liều cố định (9% quần thể nghiên cứu) có thể hạ huyết áp nhanh hơn, cũng như kiểm soát huyết áp tốt hơn sau 1 năm điều trị⁵.

Hình 1: Sự thay đổi huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương theo thời gian

Kiểm soát huyết áp lâu dài là chìa khóa bảo vệ bệnh nhân tăng huyết áp

    Kết quả từ nhiều nghiên cứu đã khẳng định kiểm soát huyết áp đóng vai trò then chốt để giảm bệnh tim mạch, biến cố mạch máu não, cũng như tử vong tim mạch^6,7. Chỉ cần giảm 2mmHg huyết áp tâm thu, bệnh nhân giảm được tới 10% nguy cơ tim mạch⁸. Hơn thế nữa, nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị và giảm được 10mmHg huyết áp tâm thu và 5% huyết áp tâm trương, lợi ích lâm sàng đem lại rất lớn: giảm 20% tất cả biến cố tim mạch, 10-15% tử vong do mọi nguyên nhân, 35% nguy cơ đột quỵ, 20% trường hợp nhồi máu cơ tim và hơn 40% tỷ lệ suy tim^9,10. Nhiều nghiên cứu và phân tích gộp cho thấy các thuốc hạ áp tác động lên hiệu quả bảo vệ bệnh nhân thông qua giảm tái cấu trúc thất trái, đạm niệu, độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, cải thiện vận tốc sóng mạch,…

    Các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp được xây dựng trên nền tảng chứng cứ từ các nghiên cứu RCT. Tuy nhiên, thời gian đánh giá hiệu quả trong các thử nghiệm này còn giới hạn, đa số dưới 5 năm, chính vì vậy, kéo dài theo dõi quan sát sau các RCT là giải pháp để đánh giá hiệu quả tác động lâu dài của điều trị¹¹.

   Một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên có thời gian theo dõi trên 10 năm là ASCOT legacy¹³. Giai đoạn thử nghiệm của nghiên cứu ASCOT được thiết kế so sánh hai chiến lược điều trị hạ áp bao gồm nhóm amlodipine, trong đó perindopril được thêm vào khi cần để kiểm soát trị số huyết áp (gọi là nhóm điều trị nền amlodipine) và nhóm atenolol, trong đó bendroflumethiazide được thêm vào khi cần (gọi là nhóm điều trị nền atenolol).

   Thử nghiệm kết thúc sớm hơn dự kiến với thời gian theo dõi trung bình 5.5 năm do lợi ích rõ rệt ở nhóm điều trị nền amlodipine. Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân (71%) cần ≥ 2 thuốc để kiểm soát huyết áp. So với nhóm điều trị nền atenolol, nhóm điều trị nền amlodipine giảm 11% tử vong do mọi nguyên nhân, 13% bệnh tim mạch gây tử vong và nhồi máu cơ tim không tử vong, 13% biến cố mạch vành, 26% tử vong tim mạch, 23% đột quỵ tử vong và không tử vong¹³. Trong giai đoạn hậu thử nghiệm (theo dõi trung bình thêm 10,7 năm), sự khác biệt duy nhất có ý nghĩa thống kê là tỷ lệ tử vong do đột quỵ: nhóm điều trị nền amlodipine giảm 29% so với nhóm nền atenolol, trong đó có sự khác biệt về tỷ lệ biến cố giữa các bệnh nhân trong hai phác đồ điều trị vẫn tồn tại^13. (Hình 2)

Hình 2: Tỷ lệ tích lũy tử vong do mọi nguyên nhân và theo từng nguyên nhân của nghiên cứu ASCOT legacy

    Các bệnh nhân trong thử nghiệm này tiếp tục được theo dõi và đánh giá lại sau 20 năm, nhóm điều trị nền amlodipine vẫn duy trì lợi ích giảm nguy cơ đột quỵ 18% so với nhóm điều trị nền atenolol¹⁴. Như vậy, duy trì huyết áp ổn định trong thời gian dài với phối hợp thuốc amlodipine-perindopril có lợi ích hơn phối hợp atenolol-thuốc lợi tiểu về khả năng cải thiện tỷ lệ đột quỵ.

            Một nghiên cứu khác được kéo dài thời gian theo dõi là SPRINT follow-up, nghiên cứu này kéo dài thêm 4.5 năm sau khi thử nghiệm kết thúc để đánh giá tác động dài hạn của việc kiểm soát huyết áp đến tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Tổng thời gian theo dõi trung bình 10 năm. Kết quả cho thấy lợi ích về sống còn của điều trị tích cực (huyết áp tâm thu mục tiêu<120mmHg) giảm dần sau khi can thiệp thử nghiệm kết thúc. Bên cạnh đó, sự khác biệt về huyết áp giữa nhóm điều trị tích cực và điều trị chuẩn giảm dần, không còn chênh lệch có ý nghĩa sau 9 năm. Kết quả này kết hợp với kết quả chính của thử nghiệm cho thấy điều trị tích cực không những giúp bệnh nhân kiểm soát huyết áp mà còn cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể⁵ (hình 3).

 Hình 3: Tử vong do nguyên nhân tim mạch so sánh giữa điều trị tích cực và điều trị chuẩn

Cuối cùng, cũng trong nghiên cứu MANCIA, chiến lược điều trị phối hợp ngay từ đầu với viên phối hợp liều cố định perindopril/amlodipine giúp tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu cao hơn so với nhánh điều trị từng bước với Valsartan và tỉ lệ này duy trì và tăng đều theo từng tháng do đó giúp bảo vệ bệnh nhân với hiệu quả kiểm soát lâu dài.

Kết luận

             Mục đích quan trọng nhất trong điều trị tăng huyết áp là ngăn chặn tổn thương các cơ quan đích. Do đó, bệnh nhân cần đạt mục tiêu huyết áp càng sớm càng tốt. Đó cũng là lý do các hướng dẫn hiện hành đồng thuận với chiến lược phối hợp thuốc sớm. Nghiên cứu MANCIA là một chứng cứ cho thấy hiệu quả vượt trội của phối hợp perondopril và amlodipine so với valsartan đơn trị tăng dần liều. Các nghiên cứu hậu thử nghiệm kéo dài thời gian theo dõi trên 10 năm như ASCOT legacy, SPRINT follow-up tiếp tục khẳng định vai trò bảo vệ của các thuốc hạ áp khi duy trì mục tiêu huyết áp trong thời gian dài, đây là yếu tố quan trọng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch.

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organisation. Cardiovascular diseases (CVDs). Key Facts. 2017 [website]. (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Accessed March 31, 2021
2. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba A, Temizhan A, Wielgosz A, Yusuf R, Yusufali A, McKee M, Liu L, Mony P, Yusuf S, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959–968
3. Mensah GA, Bakris G. Treatment and control of high blood pressure in adults. Cardiol Clin 2010;28:609–622.
4. Giuseppe Manciaa, Roland Asmarb,, Celso Amodeoc, , Jean-Jacques Mouradd, , Stefano Taddeie, Marco Antonio Alcocer Gambaf,  Irina E. Chazovag, and Juan G. Puigh. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine, Journal of Hypertension 2015, 33:401–411
5. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension 2012; 59:1124–1131
6. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Lancet. 1990 Mar 31;335(8692):765-74
8. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.Lewington S, Clarke R, Quizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13
9. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957–967.
10. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and metaregression analyses of randomized trials. J Hypertens 2014;32:2285–2295.
11. Chalmers J, Woodward M, Borghi C, Manolis A, Mancia G. Strategies to meet the need for long-term data. J Hypertens 2016;34:1473–1479
12. Peter S.Sever. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TriaImplications and Further Outcomes. 2012;60:248–259
13. Ajay Gupta, Judith Mackay, Andrew Whitehouse, Thomas Godec, Tim Collier, Stuart Pocock, Neil Poulter, Peter Sever. Long-term mortality after blood pressure-lowering and

lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised

factorial trial, The Lancet 2018

14. William N. Whiteley , PhD; Ajay K. Gupta , PhD; Thomas Godec , MSc; Somayeh Rostamian , PhD;Andrew Whitehouse, MBBS; Judy Mackay, MRCP; Peter S. Sever, PhD . Long-Term Incidence of Stroke and Dementia in ASCOT, 2021;52:3088–3096.
15. Byron C. Jaeger, PhD; Adam P. Bress, PharmD, MS; Joshua D. Bundy, PhD; Alfred K. Cheung, MD;William C. Cushman, MD; Paul E. Drawz, MD; Karen C. Johnson, MD, MPH; Cora E. Lewis, MD, MSPH; Suzanne Oparil, MD; Michael V. Rocco, MD; Stephen R. Rapp, PhD; Mark A. Supiano, MD; Paul K. Whelton, MD;Jeff D. Williamson, MD, MHS; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD; David M. Reboussin, PhD; Nicholas M. Pajewski, PhD. Longer-Term All-Cause and Cardiovascular Mortality With Intensive Blood Pressure Control. A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7(11):1138-1146.