Dự phòng tiên phát biến cố tim mạch do xơ vữa: Cập nhật các khuyến cáo hiện hành – P1

I.       ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV) là bệnh khá thường gặp trong thực hành lâm sàng. Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê cụ thể trên cả nước, nhưng tại Mỹ hiện có 16.8 triệu người (nam 8.7 triệu, nữ 8.1 triệu) được chẩn đoán bệnh mạch vành-BMV, nếu tính cả những BN không triệu chứng thì con số này chắc chắn sẽ lớn hơn nhiều.

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

BS Trần Dũ Đại

Dự tính trong tương lai, gánh nặng do bệnh lý này sẽ càng lớn khi mà tuổi thọ con người càng tăng, bệnh ngày càng trẻ hóa đồng thời kết hợp với những tiến bộ của y học trong những năm gần đây đã cứu sống nhiều trường hợp bị biến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV) làm cho số lượng bệnh nhân BTMXV ngày càng cao. Đó là về độ lớn, còn về độ nghiêm trọng của BTMXV thì sao? Chúng ta cùng xem lại lời cảnh báo trên website từ năm 2009 của tổ chức y tế thế giới-WHO: “BMV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, nó tiếp tục gia tăng và thật sự sẽ trở thành đại dịch không giới hạn”. Và đột quỵ là 1 nguyên nhân quan trọng tiếp theo góp thêm vào cho tử suất và tàn phế của BTMXV. Theo thống kê 2005, tử vong do BMV tại Mỹ chiếm 35.3% trên tổng tử vong chung và làm tiêu tốn khoảng 133 tỷ USD hàng năm. Theo dự báo của AHA con số này sẽ tăng lên đến cả nghìn tỷ USD hàng năm vào thời điểm 2030[8]. Mặc dù tử vong chuẩn hóa theo tuổi do BTMXV đã giảm tại Mỹ và Châu Âu trong những năm gần đây nhưng nó vẫn tiếp tục gia tăng tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, có lẽ do sự chuyển dịch của nền kinh tế xã hội.Và chúng ta, những người có liên quan trực tiếp, cần hành động gì trước vấn đề sức khỏe quan trọng này?“Phòng bệnh hơn chữa bệnh”đó là khởi điểm mang lại hiệu quả nhất trong nhiều chiến lược hành động nhằm giải quyết vấn đề trên.

Và mới đây, vào cuối năm 2013, trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) phối hợp cùng viện tim phổi máu quốc gia Mỹ (NHLBI) đã đăng tải 5 khuyến cáo dựa trên bằng chứng vềđánh giá nguy cơ tim mạch, thay đổi lối sống, điều trị cholesterol máu, quá cân-béo phì và xử trí THA ở người trưởng thành với nhiều thay đổi trong cách tiếp cận và điều trị so với các khuyến cáo trước đây. Xuất phát từ những lý do trên,bài viết này xin được tổng quan các y văn hiện có nhằm tập trung trả lời 4vấn đề chính:

1.      Dự phòng tiên phát biến cố tim mạch do xơ vữa là gì?

2.      Cơ sở lý luận và bằng chứng của chiến lược dự phòng tiên phát như thế nào?

3.      Các khuyến cáo hiện hành nói gì về dự phòng tiên phát?

4.      Dự phòng tiên phát cụ thể ra sao?

II.       GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

1.     Dự phòng tiên phát biến cốtim mạch do xơ vữa (BCTMXV) là gì?

Chúng ta xem lại câu hỏi đơn giản này để biết chiến lượcđề cập ở đây có cùng ý nghĩa như dự phòng tiên phát các bệnh lý khác trong y học không, từ đó sẽ giúp định rõ đối tượng cũng như đích đến của can thiệp này?Như vây để trả lời câu hỏi trên, chúng ta cần làm rõ các thành tố của nó: dự phòng tiên phát là gì? BCTMXV bao gồm những gì?Dự phòng tiên phát BCTMXV ta cần xác định ở đây là gì?

Trước tiên chúng ta cùng nhìn lại tiến trình xơ vữa động mạch (XVĐM)đã được Braunwald và các cộng sự đề nghị trong sách giáo khoa (textbook) về tim mạch để thấy rõ sự tiếp diễn liên tục của BTMXV[10].Khởi điểm từ các YTNC với sự tương tác giữa các yếu tố thúc đẩy và các yếu tố về hành viđể hình thành nên các bất thường về chuyển hóa rồi bệnh diễn tiến qua giai đoạn thầm lặng không triệu chứng, chỉ phát hiện qua các dấu ấn cận lâm sàng (bệnh không triệu chứng hay bệnh dưới lâm sàng) sau đó là giai đoạn biểu hiện bệnh lý lâm sàng rõ với các biến chứng của XVĐM như NMCT, đột quỵ…. Và chiến lượcdự phòng tiên phát chúng ta đề cập ở đâyđang ở đâutrên tiến trình xơ vữa này?.

Hình 1: Tiến triển của xơ vữa động mạch[10]

Dự phòng tiên phát được định nghĩa là các biện pháp nhằm trì hoãn hoặc ngăn ngừa khởi phát bệnh (có thể có triệu chứng hay không) trên những người chưa có bệnh, trong khi đó dự phòng thứ phát chính là phát hiện bệnh sớm và can thiệp để ngăn ngừa tiến triển của bệnh. Như vậy chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát khác nhau ở 2 điểm: đối tượng tác động (chưa có bệnh hay đã có bệnh) và đích đến (dự phòng tiên phát: ngăn ngừa bệnh; dự phòng thứ phát: ngăn ngừa tiến triển-biến chứng của bệnh). Theo sơ đồ trên (hình 1) và đúng theo tiến trình sinh lý bệnh, dự phòng tiên phát chính là can thiệp các YTNC trên những người chưa có BTMXV và dự phòng thứ phátđượcáp dụng trên những người đã có BTMXV nhằm ngăn ngừa tiến triển-biến chứng của bệnh hay chính là những biến cố (VD: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong). Và rõ ràng giảm biến cố tim mạch (events)đạt được trong cộng đồng là thành quả của cả 2 chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát chứ không chỉ riêng cho dự phòng tiên phát (Hình 2)[12]

Hình 2: Vị trí của 2 chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát trên tiến trình XVĐM[12]

Vì 2 chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát có cách tiếp cận và xử trí khác nhau nên rất quan trọng cần phải định rõ ranh giới giữa 2 chiến lược này.Ranh giới để phân biệt đó là “bệnh”.BTMXV có thể có triệu chứng và không có triệu chứng. Như thế nếu 1 người chưa biết có BTMXV hiện tại có triệu chứng gợi ý BTMXV thì chúng ta thực hiện các biện pháp để chẩn đoán rồi sau đó đặt BN vào 1 trong 2 chiến lược dự phòng tiên phát hoặc thứ phát để xử trí. Nếu 1 người không có triệu chứng mà chỉ có nhiều YTNC tim mạch (có thể có BTMXV mà chưa được khảo sát hết để có bằng chứng chăng?), rất khó để chúng ta chọn lựa sẽ hành động theo chiến lược nào?

Xuất phát từ lợi ích thực tế đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) statin, aspirin trong dự phòng thứ phát, ACC/AHA 2013 đã định nghĩa rõ ranh giới cho 2 chiến lược này là “BTMXV lâm sàng” (clinical ASCVD)và nó chính là tiêu chuẩn nhận vào trong các TNLS này bao gồm: NMCT hoặc tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định và không ổn định, tái thông mạch vành hoặc mạch khác, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên do xơ vữa[16]. Và không có những tiêu chuẩn này cũng chính là đặc điểm của các đối tượng trong đoàn hệ gộp được ACC/AHA 2013 đưa vào trong xây dựng mô hình tiên đoán biến cố BTMXV tiên lượng 10 năm và lâu dài của mình. Như vậy theo ACC/AHA 2013[8]: 

Dự phòng tiên phátlà chiến lược áp dụng trên các đối tượng chưa có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của BTMXV (BTMXV lâm sàng).

Biến cốtim mạch do xơ vữa (BCTMXV):có thể xảy ra ở nhiều mạch máu trong cơ thể nhưng thường gặp nhất ở 2 giường mạch chính: mạch vành (bệnh mạch vành-BMV), mạch não (đột quỵ).Các BCTMXVđược chọn lọclàm tiêu chí đánh giá trong các thang điểm đánh giá  nguy cơ có khác nhau,bao gồm: BMV toàn bộ (Total CHD), BMV toàn bộ bao gồm tái thông (Total CHD including revascularization), BMV cứng (Hard CHD), BCTMXV cứng (Hard ASCVD), BCTMXV cứng bao gồm suy tim (Hard ASCVD including cardiac failure) (Bảng 1)

Bảng 1: Phân loại những biến cố tim mạch do xơ vữa từ các bảng điểm nguy cơ[8]

Dự phòng tiên phát biến cố tim mạch do xơ vữa(BCTMXV) theo khuyến cáo ACC/AHA 2013là chiến lược áp dụng trên các đối tượng chưa bị BTMXV lâm sàng (theo định nghĩa trên) nhằm tập trung ngăn ngừa BCTMXV cứng đầu tiênbao gồm tử vong do BMV hoặc NMCT không tử vong hoặc đột quỵ tử vong và không tử vong (chứ không đơn thuần chỉ làbiến cố BMVcứng hoặc chỉ là tử vong như các khuyến cáo trước đây) vì đó là những biến cố được quan tâm hơn hết ở cả hai phíabệnh nhân và thầy thuốc.

2.      Cơ sở lý luận và bằng chứng của chiến lược dự phòng tiên phát như thế nào?

Hình 3: Cơ chế khởi động XVĐM và tác động của các can thiệp trong dự phòng [3]

Xơ vữa ĐM là 1 tiến trình liên tục kéo dài hàng chục năm từ các YTNC tim mạch, hình thành vệt mỡ rồi mảng xơ vữa để cuối cùng bị nứt vỡ thành lập huyết khối trong lòng mạch và tạo nêncác biến cố mạch máu trên lâm sàng. Hầu như ai trong chúng ta cũng biết dự phòng là từ các YTNC nhưng cơ chế bên dưới khởi động cho toàn bộ tiến trình này là gì?Hiểu rõ điều này sẽgiúp chúng tacó được cơ sở lý luận và chiến lược thích hợp trong dự phòng.Hình 3 cho thấy chính sự sản xuất ra LDL-C oxit hóa, các chất stress oxi hóa, nicotine và phản ứng viêm, bắt nguồn từ các YTNC như THA, ĐTĐ, hút thuốc, tăng cholesterol…sẽ gây tổn thương nội mạc, kích thích đáp ứng viêm và miễn dịch trong cơ thể, làm tăng các hóa chất trung gian, cytokine và các phân tử kết dính. Bạch cầu đa nhân trung tính sẽ di chuyển và gắn kết vào các tế bào nội mạc bị tổn thương cùng với các phân tử kết dính tế bào mạch máu (Vascular cell adhesion molecule-VCAM) thúc đẩy sự kết dính các BC đơn nhân, thâm nhập vào mạch máu, chuyển dạng thành các đại thực bào hoạt hóa và thực bào nhiều LDL oxit hóa hơn trở thành tế bào bọt. Các đại thực bào hoạt hóa này còn tổng hợp angiotensin II (A-II), càng thúc đẩy các chất stress oxit hóa và kích thích hình thành thêm các VCAM. Ngoài ra, A-II còn thúc đẩy tăng trưởng tế bào cơ trơn mạch máu, là một phần thiết yếu của tiến trình XVĐM[3]. Xuất phát từ cơ chế trên, về mặt suy luận chiến lược dự phòng tiên phát sẽ có 2 đích nhắm là cải thiện YTNC và chức năng nội mạc, trong đó cơ chế RL chức năng nội mạc trong XVĐM có vai trò nổi trội của phản ứng viêm (vai trò của statin?) và A-II (vai trò của ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin?). Mặt khác nứt vỡ mảng xơ vữa và thành lập huyết khối gây tắc nghẽn lòng động mạch đã là biến chứng của tiến trình XVĐM hay thuộc sinh bệnh của các biến cố cấp về mạch máu. Như vậy dự phòng để hạn chếsự kiện làm nứt vỡ mảng xơ vữakhông có vai trò bảo vệ của aspirin (ức chế kết tập tiểu cầu). Nó chỉ có vai trò ngăn ngừa hay hạn chế khởi điểm cho quá trình hình thành huyết khối trên những người thật sự có nhiều khả năng bị nứt vỡ mảng xơ vữa (những người thuộc nhóm nguy cơ cao cho BCTMXV đầu tiên hay những người đã từng bị BCTMXV).

Như vậytừ sinh bệnh trên, để dự phòng tiên phát chúng ta cần tìm hiểu và làm rõ các vấn đề của thực tế sau:

1.      YTNC của BTMXVlà gì? Mỗi YTNC đã ảnh hưởng như thế nào trên BCTMXV?Việc điều chỉnh nó sẽ mang lại lợi ích gì?

2.      Khi bệnh nhân có nhiều YTNC, chúng ta chỉ cần điều chỉnh riêng lẻ từng YTNC thay đổi được là đủ hay phải hành động gì khác hơn?

3.      Các dấu ấn nguy cơ mới có giúp ích gì trong tiên đoán biến cốtim mạch?

4.      Vai trò của các can thiệp bằng thuốc tác động trên sinh bệnh (statin, ức chế A-II và aspirin) như thế nào trong chiến lược dự phòng tiên phát?

5.      Khi nào tầm soát BMV?

1.Các YTNC của BTMXV là gì?Mỗi YTNC đã ảnh hưởng như thế nào trên BCTMXV? Việc điều chỉnh nó sẽ mang lại lợi ích gì?

Nghiên cứu Framingham đã xác định nhiều YTNC trong đó hút thuốc lá, THA và cholesterol cao chính là những yếu tố nguy cơ chính cho BCTMXV.Báo cáo cập nhật ATP III năm 2004 đã phân loại các YTNC thành: YTNC có thể thay đổi được, YTNC không thay đổi được và YTNC mới phát hiện (bảng2  )

Bảng 2: Phân loại YTNC[18]

Trong thực hành lâm sàng, chúng ta cần phân biệt thêm 2 thuật ngữ là yếu tốtiên đoán nguy cơ (risk predictors)và yếu tốlàm giảm nguy cơ (risk reducer).Trong đó yếu tố tiên đoánnguy cơ (có thể bao gồm YTNC thay đổi được) là những biến số dùng để tiên đoán trong cácmô hình nguy cơ tim mạch toàn bộ chứ không hẳnnó là những yếu tố khởi điểm cho tiến trình xơ vữa. Và nó có thể là những chỉ điểm cho BTMXV dưới lâm sàng,đã là hậu quả của tiến trình xơ vữa (VD: điểm vôi hóa MV, bề dày lớp nội trung mạc mạch cảnh, ABI) và chúng ta không thể can thiệp trực tiếp vào chính các yếu tố này nhằm thay đổi nguy cơ tim mạch toàn bộ trong dự phòng tiên phát. Còn các yếu tố làm giảm nguy cơ là đích nhắm cho các chiến lược can thiệp trong dự phòng (hình 4)

Hình 4: Phân biệt yếu tố tiên đoán nguy cơ và yếu tố làm giảm nguy cơ[10]

Gần đây hơn, nghiên cứu INTERHEART đã chỉ ra 9 YTNC tim mạch chính chịu trách nhiệm của 90% những trường hợp bị NMCT đầu tiên trong quần thể (nguy cơ quy trách trong quần thể), và ảnh hưởng riêng lẻ của từng YTNC trên kết cục lâm sàng này (Bảng 3 ).

Bảng 3: Tác động của các YTNC trên BCTMXV[15]

Lợi ích của giảm những YTNC chính như hút thuốc lá, THA và tăng cholesterol đã làm giảm hơn 50% tử vong do BMV. Cai thuốc lá làm giảm 60% nguy cơ BMV trong vòng 3 năm với khoảng ½ lợi ích này đạt được trong vòng 3-6 tháng đầu sau ngưng thuốc lá. Giảm mỗi 10 mmHg huyết áp sẽ làm giảm tử vong tim mạch 20-40% và giảm mỗi 1 mmol/l LDL-C sẽ làm giảm 21% biến cố tim mạch.

2.Khi bệnh nhân có nhiều YTNC, chúng ta chỉ cần điều chỉnh riêng lẻ từng YTNC thay đổi được là đủ hay phải hành động gì khác hơn?

Như chúng ta đã biết, trên tiến trình chuỗi bệnh lý tim mạch có nhiều YTNC cùng tương tác, bệnh nhân đến với thầy thuốc có thể mang nhiều YTNC và trong đó có cả YTNC không thay đổi được.Nguy cơ tim mạch trong tương lai không thể bằng tổng mức độ nguy hại từ các YTNC cùng hiện diện. Thực vậy, trên 95% nguy cơ BTMXV là do 4 YTNC chính có thể thay đổi được (thuốc lá, RLLP, THA, ĐTĐ), mặc dù mỗi YTNC đơn thuần làm tăng hơn 2 lần BCTMXV nhưng khi hiện diện cả 4 YTNC này, BCTMXV sẽ tăng 40 lần. Và trong tác động nhằm giảm nguy cơ nếu chỉ chú ý tác động đến các YTNC thay đổi được, chúng ta chưa đánh giá hết nguy cơ cho người bệnh mà chỉ mới tác động 1 phần, thậm chí có những bệnh nhân không có YTNC thay đổi được mà nguy cơ TM toàn bộ đã ở mức cao (VD: nam 70 tuổi không có các YTNC khác thì nguy cơ BCTMXV-10 năm ≥  7.5% và có lợi lớn từ điều trị statin đã được chỉ ra từ các TNLS vì phần lớn BCTMXV xảy ra sau tuổi 70)[16]. Như vậy bên cạnh phải can thiệp từng YTNC có thể thay đổi được để “góp nhặt” lợi ích của nó trong tiến trình giảm nguy cơ (nhìn “cục bộ”), chúng ta cần 1 phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ để có thêm cái nhìn “toàn cảnh” và đặt bệnh nhân vào nhóm nguy cơ “thật sự”,để từ đó về phía thầy thuốc sẽ có những can thiệp thích hợp hơn (không dưới mức và cũng không quá mức) và về phía bệnh nhân sẽ cải thiện sự tuân trị hơn khi được thông tin với con số cụ thể về nguy cơ BCTMXV trong tương lai của mình. Điều không may là chiến lược chỉ quan tâm điều chỉnh từng YTNC riêng lẽ lại thường được áp dụng trong thực hành lâm sàng hiện nay (có lẽ cho đơn giản và ít tốn thời gian), nórõ ràng có nhiều khiếm khuyết: không tính đến các YTNC không thay đổi được, không quan tâm đúng mứcđến độ nặng của từng YTNC, không có cơ sở để từ đó cho những quyết định can thiệp tích cực như liều cao statin, ECG gắng sức … và hệ lụy quan trọng là dẫn đến những điều trị dưới mức hoặc quá mức có thể gây ảnh hưởng cho người bệnh. Để thực hiện điều này, các hiệp hội uy tín trên thế giới đã đề nghị áp dụng các thang điểm nguy cơ tim mạch toàn bộ như: Framingham cho BMV 1998 (Mỹ), Framingham cho nguy cơ tim mạch toàn bộ 2008 (Mỹ), PROCAM 2002 (Đức), QRISK 2007 (Anh), Reynolds-nữ 2007 (Mỹ) Reynolds-nam2008 (Mỹ), SCORE 2003-2012 (Châu Âu)…nhằm phân tầng bệnh nhân cho chiến lược dự phòng tiên phát. Các thang điểm nguy cơ này đều xuất phát từ các đoàn hệ theo dõi dọc, nhưng khác nhau về sắc tộc, biến số đưa vào và quan trọng nhất là tiêu chí đánh giá về biến cố tim mạch: chỉ cho BMV hay bao gồm cả đột quỵ, suy tim và tái thông mạch, chỉ xét tử vong hay cả những biến cố không tử vong (Bảng 4 ).

Bảng 4: So sánh các thang điểm nguy cơ tim mạch toàn bộ[8]

Cuối năm 2013, trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) phối hợp cùng viện tim phổi máu quốc gia Mỹ (NHLBI) xuất bản 1 mô hình phân tầng mới từ phân tích đa biến 1 đoàn hệ gộp dựa trên cộng đồng tổng hợp các đoàn hệ đa sắc tộc, đa vùng địa lý từ các nghiên cứu lớn được tài trợ bởi NHLBI mà không từ 1 công ty dược nào như:  ARIC, Cardiovascular Health Study, CARDIA kết hợp cùng nghiên cứu  Framingham. Vì thế mô hình này có thể áp dụng trên nhiều sắc tộc, với các biến số đưa vào mô hình là những YTNC cổ điển (traditional risk factor) rất thuận lợi để thu thập,ngay cả cho người bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu như: tuổi, giới, sắc tộc, ĐTĐ, hút thuốc lá, trị số HA tâm thu, có hay không điều trị THA, Cholesterol TP, HDL-C (2 thông số lipid này không cần lấy máu lúc đói).Và điều quan trọng là kết cục được đánh giá không xét đơn thuầnchỉ là tử vong tim mạch hay các biến cố chỉ riêng cho BMV mà  là các biến cố cứng đầu tiên cho cả BTMXV nói chung. Các biến cố này thật sự là mối quan tâm từ cả 2 phía bệnh nhân và thầy thuốc, bao gồm: NMCT không tử vong, tử vongdo BMV, đột quỵ tử vong và không tử vong. Từ đó mô hình đưa ra 2 loạitiên lượng là nguy cơ BCTMXV-10 năm cho người 40-79 tuổi và nguy cơ BCTMXV-lâu dài cho người 20-59 tuổi. Đánh giá nguy cơ BCTMXV-lâu dài chỉ mang ý nghĩa cung cấp 1 công cụ để thông tin cho bệnh nhân nhằm thúc đẩy điều trị thay đổi lối sống chứ không là chỉ dẫn cho quyết định điều trị bằng thuốc. Nguy cơ BCTMXV-10 năm với điểm cắt cho nhóm thuộc phân tầng nguy cơ cao khi > 7.5% sẽ định hướng cho những quyết định can thiệp tiếp theo. Chúng ta có thể tính nguy cơ TM toàn bộ này qua 2 cách: bằng phần mềm excel được lập trình sẵn download miễn phí về máy tính (hình 5), hoặc qua tra cứu bảng giá trị xác suất nguy cơ BCTMXV 10 năm cho nữ và nam(bảng 5 và bảng 6)

Hình 5: Bảng tính bằng phần mềm excel cho nguy cơ BCTMXV-10 năm theo ACC/AHA.(Download miễn phí về máy tính theo địa chỉ: http://www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx)

{article 1065}{link}. {title}{/link}{/article}