Đánh giá hiệu quả điều trị nhóm thuốc SGLT2-i kết hợp Metformin ở bệnh nhân đái tháo đường Týp 2 có thừa cân, béo phì tại bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2022

THẠCH THỊ PHOLA

LÂM THANH DANH

NGUYỄN THỊ BÍCH HUYỀN

Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bệnh đái tháo đường được xem là một biến cố tim mạch, trên bệnh nhân đái tháo đường có thừa cân, béo phì càng góp phần làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Mục tiêu: 1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì; 2) Đánh giá hiệu quả điều trị bằng nhóm thuốc SGLT2-i phối hợp metformin và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, được tiến hành trên 80 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì đến khám và điều trị tại phòng khám Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long từ tháng 01 đến tháng 9 năm 2022. Kết quả: Có 52,5% là nam, tuổi trung bình là 58,2, thời gian mắc bệnh đái tháo đường >5 năm chiếm 71,2%. Sau 6 tháng điều trị: BMI, vòng bụng, đường huyết đói, HbA1c cải thiện có ý nghĩa thống kê, p<0,05. Khi phân tích mối liên quan, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa giới tính nam, nữ trong việc kiểm soát cân nặng, OR=3,5 KTC 95%; Sự khác biệt giữa 2 thuốc (Empagliflozin và Dapagliflozin) trong việc kiểm soát vòng bụng nam có ý nghĩa thống kê, OR=8,18 KTC 95%. Kết luận: Nhóm thuốc SGLT2-i phối hợp metformin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì giúp kiểm soát được cân nặng, vòng bụng nam, đường huyết đói và chỉ số HbA1c.

Từ khóa: Đái tháo đường týp 2, thừa cân, béo phì, yếu tố nguy cơ tim mạch.

ABSTRACT

Thach Thi Phola, Lam Thanh Danh, Nguyen Thi Bich Huyen

Hoan My Cuu Long Hospital

Background: Diabetes is considered as a cardiovascular event. In patients with diabetes, being overweight or obese increases the risk of cardiovascular events. Objectives: 1) Describe clinical and subclinical characteristics in type 2 diabetes patients with overweight and obesity; 2) Evaluation of the effectiveness of treatment with SGLT2i in combination with metformin and some related factors in type 2 diabetes patients with overweight and obesity. Materials and methods: A cross-sectional descriptive study with analysis was conducted on 80 overweight and obese type 2 diabetes patients who came for examination and treatment at the Endocrinology clinic, Hoan My Cuu Long General Hospital from January to September 2022. Results: 52,5% of the study population is male, the average age was 58,2 years old, the proportion of patients with diabetes duration >5 years accounted for 71,2%. After 6 months of treatment: BMI, waist circumference, fasting plasma glucose, HbA1c improved statistically, p<0,05. When analyzing the relationship, the difference was statistically significant between male and female sex in weight control, OR=3,5 95% CI; The difference between 2 drugs (Empagliflozin and Dapagliflozin) in controlling male waist circumference was statistically significant, OR=8,18 95% CI. Conclusion: SGLT2i combined with metformin in overweight and obese type 2 diabetes patients helped control weight, male waist circumference, fasting plasma glucose and HbA1c.

Keywords: Type 2 diabetes, overweight, obesity, cardiovascular risk factors.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52,1%. Sự phát triển đái tháo đường týp 2 ở người trẻ tuổi, với chỉ số khối cơ thể thấp, mỡ tạng cao và sự rối loạn chức năng tế bào beta tụy nặng hơn so với người da trắng là những yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ở người Đông Á [5]. Theo số liệu từ chương trình Jade năm 2014, có đến gần 15% bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam đi kèm với béo phì, và tỷ lệ béo bụng lên đến hơn 60% [9]. Trong nghiên cứu của The United Kingdom Prospective Diabetes Study cũng đã chỉ ra đa phần các thuốc sử dụng trong điều trị đái tháo đường như sulfonylureas, insulin, thiazolidine lại có tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng cân trong quá trình điều trị [7]. Chính vì vậy, béo phì gây khó khăn không ít trong điều trị đái tháo đường týp 2. Trong thực hành lâm sàng, việc kiểm soát đường huyết, các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì là một thách thức. Do đó, điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 cần đánh giá người bệnh toàn diện để có kế hoạch chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp nhằm kiểm soát tốt đường huyết và một số yếu tố nguy cơ liên quan mục đích ngăn chặn hoặc làm giảm các biến chứng. Gần đây ở Việt Nam, đã có một vài nghiên cứu về tình hình đái tháo đường týp 2 kèm thừa cân, béo phì nhưng việc nghiên cứu về kiểm soát đường huyết cũng như cân nặng ở người bệnh đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì thì chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì; 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng nhóm thuốc SGLT2-i phối hợp metformin và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2022.

I. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường týp 2, có thừa cân, béo phì đến khám và đã điều trị metformin ≥3 tháng tại phòng khám Nội tiết, Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long từ tháng 01 đến tháng 9 năm 2022.
2. Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn ADA 2020, có thừa cân, béo phì đã điều trị đơn trị liệu metformin với liều ≥1700mg, có 7%≤ HbA1c<10%.
3. Tiêu chuẩn loại: Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý ác tính, cấp tính, nhiễm trùng tiểu, suy thận giai đoạn 4 trở lên, suy gan.
4. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích
5. Cỡ mẫu: 80 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
6. Nội dung nghiên cứu:

• Ghi nhận các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, tiền sử bệnh tật.
• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Thời gian mắc bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá, chỉ số vòng bụng, chỉ số khối cơ thể, luyện tập thể dục thể thao, tình trạng huyết áp, đường huyết đói, HbA1c, bilan lipid.
• Các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh đái tháo đường với đường huyết đói, HbA1c, cân nặng, vòng bụng, nhóm thuốc.

7. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0.

II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm tuổi < 60 và ≥ 60 bằng nhau, tuổi trung bình 58,2. Giới nam chiếm 52,5%. Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu có tỷ lệ lần lượt là 92,5%, 97,5%.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh đái tháo đường > 5 năm chiếm 71,2%, trung bình 7,8 năm. Béo phì độ I chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,5% và béo phì độ III thấp nhất chiếm 3,8%.

3. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng và một số yếu tố liên quan

3.1 Đánh giá kết quả điều trị

Bảng 3. Cân nặng

Nhận xét: Trung bình cân nặng của đối tượng có giảm sau 2 tháng, 4 tháng và 6 tháng điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.

Bảng 4 Vòng bụng

Nhận xét: Vòng bụng nam sau 2 tháng, 4 tháng và 6 tháng điều trị có giảm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Vòng bụng nữ không cải thiện sau điều trị.

Bảng 5 Glucose huyết tương lúc đói sau điều trị

Nhận xét: Chỉ số đường huyết có giảm sau điều trị 2 tháng, 4 tháng và 6 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cải thiện chỉ số đường huyết đói sau 6 tháng điều trị, p<0,05. Đường huyết đói trung bình giảm sau 2 tháng, 4 tháng, 6 tháng điều trị. Sự khác biệt về cải thiện đường huyết đói trung bình sau 4 tháng và 6 tháng có ý nghĩa thống kê, p<0,05.

Bảng 6 Chỉ số HbA1c sau điều trị

Nhận xét: Chỉ số HbA1c đạt sau 6 tháng điều trị tăng lên 30%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.

3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 7 Mối liên quan giới tính kết quả cân nặng sau 6 tháng

Nhận xét: Cân nặng nữ giới đạt chiếm 97,4%, nam giới 83,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính nam, nữ trong việc kiểm soát cân nặng, p<0,05, OR=3,5, KTC 95% (0,87-6,25).

Bảng 8 Mối liên quan giữa nhóm thuốc SGLT2-i trong kiểm soát vòng bụng nam

Nhận xét: Kiểm soát vòng bụng nam giới đạt sau 6 tháng điều trị, nhóm sử dụng Empagliflozin là 45,0%, nhóm dụng Dapagliflozin đạt 9,1%. Sự khác biệt giữa hai nhóm đối tượng sử dụng thuốc khác nhau trong việc kiểm soát đạt vòng bụng có ý nghĩa thống kê, p<0,05. OR= 8,18, KTC 95% (1,5-45,5).

Bảng 9 Hồi qui logistic đa biến các yếu tố liên quan kiểm soát vòng bụng nam

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa nhóm tuổi và thời gian mắc bệnh trong việc kiểm soát hiệu quả vòng bụng nam giới. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng thuốc (Dapagliflozin, Empagliflozin) trong việc kiểm soát hiệu quả vòng bụng nam, p<0,05, OR=9,8 KTC 95% (1,59-48,5).

III. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có nhóm tuổi trên 60 và dưới 60 chiếm tỷ lệ như nhau 50%, trung bình 58,2 tuổi với độ lệ chuẩn 10,5, nghiên cứu của tác giả Trần Thúy Bình độ tuổi từ 60 trở lên chiếm 20% [1], nghiên cứu của Wenying Yang và cộng sự, bệnh nhân ≥65 tuổi chiếm 13% [8].

Kết quả ghi nhận bệnh nhân nam giới chiếm 52,5%. Kết quả này có khác biệt so với các nghiên cứu khác như: tác giả Trần Thúy Bình bệnh nhân nữ chiếm 57,5% [1], nghiên cứu của Ferrannini, G. và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 86,0% [3].

Kết quả khảo sát các bệnh mắc kèm theo của bệnh nhân cho thấy đa số các đối tượng tham gia nghiên cứu có mắc bệnh lý rối loạn lipid máu đi kèm chiếm 97,5%, bệnh lý tăng huyết áp chiếm 92,5%. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tăng huyết áp là bệnh thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, theo nghiên cứu của Bùi Tùng Hiệp trong số các bệnh mắc kèm theo có 74,9% bệnh nhân tăng huyết áp [2]; nghiên cứu của Trần Thúy Bình đa số bệnh nhân đều có bệnh kèm theo, trong đó bệnh tăng huyết áp có 70% [1]. Vì thế trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp kèm theo chiếm tỷ lệ cao là phù hợp.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Theo thời gian, cùng với sự gia tăng của tuổi thọ và tuổi bệnh (thời gian phát hiện bệnh), tỷ lệ tử vong, tình trạng suy giảm chức năng, phối hợp nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, bệnh mạch vành và đột qụy ngày càng tăng cao ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi. Trong nghiên cứu, bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm 71,2%, trung bình 7,8 năm với độ lệch chuẩn 4,9. Các nghiên cứu khác thì ghi nhận thời gian mắc đái tháo đường <5 năm chiếm tỉ lệ cao hơn như: Tác giả Trần Thúy Bình ghi nhận 65% [1],  nghiên cứu của Hans-Ulrich Haring và cộng sự cho thấy có 45% bệnh nhân mắc bệnh từ 1-5 năm [4].

Đến nay, nhiều nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp đã cho thấy rằng việc giảm trọng lượng cơ thể từ 5-7% bằng cách thay đổi lối sống sẽ cải thiện được các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, béo phì, béo bụng, rối loạn lipid máu,… góp phần giảm nguy cơ tim mạch. Thừa cân, béo phì được biểu hiện qua đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI), qua nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân thừa cân là 23,8%, béo phì độ I là 57,5% và béo phì độ II, III là 18,8%. Tác giả Trần Thúy Bình ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân thừa cân là 37,5%, béo phì độ I là 57,5% và béo phì độ II là 5,0% [1]. Do đó, liệu pháp thay đổi lối sống đang được chú trọng, trong đó giảm cân là một liệu pháp quan trọng ở người béo phì và người béo phì có kèm đái tháo đường týp 2, nếu duy trì tốt tình trạng giảm cân sẽ giảm nhu cầu thuốc hạ đường huyết.

3. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng và một số yếu tố liên quan

3.1 Cân nặng

Trung bình cân nặng của đối tượng nghiên cứu có giảm rõ rệt, trước điều trị là 71,3 ± 8,6 sau 2 tháng giảm còn 69,7 ± 8,2, sau 4 tháng 68,7 ± 7,9, sau 6 tháng điều trị 67,6 ± 7,7. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Cân nặng nữ giới đạt chiếm 97,4%, nam giới 83,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính nam, nữ trong việc kiểm soát cân nặng, p<0,05 và OR=3,5, KTC 95% (0,87-6,25).

3.2 Vòng bụng

Béo bụng có liên quan đến tăng đề kháng insulin, tăng đường huyết và tăng tế bào mô mỡ dẫn đến rối loạn chức năng nội mô mạch máu cùng với rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và quá trình viêm, tất cả đều thúc đẩy sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch, vì thế việc giảm cân, đặc biệt giảm béo bụng là mục tiêu điều trị để giảm biến cố tim mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ béo bụng của bệnh nhân nữ chưa được cải thiện sau 6 tháng điều trị, trong khi của bệnh nam có cải thiện, giảm từ 100% xuống còn 73,8%. Tỷ lệ bệnh nhân nam có chỉ số vòng bụng đạt tại thời điểm trước điều trị là 0%, sau 2 tháng tăng lên 4,8%, sau 4 tháng là 14,2%, tại thời điểm 6 tháng sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân nam có chỉ số vòng bụng đạt tăng lên 26,2%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tác giả Trần Thúy Bình ghi nhận vòng bụng của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị có giảm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê p>0,05 [1]. Khi phân tích mối liên quan thì nhóm đối tượng sử dụng thuốc Empagliflozin có vòng bụng đạt chiếm 45,0%, nhóm sử dụng thuốc Dapagliflozin có vòng bụng đạt chiếm 9,1%. Sự khác biệt giữa hai nhóm đối tượng sử dụng 2 thuốc khác nhau trong việc kiểm soát vòng bụng đạt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và OR = 8,18, KTC 95% (1,5-45,5).

3.3 Đường huyết đói

Kết quả đánh giá nồng độ glucose huyết tương lúc đói của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị có sự cải thiện rõ rệt, trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương lúc đói đạt là 38,8%, sau 6 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương lúc đói đạt là 62,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cải thiện chỉ số glucose đói sau 6 tháng điều trị với p<0,05. Nghiên cứu của tác giả Trần Thúy Bình ghi nhận nồng độ glucose huyết tương lúc đói của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị cũng có sự cải thiện, trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương lúc đói đạt là 32,5%, sau 3 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương lúc đói đạt là 72,5% [1]. Nghiên cứu của Eirik Søfteland và cộng sự, cũng ghi nhận đường huyết lúc đói của bệnh nhân sau điều trị đã giảm đáng kể so với trước điều trị. Từ đó cho thấy việc kiểm soát nồng độ glucose huyết tương lúc đói của bệnh nhân đã được cải thiện tốt hơn, bệnh nhân cần tiếp tục các biện pháp điều trị để kiểm soát được đường huyết của mình ở mức ổn định.

3.4 Chỉ số HbA1c

Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có HbA1c đạt tăng đáng kể so với trước điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có HbA1c đạt trước điều trị là 0%, sau 6 tháng điều trị tỷ lệ HbA1c đạt tăng lên 30%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,001. Kết quả này tương đối phù hợp với một số nghiên cứu trước đây. Như kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thúy Bình ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có HbA1c đạt trước điều trị là 0%, sau 3 tháng điều trị HbA1c đạt tăng lên 52,5% [1]. Về giá trị trung bình của HbA1c, kết quả nghiên cứu cho thấy, trung bình HbA1c của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị (7,6 ± 1,1) giảm so với trước điều trị (8,3 ± 0,95), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Hans-Ulrich Haring và cộng sự báo cáo sau 24 tuần điều trị trung bình HbA1c đã giảm so với trước điều trị là 0,7% ở nhóm empagliflozin 10mg và 0,77% ở nhóm sử dụng empagliflozin 25mg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 [4]. Nghiên cứu của Rosenstock J. và cộng sự cho thấy kết quả sau 12 tuần điều trị ở nhóm sử dụng empagliflozin 10mg làm giảm HbA1c trung bình so trước điều trị là -0,56% (95% CI -071 đến -0,41%; p<0,05), tỷ lệ đạt HbA1c so với ban đầu là 60,6% (p<0,05) [6]. Từ đó cho thấy nhóm thuốc SGLT2-i phối hợp với metformin giúp cải thiện đáng kể việc kiểm soát HbA1c cho bệnh nhân.

IV. KẾT LUẬN

Nhóm thuốc SGLT2-i phối hợp metformin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì giúp kiểm soát được cân nặng, vòng bụng nam, đường huyết đói và chỉ số HbA1c, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05. Khi phân tích mối liên quan thì nữ giới kiểm soát cân nặng đạt gấp 3,5 lần so với nam giới, p=0,039 và OR=3,5, KTC 95% (0,87-6,25). Nhóm bệnh nhân nam sử dụng thuốc Empagliflozin kiểm soát vòng bụng đạt gấp 8,1 lần so với nhóm sử dụng thuốc Dapagliflozin, p=0,013 và OR = 8,18, KTC 95% (1,5-45,5).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Thúy Bình (2020), “Một số yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa và đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc Empagliflozin phối hợp Metformin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân, béo phì”, Y Dược học Cần Thơ, 33, Tr. 10-16.
2. Bùi Tùng Hiệp (2016), “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 tại khoa Nội tiết bệnh viện cấp cứu Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), Tr. 32-36.
3. Ferrannini, G., Hach, T., Crowe, S., et al. (2015), “Energy Balance After Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition”, Diabetes care, 38(9), pp. 1730–1735.
4. Häring, H.U., Merker, L., Seewaldt-Becker, E., et al. (2014), “Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial”, Diabetes care, 37(6), pp. 1650-1659.
5. Ogurtsova, K., da Rocha Fernandes, J. D., Huang, Y., Linnenkamp, U., Guariguata, L., et al. (2017), “IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040”, Diabetes Res Clin Pract, 128, pp. 40-50.
6. Rosenstock, J., Seman, L. J., Jelaska, A., et al. (2013), “Efficacy and safety of empagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor, as add-on to metformin in type 2 diabetes with mild hyperglycaemia”, Diabetes Obes Metab, 15(12), pp. 1154-1160.
7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998), “Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34)”, Lancet (London, England), 352(9131), pp. 854-865.
8. Yang, W., Han, P., Min, K. W., et al. (2016), “Efficacy and safety of dapagliflozin in Asian patients with type 2 diabetes after metformin failure: A randomized controlled trial”, J Diabetes, 8(6), pp. 796–808.
9. Yeung, R.O., Zhang, Y., Luk, A., Yang, W., Sobrepena, L., et al. (2014), “Metabolic profiles and treatment gaps in young-onset type 2 diabetes in Asia (the JADE programme): a cross-sectional study of a prospective cohort”, Lancet Diabetes Endocrinol, 2(12), pp. 935-43.