Phần 3: Trường hợp tăng huyết áp thể tăng sức cản mạch hệ thống
ThS. BSNT. ĐOÀN TUẤN VŨ
Viện Tim Mạch Quốc Gia- BV Bạch Mai
Hai phần đầu tiên, chúng tôi đã phân tích chẩn đoán và đáp ứng điều trị của các trường hợp bệnh nhân THA thể tăng cung lượng tim và bệnh nhân THA thể tăng thể tích tuần hoàn theo cơ chế huyết động học tim mạch.
Để cung cấp cho quý đồng nghiệp và quý đọc giả góc nhìn toàn diện và đa dạng hơn về các thể THA , chúng tôi xin chi sẽ các trường hợp THA có hình thái huyết động thường gặp nhất trên thực hành lâm sàng là THA thể tăng sức cản mạch hệ thống hay còn gọi là THA thể mạch.
Cas 3: Bệnh nhân THA thể mạch
Thông tin chung về bệnh nhân: Bệnh nhân Nữ 43 tuổi, THA mới được chẩn đoán, Huyết áp bệnh nhân khi theo dõi sau đó thường xuyên ở mức 150-160/ 90-100 mmHg. Các thăm dò tìm nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát sau đó đều bình thường, siêu âm tim, ECG, Micro albumin niệu, chức năng thận bình thường.
Câu hỏi quan trọng nhất đặt ra là: Lựa chọn nhóm thuốc nào cho bệnh nhân là phù hợp nhất ? Và căn cứ vào đâu để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân?
Theo các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA hiện nay, lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân sẽ là các thuốc giãn mạch, hoặc sự phối hợp của các thuốc giãn mạch ( Chẹn kênh calci + thuốc ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể, hoặc sự kết hợp của thuốc giãn mạch + lợi tiểu thiazid hoặc thiazid like..).
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA của VNHA 2022
Để đi thẳng vấn đề cốt lõi, sau khi khám lâm sàng và các cận lâm sàng tiêu chuẩn, chúng tôi tiến hành làm chẩn đoán huyết động tim mạch cho bệnh nhân bằng phương pháp EC để chẩn đoán cơ chế THA.
Kết quả chẩn đoán huyết động lần 1 của bệnh nhân
Kết quả thăm dò huyết động:
- Huyết áp tăng
- Sức cản mạch hệ thống: SVRI tăng cao
- CI , SI, ICON còn trong giới hạn bình thường
- TFC ( thể tích dịch trong lòng ngực) hơi thấp so với bình thường
Chẩn đoán huyết động trước điều trị:
- Tăng huyết áp do tăng sức cản mạch hệ thống ( THA thể mạch)
Ý tưởng và mục tiêu điều trị:
- Dùng các thuốc để làm giảm SVRI , tác động trực tiếp vào cơ chế THAàgiúp kiểm soát huyết áp
- Kỳ vọng khác: Các chỉ số CI, SI, ICON tăng nhẹ sau khi SVRI giảm ( SVRI giảm làm giảm hậu gánh-=> SI, CI, ICON tăng)
- Đáp ứng của các bệnh nhân thể mạch có hình thái huyết động tương tự như thế này sẽ gồm các mức độ khác nhau: Giảm SVRI, giảm huyết áp, tăng CI, SI, tăng ICON. Bệnh nhân càng đạt nhiều tiêu chí trên thì đáp ứng được coi là càng tốt.
- Đây là ý tưởng và mục tiêu rất rõ ràng, cụ thể, xác định rõ bản chất của vấn đề cho bệnh nhân cụ thể này, bác sỹ nắm được mục tiêu điều trị, theo dõi, đích điều trị 1 cách xuyên suốt.
Điều trị cụ thể:
- Sử dụng thuốc giãn mạch để làm giảm SVRI. Ưu tiên các dạng kết hợp để tăng hiệu quả điều trị, không sử dụng chẹn beta giao cảm ( do CI và SI không cao ), không sử dụng thuốc lợi tiểu ( do TFC không tăng). Đây là các nhận định xuyên suốt và hết sức quan trọng đối với điều trị THA thể tăng SVRI này.
- Cụ thể bệnh nhân này: Exforge 80/5 mg x 01 viên/ ngày
- Dặn bệnh nhân uống nhiều nước để tăng chỉ số TFC, giúp việc giãn mạch tốt hơn.
Kỳ vọng kết quả:
- Huyết áp đạt mục tiêu điều trị: ≤ 140/90 mmHg
- SVRI giảm, tốt nhất là về mức bình thường
- Cung lượng tim ( CI): Bình thường, lý tưởng nhất là tăng lên so với mức trước điều trị ( do SVRI giảm, hậu gánh giảm)
- ICON: Trong giới hạn bình thường, lý tưởng nhất là ICON tăng so với ICON trước điều trị ( do SVRI giảm, hậu gánh giảm)
- Tình trạng dịch ( TFC):ổn định trong giới hạn bình thường
Kết quả tái khám sau khoảng 1 tháng:
Kết quả chẩn đoán huyết động của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị
Kết quả thăm dò huyết động sau điều trị:
- Huyết áp đạt mục tiêu điều trị: 125/80 mmHg
- SVRI: Giảm so với SVRI trước điều trị (2999à 1868) và SVRI về mức bình thường
- CI : Tăng so với CI trước điều trị (3.0-> 3.9) và CI không tăng quá mức.
- ICON: Tăng so với ICON trước điều trị (46. -> 57.7), và ICON không tăng quá mức
- TFC: Trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán huyết động sau điều trị:
- Tăng huyết áp do tăng sức cản mạch hệ thống ( SVRI) hiện đạt trạng thái cân bằng về huyết động sau điều trị
- Trạng thái cân bằng huyết động là trạng thái tất cả các tham số huyết động trong giới hạn bình thường (huyết áp bình thường, tần số tim bình thường, cung lượng tim bình thường, chỉ số sức cản mạch hệ thống bình thường, tình trạng dịch bình thường). Đây là trạng thái lý tưởng của một người khỏe mạnh, và đích điều trị lý tưởng của tất cả các bệnh nhân tim mạch.
Nhận xét:
- Các đáp ứng điều trị của bệnh nhân rất tốt , phù hợp với các dự đoán và kỳ vọng của bác sỹ từ khi bắt đầu điều trị
- Bệnh nhân được chẩn đoán chính xác cơ chế THA , điều trị đúng vào cơ chế nên đáp ứng rất nhanh và hiệu quả.
- Đáp ứng điều trị của bệnh nhân này được coi là lý tưởng cho đáp ứng điều trị của một bệnh nhân THA thể mạch, với việc đạt được tất cả các mục tiêu điều trị về mặt huyết động học bao gồm: Huyết áp giảm và đạt mục tiêu điều trị, SVRI giảm so với mức nền và giảm về giới hạn bình thường, CI tăng so với mức nền và không tăng quá mức, ICON tăng so với mức nền và không tăng quá mức, TFC trong giới hạn bình thường. Đáp ứng điều trị của bệnh nhân THA thể mạch trên thực tế sẽ rất đa dạng, với các mức độ đáp ứng khác nhau, chúng tôi sẽ tiếp tục gửi tới quý đọc giả những trường hợp lâm sàng với các mức độ đáp ứng điều trị khác nhau của BN THA thể mạch trong các bài tiếp theo.
So sánh hiệu quả điều trị qua các tham số huyết động tim mạch
Kết luận và kỳ vọng:
- Đây là 1 trường hợp THA do tăng chỉ số sức cản mạch hệ thống (tăng SVRI) hay còn gọi là THA thể mạch, được chẩn đoán và điều trị hiệu quả nhờ xác định và phân tích chính xác cơ chế THA.
- THA thể mạch là thể THA thường gặp nhất trên thực hành lâm sàng, các dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát đã cho thấy có khoảng 70-80% số bệnh nhân THA là THA thể này. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức cản mạch hệ thống như: Tuổi, độ cứng mạch máu, tình trạng xơ vữa mạch máu, ĐTĐ II, béo phì hay lối sống lười vận động…, do đó việc chẩn đoán THA thể mạch giúp chỉ ra cơ chế chính xác và trực tiếp gây THA ở từng bệnh nhân cụ thể.
- Trên thực tế với việc phần lớn bệnh nhân THA là THA thể mạch và các khuyến cáo hiện nay cũng rất ủng hộ việc sử dụng các thuốc giãn mạch trong điều trị THA, nên việc các bác sỹ lựa chọn theo kinh nghiệm các thuốc giãn mạch cho bệnh nhân THA là rất hợp lý.
- Việc chẩn đoán chính xác cơ chế THA, chỉ rõ THA thể mạch giúp cho việc lựa chọn điều trị đầu tay, theo dõi điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị của các bác sỹ mạch lạc, đơn giản và quan trọng nhất là xuyên suốt và kiên định. Khi có bệnh nhân đáp ứng điều trị chưa được như kỳ vọng Bác sỹ sẽ biết cần phải làm gì, thêm liều thuốc nào và hướng dẫn bệnh nhân theo dõi ra sao, điều này tạo ra đột phá lớn về tư duy chẩn đoán và theo dõi điều trị THA hiện nay.
Tài liệu tham khảo
- Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, và c.s. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 1 Tháng Chạp 2023;41(12):1874–2071.
- Ventura HO, Taler SJ, Strobeck JE. Hypertension as a hemodynamic disease: The role of impedance cardiography in diagnostic, prognostic, and therapeutic decision making. Am J Hypertens. 1 Tháng Hai 2005;18(S2):26S-43S.
- Mahajan S, Gu J, Lu Y, Khera R, Spatz ES, Zhang M, và c.s. Hemodynamic Phenotypes of Hypertension Based on Cardiac Output and Systemic Vascular Resistance. Am J Med. Tháng Tư 2020;133(4):e127–39.
- Ferrario CM, Flack JM, Strobeck JE, Smits G, Peters C. Individualizing hypertension treatment with impedance cardiography: a meta-analysis of published trials. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010 Feb;4(1):5-16. doi: 10.1177/1753944709348236. Epub 2009 Dec 30. PMID: 20042450.
- Ferrario CM, Basile J, Bestermann W, Frohlich E, Houston M, Lackland DT, và c.s. The role of noninvasive hemodynamic monitoring in the evaluation and treatment of hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis. Tháng Chạp 2007;1(2):113–8.
- Pedgaonkar RA, Singh NG, Dhananjaya M, Nagaraja PS, Nagesh KS, Prabhakar V. Comparison of noninvasive cardiac output monitoring by electrical cardiometry with transthoracic echocardiography in postoperative paediatric cardiac surgical patients – A prospective observational study. Ann Card Anaesth. 2023;26(4):380–5.
- Comparing cardiac output measurements using electrical cardiometry versus phase contrast cardiac magnetic resonance imaging – ScienceDirect [Internet]. [cited 1 Tháng Sáu 2024]. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S105898132200073X?via%3Dihub
- Electrical CardiometryTM (ECTM) – Method and Technology [Internet]. Osypka Medical. [cited 1 Tháng Sáu 2024]. Available at: https://www.osypkamed.com/technology/noninvasive-hemodynamics/electrical-cardiometry/
- Correlation of Electric Cardiometry and Continuous Thermodilution Cardiac Output Monitoring Systems [Internet]. [cited 1 Tháng Sáu 2024]. Available at: https://www.scirp.org/journal/paperinformation?paperid=47784
- Aristizábal-Ocampo D, Álvarez-Montoya D, Madrid-Muñoz C, Fallon-Giraldo S, Gallo-Villegas J. Hemodynamic profiles of arterial hypertension with ambulatory blood pressure monitoring. Hypertens Res. Tháng Sáu 2023;46(6):1482–92.
- Smith RD, Levy P, Ferrario CM. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects. Hypertension. Tháng Tư 2006;47(4):771–7.
